BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA LANSIA DENGAN KASUS KEKURANGAN GIZI 1. Pengkajian Keluarga A. Data Umum 1. Nama Kepala Keluarga : Tn. U 2. Alamat : Gg. Harapan RT 03 No 29 Rawa makmur, Bengkulu 3. Telepon :- 4. Pekerjaan Kepala Keluarga : Swasta 5. Pendidikan Kepala Keluarga : SMP 6. Komposisi Keluarga NO NAMA JK HUB. : UMUR PENDIDIKAN DGN BCG KK POLIO 1 2 1 Tn. U L Anak 38th SMP 2 Ny. P P Ibu 55th SD Genogram: KET STATUS IMUNISASI DPT 3 4 1 2 CAMPAK HEPATITIS 3 1 2 3 Sehat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Sehat Keterangan: – Laki = Garis pernikahan = Perempuan = Meninggal Dunia = Laki ------ = Tinggal serumah = Garis Keturunan = Klien 8. Tipe keluarga : Keluarga duda/janda (Single family) 9. Kewarganegaraan/Suku : Indonesia/Melayu 10. Agama : Islam 11. Status sosial ekonomi keluarga Penghasilan keluarga ± Rp. 700.000/bulan tapi tidak tentu yang diperoleh dari kerja swasta sang anak sebagai buruh pabrik. Menurut pengakuan keluarga penghasilan yang ada cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. 12. Aktivitas rekreasi keluarga Kegiatan yang dilakukan keluarga untuk rekreasi nonton TV di rumah. Kadang-kadang kumpul-kumpul dengan sanak saudara atau tetangga dekatnya, keluarga Tn. U jarang melakukan rekreasi. B. Riwayat tahap perkembangan keluarga 1. Tahap perkembangan keluarga Tidak ada tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi, sedangkan tugas keluarga yang belum dapat tercapai adalah dalam merawat kesehatan keluarga, dimana terdapat seorang lansia yang menderita anemia yang memerlukan perhatian khusus baik kondisi fisik maupun mentalnya. 2. Riwayat Keluarga Inti Ny. P mengatakan ia tidak memiliki penyakit berat yang sampai dibawa ke Rumah Sakit, begitu juga dengan Tn. U ia mengatakan bahwa ia jarang sakit dan tidak pernah dirawat ke Rumah Sakit, ia pernah menderita tekanan darah rendah ± 3 tahun yang lalu. Sudah berobat ke Puskesmas tetapi selanjutnya hanya bila terasa pusing beliau hanya dibuat untuk tidur, kadang-kadang beliau memeriksakan kepada bidan yang ada di dekat rumahnya. Ny. P mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang kronis hanya saja kadang perutnya sakit dan berobat ke pelayanan kesehatan sembuh. 3. Riwayat Keluarga sebelumnya Dari hasil pengkajian didapatkan data bahwa keluarga Tn. U pernah diduga menderita penyakit DM yaitu lansia Ny. P ± 5 tahun yang lalu kemudian rutin melakukan pengobatan tentang DM nya dan diit makananya kemudian sejak ± 3 tahun yang lalu gula darah sudah turun/normal sampai sekarang. C. Data Lingkungan 1. Karakteristik Rumah Luas rumah yang ditempati ± 54 m3 (6mx9m) terdiri dari 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 ruang dapur dan 1 kamar mandi. Bangunan rumah terbuat dari papan. Sumber air minum, mandi dan cuci pakaian menggunakan air sumur, WC menggunakan yang permanent, terletak dibelakang rumah. Jemuran berada disamping, ventilasi ada terletak diatas jendela rumah yang berada di ruang tamu, kamar, dan dapur, cahaya matahari cukup, dan sirkulasi udara baik. Keluarga ini memiliki tempat tinggal yang tetap dan tidak berpindah-pindah. Denah Rumah 2. Karateristik Tetangga dan Komunitas RW Tetangga sebelah kanan rumah adalah saudara sendiri sehingga mereka selalu berkumpul dalam waktu luang dan membicarakan keperluan masalah keluarga yang ringan-ringan. 3. Mobilitas Geografi Keluarga Keluarga ini terdiri dari 2 jiwa yang bekerja hanya Tn. U, ibunya Ny. P berkebun di belakang rumahnya. 4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat Keluarga Tn. U mengikuti kegiatan masyarakat misal yasinan, kerja bakti membersihkan gang, hanya kadang-kadang saja Tn. U mengikuti kegiatan masyarakat. 