PANDUAN PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

PANDUAN PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM
( PSYSICAL ASSASSMET )
By: Ainun Rofiqoh, 20170811024010
TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien
dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya
memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar
TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN
Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat :
1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian
2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien
3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik
4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik
5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman
6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian
7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan
ALAT DAN BAHAN
1. Klien dan status klien
2. Meja dorong atau baki
3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan
 Tensimeter
 Stetoskop
 Lampu kepala
 Optalmoskop
 Tonometri
 Garpu tala
 Snellen card
 Kaca laring
 Pinset cirrurgi
 Bengkok
 Reflek hammer
 Sketsel
 Alat dan buku catatan perawat
– Termometer
– Jam tangan
– Lampu senter
– Otoskop
– Metelin
– Spekulum hidung
– Spatel lidah
– Pinset anatomi
– Sarung tangan
– Timbangan
– Botol 3 buah
– Kertas tissue
LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT
Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda,
jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan
1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data
biografi klien.
2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik
3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan
4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :
ANAMNESE
Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa
ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini
mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ;
1. P = Provoking atau Paliatif : Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan
memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?,
Keluhan psikologis yang dirasakan !
2. Q = Quality and Quantity : Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien
3. R = Regio or Radiation : Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya
4. S = severity : Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi
keluhan.
5. T= Time : Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tibatiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan?
Riwayat Penyakit Yang Lalu : Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada
hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan
penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi.
Riwayat Kesehatan Keluarga : Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?,
Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit
herediter dalam keluarga?
POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
 Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi ;
Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan
makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan
yang dialami klien?
 Pola Eliminasi ;
Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan
BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?
 Pola istirahat tidur :
Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur,
gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah
terbangun?
 Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :
Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci
rambut, potong kuku?
 Aktivitas Lain : Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?
RIWAYAT PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang
membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman.
2. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau
lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas,
apakah klien menggunakan bahasa isyarat.
3. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien
aktif atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup.
4. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya
5. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
1. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
2. Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang
dialami klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien
mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu.
3. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan
dan bagaimana mengatasinya
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1. Mengukur Tekanan Darah
Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut :
 Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi,
terdengar tak-tek….( Suara sistol )
 Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar
tekss..,atau tekrd…

Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa
bising, terdengsr deg..deg…
 Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah
 Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol )
2. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba
nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal.
3. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di dada
amati pergerakan dinding dada klien
4. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada rectal
atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang
dewasa bisa per-oral atau per-rektal.
KEADAAN UMUM
Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat
tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, dan tidak
dapat ke kamar mandi.
A. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
1. Inspeksi :
 Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi.
 Warna Kulit :
 Coklat, deposit melanin
 Biru, Hipoxia jaringan perifer
 Merah, peningkatan oxihaemoglobin
 Pucat, Anoxia jaringan kulit
 Kuning, peningkatan bilirubin indirek dalam darah
2. Palpasi :
 Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat
berapa?
 Derajat 0 : Kembali spontan
 Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik
 Derajat 2 : Kembali dalam 2 detik
 Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik
3. Identifikasi luka pada kulit
 Tipe Primer
1. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk melingkar kurang
dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm
2. Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm, Plaque lebih
dari 1 Cm
3. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari pada
papula ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cm
4. Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa, diameter
kurang dari 1 Cm, Bulla diameter lebih dari 1 Cm
 Tipe Sekunder
1. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah
2. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah
3. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah / nanah )
4. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis
5. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan
6. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus
4. Kelainan- kelainan pada kulit :
1. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas ( tahi lalat )
2. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain ( Cloasma
Gravidarum )
3. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment
4. Tatto : Hiperpigmentasi buatan
5. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat merupakan tumor
jinak atau tahi lalat
6. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi yang berlebihan dari
pembuluh darah
7. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk aliran yang
khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang
8. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit, dapat ditemui pada
ibu hamil
2. Pemeriksaan Rambut
 Inspeksi dan Palpasi :
 penyebaran, bau, rontok ,warna.
 Distribusi, merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran
Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing,
polycistik ovari’i, dan akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti
pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada
penderita anemia perniciosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi.
