LAPORAN PENDAHULUAN KEJANG DEMAM I. Konsep Teori A. Pengertian Kejang demam adalah bangkitkan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu mencapai >38⁰C). kejang demam dapat terjadi karena proses intrakarnial maupun ekstrakranial. Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6 bulan s/d. 5 tahun. Paling sering pada anak usia 17-23 bulan. Kejang demam diklasifikasikan menjadi dua, yaitu: 1. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure) Ciri dari kejang ini adalah: a. Kejang berlangsung singkat b. Umumnya serangan berhenti sendiri dalam waktu <10 menit c. Tidak berulang dalam waktu 24 jam 2. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure) Ciri kejang ini: a. Kejang berlangsung lama, lebih dari 15 menit b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial c. Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam B. Etiologi Kejang dibedakan menjadi intrakarnial dan ekstrakarnial. 1. Intracranial meliputi: a. Trauma (perdarahan): perdarahan subarachnoid, subdural atau ventrikel b. Infeksi: bakteri, virus, parasit misalnya meningitis c. Congenital: disgenesis, kelainan serebri 2. Ekstrakranial, meliputi: a. Gangguan metabolik: hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesia, gangguan elektrolit (Na dan K) misalnya pada pasien dengan riwayat diare sebelumnya b. Toksik: intoksikasi, anestesi local, sindroma putus obat 1 c. Congenital: gangguan metabolism asam basa atau ketergantungan dan keurangan piridoksin Beberapa faktor risiko berulangnya kejang yaitu: a. Riwayat kejang dalam keluarga b. Usia kurang dari 18 bulan c. Tingginya suhu badan sebelumnya kejang makin tinggi suhu sebelumnya kejang demam, semakin kecil kemungkinan kejang demam akan berulang d. Lainnya demam sebelum kejang semakin pendek jarak antara mulainya demam dengan kejang, maka semakin besar risiko kejang demam berulang. C. Manisfestasi klinis 1. Kejang umum biasanya diawali kejang tonik kemudian klonik berlangsung 10 s.d. 15 menit, bisa juga lebih. 2. Takikardia: pada bayi frekuensi sering diatas 150-200 per menit. 3. Pulpasi arteri melemah dan tekanan nadi mengecil yang terjadi sebagai akibat menurunya curah jantung. 4. Gejala bendungan system vena: a. Hepatomegali b. Peningkatan tekanan vena jugularis D. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah tepi lengkap, elektrolit, dan glukosa darah dapat dilakukan walupun kadang tidak menunjukan kelalinan yang berarti. 2. Indikasi lumbal fungsi pada kejang demam adalah untuk menegagkkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Indikasi lumbal fungsi pada pasien dengan kejang demam meliputi: a. Bayi <12 bulan harus dilakukan lumbal punsi karena gejala meningitis sering tidak jelas b. Bayi anatara 12 bulan -1 tahun dianjurkan untuk melakukan lumbal pungsi kecuali pasti bukan meningitis 2 3. Pemeriksaan EEG dapat dilakukan pada kejang demam yang tidak khas 4. Pemeriksaan foto kepala, CT-scan, dan/atau MRI tidak dianjurkan pada anak tanpa kelainan neurologist karena hampir semuanya menunjukkan gambaran normal. CT-scan atau MRI direkomendasikan untuk kasus kejang fokal untuk mencari lesi organk di otak. E. Konsep Tumbuh Kembang Tumbuh kembang merupakan manisfestasi yang kompleks dari perubahan morfologi, biokimia, dan fisiologi yang terjadi sejak konsepsi sampai maturitas/dewasa. Banyak orang menggunakan istilah "tumbuh" dan "kembang" secara sendiri-sendiri atau bahkan ditukar-tukar. Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencakup 2 peristiwa yang sifatnya berbeda, tetapi saling berkaitan dan sulit dipisahkan, yaitu pertumbuhan dan perkembangan. Sementara itu, pengertian mengenai pertumbuhan dan perkembangan per definisi adalah sebagai berikut. 1. Pertumbuhan (growth) adalah perubahan yang bersifat kuantitatif, yaitu bertambahnya jumlah, ukuran, dimensi pada tingkat sel, organ, maupun individu. Anak tidak hanya bertambah besar secara fisik, melainkan juga ukuran dan struktur organ-organ tubuh dan otak. Sebagai contoh, hasil dari pertumbuhan otak adalah anak mempunyai kapasitas lebih besar untuk belajar, mengingat, dan mempergunakan akalnya. Jadi anak tumbuh baik secara fisik maupun mental. Pertumbuhan fisik dapat dinilai dengan ukuran berat (gram, pound, kilogram), ukuran panjang (cm, meter), umur tulang, dan tanda-tanda seks sekunder. 