ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. H DENGAN GANGGUAN STOKE NON HEMORAGIK Oleh kelompok 2, 3C : Tania Septina Yardika Riska Aisha Maharani Ruri Selvyana Agus Vani Putri Dosen Pembimbing : Ns. Mike Asmaria,S.Kep,M.Kep PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI PADANG 2020/2021 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. H DENGAN GANGGUAN STROKE NON HEMORAGIK IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. H Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 44 tahun Agama : Islam Status Perkawinan : Sudah Menikah Pekerjaan : Swasta Pendidikan Terakhir : SMA Alamat : Padang,Sumatera Barat No. CM : 09274923057 Diagnostik Medis : Stroke Non Hemoragik Tanggal Masuk : 28 September 2020 Tanggal Pengkajian : 29 September 2020 IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Ny. Y Umur : 40 tahun Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Hubungan dengan klien : Istri Alamat : Padang, Sumatera Barat RIWAYAT KESEHATAN 1. KELUHAN UTAMA Klien mengeluh kaki kanan dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicara pelo. 2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pada tanggal 28 September 2020 pada pukul 10.00 WIB, klien datang ke RS. Rasidin dengan keluhan penurunan kesadaran ,mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan,tidak dapat menggerakan ekstremitas,berbicara tidak jelas,klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan,mandi,klien mengeluh karena fungsi tubuh nya berubah . Pada saat pengkajian tanggal 29 September 2020 pada pukul 10.00 WIB, klien tampak susah berjalan,dan klien ketika berjalan dibantu oleh keluarga ,klien tampak susah berbicara,klien tampak kotor,dan klien tampak cemas karena kehilangan fungsi gerak tubuh ,kelemahan anggota gerak klien terdapat pada ekstremitas sebelah kanan, 3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien mengatakan pernah menjalani rawat inap di Rumah Sakit Rasidin sebelumnya kurang lebih 3 bulan yang lalu dengan diagnosa hipertensi,dan tidak pernah melakukan operasi sebelumnya. 4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan keluarga klien sebelumnya ada yang pernah mengalami penyakit yang sama dengan klien yaitu hipertensi dari orang tua klien. PEMERIKSAAN FISIK 1. KESADARAN UMUM a. Kesadaran : Composmentis. b. Kondisi klien secara umum : Klien sadar. c. Tanda-tanda Vital TD S N RR TB BB : 200/100 mmHg. : 36,8 C. : 60 x/mnt. : 24 x/mnt. : 168 cm : 70 kg 2. HEAD TO TOE a. Kepala : Rambut bersih,tidak ada ketombe,tidak ada edema. b. Mata : Simetris kanan kiri, konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil baik, sklera baik. c. Hidung : Tidak ada polip,penciuman normal dan tidak ada kelainan. d. Telinga : Simetris kanan kiri, tidak ada pembengkakan,tidak ada nyeri dan tidak ada kelainan. e. Mulut : Mukosa bibir lembab, mulut bersih,gigi rapi,respon lidah tidak baik, terdapat kesulitan menelan, klien sulit menggerakkan lidah dari satu sisi ke sisi lain,klien sulit menelan, ada gangguan saat mengunyah, sulit berbicara. f. Leher : Tidak ada pembengkakan,tidak ada kelainan,tidak ada kelenjar tyroid dan tidak ada nyeri tekan. g. Paru-paru I : Simetris kiri dan kanan, Tidak ada lesi,tidak ada edema. P : Tidak ada nyeri tekan. P : Suara Sonor. A : Suara nafas Vestikular. h. Jantung I : Simetris kanan kiri,tidak ada lesi,tidak ada edema. P : Tidak ada nyeritekan,teraba iktus kordis pada interkostalke 5, 2 cm midklavikularis kiri. P : Bunyi redup. A : Terdengar suara S1 dan S2. i. Abdomen I : Perut tidak buncit,tidak ada lesi dan tidak ada bekas luka. A : Bising usus 12x/menit. P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat edema. P : Bunyi Tympani. j. Ekstremitas Ekstremitas Atas : Tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa digerakkan secara leluasa,kekuatan otot kanan 4 dan 5 kiri.Tangan kiri terpasang infus Asering 20 tpm. Ekstremitas Bawah : kaki kanan mengalami kelemahan dan kiri tidak terjadi kelemahan,tidak ada edema,kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5. k. Integument