3. Pemeriksaan Kuku
 Inspeksi dan palpasi
 Warna ,bentuk, kebersihan
 Bagian –bagian kuku :
 Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh
 Lempeng kuku


Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku
Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium, perionycium
B. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan
pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala.
 Palpasi :
Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ).
2. Pemeriksaan Mata
1) Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata
2. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Enofthalmus ( mata tenggelam )
3. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan
4. Bulu mata : rontok atau tidak
5. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat.
6. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar,
pin point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar.
7. Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di tepi
kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan kornea,
 Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata
 Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial
 Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat.
2) Pemeriksaan Visus
 Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS
5/5 atau 6/6 = normal
1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari
1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan
1/
= Mampu melihat gelap dan terang
= Tidak mampu melihat
3) Pemeriksaan lapang pandang
Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan
Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan
4) Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri
tekan atau konsistensi bola mata.
a) Pemeriksaan Dengan Oftalmoskop
Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi
interna dari mata. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang
cahaya (dan filter), dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan
refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien.
Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil, lubang
besar, dan filter bebas-merah. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi;
lubang besar untuk pupil yang berdilatasi; dan filter bebas-merah menyingkirkan
sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. Dengan
filter ini, retina tampak abu-abu, diskus berwarna putih, makula kuning, dan darah
tampak berwarna hitam
b) Menggunakan oftalmoskop
Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di depan mata kanan pemeriksa,
untuk memeriksa mata kanan pasien. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan
dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata,
maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. Lampu
oftalmoskop dinyalakan, lubang dipindahkan ke lubang kecil. Pemeriksa harus
memulai dengan diopter lensa diatur pada angka “0” jika ia tidak menggunakan kaca
mata. Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa “minus”, yang ditunjukkan
oleh angka-angka berwarna merah; pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa
“plus”, yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. Jari telunjuk tetap pada
cakram untuk memudahkan mengatur fokus.
Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa, sedangkan ibu jari
kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. Oftalmoskop dan kepala
pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. Pemeriksa yang melihat melalui
oftalmoskop, harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut
20° lateral dari pusat, seperti yang terlihat pada gambar 3.15. Cahaya harus menyinari
pupil. Pantulan sinar berwarna merah, refleks merah, dapat terlihat pada pupil.
Pemeriksa harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa.
Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama, pemeriksa akan
mulai melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien, membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien.
Jika sudah terjadi kontak dengan pasien, maka akan terlihat papil saraf optikus atau
pembuluh darah. Dengan memutar roda diopter . Unit tenaga optik dari lensa untuk
sinar cahaya divergen atau konvergen.
3. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
 Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah
peradangan, penumpukan serumen.
 Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan
perforasi.

Uji kemampuan kepekaan telinga :
 dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran
telinga kiri dan kanan
 dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga
kanan dan kiri
 dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi
suara yang didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara
kanan dan kiri
 dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan
pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien
mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari
kondusi tulang
 dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan
hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat
pendengaran pemeriksa normal.
4. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
 Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau
tudak )
 Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah
pembesaran ( polip )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
 Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.
 Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu,
gingivitis,warna lidah, perdarahan dan abses.
 Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak
 Adakah pembesaran tonsil, T : 0, Sudah dioperasi, T : 1, Ukuran normal, T : 2,
Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah, T : 3, Pembesaran sampai garis tengah,
T : 4 , Pembesaran melewati garis tengah
 Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak
 Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak
6. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah
klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.
7. Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi
jelek, atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas, adakah
peradangan ,jaringan parut, perubahan warna, dan massa
2. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat
klien menelan, normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus
3. Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan pembendungan pada
supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil
melepaskan bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak vertical permukaan atas
kolom darah terhadap bidang horizontal, katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di
bawah bidang horisontal. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a
Cm,( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang
horizontal), normalnya JVP = 5 – 2 CmHg
Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan
cateter pada vena ,tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg
 Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan posisi
trakea
 Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan
pada daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.
 Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium
 Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses
desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum
PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
 Inspeksi
 Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Normalnya
melingkar dan simetris dengan ukuran kecil, sedang atau besar.
 Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.
 Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap.
 Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan
 Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula
 Palpasi
 Adakah secret dari putting, adakah nyri tekan, dan kekenyalan.
 Adakah benjolan massa atau tidak
PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu :
1. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke bawah
2. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah
3. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah
4. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah
5. Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah
 Inspeksi
1. Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.
 Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal
 Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal
 Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal
 Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal
 Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan
 Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping
 Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang
2. Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ), retraksi intercosta, retraksi
suprasternal, pernafasan cuping hidung.
Macam-macam pola pernafasan :
1. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal
2. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan
3. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal
4. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan
5. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam, dan melambat
diseligi pereode apnea
6. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba .
7. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti
3. Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan
kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien dank lien
diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah dan
bandingkan getarannya, normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama.
 Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan
yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor
menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak
(pnemotorak )
 Auskultasi
1. Suara nafas
 Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah ,lembut
dan bersih.
 Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih Bronkovesikuler :
Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas sedang dan bersih
 Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi , keras dan bersih.
2. Suara Ucapan
Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan stetoskop
dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama
Kelainan yang dapat ditemuka :
 Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain
 Egophoni : Suara bergema ( sengau )
 Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas
3. Suara tambahan
 Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi
 Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi
 Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi
 Rales tidak hilang dengan batuk
 Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar pada fase
inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk
 Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus
 Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura
terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak
PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak,
normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit ditemukan pada klien yang
gemuk.
 Palpasi
Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada :
ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri )
ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan )
ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis )
 Perkusi
Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, batas-batas
jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
 Auskultasi
 Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis, dan pada ICS V Mid
Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub
mitral da tricuspidalis.
 Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta, dan ICS II atai III linea
sternalis kiri BJ II aorta , terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal.



Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar
LUB-DUB-EE, BJ III terdengar normal pada anak-anak,dewasa muda dan orang hamil.
Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti
abnormal. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm, yang terjadi
akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit
ke ruang yang lebih lebar.
Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari
getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah.
Derajat Murmur :
1 : Hampir tidak terdengar
2 : Terdengar lemah
3 : Agak keras
4 : Keras
5 : Sangat keras
6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar
PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT
Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi ,
karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristak\ltik usus.
Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio :
 Inspeksi
 Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar
 Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya
 Kesimetrisan bentuk abdomen
Amati adnya bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen
dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau
tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava
inferior, normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian
tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak terlihat terlalu menonjol.
1. Gambaran normal
2. Gambaran Hipertensi portal
3. Gambaran pbstruksi vena cava inferior
 Auskultasi
Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit,
normalnya 5 – 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut
Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus)
pada klien ileus paralitik.
 Palpasi
Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.
1. Palpasi Hepar :
 Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk
 Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai
12, pada saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan :
 Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae,
perabaan keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul
atau tajam. Normalnya hepar tidak teraba.
2. Palpasi Lien :
Posis pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke
arcus costae- melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae
ke SIAS di bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan
terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien )
3. Palpasi Appendik :
Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney
yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3
bagian. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan
nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik.
4. Palpasi Ginjal :
 Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal
posterior, tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan
palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran.
 Normalnya ginjal tidak teraba
 Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
 Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan
batas cairan acites
 Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan
acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/
dullness
 Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
 Inspeksi :
 Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis
 Kulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan
 Lubang uretra adakah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah (Hipospadia )
lubang uretra pada batang penis ( Epispadia )
 Palpasi
 Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar
 Scrotum dan testis : Adakah beniolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya
teraba elastis, licin dan tidak ada benjolan.
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
 Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada
tunika vaginalis.
 Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum
 Spermatocele : Cysta epididimis, terbentuk karena, adanya obstruksi pada
tubulus/ saluran sperma.
 Epididmal Mass / Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benaign atau
maligna, syphilis ,atau tuberculosis.
 Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli, Gonorrhoe, atau
Mycobacterium tuberculosis.
 Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma
diakibatkan infarktion pada testis.
 Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya
tidak nyeri.
 Inspeksi dan palpasi Hernia :
Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan
klien berdiri dengan sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan
jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila
cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan
teraba.
