1. Pilih level target lumbal yang akan diblock dengan panduan C-arm dengan posisi AP. Lakukan Squaring dengan lower endplate target corpus vertebra membentuk satu garis sejajar dengan menggerakkan C-arm kearah cefalatcaudal. 2. Rotasi C-arm pada posisi oblique kearah lateral secara perlahan-lahan sampai tampak “scottie dog”. Scottie dog dibentuk oleh SAP dan IAP dari setiap vertebra. Telinga anjing adalah SAP dan kaki depan anjing adalah IAP. Step 5. Arah jarum atau electrode 1. Setelah tampak view titik sudah optimal, infiltrasi kulit dengan LA kemudian ujung jarum sudah hit the bone pada target di “mata anjing” yanng merupakan pertemuan antara SAP dengan proses transversus. 2. Setelah infiltrasi kulit jarum 22G, 10 cm maju kearah target sampai ke hit the bone. Ujung jarum harus berada atau bertumpu dengan tulang. Step 6. Konfirmasi posisi jarum 1. Rotasi C-arm pada posisi lateral untuk mengkonfirmasi posisi jarum. Ujung jarum harus sejajar dengan colom facet, tidak melebihi titik ini. Posterior dari foramen intervertebralis. 2. Lakukan rotasi C-arm pada posisi AP, jarum harus berada di perpotongan SAP dan bagian medial dari prosesus transversus. 3. Kemudian jarum di slideing sekitar 1 mm diperpotongan SAP dan prosesus transversus Step 7. Test stimulasi 1. Lakukan stimulasi sensorik pada 50hz. Pasien akan merasakan paresthesia atau sensasi kesemutan dipunggung sekitar 0,5V. Jika pasien merasakan sensasi di extremitas bawah, ujung jarum terlalu dekat dengan nerve root dan harus sedikit ditarik dan dilakukan test sensorik kembali. 2. Kemudian test motorik dilakukan pada 2 hz. Pasien akan merasakan kontraksi lokal pada otot multifidus. Jika kontraksi kaki atau otot kaki terjadi maka ujung jarum harus direposisi kembali 3. Lakukan test aspiras. Jika aspirasi darah + maka posisikan ujung jarum dan aspirasi kembali atau bila keluar cairan serebrospinal artinya jarumnya terlalu dalam sehingga perlu ditarik dan prosedur diakhiri. Step 8. blok MB dan / atau denervasi RF 1. Pada saat isnpirasi harus berhati-hati, bila hasilnya negative maka LA dapat disuntikkan. Hal ini harus dilakukan sesuai dengan MB yang menginervasi sendi facet yang ditargetkan. NB: sendi lumbar zygapophyseal dipersarafi oleh cabang medial yang ditemukan pada tingkat yang sama yang terdiri dari sendi tetapi dinamai sebagai sumber saraf segmental dari mana asalnya. Dengan demikian, sendi zygapophyseal L4-L5 diinervasi oleh cabang medial L3 dan L4. 2. Lakukan lesi RF pada suhu 67o C selama 60 detik dilakukan pada setiap level 3. Jika PRF dengan 45 volt dengan 2 siklus 120 detik. Blok dan lesi RF dari cabang median L5 MB level L5 terletak pada groove yang dibentuk oleh prosesus artikular superior (SAP) sakrum dan ala tulang ini. Kemudian memberikan cabang medial dan intermedial. Tidak ada pedicle di level ini. 1. Letakkan C-arm pada posisi posteroanterior (AP). Untuk melihat persimpangan sebagai kurva, C-arm dapat diputar dengan cara cefalokaudal 2. Majukan jarum atau elektroda dengan cara “tunnel vision” kearah persimpangan. 3. Posisikan C-arm kearah lateral. Dalam tampilan lateral, ujung harus tetap diatas batas posterior kolom facet di luar dan posterior ke neural foramen. 4. Sisa prosedur adalah sama seperti yang dijelaskan diatas. Penempatan elektroda secara paralel Dibanyak pusat pendidikan, ujung jarum atau elektroda ditempatkan pada saraf medial dengan pendekatan tunneled vision secara perpendicullar. Pusat pendidikan lain: menempatkan elektroda tepat pada saraf target sejajar dengan saraf tegak lurus. Telah berspekulasi bahwa ketika ditempatkan dengan cara ini, elektroda mengkoagulasi lebih panjang target substansial saraf (Gbr. 16.58). Step 9. Perawatan pasca prosedur Setelah prosedur selesai, pasien perlu diamati hingga 2 jam. Pemantauan tanda-tanda vital adalah wajib. Selain itu, penghilang rasa sakit harus didokumentasikan secara objektif. Memberikan instruksi tertulis kepada keluarga pasien setelah pasien dipulangkan. Komplikasi 1. Sakit punggung sementara dan kejang otot → komplikasi ini dapat terjadi terutama setelah RF lesioning. Menyuntikkan larutan deposteroid setelah lesi dianjurkan. 