Normal, tidak ada lesi,tidak ada edema dan tugor kulit baik. PENGKAJIAN BIOLOGIS N Kebutuhan o. Biologis 1. Rasa Sebelum sakit Aman Klien dan Nyaman tidak Saat sakit mengatakan Klien ada mengatakan mengalami keluhan kelemahan pada kaki kanan dan tangan nyeri kanan dan bicara pelo sehingga klien merasa kurang nyaman 2. - Aktifitas - Klien seorang - Klien tidak bisa beraktifitas, klien pekerja swasta. Klien hanya berbaring di tempat tidur karena bekerja dari jam kaki kanan dan tangan kanan mengalami 07.20-18.00 wib. kelemahan. Klien olahraga 1 x - Klien hanya beristirahat di tempat - Istirahat seminggu. - Klien tidur. istirahat selama 15 menit dan langsung - Tidur lanjut - Klien tidur kurang lebih 7 jam. Klien melanjutkan pekrjaan. tidak ada mengalami gangguan saat - Klien tidur kurang tidur. lebih 6jam. Klien tidak pernah mengalami gangguan saat tidur. 3. Cairan Klien minum air putih Klien minum air putih 4 gelas/hari. 6 gelas/hari. Tidak ada Tidak ada keluhan. keluhan. 4. Nutrisi Klien makan putih dengan nasi Klien makan nasi bubur dengan lauklauk- pauk sayur dan buah-buahan. pauk sayur dan buah- Klien makan 3 x sehari dan hanya buahan.Klien makan 3 menghabiskan ½ porsi. x 5. BAB sehari mampu menghabiskan 1 porsi. Klien mengatakan Tidak ada keluhan. berkurang. nafsu makan Klien BAB 1 x sehari, Klien sudah 2 hari tidak BAB dirumah Feses lunak, Warna sakit. kuning kecoklatan, Tidak ada keluhan. 6. BAK Tidak ada keluhan. Klien BAK 5-6 x Klien terpasang kateter,urine kuning sehari. jerning, 500 cc. Tidak ada keluhan. Klien susah ke kamar mandi 7. Personal Hygiene - Mandi - Keramas - Gosok - Klien mandi 2 x - Klien mandi 2 x sehari dilap sehari. - gigi Klien keramas 1 keluarga. - Klien mengatakan belum keramas x sehari. - Klien gosok gigi selama dirumah sakit. - Klien gosok gigi 3 x sehari diabntu 3 x sehari. keluarga. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM KET : 0 : mandiri 1 : alat bantu 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dan alat 4 : tergantung total PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL 1. PSIKOLOGI Klien terlihat sedikit sedih karena penyakit yang ia derita, tetapi ia mengingat perannya sebagai kepala keluarga sehingga ia optimis ingin sembuh. 2. SOSIAL Klien memilliki banyak teman, klien mudah berinteraksi dengan orang baru. 3. SPIRITUAL Klien menganut agama islam. Klien beribadah dengan baik. Klien hanya berdoa kepada Allah SWT, agar dapat sembuh dan bisa beraktifitas lagi. PEMERIKSAAN FUNGSI SARAF KRANIALIS Saraf Kranials Jenis Fungsi fungsi Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan bauk teh I Olfaktorius Sensorik II Optikus Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan III Okulomotor Motorik Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi ketika ada pantulan cahaya. IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata. Sensorik Wajah perot V Trigeminalis Motorik Sedikit ada gangguan pada saat mengunyah VI Abdusens Motorik Tidak ada gangguan pergerakan bola mata VII Fasiali Motorik VIII Vestibulokoklea r Sensorik IX Glosofaringeus Sensor ik Motor ik X Vagus Sensor ik Motor ik pengecilan pupil Terdapat gangguan pada saat bicara, bicara pelo XI Asesori us Spinal Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran terdapat kesulitan dalam menelan. Tidak ada gangguan Anggota badan sebelah kanan susah digerakkan dan dapat mengangkat bahu sebelah kiri XII Hipoglosus Motorik Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang lain, terdapat kesulitan dalam menelan. PEMERIKSAAN LABORATORIUM a. Pemeriksaan Patologi Klinik Tn. H dari Ruang penyakit dalam RS dr Rasidin padang Hasil Laboratorium No Jenis Pemeriksaan Hasil (Satuan) Satuan Nilai Rujukan 1. Glukosa 89 Mg/dL 70-115 2. 