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
( PSYSICAL ASSASSMENT )
BIODATA PASIEN
1. Nama: ……………………………………………………………………………….
2. Umur : ……………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
4. No. Register : …………………………………………………………………………
5. Alamat : ………………………………………………………………………………
6. Status : ……………………………………………………………………………….
7. Kekuarga terdekat :………………………………………………………………….
8. Diaqnosa Medis : ……………………………………………………………………
ANAMNESE
Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :……………………………………………………..
Saat Masuk Rumah Sakit
Saat Pengkajian
: …………………………………………………………
: ……………………………………………………….
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi( PQRST ) :
1. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
2. Q = Quality
: ……………………………………
3. R = Regio
: ……………………………………
4. S = Severity
: …………………………………..
5. T = Time
: …………………………………..
2. Riwayat Penyakit Yang Lalu : ……………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :……………………………………………….
POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No
1
Pemenuhan
Makan/Minum
Jumlah / Waktu
2
Jenis
3
Pantangan
4
Kesulitan Makan
/ Minum
5
Usaha-usaha
mengatasi
masalah
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pagi : ……………
Siang : ………….
Pagi : ……………….
Siang : ……………..
Malam : ………..
Malam : …………….
Nasi : …………..
Lauk : …………..
Nasi:……………………..
Lauk: …………………….
Sayur : ………….
Sayur : …………………..
Minum : ………
Minum/ Infus : ………
1. Pola Eliminasi
No
Pemenuhan
Eliminasi BAB /BAK
1
Jumlah / Waktu
2
Warna
3
Bau
4
Konsistensi
5
Masalah Eliminasi
6
Cara
Masalah
1. Pola istirahat tidur
Mengatasi
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pagi : …….
Siang : ……
Pagi : ……………..
Siang : …………
Malam : …
Malam : ……….
No
Pemenuhan
Tidur
Istirahat
1
Jumlah / Waktu
2
Gangguan Tidur
3
Upaya
Mengatasi
Gangguan tidur
4
Hal Yang
mudah Tidur
5
Hal Yang Mempermudah bangun
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pagi : ………..
Siang : ………
Pagi : …………..
Siang : ………..
Malam : ………
Malam : ……….
Memper-
1. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :
No
Pemenuhan Personal
Hygiene
1
Frekuensi
Rambut
2
Frekuensi Mandi
3
Frekuensi Gosok Gigi
4
Keadaan Kuku
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Mencuci
1. Aktivitas Lain
No
Aktivitas
Dilakukan
Yang
Di Rumah
Di Rumah Sakit
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
1. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………………
Konflik social yang dialami klien :…………………………………
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :……………………..
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :………………………
2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : ………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :…………………
1.
2.
3.
4.
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Tensi : ……………
BB : …………………………..
Nadi : ……………
TB : …………………………..
RR : ………………
Suhu : ………………
Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
KEADAAN UMUM
PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / – ), Jaringan parut ( + / – )
Warna Kulit : ………
Bila ada luka bakar lokasi : …………., dengan luas : ……………. %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik /
jelek ), Struktur ( keriput
/tegang ), Lemak subcutan ( tebal /tipis ),Nyeri tekan ( + / – ) pada daerah …………..
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / – ), Papula ( + / – ) Nodule ( + / – ) Vesikula ( + / – )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / – ), Ulkus ( + / – ), Crusta ( + / – ), Exsoriasi ( + / – ), Sear (+/-),
Lichenifikasi ( + / – )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / – ), Hiperpigmentasi ( + / – ), Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / – ),
Tatto ( + / – ), Haemangioma ( + / – ), Angioma/toh ( + / – ), Spider Naevi ( + / – ) Strie (
+/–)
2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / – ), warna ………….Alopesia ( + / – ),
Hirsutisme ( + / – ), alopesia ( + / – )
3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk…………..kebersihan …………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : …………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + /– )
Hidrochepalu( + / – ),
Luka ( + / – ),
darah ( +/-), Trepanasi ( + / – ).