5. Sistem pendukung Kelurga Perawatan bagi lansia Ny. P adalah dirinya sendiri, sangat jarang anaknya memperhatikan kondisi Ny. P D. Struktur Kelurga 1. Pola komunikasi keluarga Tn.U dan Ny. P jarang berkomunikasi, mereka berkomunikasi hanya ketika malam hari menjelang tidur. 2. Struktur Kelurga a. Tn. U sebagai kepala keluarga berperan sebagai kepala pencari nafkah dan pengambil keputusan utama dalam keluarga. b. Ny. P berperan sebagai Ibu (lansia) yang kadang membantu mengurus kebun di belakang rumah. 3. Nilai dan norma keluarga Nilai dan norma keluarga yang berlaku dalam keluarga menyesuaikan dengan nilai agama dan adat istiadat sumatera yang dianutnya serta norma masyarakat disekitarnya. E. Fungsi keluarga 1. Fungsi Afeksi Menurut keterangan keluarga dalam kehidupan sehari-harinya mereka selalu damai saling menjaga kepentingan bersama-sama seperti misalnya keluarga. 2. Fungsi Sosial Keluarga mengikuti kegiatan sosial misalnya Tn. U mengikuti tahlilan setiap kamis malam. Namun Ny. U jarang mengikuti kegiatan sosial. 3. Fungsi Perawatan Kesehatan Dalam hal kesehatan keluarga kurang mengetahui tentang diit yang harus diberikan pada Ny. P, Keluarga jarang kontrol untuk memeriksakan dirinya misalnya cek tekanan darah dan tidak ikut dalam posyandu lansia 4. Fungsi Reproduksi Tn. U dan Ny. P keduanya adalah duda dan Janda, sedangkan Tn.U tidak memiliki anak 5. Fungsi Ekonomi Pendapatan utama keluarga ini adalah dari gaji Tn. U menurut pengakuan keluarga penghasilan tiap bulan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari saja. Bila ada kebutuhan yang besar dan mendadak akan dibantu oleh saudara-saudara yang dekat. F. Stress dan koping keluarga 1. Stressor yang dimiliki Ketika Ny.P menderita sakit, maka mereka akan mencari obat tradisional untukmenyembuhkannya. 2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor Keluarga jarang memeriksakan diri ke petugas kesehatan. 3. Stratagi Koping yang digunakan Karena Ny. P telah menyadari bahwa ia sering sakit-sakitan maka ia mengurangi kecapaian fisik dan menjaga emosinya dan banyak istirahat, namun untuk makanan, ia tidak banyak pilihan, Ny. P makan apa yang telah disediakan Tn. U 4. Strategi adaptasi disfungsional Bila Ny. P merasa pusing dan muncul kunang-kunang ketika beraktifitas, maka ia menyadari bahwa tekanan darah Ny. P rendah, ia mengetahui hal itu ketika dulu ia pernah memeriksakan dirinya dengan gejala yang sama ke bidan di dekat rumahnya dan hal itu disebabkan karena kelelahan. 2. Pengkajian Klien Gerontik 1. . Id en titas Klien Nama : Ny. P Umur : 55 Tahun Alamat : Gg. Harapan RT 03 No 29 Rawa Makmur, Bengkulu Pendidikan : SD Jenis kelamin : Perempuan Suku : Melayu Agama : Islam Status perkawinan : Janda Ciri-ciri khas : Memiliki tahi lalat di pipi sebelah kanan, rambut beruban, kulit sawo matang, gigi ompong hampir keseluruhan dari jumlah gigi. Gol. Darah :A Tanggal pengkajian : 3 Desember 2012 Orang paling dekat yg bisa dihubungi : Tn. U Hubungan dengan lansia : Anak Alamatnya : Gg. Harapan RT 03 No 29 Rawa makmur, Bengkulu Jenis Kelamin : Laki-laki 2. Status Kesehatan Saat ini (RKS) Ny. P mengalami masalah pada pola makan, nafsu makan Ny. P berkurang, hanya mampu menghabiskan seperempat porsi makanan dari biasanya. Klien kurang makan sayur dan buahbuahan, BB sebelumnya 48kg, BB saat ini 45kg. Selain itu klien juga sering mengeluh rasa nyeri di kepala, kunang-kunang, pusing ketika ia terlalu banyak melakukan aktifitas. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD): Lansia Ny. P mengatakan bahwa dirinya pernah menderita tekanan darah rendah ± 3 tahun yang lalu. Sudah berobat ke Puskesmas tetapi selanjutnya hanya bila terasa pusing beliau hanya dibuat untuk tidur, kadang-kadang beliau memeriksakan kepada bidan yang ada di dekat rumahnya selain itu lansia Ny. P ± 5 tahun yang lalu kemudian rutin melakukan pengobatan tentang DM nya dan diit makananya kemudian sejak ± 3 tahun yang lalu gula darah sudah turun/normal sampai sekarang. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Ny. P mengatakan ia tidak memiliki penyakit berat yang sampai dibawa ke Rumah Sakit, begitu juga dengan Tn. U yang tinggal serumah dengan klien, ia mengatakan bahwa ia jarang sakit dan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. 5. Genogram: Ny. P 55 th Tn.U 38 th Keterangan: = Laki – Laki = Perempuan ------ = Tinggal serumah = Klien = Garis pernikahan = Meninggal Dunia = Garis Keturunan 6. . Riwayat Lingkungan kamar Kamar Ny. P berukuran 3x4m memiliki 1 jendela yang diatasnya terdapat ventilasi cahaya dan udara, sehingga cahaya dan sirkulasi udara dikamar klien cukup baik. Ny. P beristirahat diatas tempat tidur yang terbuat dari kayu dan papan, namun tetap dialasi oleh kasur yang terbuat dari kapuk. Disana juga terdapat lemari pakaian klien terbuat dari kayu tanpa penutup, sehingga tumpukan pakaian terlihat dari luar. 7. . Riwayat pekerjaan Dahulu Ny. P adalah seorang petani yang memiliki sebidang sawah di lahan sebelah rumahnya, namun setelah kematian suaminya, sawah tersebut dijual untuk memenuhi kebutuhan hidupnya, sehingga Ny. P kehilangan mata pencahariannya sebagai petani. Semenjak saat itu hingga sekarang Ny. P tidak lagi bekerja dan hanya membantu mengurusi kebun yang dimiliki oleh anaknya di belakang rumah, sedangkan untuk biaya kebutuhan hidup ditanggung oleh anaknya. 8. . Riwayat Rekreasi Ny. P pernah pergi rekreasi sebanyak 2 kali ketika dulu ia masih bersama dengan suaminyan namun sejak tinggal hanya dengan anak laki-lakinya, ia belum pernah pergi berekreasi baik sendiri maupun bersama keluarga atau orang lain. 9. . Tinjauan Sistem a. Keadaan umum Ny. P memiliki ti nggi badan 155 cm berat badan 45k g. Tampak keb ersihan tubuh terjaga serta pakaian yang digunakan rapi dan bersih. b. Kesadaran Compos mentis c. Tanda-tanda vital TD : 100/70mmhg Nadi : 80x/menit RR : 16x/menit Suhu : 36,5°C d. Kepala Bentuk kepala normal, tampak pada rambut sudah mengalami penurunan fungsi pigmentasi (rambut beruban), rambut kepala mulai jarang (mengalami kerontokan). e. Mata Ny. P mengalami sedikit gang uan penglihatan, klien tidak bisa melihat benda yang jauh pada jarak sekitar 2m, bentuk mata simetris, warna pada lensa mata mengalami kekeruhan. f. Hidung Hidung simetris, Ny. P tidak mengalami gangguan penciuman, tidak ada nyeri saat ditekan. g. Telinga Ny. P tidak mengalami gangguan pendengaran, masih dapat mendengar suara-suara secara normal. Bentuk telinga simetris, bersih dan tidak ada serumen. h. Mulut dan tenggorok Mukosa pucat dan kering, tidak ada pembengkakan tonsil, tampak sariawan pada lidah. i. Leher Tidak tampak pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan saat pemeriksaan. j. Dada Pola nafas 16x/menit, gerakan dada intercostal, Frekuensi 80 x/mnt reguler, bunyi jantung normal, letak jantung Ictus Cordis teraba pada intercostal V, kira-kira 1 jari medial dari garis midklavikular, tidak ada pembesaran jantung dan paru, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema. k. Abdomen Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan. l. Sistem genital reproduksi dan sistem perkemihan Tidak ada kelainan pada sistem reproduksi Ny.P , produksi urine 600 ml/hr, frekuensi 2x/hr, warna kekuningan (normal), bau amoniak. m. Sistem musculoskeletal (ekstremitas atas dan bawah) Ny. P masih merasa kuat ketika banyak beraktivitas, klien masih mampu mengurusi kebun di belakang rumahnya untuk membantu meringankan pekerjaan anaknya. n. Sistem persarafan Tingkat kesadaran compos mentis, GCS : Eye (4) Verbal (5) Motorik (6) Total GCS:15, refleks normal. o. Sistem endokrin Tidak ada faktor alergi, tidak ada pembengkakan, tidak ada kelainan endokrin. p. Sistem Integumen Warna kulit Ny. P kuning langsat, turgor jelek, dan tidak elastis. 