2. Perkembangan (development) adalah perubahan yang bersifat kuantitatif dan kualitatif. Perkembangan adalah bertambahnha kemampuan (skill) struktur dan fungsi tumbuh yang lebih kompleks, dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses pematang/maturitas. Perkembangan menyangkut proses diferensiasi sel tubuh, jaringan tubuh, organ, dan system organ yang berkembang sedemikian rupa sehingga masing-masing dapat memenuhi fungsinya. Termasuk juga perkembangan kognitif, bahasa, motorik, emosi, dan perkembangan perilaku sebagai hasil dari interaksi dengan lingkungannya. Perkembangan merupakn perubahan yang bersifat progresif, terarah, dan terpadu/koheren. Progresif mengandung arti bahwa perubahan yang 3 terjadi mempunyai arah tertentu dan cenderung maju ke depan, tidak mundur ke belakang. Terarah dan terpadu menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang pasti antara perubahan yang terjadi pada saat ini, sebelumnya, dan berikutnya. 1. Tahap-Tahap Tumbuh Kembang Manusia Tahap-tahap tumbuh kembang pada manusia adalah sebagai berikut : a. Neonatus (bayi lahir sampai usia 28 hari) Dalam tahap neonatus ini bayi memiliki kemungkinan yang sangat besar tumbuh dan kembang sesuai dengan tindakan yang dilakukan oleh orang tuanya. Sedangkan perawat membantu orang tua dalam memenuhi kebutuhan tumbuh kembang bayi yang masih belum diketahui oleh orang tuanya. b. Bayi (1 bulan sampai 1 tahun) Dalam tahap ini bayi memiliki kemajuan tumbuh kembang yang sangat pesat. Bayi pada usia 1-3 bulan mulai bisa mengangkat kepala, mengikuti objek pada mata, melihat dengan tersenyum dll. Bayi pada usia 3-6 bulan mulai bisa mengangkat kepala 90°, mulai bisa mencari benda-benda yang ada di depan mata dll. Bayi usia 6-9 bulan mulai bisa duduk tanpa di topang, bisa tengkurap dan berbalik sendiri bahkan bisa berpartisipasi dalam bertepuk tangan dll. Bayi usia 9-12 bulan mulai bisa berdiri sendiri tanpa dibantu, berjalan dengan dtuntun, menirukan suara dll. Perawat disini membantu orang tua dalam memberikan pengetahuan dalam mengontrol perkembangan lingkungan sekitar bayi agar pertumbuhan psikologis dan sosialnya bisa berkembang dengan baik. c. Todler (usia 1-3 tahun) Anak usia toddler (1 – 3 th ) mempunyai sistem kontrol tubuh yang mulai membaik, hampir setiap organ mengalami maturitas maksimal. Pengalaman dan perilaku mereka mulai dipengaruhi oleh lingkungan diluar keluarga terdekat, mereka mulai berinteraksi dengan teman, mengembangkan perilaku/moral secara simbolis, kemampuan berbahasa yang minimal. Sebagai sumber pelayanan kesehatan, perawat berkepentingan untuk 4 mengetahui konsep tumbuh kembang anak usia toddler guna memberikan asuhan keperawatan anak dengan optimal. d. Pra Sekolah (3-6 tahun) Anak usia pra sekolah adalah anak yang berusia antara 3-6 tahun ( Wong, 2008), anak usia prasekolah memiliki karakteristik tersendiri dalam segi pertumbuhan dan perkembangannya. Dalam hal pertumbuhan, secara fisik anak pada tahun ketiga terjadi penambahan BB 1,8 s/d 2,7 kg dan rata-rata BB 14,6 kg. penambahan TB berkisar antara 7,5 cm dan TB rata-rata 95 cm. Kecepatan pertumbuhan pada tahun keempat hampir sama dengan tahun sebelumnya.BB mencapai 16,7 kg dan TB 103 cm sehingga TB sudah mencapai dua kali lipat dari TB saat lahir. Frekuensi nadi dan pernafasan turun sedikit demi sedikit. Pertumbuhan pada tahun kelima sampai akhir masa pra sekolah BB rata-rata mencapai 18,7 kg dan TB 110 cm, yang mulai ada perubahan adalah pada gigi yaitu kemungkinan munculnya gigi permanent ssudah dapat terjadi. e. Usia sekolah (6-12 tahun) Kelompok usia sekolah sangat dipengaruhi oleh teman sebayanya. Perkembangan fisik, psikososial, mental anak meningkat. Perawat disini membantu memberikan waktu dan energi agar anak dapat mengejar hoby yang sesuai dengan bakat yang ada dalam diri anak tersebut. f. Remaja (12-18/20 tahun) Perawat membantu para remaja untuk pengendalian emosi dan pengendalian koping pada jiwa mereka saat ini dalam menghadapi konflik. 