 Palpasi : Nyeri tekan ( + / – ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
2. Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
3. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka ( +
/ – ), benjolan ( + / – )
4. Bulu mata : rontok atau tidak
5. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
6. Warna iris …………………..,
7. reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
8. Kornea : warna …………..
Nigtasmus ( + / – )
Strabismus ( + / – )
3. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD …………. OS …………………….
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /Kurang )
4. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
5. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….
6. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk …………………Ukuran ………………Warna
……………… lesi (+ / – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan
serumen ( + / – ). Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna…………….,
transparansi ………………………., perdarahan ( + / – ), perforasi ( + / – ).
 Uji kemampuan kepekaan telinga :
 Tes bisik ………………………………….
 Dengan arloji …………………………….
 Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri.
 Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran
udara
 Uji swabach : memanjang / memendek / sama
7. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau
tidak ) Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) Pembengkakan ( + / – ),
pembesaran / polip ( + / – )
8. Pemeriksaan Mulut dan Faring
 Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ),
warna bibir …………………., lesi ( + / – ), Bibir pecah (+ / – ), Amati gigi ,gusi, dan
lidah : Caries ( + / – ), Kotoran ( + / – ), Gigi palsu ( + / – ), Gingivitis ( + / – ), Warna
lidah : ……….Perdarahan ( + / – ) dan abses ( + / – ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :……………… uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah
atau tidak )
9. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah
klien : ………………….., Struktur wajah klien : ………………….Kelumpuhan otot-otot
fasialis ( + / – )
10. Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / – ), jaringan parut ( + / – ),
perubahan warna ( + / – ), massa ( + / – )
2. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
3. Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
 Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe ( + / – ), kelenjar tiroid ( + / – ), posisi trakea (simetris/tidak
simetris)
 Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,
leher
……………………………………………………………
PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
 Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ………………., lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna (+ / – )
Putting : cairan yang keluar ( + / – ), ulkus ( + / – ), pembengkakan ( + / – )
 Palpasi
Nyri tekan ( + / – ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – )
 Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : ……………………
PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
 Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang
belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ……………………..
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ), retraksi suprasternal ( + / – ),
Sternomastoid ( + / – ), pernafasan cuping hidung ( + / – ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / – ), batuk (produktif / kering / darah ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi ……………………….
 Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
 Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar ) Area
Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / – ), Egophoni ( + / – ), Pectoriloqy ( + / – )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + / – ), Pleural fricion rub ( + / – )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ……………………
PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Ictus cordis ( + / – ), pelebaran ……..cm
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …………………….. ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………… ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / – )
 Keluhan lain terkait dengan jantung : …………………………………………………………
PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan ( + / – ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
2. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ……….. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / – )
3. Palpasi
 Palpasi Hepar :
Diskripsikan : Nyeri tekan ( + / – ), pembesaran ( + / – ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak
teraba).
 Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya…….
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? ………….( menunjukan pembesaran lien )
 Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / – ), nyeri
lepas ( + / – ), nyeri menjalar kontralateral ( + / – ).
4. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / – )
Undulasi ( + / – )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
5. Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / – ), pembesaran ( + / – ).
(N = ginjal tidak teraba).
6. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : …………………………
PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / – ), benjolan ( + / – )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / – ), Hipospadia ( + / – ), Epispadia ( + / – )
 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / – ), benjolan ( + / – ), cairan ………………………….
Scrotum dan testis : beniolan ( + / – ), nyeri tekan ( + / – ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / – ), Scrotal Hernia ( + / – ), Spermatochele ( + / – ) Epididimal Mass/Nodularyti
( + / – ) Epididimitis ( + / – ), Torsi pada saluran sperma ( + / – ), Tumor testiscular ( + / – )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / – ), femoral hernia ( + / – ), pembengkakan ( + / – )
2. Pada Wanita
 Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ),eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ),
peradangan ( + / – ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / – )
PEMERIKSAAN ANUS
 Inspeksi
Atresia ani ( + / – ), tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – )
Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan ( + / – )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : …………………………………
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur
…………………..,
jenis
fraktur
……………………
kebersihan
luka…………………….., terpasang Gib ( + / – ), Traksi ( + / – )
 Palpasi
Oedem :
Lingkar lengan
: ………………………………….