3. Glukosa 2jam PP Leukosit 100 7,5 Mg/dL K/uL 70-140 3,6-11,0 b. Hasil CT Scan Dx Klinis : CVA Kesan : ICH (intracerebral hemmorrhage) putamen sinistra (Slice 6-9, ukuran L.K 2,1 X 3,8 cm, Hu 64,88) Tak tampak laterasi Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior sinistra Tak tampak oedem cerebri Suspect hematosinus sphenoidalis sinistra, DD : sinusitis Lain-lain tak tampak kelainan c. Terapi pengobatan Hari/Tanggal Obat Cairan infus Asering Senin 28 Manitol september Neorages Amlodipin Ranitidin Ondansetron Piracetam Dosis dan satuan 20 tpm 6 x 100 3X1 1 x 10 mg 50 mg/12j 4 mg/12 jam 3g/12 jam Rute IV IV Oral Oral IV IV IV DIAGNOSA KEPERAWATAN No. 1. SDKI Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah d.d nadi perifer menurun atau tidak teraba dan adanya penyakit hipertensi 2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas,kekuatan otot menurun 3. Gangguan citra tubuh b.d perubahan fungsi tubuh d.d fungsi/struktur tubuh berubah 4. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler d.d tidak mampu mandi /mengenakan pakaian/makan/ketoilet SDKI,SIKI,SLKI No SDKI 1. Perfusi tidak SLKI SIKI perifer PERFUSI PERIFER efektif b.d -denyut nadi perifer Tindakan peningkatan meninkat (skala 5) tekanan darah d.d -kelemahan nadi Perawatan sirkulasi otot perifer menurun (skala 5) menurun atau tidak -tekanan Observasi - Periksa sirkulasi perifer - Identifikasi faktor risiko darah gangguan teraba dan adanya sistolik penyakit hipertensi sirkulasi misalnya hipertensi membaik(skala 5) -tekanan darah diastolik membaik Terapeutik - Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di (skala 5) area keterbatasan perfusi - Hindari tekanan pengukuran darah ekstremitas pada dengan keterbatasan perfusi - Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera Edukasi - Anjurkan merokok berhenti - Anjurkan berolahraga rutin - Anjurkan menggunakan obat penurunan tekanan darah ,jika perlu - Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur 2 Gangguan MOBILITAS FISIK mobilitas fisik b.d -pergerakan penurunan Tindakan Observasi ekstremitas - kekuatan otot d.d meningkat (skala 5) mengeluh menggerakkan sulit -kekuatan atau keluhan fisik lainnya - meningkat(skala 5) ekstremitas,kekuata -gerakan n otot menurun otot terbatas Identifikasi adanya nyeri Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakkan - Monitor frekuensi jantung menurun (skala 5) dan -kelrmahan sebelum fisik menurun (skala 5) tekanan darah memulai mobilisasi Terapeutik - Fasilitasi mobilitas bantu aktivitas dengan misalnya alat pagar tempat tidur - Fasilitasi melakukan pergerakan,jika perlu - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosrdur mobilisasi - Anjurkan melakukan mobilisasi dini - Ajarkan sederhana mobilisasi yang harus dilakukan misalnya pindah dari tempat tidur ke kursi 3. Gangguan citra CITRA TUBUH tubuh b.d -melihat bagian perubahan Observasi - fungsi tubuh (skala 1) tubuh identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan d.d -menyentuh bagian tahap perkembangan fungsi/struktur tubuh (skala 1) - tubuh berubah -verbalisasi citra tubuh yang kecacatan bagian mengakibatkan isolasi tubuh(skala 1) sosial - identifikasi perubahan monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah Terapeutik - diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya - diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri - diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentangperubahan citra tubuh Edukasi - jelaskan pada keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh - anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh 4. Defisit perawatan PERAWATAN Tindakan diri b.d gangguan DIRI Observasi neuromuskuler d.d -kemampuan mandi tidak - mampu meningkat (skala 5) mandi -Kemampuan /mengenakan mengenakan pakaian/makan/ket pakaian oilet meningkat(skala 5) identifikasi aktivitas perawatan diri sesuai usia - monitor tingkat kemandirian -kemampuan makan Terapeutik - sediakan meningkat(skala 5) yang -kemampuan misalnya toilet kebiasaan ke BAB/BAK meningkat(skala 5) terapeutik suasana hangat - -melakukan perawatan lingkungan sediakan keperluan pribadi diri - meningkat (skala 5) fasilitasi kemandirian,bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri sampai mandiri Edukasi - Anjurkan perwatan melakukan diri konsisten kemampuan secara sesuai