10. Pengkajian Psikososial dan Spiritual a. Psikososial Ny. P menyadari bahwa usianya yang semakin lanjut menyebabkan kemunduran berbagai fungsi dari tubuhnya, Ny. P tinggal hanya bersama dengan anak satu-satunya Tn. U yang sudah menjadi duda sejak usia 30 tahun, meski begitu Ny. P tidak merasa sepi dan sedih berlarut-larut, sebab ia telah menerima bahwa pasangan hidupnya telah meninggalkannya karena itu takdir, begitu pula yang ia rasakan ketika menantunya, istri Tn. U juga meninggal dunia. Dalam kehidupan sehari-hari ia terbiasa mandiri, melakukan apa yang masih bisa ia lakukan sehari-hari. Penurunan kekuatan fisik menyebabkan ia mengalami keluhan nyeri pada kepala, sakit pinggang, nyeri sendi, serta kunang-kunang ketika ia melakukan aktivitas fisik berlebihan, jika sudah merasakan hal itu, Ny. P akan mengehentikan aktivitasnya dan beristirahat saja. b. Spiritual Ny. P menganut agama islam, sejak menginjak usia lanjut Ny. P lebih memperbanyak ibadah seperti sholat, membaca Al Quran dan mengikuti pengajian di masjid dekat rumahnya yang rutin dilakukan 1 bulan 1 kali. 11. Identifikasi Masalah Emosion Pertanyaan tahap I a. Apakah klien mengalami sukar tidur? Jawaban : Tidak b. Apakah klien sering merasa gelisah? Jawaban : Tidak c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Jawaban : Tidak d. Apakah klien sering was-was atau kuatir? Jawaban : Tidak Jawaban : Ya > 1 Lanjut pertanyaan tahap II Ya < 1 Pertanyaan hanya pada tahap I Kesimpulan : Masalah emosional positif (+) 12. Pengkajian fungsional klien a. KATZ Indeks Termasuk kategori yang manakah klien? a) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian pergi ke toilet, berpindah dan mandi. b) Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas. c) Mandiri kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain. d) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain. e) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, dan satu fungsi yang lain. f) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain. g) Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. Kesimpulan : Indeks KATZ B b. Modifikasi dari barthel indeks No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan Bantuan 1 2 3 4 Makan Minum Berpindah dari kursi 5 5 5 10 10 10 Frekuensi : 10 Jumlah : 10 Jenis : Mandiri Frekuensi : 10 Jumlah : 10 Jenis : Mandiri Frekuensi : 10 roda ke tempat tidur, Jumlah : 10 sebaliknya Jenis : Mandiri Personal toilet 0 5 Frekuensi : 5 (mencuci muka, Jumlah :5 menyisir rambut, Jenis : Mandiri gosok gigi) 5 Keluar masuk toilet 5 10 Frekuensi : 10 (mencuci pakaian, Jumlah : 10 menyeka tubuh, Jenis : Mandiri menyiram) 6 Mandi 5 15 Frekuensi : 10 7 Jalan di permukaan 0 5 Frekuensi : 5 datar 8 Naik turun tangga 5 10 Frekuensi : 10 9 Mengenakan pakaian 5 10 Frekuensi : 10 10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 10 Konsistensi : Normal 11 Kotrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 10 Warna 12 Olahraga / latihan 5 10 : Kekuningan Frekuensi : 5 Jenis 13 Rekreasi/ pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 5 Jenis waktu luang : Dengan bantuan : Dengan bantuan Keterangan: Jumlah 130 = Mandiri Jumlah 65-125 = Ketergantungan sebagian Jumlah 60 = Ketergantungan total Kesimpulan : Jumlah 110 = Ketergantungan sebagian. c. Pengkajian status mental gerontik a. Identifikasi tingkat kerusakan Intelektual dengan menggunakan short portable Mental status quistionnaire (SPSMQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan Benar Salah No √ 01 Tanggal berapa hari ini ? √ 02 Hari apa sekarang ini ? √ 03 Apa nama tempat ini ? √ 04 Dimana alamat anda ? √ 05 Berapa umur anda ? √ 06 Kapan anda lahir ? (Minimal tahun lahir) √ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ? 