ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIC TUGAS INDIVIDU Diajukan untuk Memenuhi Tugas KDP oleh Eva Sri Rizki Wulandari 043-315-16-1-044 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT BANDUNG 2020 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG TANGGAL 10 SEPTEMBER 2020 I. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas pasien Nama Umur Agama Jenis kelamin Status Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Alamat Tanggal masuk Tanggal pengkajian No. Register Diagnosa Medis : Tn. A : 46 tahun : Islam : Laki-laki : Menikah : SLTA/Sederajat : Buruh : Indonesia : Sukajadi No.34 RT 08 RW 09. Kota Bandung : 10 September 2020 : 10 September 2020 : 54321 : Stroke hemoragik, hemiparese N.VII dextrasentral b. Identitas penanggung jawab Nama : Surkiani Umur : 39 tahun Hub. Dengan Pasien : Isteri Pekerjaan : IRT Alamat : Sukajadi No.34 RT 08 RW 09. Kota Bandung 2. Status Kesehatan a. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan utama (saat MRS dan saat ini) Pasien sering mengeluh sakit kepala 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini Pasien masuk rumah sakit dengan penurunan kesadaran tiba-tiba sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan baal dan juga muntah 1 kali sebelum datang ke RS dengan GCS E3M5V3 dan sudah 5 hari susah makan hanya minum air putih sehari 1 gelas. 3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya b. Status Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, 2) Pernah dirawat Pasien belum pernah dirawat dan tidak kontrol tekanan darahnya. 3) Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi. 4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll) Pasien memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi. c. Riwayat penyakit Keluarga Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang diturunkan dari keluarga d. Diagnosa Medis dan therapy Diagnosa medis : Stroke hemoragik, hemiparese N.VII dextrasentral Terapi : - Latihan ROM Aktif-Pasif -Medication management (Paracetamol 3x1gr, Laxadine 3x15cc, Omeprazole 1x40mg, Myonal 2x1tab, Catopril 3x50mg, NaCl 0,9% 500cc/12 jam. e. Genogram TIDAK TERKAJI 3. Pola kebutuhan dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual) a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan b. Pola nutrisi-metabolik Sebelum sakit : Pasien makan sebanyak 3 kali dalam sehari. Saat sakit : Pasien sudah 5 hari susah makan hanya minum air putih sehari 1 gelas dan saat di rawat di RS pasien makan menggunakan NGT. c. Pola Eliminasi 1) BAB Sebelum sakit : Pasien BAB 2 kali dalam sehari berwarna kuning dengan bau khas Saat sakit : Pasien BAB 1 kali dalam sehari tekstur cair dengan bau khas 2) BAK Sebelum sakit : Pasien BAK 5-6 kali dalam sehari Saat sakit : Pasien BAK melalui kateter sebanyak 500cc d. Pola aktivitas dan latihan 1) Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri Makan dan minum √ Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Berpindah √ Mandi √ Gosok gigi √ Mencuci rambut √ Menggunting kuku √ 0: Mandiri 1: Alat bantu 2: dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat 4: tergantung total 2) Latihan Sebelum sakit : Sebelum sakit pasien berolahraga 1 kali dalam seminggu Saat sakit : Setelah sakit dan dirawat, pasien tidak pernah berolahraga. e. Pola kognitif dan persepsi Tidak terkaji f. Pola persepsi-konsep diri Gambaran diri: Identitas diri : Peran diri: Ideal diri: Harga diri: g. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit : Pasien tidur malam kurang lebih selama 6 jam Saat sakit : Pasien tidur lebih dari 6 jam selama 1 hari h. Pola peran – Hubungan Tidak terkaji i. Pola seksual- Reproduksi Sebelum sakit : Tidak terkaji Saat sakit : Tidak terkaji j. Pola toleransi stress-koping Tidak terkaji k. Pola nilai-kepercayaan Tidak terkaji l. Pola/aspek social Tidak terkaji 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum Tingkat kesadaran: Komposmentis/apatis/somnolen/spoor/koma GCS : Eye(4) Verbal(5) M(6) b. Tanda-tanda vital Nadi : 100x/menit Suhu : 37,50C TD : 150/100 mmHg RR : 26x/menit c. Keadaan fisik Kepala dan leher - - - Dada Paru-paru Terdapat bunyi ronkhi basah halus pada kedua basal paru Jantung Batas jantung membesar Payudara dan ketiak Tidak terdapat benjolan pada payudara dan ketiak, tidak terdapat cairan yang keluar pada payudara, tidak terdapat luka. Abdomen Abdomen tampak datar, tidak terdapat luka, tidak ada pembesaran hepar dan limfa Genetalia Tidak adanya luka, terpasang selang kateter Integument Tidak terkaji Ekstremitas Terpasang infus, tidak ada edema Neurologis : Status mental dan emosi Pengkajian saraf kranial : hemiparese N.VII dextrasentral Pemeriksaan refleks : Refleks fisiologis +2/+2, rangsang meningen (-/-), kekuatan otot ekstremitas atas 5555/4444, ekstremitas bawah 5555/4444 5. Pemeriksaan Penunjang 1. Data laboratorium yang berhubungan - Na: 147mEq/L - K: 3.8 mEq/L - Ca: 4mEq/L - Hb:9,7 mg/dL - GDS: 202 mg/dL - Leuco 15000.000/mm2 - AGD : PH 7,25 PO2 90 PCO2 49 HCO3 25 mEq/L 2. Pemeriksaan radiologi - CT scan kepala: perdarahan intra cranial capsula eksterna kurang lebih 30cc. - Angiografi: terdapat rupture di arteri serebri anterior sinistra. 3. Hasil konsultasi 4. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain II. ANALISA DATA DATA DS: Keluarga mengatakan tidak mengerti apa yang pasien katakan. Keluarga mengatakan kadang pasien menolak untuk berbicara ETIOLOGI Stroke MASALAH KEPERAWATAN Masalah komunikasi verbal Kerusakan saraf N.VII Kehilangan fungsi tonus otot fasial DO: Mulut pasien mencong. Pasien berbicara kurang jelas. Hambatan komunikasi verbal DS : Keluarga mengatakan pasien tidak mandi atau berseka selama sakit. Keluarga mengatakan jarang gosok gigi karena terpasang NGT. Gangguan aliran darah ke otak Masalah defisit perawatan diri: Mandi Kerusakan pusat gerakan motorik Hemigplegi dan hemiparese Mobilitas terganggu DO: Terdapat karies gigi. Defisit perawatan diri Pasien bau badan Stroke hemoragik DS : Keluarga mengatakan pasien sudah 5 hari susah makan hanya minum air putih sehari 1 gelas. Proses metabolism dalam otak terganggu DO: Terpasang NGT Makan selalu tersedak Arteri vetebrata basilaris Suplai darah dan O2 menurun Masalah Nutrisi Mulut mencong TB 170 Cm dan BB 45 Kg Penuruan fungsi N.X dan N.IX Proses menelan tidak efektif Nutrisi kurang dari kebutuhan DS: Keluarga mengatakan pasien tidak dapat menggerakan tubuhnya. Gangguan aliran darah ke otak Masalah mobilitas fisik Kerusakan neuromotorik Transmisi impuls UMN DO: ke LMN terganggu Pasien tampak berbaring diatas Hemiparese tempat tidur Terdapat Gangguan mobilitas hemiparese. fisik Kekuatan otot ekstremitas atas 5555/4444 dan ekstremitas bawah 5555/4444 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS 1. Hambatan komunikasi verbal b.d Gangguan fisiologis 2. Defisit perawatan diri: mandi b.d Gangguan neuromuskular 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d faktor biologis 4. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan muskuloskeletal IV. PERENCANAAN NO DX 1 Hambatan komunikasi verbal b.d Gangguan fisiologis 2 Defisit perawatan diri: mandi b.d Gangguan neuromuskular TUJUAN Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hambatan komunkasi verbal dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1) Dapat berkomunikasi menggunakan bahasa isyarat. 2) Menggunakan bahasa non verbal. 3) Menggunakan bahasa tertulis. INTERVENSI 1) Kenali emosi dan perilaku fisik pasien sebagai bentuk komunikasi mereka. 