5 2. Perkembangan Psikososial Erik H Erickson mengungkapkan pendapatnya tentang teori tentang perkembangan psikososial diantaranya: a. Trust vs mistrust -- bayi (lahir – 12 bulan) Anak memiliki indikator positif yaitu belajar percaya pada orang lain, tetapi selain itu ada segi negatifnya yaitu tidak percaya, menarik diri dari lingkungan masyarakat, dan bahkan pengasingan. Pemenuhan kepuasan untuk makan dan menghisap, rasa hangat dan nyaman, cinta dan rasa aman itu bisa menghasilkan kepercayaan. Pada saat kebutuhan dasar tidak terpenuhi bayi akan menjadi curiga, penuh rasa takut, dan tidak percaya. Hal ini ditandai dengan perilaku makan, tidur dan eliminasi yang buruk. b. Otonomi vs ragu-ragu dan malu (autonomy vs shame & doubt) – todler (1-3 tahun) Gejala positif dari tahap ini adalah kontrol diri tanpa kehilangan harga diri, dan negatifnya anak terpaksa membatasi diri atau terpaksa mengalah. Anak mulai mengembangkan kemandirian dan mulai terbentk kontrol diri. Hal ini harus didukung oleh orang tua, mungkin apabila dukungan tidak dimiliki maka anak tersebut memiliki kepribadian yang ragu-ragu. c. Inisiatif vs merasa bersalah (initiative vs guilt) -- pra sekolah (3-6 tahun) Anak mulai mempelajari tingkat ketegasan dan tujuan mempengaruhi lingkungan dan mulai mengevaluasi kebiasaan diri sendiri. Disamping itu anak kurang percaya diri, pesimis, pembatasan dan kontrol yang berlebihan terhadap aktivitas pribadinya. Rasa bersalah mungkin muncul pada saat melakukan aktivitas yang berlawanan dengan orang tua dan anak harus diajari memulai aktivitas tanpa mengganggu hak-hak orang lain.. 6 d. Industri vs inferior (industry vs inferiority) -- usia sekolah (6-12 tahun) Anak mendapatkan pengenalan melalui demonstrasi ketrampilan dan produksi benda-benda serta mengembangkan harga diri melalui pencapaian, anak biasanya terpengaruhi oleh guru dan sekolah. Anak juga sering hilang harapan, merasa cukup, menarik diri dari sekolah dan teman sebaya. e. Identitas vs bingung peran (identity vs role confusion) -- remaja (12 - 18 tahun) Teman sebaya memiliki pengaruh yang sangat besar yang kuat terhadap perilaku anak, anak mengembangkan penyatuan rasa diri sendiri, kegagalan untuk mengembangkan rasa identitas dengan kebingungan peran,sering muncul dari perasaan tidak adekuat, isolasi dan keragu-raguan. 7 F. Patofisiologi Infeksi bakteri virus dan parasit Rangsang mekanik dan biokimia. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Reaksi inflamasi Proses demam Hipertermia Resiko kejang berulang Resiko Keterlambatan Perkembangan Perubahan konsentrasi ion diruangan ekstraseluler Kelainan neurologis perinatal/prenatal Ketidakseimbangan potensial membram ATP ASE Perubahan difusi Na + dan Pelepasan muatan listrik semakin meluas keseluruh sel maupun membrane sel sekitarnya dengan bantuan neurotransmiter Perubahan beda potensial membram sel neuron Resiko Cidera Kejang Resiko Cidera Kurang dari 15 menit (KDS) Lebih dari 15 menit (KDK) Kesadaran menurun Kontraksi otot meningkat Perubahan suplay darah keotak Reflek menelan menurun Metabolism meningkat Resiko kerusakan sel neuron otak Resiko Aspirasi Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak Kebutuhan O² meningkat Suhu tubuh makin meingkat Resiko asfiksia Termoregulasi tidak efektif 8 II. Konsep Asuhan Keperawatan A. Pengkajian Pengumpulan data pada kasus kejang demam ini meliputi: 1. Data Subjektif a. Biodata/Identitas Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin. Biodata orang tua perlu dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat. b. Riwayat Penyakit Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan: 1) Apakah betul ada kejang? Diharapkan ibu atau keluarga yang mengantar dianjurkan menirukan gerakan kejang si anak 2) Apakah disertai demam ? Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka diketahui apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam. 3) Lama serangan Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu berlangsung lama. Lama bangkitan kejang kita dapat mengetahui kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan. 4) Pola serangan Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ? 5) Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi mioklonik? 9 6) Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik? 7) Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile? 8) Frekuensi serangan 9) Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul. 10) Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah aura atau rangsangan tertentu yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, menangis dan sebagainya? c. Riwayat penyakit sekarang yang menyertai Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lainlain. d. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali ? Apakah ada riwayat trauma kepala, radang selaput otak, KP, OMA dan lain-lain. e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan per vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan maupun jamu selama hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau dengan tindakan ( forcep/vakum ), perdarahan ante partum, asfiksi dan lain-lain. 10 Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak mau menetek, dan kejang-kejang. f. Riwayat Imunisasi Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada umumnya setelah mendapat imunisasi DPT efek sampingnya adalah panas yang dapat menimbulkan kejang. g. Riwayat Perkembangan Ditanyakan kemampuan perkembangan meliputi: 1) Personal sosial (kepribadian/tingkah laku sosial): berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi, dan berinteraksi dengan lingkungannya. 2) Gerakan motorik halus: berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu saja dan dilakukan otot-otot kecil dan memerlukan koordinasi yang cermat, misalnya menggambar, memegang suatu benda, dan lain-lain. 3) Gerakan motorik kasar: berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh. 4) Bahasa : kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti perintah dan berbicara spontan. h. Riwayat kesehatan keluarga. Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (+ 25 % penderita kejang demam mempunyai faktor turunan). Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit syaraf atau lainnya ? Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ISPA, diare atau penyakit infeksi menular yang dapat mencetuskan terjadinya kejang demam. 11 i. Riwayat sosial Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji siapakah yanh mengasuh anak ? Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga dan teman sebayanya ? j. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana ? Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi: 1) Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis ?Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama. 2) Pola nutrisi Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak. Ditanyakan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh anak? Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak? Bagaimana selera makan anak? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari? 2. Data Objektif a. Pemeriksaan Umum Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi. 12 b. Pemeriksaan Fisik 1) Kepala Adakah tanda-tanda mikro atau makrosepali? Adakah dispersi bentuk kepala? Apakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakarnial, yaitu ubunubun besar cembung, bagaimana keadaan ubun-ubun besar menutup atau belum? 2) Rambut Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut. Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit pada pasien. 3) Muka/ Wajah. Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah; sisi yang paresis tertinggal bila anak menangis atau tertawa, sehingga wajah tertarik ke sisi sehat. Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada gangguan nervus cranial ? 4) Mata Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ? 5) Telinga Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran. 6) Hidung Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan napas ? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya ? 7) Mulut Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada caries gigi ? 13 8) Tenggorokan Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan eksudat ? 9) Leher Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah pembesaran vena jugulans ? 10) Thorax Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan, frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi Intercostale ? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan ? 11) Jantung Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia? 12) Abdomen Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ? Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah tanda meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar? 13) Kulit Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit? 14) Ekstremitas Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang? Bagaimana suhunya pada daerah akral? 15) Genetalia Adakah kelainan bentuk oedema, sekret yang keluar dari vagina, tandatanda infeksi ? 14 B. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia Definisi: peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Batasan karakteristik: a. Konvulsi b. Kulit kemerahan c. Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal d. Kejang e. Takikardi f. Takipnea g. Kulit terasa hangat Faktor yang berhubungan: a. Anastesia b. Penurunan repirasi c. Dehidrasi d. Pemajanan lingkungan yang panas e. Penyakit f. Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhublingkungan g. Peningkatan laju metabolism h. Medikasi i. Trauma j. Aktivitas berlebihan NOC: Termoregulation Kriteria hasil a. Suhu tubuh dalam rentang normal b. Nadi dan RR dalam rentang normal c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak pusing 15 2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak Definisi: beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan. Batasan karakteristik: a. Massa tromboplastin parsial abnormal b. Massa protrombin abnormal c. Sekmen ventrikel kiri akinetik d. Ateriklerosis aerotik e. Diseksi arteri f. Fibrilasi atrium g. Miksoma atrium h. Tumor otak i. Stenosis carotid j. Aneurisme serebri k. Koagulopati (anemia sel sabit) l. Kardiomiopati dilatasi m. Koagulasi intravaskuler diseminata n. Embolisme NOC: a. Circulation status b. Tissue prefusion: cerebral Kriteria hasil: a. Mendokumentasikan status sirkulasi yang ditandai dengan: b. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg) d. Mendokumentasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: e. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan f. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi g. Memproses informasi 16 h. Membuat keputusan dengan benar i. Menunjukkan fungsi sensori RR dan BB j. Kaji BUN, creat, pH, HMT, elektrolit selama prosedur k. Monitor adanya respiratory distress l. Monitor banyaknya dan penampakan cairan m. Monitor tanda-tanda infeksi 3. Resiko cidera Definisi: beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensive individu Faktor resiko: a. Eksternal 1) Biologis (mis,, tingakat imunisasi, komunitas, mikroorganisme) 2) Zat kimia (mis,. Racun, polutan, obat, agenens farmasi, alcohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna) 3) Manusia (mis., agens nosokomial, pola ketegangan, atau faktor koknitif, afektif, dan psikomotor) 4) Cara pemindahan/transport 5) Nutrisi (mis,. Desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan, dan/atau peralatan) b. Internal 1) Profil darah yang abnormal (mis,. Leukoitosis/leucopenia, gangguan faktor koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan hemoglobin) 2) Disfungsi biokimia 3) Usia perkembangan (fisiologis, psikososial) 4) Disfungsi efektor 5) Disfungsi imun-autoimun 6) Disfungsi integrative 7) Malnutrisi 8) Fisik (mis,. Integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas) 17 NOC: Resiko control Kriteria Hasil: a. Klien terbebas dari cedera b. Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/ cedera c. Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku personal d. Mampu memodifikasikan gaya hidup untuk mencegah injury e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada f. Mampu mengenali perubahan status kesehatan 4. Resiko keterlambatan perkembangan Definisi: Berisiko mengalami keterlambatan 25% atau lebih pada satu atau lebih area social atau perilaku regulasi diri, atau pada keterampilan kognitif, bahasa, motorik kasar atau halus Faktor resiko: a. Prenatal: 1) Kemiskinan 2) Gangguan endokrin 3) Gangguan genetic 4) Buta huruf 5) Nutrisi tidak adekuat 6) Infeksi 7) Kurang perawatan prenatal 8) Perawatan prenatal yang telat 9) Usia ibu <15 tahun 10) Usia ibu >35 tahun 11) Substance abuse 12) Kehamilan yang tidak direncanakan 13) Kemailan yang tidak diinginkan 18 b. Individual: 1) Anak yang diadopsi 2) Gangguan perilaku 3) Kerusakan otak (mis,. Perdarahan pada periode postnatal, bayi yang diayun, penganiayaan, kecelakan) 4) Penyakit kronis 5) Gangguan congenital 6) Kegagalan untuk tumbuh 