2. Neuritis → neuritis dapat terjadi setelah RF lesioning. 3. Cedera saraf tulang belakang segmental Jika jarum atau elektroda ditempatkan ke arah foramen saraf, cedera tulang belakang segmental dan mati rasa pada dermatom terkait dapat terjadi. Dengan demikian posisi akhir dari jarum atau ujung elektroda harus dikonfirmasikan dengan pandangan lateral serta dengan tes stimulasi sensorik dan motorik. 4. Infeksi Petunjuk bermanfaat Lumbar atas, sekitar 80% sendi facet melengkung dan 20% datar Lumbar bawah → terbalik dan sekitar 80% sendi facet datar. Sisi lumbar atas lebih berorientasi pada bidang sagital, dan pada level L5S1 sudut yang lebih miring. Sudut facet berorientasi lateral ke bidang sagital dari garis tengah sebagai berikut: L1-L2 < 30o , L2-L3 15-45o , L3-L4 30-75o. Sudut facet lumbal vertical → berujung kira-kira 10o dengan ujung cephalad dari sendi yang lebig jauh kedepan daripada ujung caudal dari sendi. Pendekatan cabang medial lebih disukai daripada blok sendi facet lumbar. Pemberian cairan pada sendi facet jangan dipaksakan, karena volume sendi sangat kecil dan mudah pecah sehingga lebih baik pertama-tama melakukan blok MB dan jika efektif maka lakukan lesioning RF. Procedure for RF treatment of the lumbar facet joints (Berdasarkan buku : EB Van Kleef) Teknik ini butuh feedback dari pasien sehingga hanya boleh menggunakan sedasi ringan agar pasien bisa ditanya-tanya Posisi prone, gunakan bantalan dibawah abdomen untuk meluruskan lumbar lordosis fisiologis Indetifikasi struktur anatomi secara antero-posterior C arm kemudian dirotasikan 15o oblique kearah ipsilateral sehingg cephalad junction antara processus articularis superior dan processus transversus yang merupakan target injeksi lebih mudah diinjeksi Beberapa penelitian menunjukkan kalau menempatkan active tip paralel searah dengan jalur nerve memaksimalkan ukuran lesi. Namun, bila elektroda ditempatkan paralel kerarah tergeted nerve dengan co axial view untuk mempermudah penempatan, image intensifer dapat diarahkan ke arah caudal Tandai injection point di kulit Dalam proses injeksi, lakukan kontak jarum elektroda dengan processus ttransversus sedekat mungkin dengan processus articularis superior. Setelah bony contact, jarum diarahakan sedikit kearah kranial sehingga ujungnya slides over processus transversus Visualisasi tampak lateral, ujung elektroda seharusnya berada did asar processus articularis superior di bidang facet column pada bagian bawah dari foramen intervertebral, sekitar 1mm dorsal dari batas posteriornya Keitka posisi jarum sudah tepat (konfirmasi dari beberapa view C-arm), cek stimulus snesoris dengan arus 50Hz. Posisi dianggap tepat apabila stimulasi didapatkan ≤ 0.5 V. Cek stimulasi motorik pada 2Hz dengan merasakan kontraksi musculus multifidus dan pastikan tidak ada kontraksi otot di bagian distal tungkai yang mengindikasikan jarum ada di posisi yang salah Kontraksi otot daerah punggung terkadang terjadi dan dapat dirasakan, meskipun tidak selalu dapat dideteksi Bila yakin jarum sudah ada diposisi yang tepat, injeksikan 0,5 ml anastesi lokal. Tunggu beberapa saat agar fek anastesi lokal berkerja, kemudian setting suhu di 67o selama minimal 1 menit Lokasi nerve dan teknik yang sama dapat digunakan pada rumus medialis (medial branch) dari L1-L4. Untuk L5, ramus dorsalis adalah target nerve untuk dilakukan lesioning, karena jalurnya yang berada di junction antara ala dan processus articularis ossis sacri. Pada