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? 09 Siapa nama ibu anda ? √ √ Pertanyaan Score total : 7 Interprestasi hasil : 1. Salah 0-3 = Frekuensi intelektual utuh 2. Salah 4-5 = Frekuensi intelektual ringan 3. Salah 6-8 = Frekuensi intelektual sedang 4. Salah 9-10 = Frekuensi intelektual berat Kesimpulan : SPSMQ = Intelektual utuh b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) 1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar a. Tahun b. Musim c. Tanggal d. Hari e. Bulan Orientasi 5 5 Dimanakah kita sekarang? a. Negara Indonesia b. Propinsi Bengkulu c. Kota Bengkulu d. Kecamatan.... e. Rumah..... 2 Registrasi 5 5 Sebutkan nama objek (oleh pemeriksa) 1 untuk mengatakan masing-masing objek kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan) a. Objek…….. b. Objek…….. c. Objek…….. 3 Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari dan angka 100 kemudian di kurangi 7 kalkulasi sampai 5 kali/ tingkat a. 93 b. 86 c. 79 d. 72 e. 65 4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada no. 2 (regitrasi) masing-masing objek 5 Bahasa 9 2 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien b (misal pensil) 0 Minta klien untuk mengulang kata perintah berikut yang terdiri dari : “Ambil kertas tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai” Total : 24 Interpensi hasil : > 23 : Aspek kognitif dari fungsi baik < 23 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental Kesimpulan: MMSE = Aspek kognitif dari fungsi baik. d. Pengkajian afektif Digunakan untuk membedakan apakah klien mengalami depresi atau dimensia. Pada lansia, depresi sering dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalahartikan dengan dimensia (Mubarak, 2006). a. Inventaris Depresi Beck Inventaris depresi beck Skore Uraian A. kesedihan 3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya 2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan sayatidak dapat keluar darinya 1 Saya merasa sedih dan galau 0 Saya tidak merasa sedih Skor : 0 B. Pesimisme 3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidakdapat membaik 2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan 1 Saya berkecil hati mengenai masa depan 0 Saya tidak begitu pesimis atau berkecil hati tentang masa depan Skor : 0 C. Rasa Kegagalan 3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami, istri) 2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan 1 Saya berasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik. 0 Saya tidak merasa gagal Skor : 0 D. Ketidakpuasan 3 Saya tidak puas dengan segalanya 2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 0 Saya merasa tidak puas Skor : 0 E. Rasa Bersalah 3 Saya merasa seolah-olah saya buruk atau tak berharga. 2 Saya merasa sangat bersalah 1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik 0 Saya tidak benar-benar bersalah Skor : 0 F. Tidak menyukai diri sendiri 3 Saya benci diri saya sendiri 2 Saya muak dengan diri saya sendiri 1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri Skor : 0 G. Membahayakan diri sendiri 3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan 2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 1 Saya merasa lebih baik mati 0 Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri saya sendiri Skor : 0 H. Menarik diri dari sosial 3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semua 2 Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka. 1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain I. Keragu-raguan 3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 1 Saya berusaha membuat keputusan 0 Saya membuat keputusan yang baik Skor : 1 J. Perubahan Gambaran diri 3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam saya dan ini membuat saya tak menarik 1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik 0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak buruk daripada sebelumnya Skor : 0 K. Kesulitan kerja 3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu 1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu 0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya Skor : 0 L. Keletihan 3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu 1 Saya lebih lelah dari biasanya 0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya Skor : 1 M. Anoreksia 3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang 1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya Skor : 1 Total skor : 3 Penilaian : 0-4 = Depresi tidak ada atau minimal 5-7 = depresi ringan 8-15 = depresi sedang >16 = depresi berat Kesimpulan : Inventaris Depresi Beck = Depresi tidak ada atau minimal. e. Pengkajian Keseimbangan untuk klien lansia Menurut Tinenti dan Ginter (1998) ada beberapa pengkajian keseimbangan untuk klien lansia yaitu : a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan Instruksi : Dudukkan klien pada kursi beralas keras dan tanpa penahan tangan, ujilah hal-hal dibawah ini : 1. Keseimbangan saat duduk 1) Bersandar atau bertumpu pada kursi =0 2) Mantap, aman =1 Skor (0) 2. Bangkit berdiri 1) Tidak stabil bila tanpa bantuan =1 2) Mampu berdiri menggunakan kedua tangan untuk sokongan =1 3) Mampu berdiri tanpa dibantu sokongan lengan sendiri =2 Skor (1) 3. Upaya untuk bangkit berdiri 1) Tidak mampu tahan lama =0 2) Mampu untuk melakukan tetapi membutuhkan upaya lebih satu kali =1 3) Mampu bangkit berdiri dengan satu kali upaya =2 Skor (2) 4. Keseimbangan setelah tiba-tiba berdiri (5 detik pertama) 1) Tidak tetap (bergoyang, menggerakkan kaki) =0 2) Tetap stabil namun menggunakan tongkat atau penyokong lainnya =1 3) Tetap stabil tanpa menggunakan tongkat atau penyokong lainnya =2 Skor (2) 5. Keseimbangan saat berdiri 1) Tidak stabil =0 2) Tetap stabil namun dengan kedudukan kaki yang lebar atau menggunakan alat bantu 3) Kedudukan kaki yang sempit dan tidak memerlukan alat penyokong =1 =2 Skor (2) 6. Pertahankan akan keseimbangan diri (kaki pasien berposisi serapat mungkin dan dorong lembut area sternum sebanyak 3 kali) 1) Mulai terjatuh =0 2) Bergoyang dan menggapai-gapai namun akhirnya mendapat keseimbangan 3) Tetap stabil =1 =2 Skor (2) 7. Mata tertutup (dengan posisi sama dengan nomor 6) 1) Tidak stabil =0 2) Stabil =1 Skor (1) 8. Upaya untuk duduk 1) Tidak aman (salah pikiran mengenai jauhnya jarak atau terjatuh ke atas kursi) 2) Mempergunakan tangan =1 3) Gerakan yang halus serta aman =2 Skor (1) b. =0 Komponen gaya jalan atau gerakan Instruksi : Pasien berdiri bersama dengan pasien kemudian berjalan dalam lorong atau menyebrangi ruangan, pertama dengan irama yang perlahan kemudian pada saat balik dengan irama yang cepat. Dapat digunakan tongkat bila pasien biasanya menggunakannya. Ayunan kaki kanan a. Permulaan gaya berjalan 1) Terdapat keraguan atau beberapa gaya untuk memulainya =0 2) Tidak ada keraguan =1 Skor : 0 b. Panjangnya langkah dan tinggi tubuh pasien 1) Tidak dapat melewati kaki kiri saat melangkah =0 2) Ayunan langkah melewati kaki kiri =1 3) Tidak mampu menjejakkan kaki seluruhnya =0 4) Dapat menjejakkan kaki seluruhnya =1 Skor : 1 Ayunan kaki kiri 1) Tidak dapat melewati kaki kanan saat melangkah =0 2) Ayunan langkah melewati kaki kanan =1 3) Tidak mampu menjejakkan kaki seluruhnya =0 4) Dapat menjejakkan kaki seluruhnya =1 Skor : 2 c. Kesimetrisan langkah 1) Langkah kaki kiri dan kanan tidak sebanding =0 2) Langkah kaki kiri dan kanan seimbang =1 Skor : 1 d. Keberlanjutan langkah 1) Berhenti atau tidak dapat melanjutkan langkah berikutnya =0 2) Langkah-langkah yang diayunkan tampak berkesimbungan =1 Skor : 1 e). Jalur berjalan 1) Ada penyimpangan 2) Penyimpangan langkah ringan