7) Anak asuh 8) Sering mengalami otitis media 9) Gangguan genetic 10) Gangguan pendengaran 11) Nutrisi yang adekuat 12) Keracunan timbale 13) Bencana alam 14) Penampisan obat tergolong positif NOC: 1) Growth and development delayed 2) Family coping 3) Breastfeeding ineffective 4) Nutritional status: nutrient intake 5) Parenting performance Kriteria Hasil: 1) Recovery adanya kekerasan 2) Recovery: kekerasan emosional 3) Recovery neglect 4) Performance orang tua: pola asuh prenatal 5) Pengetahuan orang tua terhadap perkembangan anak meningkat 6) Berat badan = index masa tubuh 19 7) Perkembangan anak 1 bulan: penanda perkembangan fisik, kognitif, dan psikososial pada usia 1 bulan 8) Perkembangan anak 2 bulan: penanda perkembangan fisik, kognitif, dan psikososial usia 2 bulan 9) Perkembangan anak 4 bulan: penanda perkembangan fisik, kognitif, dan psikososial usia 4 bulan 10) Penuaan fisik: perubahan normal fisik yang biasanya sering terjadi seiring penuaan usia 11) Kematangan fisik wanita dan pria: perubahan fisik normal pada wanita yang terjadi dengan transisi dari masa kanak-kanak ke dewasa 12) Fungsi gastrointestinal anak adekuat 13) Makanan dan asupan cairan bergizi 14) Kondisi gizi adekuat C. Intervensi 1. Hipertermia NIC: fever treatment a. Monitor suhu sesering mungkin b. Monitor IWL c. Monitor warna dan suhu kulit d. Monitor tekanan darah, nadi dan RR e. Monitor penurunan tingkat kesadaran f. Monitor WBC, Hb, dan Hct g. Monitor intake dan output h. Berikan anti piretik i. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam j. Selimuti pasien k. Lakukan tapid sponge l. Kolaborasi pemberian cairan intravena m. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila n. Tingkatkan sirkulasi udara o. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadi mengigil 20 2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak NIC: Peripheral Sensation Management (Manajemen Sensasi Perifer) a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul b. Monitor aadanya paretese c. Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi d. Gunakan sarung tangan untuk proteksi e. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung f. Monitor kemampuan BAB g. Kolaborasi pemberian analgetik h. Monitor adanya tromboplebitis i. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi j. Trauma kepala k. Hierkolesterolemia l. Hipertensi 3. Risiko Cedera NIC: Environment Management (Manajemen Lingkungan) a. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fngsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien c. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) d. Memasang side rail tempat tidur e. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih f. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien g. Membatasi pengujung h. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien i. Mengontrol lingkungan dari kebisingan j. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan k. Berikan penjelasan paa pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. 21 4. Resiko Keterlambatan Perkembangan NIC: Pendidikan Orang Tua: Masa Bayi a. Ajarkan kepada orang tua tentang penanda perkembangan normal b. Demontrasikan aktivitas yang menunjang perkembangan c. Tekanan pentingnya perawatan prenatal sejak dini d. Ajarkan ibu mengenai pentingnya berhenti mengkonsumsi alcohol, merokok, dan obat-obatan selama kehamilan. e. Ajarkan cara memberikan rangsangan yang berarti untuk ibu dan bayi f. Ajarkan tentang perilaku yang sesuai dengan usia anak g. Ajarkan tentang mainan dan benda-benda yang sesuai dengan usia anak h. Berikan model peran intervensi perawatan perkembangan untuk bayi kurang bulan (prematur) i. Diskusikan hal-hal terkait kerjasama antara orang tua dan anak 22 DAFTAR PUSTAKA Amin Huda Nurarif, Hardhi Kusuma. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda NIC-NOC. Edisi Revisi. Jilid 2. 2015 Doenges, Marilynn E. rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien/Marilynn. E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler. Edisi 3. Jakarta. EGC. 2012 Prof. IG.N. Gde Ranuh, Dr., SpA(K), Prof. Soetjiningsih, Dr., SpA(K). Tumbuh Kembang Anak. Edisi 2. Jakarta. EGC. 2013 Supartini, Yupi. 2004. Buku Ajar Konsep Dasar Keperawatan Anak. Jakarta: EGC. 23