level L5, stimulasi motorik 2 Hz belumtentu menghasilkan kontraksi musculus multifidus, tetapi stimulasi motorik tetap pada nerve yang terlalu dekat dengan segmental nerve SACROILIACA JOINT SYNDROM 1. PENDAHULUAN Pertama kali dikenalkan oleh goldtwhite 1905 Prevalensi SIJ dari keseluruhan LBP: 16-30% Nyeri SIJ disebabkan oleh intraartikuler dan ekstraartikular 2. ANATOMI Merupakan sendi synovial diarthroidial Bagian anterior: Tru joint bagian posterior : syndesmosis yang terjadi ataas ligament sacroilliac, ligament iliolumbar, otot gluteus medius dan minimus piriformiss serta otot 3. FAKTOR RESIKO Leg length discrepancy Cara berjalan yang salah Scoliosis Angkat beban berat Post op stabilisasi posterior yang melibatkan sakrum Prolong sitting atau standing Kehamilan 4. MEKANISME NYERI 1. Hipermobility/instability, biasanya nyeri di daerah punggung bawah dan atau hip, bisa menjalar kelipatah paha. Bila sendi terlalu bergerak akan terjadi cedera ligament, lemah dan terjadi srain, sementara sendi sendiri normal 2. Hypermobility/fixation bisa menyebabkan tegangan otot, nyeri dan mengurangi pergerakan, Nyeri terasa di salah satu sisi dari punggung bawah atau pantat dan bisa menjalar ke bawah, seperti nyeri sciatica. Disebabkan karena gangguan di intraartikulaer misalnya infeksi, arthritis dan ankylosing spondylitis. 5. KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Nyeri tajam dapt tumpul terlokalisir umumnya didaerah gluteal Reffer pain ke daerah: paha belakang, lipat paha, pinggang bawah, bisa unilateral juga bilateral Reffer pain tidak melebihi lutut Gejala unilateral nyeri dirasakan Nyeri sering dirasakan saat berdiri dari posisi duduk Pemeriksaan fisik Terdapat 3 dari 7 tes. Provocative maneuvers POSITIF: 1. Compression test (Uji aproksimasi) Pasien miring dengan sisi yang sakit diatas, pinggul dilipat 45o dan lutut dilipat 90o Pemeriksa berdiri dibelakang pasien dan meletakkan kedua tanga di sisi depan puncak illiaka dan kemudian menekan ke bawah Positif bila timbul nyeri 2. Distraction test (grapping test) Pasien pada posisi terlentang Pemeriksa berdiri di sisi yang sakit dan menenmpatkan tangannya ipsilateral dari kedua spina iliaka anterior superior Pemeriksa kemudian menerapkan tekanan kearah dorso-lateral 3. Faber test/ Patrick test Posisi terlentang dengan kaki sisi sehat lurus dan kaki sisi sakit ditekuk pada lutut dan telapak kaki yang lurus dan kaki sisi sakit ditekuk pada lutut dan telapak kaki diarahkan kebagian dalam kaki yang lurus kemudian dilakukan penekanan pada lutut sisi sakit kebawah Positif bila terasa nyeri atau tidak bisa dilakukankarena ROM terbatas Tes ini bisa menyebabkan nyeri di hip, lumbal baah dan atau SIJ 4. Gaenslen test (pelvic torsion test) Pasien terletak pada posisi terlentang dengan sisi yang terkena pada tepi meja pemeriksaan Kaki yang tidak terpengaruh ditekuk pada pinggul dan lutut dan ditekuk secara maksimal sampai lutut menempel keperut Kaki kontralateral(sisi yang sakit) dibawa kedalam hiperekstensi, dan tekanan ringan diberikan pada lutut itu 5. Thigh thrust test (posterior shear test) Pasien posisi terlentang Pemeriksa berdiri disamping sisi yang terkena dan melenturkan ekstremitas pada pinggul kesudut sekitar 90o dnegan sedikit penambahan saat merapkan tekanan ringan pada lutut yang fleksi 6. Fortin finger test Pasien secara konsisten dapat menunjukkan lokasi nyeri dengan 1 jari 7. Gillet test Pasien berdiri dan menekuk salah satu lututnya ke arah perut F. DIAGNOSIS BANDING Spondyloarthropathy (ankylosing spondylitis, reactive arthritis, psoroiactic arthritis) Lumbar nerve root compression Facetogenic pain Hip pain Piriformis syndrome G. PENATALAKSANAAN NYERI SIJ 1. Terbaik adalah multidisiplin 2. Terapi konservatif dengan mengatasi penyebab yang mendasari misalnya gangguan