atau menengah atau klien menggunakan 3) =0 tongkat penyokong =1 Berjalan lurus tanpa adanya alat bantu =2 Skor : 2 f) Bagian torso tubuh 1) Adanya gerakan mengayun atau klien menggunakan alat penyokong =0 2) Tidak terjadi gerakan mengayun namun terjadi fleksi lutut atau perentangan saat berjalan 3) Tidak terjadi gerakan mengayun, penggunaan lengan atau alat sokong =0 =2 Skor : 0 g) Pertahankan keseimbangan saat berjalan 1) Tumit-tumit terpisah =0 2) Tumit-tumit hampir bersentuhan saat berjalan =1 Skor : 0 Total Skor : 19 Interprestasi hasil : 0-8 = Resiko jatuh tinggi 9-18 = Resiko jatuh sedang 19-22 = Resiko jatuh rendah Kesimpulan : Resiko Jatuh Ny. P sedang ANALISA DATA: No 1. Keluhan Etiologi a. Klien mengatakan tidak nafsu makan Intake yang tidakadekuat Problem DS : Ketidak seimbangan nutrisi : nutrisi b. Tn. U mengatakan bahwa klien hanya mampu menghabiskan ¼ porsi makanan kurang dari kebutuhan tubuh c. Klien mengatakan bahwa ia kurang makan sayur dan jarang makan buahbuaha d. Klien mengatakan muncul rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO : a. Gigi tidak lengkap b. Lidah ada sariawan c. Pola Makan : 2x/hr, d. BB sebelumnya= 48, BB saat ini 45 kg e. Nadi : 80x/menit f. RR : 16x/menit g. Konjugtiva anemis 2 DS : Klien mengatakan ia merasa sakit kepala, pusing dan berkunang-kunang Ketidakseimbangan Intoleransi jika terlalu banyak beraktivitas. antara suplai oksigen dengan DO: a. TD : 100/70 mmHg b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Pusing atau kelemahan d. Aneroksia,mual, atau muntah kebutuhan aktivitas SKORING: 1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor ekonomi. No Kriteria Sifat masalah Penghitungan Skor 3/3 x 1 1 Skala : Tidak/kurang Masalah belum terjadi dan ada faktor pendukung untukmenyebabkan masalah terjadi. sehat (aktual) Kemungkinan masalah Pembenaran 2/3 x 2 1 1/3 Penghasilan keluarga Tn. U. yang untuk diubah pas-pasan dan kurangnya Skala : Sebagian pengetahuan keluarga tentang nutrisi yang adekuat Potensial masalah untukdicegah 2/3 x 1 2/3 Skala : Cukup Semenjak tinggal dengan anaknya, Ny.P tidak terlalu memperdulikan makanan yang harus dikonsumsi setiap harinya, karena kurangnya perhatian dari Tn. U mengenai makanan yang dikonsumsi setiap hari Menonjolnya masalah Skala : Ada masalah 2/2 x 1 1 tetapi tidak perlu akibat nutrisi yang inadekuat ditangani. Total Skor Keluarga menyadari ada masalah 4 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan. Sifat masalah 2/3 x 1 2/3 Skala : Ancaman ada faktor pendukung untukmenyebabkanmasalah terjadi. kesehatan Kemungkinan Masalah belum terjadi dan 2/3 x 2 1 1/3 Kurangnya pengetahuan masalah untuk diubah keluarga tentang gejala-gejala Skala : Sebagian tekanan darah rendah. Potensial masalah 2/3 x 1 2/3 Kurangnya asupan nutrisi untuk dicegah merupakan salah satu Skala : Cukup penyebab terjadinya anemia (defisiensi zat-zat pembentukdarah) Menonjolnya masalah 2/2 x 1 1 Skala : Ada masalah Keluarga menyadari masalah akibat aktivitas yang tetapi tidak berlebihan perlu keterbatasan ditangani. dialami Ny.P Total Skor ada dengan fisik yang 2 5/3 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor ekonomi. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan. INTERVENSI: Diagnosa I Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Ketidakseimbangan NOC: Kaji adanya alergi makanan nutrisi kurang dari a. Nutritional status: Kolaborasi dengan ahli gizi kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Faktor ekonomi. Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Weight Control menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat Setelah dilakukan catatan makanan harian. tindakan keperawatan Monitor adanya penurunan BB dan gula selama….nutrisi kurang darah teratasi dengan indikator: Monitor lingkungan selama makan a. Nafsu makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidakselama meningkat b. Berat badan meningkat c. Adanya perubahan pola makan jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah d. Konjungtiva normal Monitor pucat, kemerahan, dan e. Klien tampak tidaklemah kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang Diagnosa II Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intoleransi aktivitas NOC : Berhubungan dengan : a. Self Care : ADLs Tirah Baring atau b. Toleransi aktivitas imobilisasi c. Konservasi eneergi Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan Ketidakseimbangan keperawatan selama …. antara suplei oksigen Pasien bertoleransi terhadap dengan kebutuhan aktivitas dengan Gaya hidup yang Kriteria Hasil : dipertahankan. a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR b. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri c. Keseimbangan aktivitas Intervensi NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam dan istirahat merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untukmengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Dx Intervensi Implementasi Evaluasi 1 Kaji adanya alergi makanan Mengkaji adanya alergi S: Kolaborasi dengan ahli gizi makanan “Saya sudah untuk menentukan jumlah Mengkolaborasi dengan ahli menghabiskan setengah kalori dan nutrisi yang gizi untuk menentukan jumlah porsi makanan” dibutuhkan pasien kalori dan nutrisi yang Yakinkan diet yang dimakan dibutuhkan pasien mengandung tinggi serat Meyakinkan diet yang K/u baik untuk mencegah konstipasi dimakan mengandung tinggi Nafsu makan klien Ajarkan pasien bagaimana serat untuk mencegah meningkat membuat catatan makanan konstipasi Konjungtiva normal harian. Mengajarkan pasien BB 47 kg Monitor adanya penurunan bagaimana membuat catatan BB dan gula darah makanan harian. Monitor lingkungan selama Memonitor adanya penurunan Masalah nutrisi kurang makan BB dan gula darah dari kebutuhan tubuh Jadwalkan pengobatan dan Memonitor lingkungan teratasi sebagian tindakan tidak selama jam selama makan Nafsu makan meningkat makan Menjadwalkan pengobatan Monitor turgor kulit dan tindakan tidak selama jam Monitor kekeringan, rambut makan O: A: Adanya perubahan pola makan Konjungtiva normal kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Klien tampak tidaklemah Memonitor turgor kulit Memonitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht P: Lanjutkan intervensi -Menganjurkan untukmakan sedikit tapi sering -Menganjurkan untuk makan makan-makanan yang mengandung nutrisi. -Menganjurkan makan dalam keadaan hangat -Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi. 2 Observasi adanya Mengobservasi adanya S: pembatasan klien dalam pembatasan klien dalam Pasien mengatakan kalau melakukan aktivitas melakukan aktivitas beraktivitas, dengan Kaji adanya faktor yang Mengkaji adanya faktor perlahan-lahan. menyebabkan kelelahan yang menyebabkan Monitor nutrisi dan sumberenergi kelelahan O: yang Memonitor nutrisi dan -KU pasien lemah Monitor pasien akan sumber energi yang adekuat -Pasien dalam duduk perlu adanya kelelahan fisik dan Memonitor pasien akan dibantu emosi secara berlebihan adanya kelelahan fisik dan -Hb : 10,8 g/dl Monitor respon emosi secara berlebihan kardivaskuler terhadap Memonitor respon A: aktivitas (takikardi, kardivaskuler terhadap Masalah intoleransi disritmia, sesak nafas, aktivitas (takikardi, aktivitas belum teratasi diaporesis, pucat, disritmia, sesak nafas, perubahan hemodinamik) diaporesis, pucat, perubahan P: Monitor pola tidur dan hemodinamik) Lanjutkan intervensi lamanya tidur/istirahat Memonitor pola tidur dan -Observasi TTV pasien lamanya tidur/istirahat -Observasi respon pasien pasien dalam beraktivitas adekuat -Bantu pasien dlam memenuhi kebutuhan sehari-hari
