INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI BENGKULU BIODATA LENGKAP CALON MAHASISWA Nomor Pendaftaran : 2019049462 Tanggal Pendaftaran : Selasa, 18 Juni 2019 Tahun Akademik : 2019/2020 Gelombang Pendaftaran : Pendaftaran PMB Mandiri S1 2019 Jenis Seleksi : PMB Mandiri Nama Lengkap : MIRWAN APENDI Jenis Kartu Identitas : KTP Tempat Lahir : Kembang Seri Tanggal Lahir : 25 Mei 1999 Email : [email protected] Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum Nikah Agama : Islam Kewarganegaraan : WNI Asal Negara : Indonesia Alamat Rumah : Kode Pos : 38572 Kelurahan / Desa : Kembang Seri Kecamatan : Kec. Pinoraya Kota/Kabupaten : Kab.Bengkulu selatan Propinsi : Bengkulu I. Data Calon Mahasiswa Desa Kembang seri Kecamatan Pino Raya Kabupaten Bengkulu Selatan Provinsi Bengkulu Telepon (atau HP) : 082376975101 Jenis Pendidikan Sebelumnya : SMAN Akreditasi Pendidikan Sebelumnya : A Nama Pendidikan Sebelumnya : SMAN 3 BENGKULU SELATAN Alamat Pendidikan Sebelumnya : Jl Ahmad Yani Kel Gunung Ayu Kota Manna : Kab. Bengkulu Selatan Propinsi Pendidikan Sebelumnya : Bengkulu Tahun Kelulusan : 2019 Jurusan Pendidikan Sebelumnya : IPS Nama Ayah : sinar Nama Ibu : yulia almi Alamat Orang Tua/Wali : Kode Pos Orang Tua/Wali : 38572 Kelurahan Orang Tua/Wali : Kembang Seri Kecamatan Orang Tua/Wali : Kec. Pinoraya Kabupaten/Kota Orang Tua/Wali : Kab.Bengkulu selatan Propinsi Orang Tua/Wali : Bengkulu Telepon (atau HP) Orang Tua/Wali : 081279669237 Pendidikan Orang Tua/Wali : SD-SMP-SMA Pekerjaan Orang Tua/Wali : Petani/Peternak/Nelayan : S1-PMB Mandiri II. Data Pendidikan Asal Kota/Kabupaten Pendidikan Sebelumnya III. Data Orang Tua/Wali Desa Kembang seri Kecamatan Pino Raya Kabupaten Bengkulu Selatan Provinsi Bengkulu IV. Pilihan Paket Pilihan Paket V. Pilihan Program Studi (Prodi) Prodi I : Manajemen Dakwah Prodi II : Hukum Keluarga Islam (Ahwal Syakhshiyyah) Program : Reguler VI. Pilihan Pindahan (Untuk Mahasiswa Pindahan) Merupakan Pindahan : Tidak BENGKULU,18 Juni 2019 Tanda Tangan Peserta Petugas MIRWAN APENDI (..............................)