gaya berjalan atau postur tubuh dengan physical terapi Physical terapi, dengan latihan fisik tertentu akan memperkuat otot dan ligament di pelvis. Memperbaiki cara jalan datau duduk, cara mengangkatbeban berat Bisa menggunakan TENS, terapi panas dingin, massage, stretching dan Ultrasound terapi Kompres dingin bisa mengurangi inflamasi dan nyeri Kompres hangat mengurangi tegangan otot dan spasme Bila SIJ terlalu hypermobile bisa dipaka pelvic brace, seperti sabuk yang lebar dan sangat membantu saat SIJ mengalami inflamasi dan nyeri Stretching bisa mengurangi tegangan otot dan spasme otot punggung bawah, hips dan pelvis termasuk piriformis, gluteus maksimus dan otot hamstring Latihan memperkuat otot abdomen, lateral trunk dan otot punggung bawah akan memberikan support yang lebih baik terhadap SIJ dan pelvis. Latihan aerobik bisa meningkatkan peredaran darah senhingga membawa oksigen dan nutrisi ke jaringan yang rusak, seperti bersepeda statis, areobik air. 3. Medikasi, NSAID seperti ibuprofen, natrium diklofenak 4. Terapi intervensi → evidance based SIJ Teknik Penilaian Suntikan SIJ dengan kortikosteroid 1B+ dan anestes lokal Terapi PRF rami dorsales dan rami 2C+ laterale Terapi RF rami dorsale dan laterale 2C+ Perawatan RF yang didinginkan 2B+ dari rami laterale 5. Operasi, bila cara – cara diatas tidak berhasil mengurangi inflamasi dan masih nyeri SIJ bisa dilakukan operasi SI joint fusion untuk mencegah pergerakan dari sendi dengan menggabungkan ilium dan sacrum H. REKOMENDASI Pasien dengan nyeri kronik LBP yang berasal dari SIJ intraartikular steroid dengan lokal anestesi dapat direkomendasikan. Jika kemudian gagal atau prosedur hanya memberikan efek yang singkat, cooled/RF treatment pada cabang lateral S1 sampai S3 (4) direkomendasikan jika memungkinkan. Jika cooled/RF tidak dapat digunakan pertimbangkan untuk melakukan prosedur (pulsed) RF pada ramus dorsal L5 dan cabang lateral S1 sampai S3. Algoritma praktik klinis pada nyeri SIJ SIJ Pain Red flaq role out?? yes Konfirmasi dengan diagnosis blok positif Negatif Pertimbangkan injeksi kortikosteroid intrartikular Reconsider diagnosis Hasil kurang baik Cooled/ RF L5-S3 Ramus dorsal I. TERAPI INTERVENSI SIJ Nyeri SIJ tidak hanya berasal dari dalam sendinya (spondylarthtopathy) tapi dapat berasal dari ligament-ligament yang mensupport sendi tersebut (non (spondylarthtopathy). Spondylarthtopathy → injeksi intraartikuler Non Spondylarthtopathy → injeksi periartikuler 1. Tehnik intraartikuler injeksi dengan panduan USG Equipment Needle : 25-23g, 3.4 inch needle Injectate 1 mL local anesthetic 1 ml of an injectable corticosteroid Hihg frequeency curvilincar array transducer author’s preferref technique a) Patient position Prone with pillow placed under pelvis for mild hip Flexion b) Transducer position Anatomic axial plane first over posterior superior illiac spine (PSIS). Then distally over the caudal onethird of the SIJ (figure 45-3) c) Needle orientation relative to the transducer in plane ( see figure 45-3) d) Needle approach (figure 45-4) Medial to lateral starting 2 cm medial to SIJ superficially In plane tecgnique Alternate technique a. Patient position d. Pearls and pitfalls i. once the needle is in place,color doople can be used i. prone woth pillow placed the to visualize potential retrograde pelvis fo mid flow out of the hypoechoic clef hip plexion between the ilium and sacrum b. Transducer position ii. unfortunately, an i. anatomic axial plane first intravascular injection would over the PSIS , then distally be difficult to detect once the over the caudal one-third of the needle tip is deep to the joint SIJ ( see figure 45-3) capsule c. Needle orientation relative to the transducer i. out of plane d. needle approach i. caudal to cephalad starting 1 cm caudal to SIJ