2) Sediakan metode alternative untuk berkomunikasi dengan berbicara (menulis, kedipan mata, dan tanda dengan tangan). 3) Sesuaikan gaya komunikasi dengan pasien. 4) Intruksikan pasien untuk berbicara pelan. 5) Ungkapkan pertanyaan dimana pasien dapat menjawab dengan menggunakan jawaban sederhana “iya” atau “tidak”. 6) Kolaborasi dengan keluarga dan ahli terapis Bahasa patologis RASIONAL 1) Mengetahui ekspresi yang disampaikan pasien sebagai bentuk komunikasinya. 2) Membantu menyampaikan pesan yang dimaksud pasien. 3) Memenuhi kebutuhan pasien. 4) Mengetahui kemampuan berbicara. 5) Mengurangi kebingungan saat berkomunikasi. 6) Mengembangkan rencana agar bisa berkomunikasi secara efektif. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan defisit perawatan diri: mandi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1) Dapat melakukan kegiatan dasar hidup sehari-hari. 1) Monitor kondisi mulut pasien. 2) Intruksikan keluarga pasien untuk menggunakan sikat gigi yang lembut atau spons mulut sekali pakai. 3) Fasilitasi pasien untuk mandi 4) Sediakan barang pribadi yang diinginkan 5) Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan kehangatan, suasana rileks, privasi dan pengalaman pribadi. 1) Data dasar melakukan intervensi. 2) Mencegah perdarahan pada gigi dan gusi. 3) Mempertahakan kebersihan pasien. 4) Memenuhi kebutuhan pasienn menjaga kebersihan diri. 5) Menjaga privasi pasien. 6) Memandirikan dan membuat pasien agar lebih kooperatif. 2) Mengidentifikasi 6) Berikan bantuan sampai pasien rencana untuk benar-benar mampu merawat diri memenuhi ADL secara mandiri. 3) Mendapat system dukungan personal untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri: mandi 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d faktor biologis Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1) Terjadi peningkatan BB. 2) Dapat menelan makanan dan minuman. 3) Peningkatan nafsu makan 4) Peningkatan status nutrisi 5) Dapat memasukan makanan ke 1) Hitung BB ideal pasien 2) Bantu pasien membuat perencanaan makan yang seimbang dan konsisten dengan jumlah energy yang dibutuhkan setiap harinya. 3) Hilangkan distraksi dari lingkungan sekitar sebelum bekerja dengan pasien proses belajar menelan. 4) Kolaborasikan dengan ahli terapi wicara mengenai program latihan menelan. 5) Tentukan pola makan. 6) Lakukan evaluasi kemampuan menelan. 1) Menghindari risiko yang mungkin muncul jika terdapat kekurangan berat badan. 2) Untuk memenuhi energy yang dibutuhkan oleh tubuh pasien. 3) Untuk tetap fokus agar terapi berjalan baik. 4) Untuk menyediakan rencana terapi yang berlanjut pada pasien. 5) Untuk memenuhi energy yang dibutuhkan oleh tubuh pasien secara teratur. 6) Memonitor tidak adanya gangguan pada saraf yang dapat menyebabkan tidak dapat menelan. mulut dengan peralatan makan. 4 Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan musculoskeletal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1) Mampu berpindah tempat 2) Mampu meningkatkan kebugaran fisik. 1) Gali hambatan untuk melakukan latihan. 2) Dampingi pasien pada saat mengembangkan program latihan untuk memenuhi kebutuhannya. 3) Libatkan keluarga dalam program latihan. 4) Intruksikan individu terkait teknik pernafasan yang baik selama latihan. 5) Intruksikan individu terkait teknik yang digunakan saat latihan. 6) Kolaborasi dengan dokter dan atau ahli terapi fisik. 1) Untuk mengetahui penyebab hambatan mobilitas fisik. 2) Untuk memantau dan membantu pasien saat membutuhkan bantuan. 3) Agar mengetahui proses latihan fisik yang dijalani dan memberi pengetahuan keluarganya. 4) Untuk memaksimalkan penggunaan oksigen selama latihan. 5) Untuk menghindari cedera saat lahtihan. 6) Untuk meningkatkan derajat kesehatannya.