Lakukan uji kekuatan otat :
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -)
kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ……….
Nervus II, Opticus ( penglihatan )……………
Nervus III, Ocumulatorius …………………
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus :
– Cabang optalmicus : ……………….
– Cabang maxilaris : ………………………..
– Cabang Mandibularis : ……………………..
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis ………………………..
Nervus VIII, Auditorius ……………………..
Nervus IX, Glosopharingeal ……………………………
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius ……………………………
Nervus XII, Hypoglosal …………………………….
 Memeriksa fungsi motoric
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien ( + / -)
 Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam …………Menguji
sensai panas / dingin ………… .kapas halus ……….. minyak wangi ………………
 Memeriksa reflek kedalaman tendon
 Reflek fisiologis
1. Reflek bisep ( + / -)
2. Reflek trisep ( + / -)
3. Reflek brachiradialis ( + / -)
4. Reflek patella ( + / -)
5. Reflek achiles ( + / -)
 Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
1. Reflek babinski ( + / -)
2. Reflek chaddok ( + / -)
3. Reflek schaeffer ( + / -)
4. Reflek oppenheim ( + / -)
5. Reflek Gordon ( + / -)
6. Reflek bing ( + / -)
7. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :………………………………………
RIWAYAT PSIKOLOGIS
1. Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik
 ●
●
●
●
●
1
2
3
4
5
●
6
●
7
●
8
●
9
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No
1
2
Intensitas Nyeri
Diskripsi
□ Tidak Nyeri
Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
□ Nyeri ringan
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan.
10
Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
atau sedang
Pasien nampak gelisah
3
□ Nyeri sedang
Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam
perawatan
Pasien mangatakan nyeri
ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
4
□ Nyeri berat
Fungsi mobilitas
berubah
dan
tidak
perilaku
dapat
pasien
Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan
atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
5
□ Nyeri sangat berat
( Ketergantungan ), putus asa.
1. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : …………………………………….., Tingkah
laku yang menonjol :………………………………………………………… Suasana yang
membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang
membuat perasaan klien tidak nyaman :………………………………………….
2. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya (
spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
3. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :………………………………………
Siapa orang yang
dekat dan dipercaya klien : ………………… Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif /
pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).
4. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : ………………………
5. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : ………….
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL\
1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : …………………
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : …………………
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen
No Yang dikaji
Cemas
Ringan
Cemas
Sedang
Cemas
Berat
Panik
1
Orintasi
terhadap
Orang,
tempat,waktu
□ Baik
□ Menurun
□ Salah
□ Tdk
ada reaksi
2
Lapang persepsi □ Baik
□ Menurun
□ Menyempit
□ Kacau
3
Kemampuan
menyelesaikan
masalah
□ Mampu
□
Mampu dengan □Tidak
bantuan
mampu
4
Proses Berfikir
□
Mampu
berkonsentrasi
dan
mengingat
dengan baik
□
Kurang
mampu
mengingat dan
berkonsentrasi
□Tidak
mampu
mengingat dan □Alur
berkonsentrasi fikiran kacau
5
Motivasi
□ Baik
□ Menurun
□ Kurang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
□Tdk
ada
tanggapan
□ Putus asa
Konsep diri klien:
Identitas diri :………………………………………………………………….
Ideal diri
: ………………………………………………………………….
Gambaran diri : ………………………………………………………………
Harga diri :…………………………………………………………….
Peran
: ……………………………………………………………………
Leukosit
: …………………………
( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit
: …………………………
( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit
: …………………………
( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin
: …………………………. ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit
: …………………………. ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
1. KIMIA DARAH :
Ureum
: ………………………..
( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin
: ………………………..
( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT
: ………………………..
( N : 2 – 17 )
SGPT
: ………………………..
( N : 3 – 19 )
BUN
: ………………………..
( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin
: ………………………..
( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein
: ………………………..
( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium
: ………………………..
( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium
: ………………………..
( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida
: ………………………..
( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium
: ………………………..
( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor
: ………………………..
( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy
dll.
TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :……………………………………………………