PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KABUKARUDI Jl. Kabukarudi, No: - , Lamboya, Kabupaten Sumba Barat, NTT Telepon: 081238914432 / Email: [email protected] Kabukarudi, 24 September 2020 Nomor : Lampiran :- Hal : Permintaan Visum Et Repertum PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM Saya yang bertandatang di bawah ini, Ida bagus Indrayoga Permana, dokter umum yang bertugas di Puskesmas Kabukarudi, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Lamboya tertanggal 24 September 2020 nomor : B / / IX / 2020 / Sek. LBY, telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal 23 September 2020 di Puskesmas kaukarudi terhadap korban, yang menurut surat tersebut adalah : Nama : Laku Nija Jenis Kelamin : Laki-laki Kewarganegaraan : Indonesia Umur : 50 Tahun Pekerjaan : Tani Agama : Kepercayaan Marapu Suku : Sumba Alamat : Kampung Yaruwora, Ds. Patiala Bawa, Kec. Lamboya Kab. Sumba Barat HASIL PEMERIKSAAN 1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum cukup baik. 2. Ditemukan luka laserasi (lecet dengan kulit memar disekitarnya) pada punggung, enam belas sentimeter dari bahu kiri dan empat sentimeter dari garis pertengahan belakang, berwarna kemerahan, dasar luka kulit, bentuk tidak beraturan dengan ukuran delapan kali sepuluh sentimeter. 3. Ditemukan luka laserasi (lecet dengan kulit memar disekitarnya) pada perut, tepat di garis pertengahan depan dan delapan sentimeter di atas pusar, berwarna kemerahan, dasar luka kulit, bentuk tidak beraturan dengan ukuran empat kali delapan sentimeter. 4. Terhadap korban dilakukan penanganan berupa perawatan luka dengan menggunakan cairan pembersih dan disinfektan. 5. Korban dipulangkan setelah dilakukan perawatan di Puskesmas Kabukarudi. KESIMPULAN Telah diperiksa seorang korban laki-laki, umur lima puluh tahun. Dari hasil pemeriksaan dijumpai luka laserasi pada punggung yang disebabkan oleh kekerasan tumpul, dijumpai luka laserasi pada perut yang disebabkan oleh kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan halangan untuk menjalankan pekerjaan. Demikianlah Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur - jujurnya, berdasarkan sumpah jabatan sesuai dengan Lembaran Negara tahun 1937 No.350 untuk dipergunakan bilamana perlu. Kabukarudi, 24 September 2020 Dokter yang memeriksa, dr. Ida Bagus Indrayoga Permana NIP. 19920617 201903 1 003
