LAPORAN KASUS DIARE DI RUANG PERAWATAN KEMUNING RSUD POLEWALI MANDAR OLEH: NAMA NIM : RABIATUL ADAWIA : B0216355 CI LAHAN CI INSTITUSI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS SULAWESI BARAT TAHUN 2020 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH A. PENGKAJIAN REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH Ruang Rawat A. IDENTITAS Nama : Tn. “I” Umur : 59 tahun Pendidikan : SMP Tgl/Jama Masuk Pekerjaan : Petani wita Suku : Mandar Agama : Islam : Kemuning No. Rekam Medik : 089499 : Kamis, 15/10/2020, 19.00 Tgl/Jam Pengambilan Data : Jumat, 16/10/2020, 07.30 wita Status perkawinan : Kawin Alamat Diagnosa Masuk : Matakali Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga : Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda (√ ) Brankar Pindahan Dari : IGD B. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama Keluhan saat ini : Klien mengatakan BAB konsistensi encer berwarna kuning frekuensi 4 x/hari : Klien masuk ke RS dengan keluhan BAB encer dirasakan sejak 3 hari yang lalu, klien tampak lemas, klien tampak pucat, klien mengatakan mual muntah. TTV: TD : 110/90 mmHg N : 86x/i S : 37, 8 C P : 28x/i (√) Tidak pernah opname ( ) Pernah opname dengan sakit : Di RS : (√ ) Ya Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak BB Sebelum Sakit : 48 Kg Pernah Operasi : (√) Tidak ( ) Ya ( ) Pasca Operasi Hari Ke : C. KEADAAN UMUM Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Apatis (√ ) Tidak ( ) Soporos Koma ( ) Koma ( ) Ya D. KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN NYERI Suhu : 36,2 0C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 3 (0-10) - Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk - Lokasi Nyeri : dada dan kepala Frekuensi : nyeri berturut-turut selama 3 hari Durasi : 2-4 menit - Respon Emosional : Nyeri Lain-lain : Masalah Keperawatan : ( ) Nyeri ( ) Hipertermia NUTRISI - TB : 155 Cm KEBERSIHAN PERORANGAN BB : 46 kg - Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur (√) Tidak teratur ( ) - Kebiasaan mandi : 1 x/hari - Cuci rambut : 1 x/hari - Kebiasaan gosok gigi : 3 x/hari - Kebersihan badan : ( √) Bersih ( ) Kotor - Keluhan saat ini : ( ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan (√) Hipotermia (√) Mual - Keadaan rambut : (√ ) Bersih ( ) Kotor (√ ) Muntah - Keadaan kulit kepala : ( √) Bersih ( ) Kotor ( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) - Keadaan kuku : ( √) Pendek ( ) panjang ( √) Stomatitis ( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan pasien telat makan - Di sembuhkan dengan : - Pembesaran tiroid : tidak terdapat pembesaran tiroid Bersih ( ) Kotor - Keadaan vulva/perineal : (√ ) Bersih ( ) Kotor - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka - Integritas kulit : ( √) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan - Penampilan lidah : lidah kotor ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Bising Drainase Usus : 15 x/menit (√ ) terpasang Infus - Luka bakar : tidak ada luka bakar (dimulai tgl : 15 Oktober 2020 Jenis cairan: RL, 28 tpm Dipasang di : Pembuluh vena (Derajat/Persen) - ditangan kanan Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan belakang tubuh - Porsi makan yang di habiskan : 5 sendok - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor - Makanan yang di sukai : Bubur - Lain-lain - Diet : tidak ada diet - Lain-lain : Masalah keperawatan : tidak ada Masalah Keperawatan : tidak ada ( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari ( ) Penurunan Rawat diri kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit ( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN - Kebisaan minum : 700 cc/hari - Aktivitas waktu luang : bertani Jenis : Air putih - Aktivitas/Hoby : - - Turgor kulit : (√) Kering ( ) Tidak elastic ( - Kesulitan bergerak : (√) Tidak ) Baik - Kekuatan otot : skala 5 - Punggung kuku : melengkung sedikit dan lunak jika di tekan Warna : Putih pucat Pengisian kapiler : <3 detik - Mata cekung : ( ) Tidak (√) Ya : Ka/Ki - Konjungtiva : pucat Sklera : putih, bersih - Edema : (√) Tidak ( ) Ya - Tonus otot : tidak ada kelemahan otot - Keluhan saat ini : pasien tampak lemah ( ) Tidak (√)Ya ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( √) Lemah Otot (√) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas Kelainan bentuk ekstremitas : adanya kelainan ( ) Ya : Ka/Ki - Terpasang infuse : ( ) Tidak (√) Ya: pada ibu jari sebelah kanan 24 tts/menit di vena pergelangan tangan kanan - Pelaksanaan aktivitas : (√) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total - cairan : RL - Jenis aktifitas yang perlu dibantu : - - Lain-lain : - Lain-lain : Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan (√ ) Penurunan volume cairan ( ) Hambatan mobilitas fisik ( ) Kelebihan volume cairan ELIMINASI - Kebisaan BAB : 4 x/hari encer OKSIGENIASI BAK : 2 x/hari - Nadi : 86 x/menit Pernafasan : 28 x/menit - Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. Jenis : Klien tidak menggunakan laxan - Menggunakan diuretik : ( ) tidak (√) ya. - TD : 110/90 mmHg Bunyi Nafas : bronko vasikuler - Sirkulasi oksigenasi : (√) TAK ( ) Pusing ( ) Jenis : Klien tidak menggunakan diuretik Sianosis Keluhan BAK Saai ini : pasien mengatakan (√) akral dingin ( ) clubbing finger BAB encer bercampur darah ( ) Retensi urin - Dada : (√ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada ( ) inkontinensia urin ( ) disuria ( ) Keseringan ( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi jantung Normal (frekwensi : 20 Hz x/m ( ) ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma - Peristaltik usus : tidak ada peristaltik usus ( √ ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik - Keluhan BAB saat ini : paien mengatakan BAB encer ( ) Belum pernah BAB selama di RS - Abdomen : abdumen terasa lunak Lunak/keras : lunak Massa : tidak terdapat massa Ukuran/lingkar Abdomen : 55 cm - Terpasang kateter urine : (√ ) Tidak Mur-mur ( ) gallop ( ) ya ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema (√) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan - Lain-lain : Hb Rendah (dimulai tgl : di : - Pengguna alkohol : tidak ada alkohol Jumlah/frekwensi : - Lain-lain : Klien mengatakan selalu merasa haus Masalah keperawatan Masalah keperawatan (√) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif Retensi urin ( ) Intoleran aktifitas ( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Pola nafas tidak efektif ( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung ( ) Risiko ganguan perfusi jaringan....................... TIDUR DAN ISTIRAHAT - Kebiasaan tidur : (√) Malam ( ) Siang PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA - Refleksi : (√) TAK ( ) kelumpuhan - Lama Tidur : Malam : 3 Jam Siang : 2 jam - Penglihatan : (√ ) TAK ( ) masalah : - Kebiasaan tidur : Klien mengatakan susah - Pendengaran: ( √) TAK ( ) masalah : tidur dimalam hari - Kebiasaan tidur : (√) tidak ( ) Ya, - Penciuman : (√ ) TAK ( ) masalah : - Perabaan : (√ ) TAK ( ) masalah : - dipengaruhi oleh faktor : adanya penyakit yang - Lain-lain : diderita - Lain-lain : Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, klien tampak menguap Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan (√ ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma ( ) Gangguan presepsi sensorik NEOROSENSORIS KEAMANAN Status Mental : mental klien baik Kesadaran : (√ ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Alergi / sensitivitas : tidak ada alergi Perubahan system imun sebelumnya : tidak ada perubahan sistem imun ( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) Penyebab : - delusi ( ) halusinasi afek (gambarkan) : - Memori : saat ini : (√ ) yang lalu : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : - - Kaca mata: klien tidak memakai kacamata - kontak lensa : tidak ada kontak lensa Perilaku resiko tinggi : tidak ada perilaku resiko - Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya di : tinggi periksa : - - Ukuran/reaksi pupil : 2 mm ka/ki : Transfuse darah/jumlah : belum ada transfusi isokor/an isokor Kapan : - - Facial drop : (√ ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya - Genggaman tangan/lepas : ka/ki : genggaman tangan normal postur : baik - Koordinasi : refleks patella ka/ki : refleks Gambaran reaksi : Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada riwayat kecelakaan Masalah punggung : - patella normal - Refleks tendon dalam bisep/trisep : refleks tendon normal Pembesaran nodus : tidak ada pembesaran nodus Kekuatan umum : - - Kernig sign : ( ) tidak ( √ ) ya - Babinsky : ( ) tidak ( √ ) ya Cara berjalan : baik - Chaddock : ( ) tidak (√ ) ya - Brudinsky : ( ) tidak ( √ ) ya Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan : ( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( ) Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK ( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik baru). SEKSUALITAS - Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak (√) ya Pria - Gangguan Prostat : - Penggunaan kondom : tidak menggunakan kondom - Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya - Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat Wanita - Payudara/testis : Tanda (Obyektif) Pemeriksaan : - Usia menarke : payudara/Penis/Testis : - Thn, lamanya siklus : Kulit genetalia/Lest : - Durasi : - Periode menstruasi terakhir : - Perdarahan antar periode Masalah Keperawatan : ( ) Disfungsi seksualitas ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL - Lama perkawinan : 32 tahun, hidup dengan: suami dan anak - Sosiologis : (√ ) TAK ( ) komunikasi lancar - Masalah-masalah kesahatan/stress : lancar - Cara mengatasi stress : istirahat ( ) afasia ( ) menarik diri ( ) komunikasi tidak ( ) isolasi diri ( ) amuk - Orang Pendukung Lain : Istri - Perubahan bicara : - Peran Dalam Struktur Keluarga : suami - Adanya laringektomi : - Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat lain : Penyakit/Kondisi : - Psikologis : ( )TAK (√)gelisah ( )Takut - Spiritual : (√ ) TAK ( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh - Kegiatan keagamaan : shalat tak acuh - Lain-lain : - ( )Marah ( )Mudah Tersinggung ( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik ( ) tidak Sabar - Lain-lain : - bicara pelo - Pasien tampak kesulitan berbicara Masalah keperawatan : efektif ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak ( ) isolasi diri (√) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN 1. Bahasa dominan (khusus) : Mandar ( ) Buta huruf : ( ) Ketidakmampuan belajar khusus : ( ) Keterbatasan kognitif : 2. Informasi yang telah disampaikan : (√) pengaturan jam besuk (√) hak dan kewajiban klien (√) tim / petugas yang merawat ( ) lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita 3. Masalah yang telah dijelaskan : √ perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain : Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) : Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan teratur Sanbe-AFI 5 ml 3x1 Ya Obat untuk mengatasi dehidrasi dan kondisi lainnya pencernaan lainnya. Ciman 3 gram IV/ Ya Untuk mengobati infeksi Omeprazole 25 mg 3x1 Ya Untuk mengobati masalah perut tertentu dan masalah kerongkongan Amlodipin 10 mg 3x1 Ya Obat untuk darah tinggi (hipertensi) Sucralfat 1 gram 3x1 Ya Obat untuk mengatasi tukak lambung atau gastritis akut Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Obat-obatan jalanan / jamu : Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : 4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) : Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi Ô epilepsy lain-lain Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô F. DATA GENOGRAM Keterangan : : laki-laki : perempuan : garis perkawinan : garis keturunan : pasien : Laki-laki yang sudah meninggal : perempuan yang sudah meninggal G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium) Laboratorium : DARAH RUTIN jam : 21.00 1. Rapid Test 2. Foto thorax 3. GDS 4. Kimia Darah DATA FOKUS Nama Pasien : Tn. “I” Dx. Medik : DIARE Umur : 59 thn Ruangan : KEMUNING Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 16 Oktober 2020 DATA OBYEKTIF DATA SUBYEKTIF 1. 2. 3. 4. Klien mengatakan BAB konsistensi 1. Klien tampak pucat encer berwarna kuning frekuensi 4 2. Klien mual muntah. x/hari 3. Klien tampak lemas Klien mengatakan tidurnya tidak 4. Turgor kulit kering nyenyak 5. Mata cekung Klien mengatakan selalu merasa 6. Konjungtiva pucat haus 7. Membran mukosa kering Keluarga pasien mengatakan 8. Klien tampak lemah 9. Klien tampak menguap Kebisaan minum 700 cc/hari 5. Klien mengatakan susah tidur di malam hari 6. Klien mengatakan Lama Tidur pada Malam 3 Jam dan Siang 2 jam 10. Terpasang Infus : RL : 28 tpm 11. TTV: TD : 110/90 mmHg N : 86x/i S: 37, 8 C P: 28x/i ANALISA DATA Nama Pasien : Tn. “I” Dx. Medik : DIARE Umur : 59 thn Ruangan : KEMUNING Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 16 Oktober 2020 1. No. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN 1 2 3 4 Adanya toksik/zat tertentu pada dinding usus Diare DS: - Klien mengatakan BAB konsistensi Usus tidak mampu menyerap makanan encer berwarna kuning frekuensi 4 Peningkatan sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus x/hari DO: - Klien tampak pucat - Klien tampak lemas - Turgor kulit kering - Mata cekung - Konjungtiva pucat - Klien tampak lemah - Terpasang Infus : RL : 28 tpm - TTV: TD : 110/90 mmHg N : 86x/i S: 37, 8 C P: 28x/i Diare 2. DS: - Diare Klien mengatakan selalu merasa haus - cairan Distensi Abdomen Keluarga pasien mengatakan Mual Muntah Kebisaan minum 700 cc/hari Nafsu makan menurun DO: - Klien tampak pucat - Klien mual muntah. Penurunan Volume - Klien tampak lemas cairan - Turgor kulit kering - Mata cekung - Konjungtiva pucat - Membran mukosa kering - Klien tampak lemah - Terpasang Infus : RL : 28 tpm - TTV: TD : 110/90 mmHg N : 86x/i S: 37, 8 C P: 28x/i Penurunan Volume 3. Frekuensi BAB sering DS: - nyenyak - tidur Klien mengatakan tidurnya tidak Terbangun pada malam hari Klien mengatakan susah tidur di malam Sulit tidur hari - Klien mengatakan Lama Tidur pada Malam 3 Jam dan Siang 2 jam DO: - Klien tampak pucat - Klien tampak lemas - Turgor kulit kering - Mata cekung - Konjungtiva pucat - Membran mukosa kering - Klien tampak lemah - Terpasang Infus : RL : 28 tpm - TTV: TD : 110/90 mmHg N : 86x/i S : 37, 8 C P : 28x/i Gangguan Pola Gangguan Pola tidur DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. “I” Dx. Medik : DIARE Umur : 59 thn Ruangan : KEMUNING Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 16 Oktober 2020 No. 1. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN Diare berhubungan dengan Peningkatan sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus Jumat, 16/10/2020 Penurunan volume cairan Jumat, 16/10/2020 berhubungan dengan mual muntah 3 Gangguan Pola tidur Jumat, 16/10/2020 berhubungan dengan cemas akibat penyakit TGL TERATASI RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. “I” Dx. Medik : DIARE Umur : 59 thn Ruangan : KEMUNING Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 16 Oktober 2020 PERENCANAAN NO DIAGNOSA TUJUAN & KEPERAWATAN KRITERIA HASIL 2 3 1 1. INTERVENSI 4 Diare berhubungan Setelah dilakukan dengan Peningkatan intervensi keperawatan sekresi air dan elektrolit selama 1x24 jam maka kedalam rongga usus eliminasi membaik ditandai dengan : dengan, Kriteria Hasil : DS: - Kontrol pengeluaran DO: - Klien mengatakan Keluhan defekasi BAB konsistensi lama encer berwarna menurun kuning frekuensi 4 x/hari Mengejan Klien tampak pucat - - - Turgor kulit kering - Mata cekung sulit - saat defekasi menurun Teraba massa pada Nyeri Kram abdomen gastrointestinal, proses infeksi, malabsorpsi, obatan, pemberian botol susu) pemberian makanan 3. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi 4. Monitor tanda dan gejala hivopolemia abdomen Konsistensi 5. Monitor jumlah pengeluaran diare menurun - gastrointestinal, iritasi tinja menurun - (mis inflamasi 2. Identifikasi riwayat rectal menurun Klien tampak lemas dan 1. Identifikasi penyebab diare ansietas, stress, efek obat- feses meningkat - Tindakan observasi fese 6. Monitor keamanan penyiapan makanan - Konjungtiva pucat - Klien tampak membaik - Terpasang Infus : - Peristaltik 1. Berikan asupan cairan oral 2. Pasang jalur intravena usus 3. Berikan cairan intravena 4. Ambil sampel darah untuk membaik RL : 28 tpm - BAB membaik lemah - Frekuensi Tindakan terapeutik pemeriksaan darah lengkap TTV: dan elektrolit TD : 110/90 mmHg 1. N : 86x/i Tindakan Edukasi 1. Anjurkan makanan porsi S: 37, 8 C kecil dan sering secara P: 28x/i bertahap 2. Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas \, pedasdan mengandung laktosa Tindakan Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas 2. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses 2. Penurunan volume cairan Setelah dilakukan berhubungan dengan mual intervensi keperawatan muntah ditandai dengan : DS: - Klien mengatakan Keluarga pasien hipovolemia (mis. status cairan membaik Frekuensi nadi meningkat, ditandai dengan: nadi teraba lemah, tekanan - Kekuatan nadi darah menurun, turgor kulit meningkat menurun, membran mukosa Output urine kering, volume urin meningkat menurun, haus, lemah) - mengatakan Kebisaan minum 700 cc/hari 1. Periksa tanda dan gejala selama 1x24 jam, maka selalu merasa haus - Tindakan observasi - Membran mukosa lembap meningkat 2. Monitor intake dan output cairan DO: - Klien tampak - Klien mual - Klien tampak - - Turgor kulit kering - Mata cekung - Konjungtiva pucat - Membran mukosa - - - Klien tampak lemah Terpasang Infus : - - TTV: Tindakan Edukasi 1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 2. Anjurkan menghindari Tekanan darah perubahan posisi mendadak membaik Tindakan Kolaborasi Tekanan nadi 1. Kolaborasi pemberian membaik cairan IV isotonis (mis. Turgor kulit NaCl, RL) 2. Kolaborasi pemberian Berat badan cairan IV hipotonis (mis. membaik Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) Intake cairan membaik RL : 28 tpm - Frekuensi nadi membaik kering - 2. membaik lemas - Perasaan lemah 1. Berikan asupan cairan oral menurun muntah. - Tindakan terapeutik meningkat pucat - Pengisian vena 3. Kolaborasi pemberian produk darah Status mental membaik TD : 110/90 mmHg - N : 86x/i Suhu tubuh membaik S: 37, 8 C P: 28x/i 3. Gangguan Pola berhubungan cemas akibat tidur Setelah dilakukan dengan intervensi keperawatan 1. Identifikasi gangguan penyakit selama 1x24 jam, maka fungsi tubuh yang dengan: DS: - Tindakan observasi toleransi Aktivitas mengakibatkan kelelahan meningkat ditandai 2. Monitor kelelahan fisik dan dengan: Klien mengatakan - Kemudahan tidurnya tidak melakukan aktivitas nyenyak sehari-hari emosional 3. Monitor pola dan jam tidur Tindakan terapeutik 1. Sediakan lingkungan - Klien mengatakan susah tidur di - Klien mengatakan - retang pasif dan aktif 1. Anjurkan tirah baring Kekuatan tubuh 2. Anjurkan melakukan - Klien tampak - Klien tampak - Turgor kulit kering - Mata cekung - Konjungtiva pucat - Membran mukosa - - Klien tampak lemah Terpasang Infus : RL : 28 tpm TTV: TD : 110/90 mmHg N : 86x/i S : 37, 8 C P : 28x/i Tindakan Edukasi aktivitas secara berahap meningkat Tindakan Kolaborasi Keluhan lelah 1. Kolaborasi dengan ahli menurun gizi tentang cara Perasaan lemah meningkatkan asupan menurun makanan Frekuensi nadi Warna kulit membaik - 3. bagian bawah membaik kering - Kekuatan tubuh meningkat - - 2. Lakukan latihan gerak Malam 3 Jam dan lemas - stimulus bagian atas pucat - Kecepatan berjalan Lama Tidur pada Siang 2 jam DO: - nyaman dan rendah meningkat malam hari - meningkat Tekanan darah membaik IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. “I” Dx. Medik : DIARE Umur : 59 thn Ruangan : KEMUNING Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 16 Oktober 2020 No. Jam Diagnosa 1 18.00 08.03 Implementasi 1. Mengidentifikasi penyebab diare Hasil: Klien mengatakan diare terjadi setelah klien mengonsumsi makanan yang keras 2. Mengidentifikasi riwayat pemberian makanan Hasil: Keluarga pasien mengatakan pasien baru saja mengonsumsi makanan keras 08.05 3. Memberikan cairan intravena Hasil: Cairan yang diberikan adalah cairan RL 28 tpm 08.10 4. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap Hasil: Pasien sudah mulai makan sedikit tapi sering Evaluasi Tanggal: 18 oktober 2020 Jam 08. 00 S : Klien mengatakan diare terjadi setelah klien mengonsumsi makanan yang keras O : Turgor kulit klien kering A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Identifikasi penyebab diare Tanggal: 18 oktober 2020 Jam 08: 03 S: Keluarga pasien mengatakan pasien baru saja mengonsumsi makanan keras O : Turgor kulit klien kering A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Identifikasi penyebab diare Tanggal: 18 oktober 2020 Jam: 08.07 S: Cairan yang diberikan adalah cairan RL 28 tpm O: Pasien tampak masih lemah A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi - Berikan cairan intravena Tanggal: 18 oktober 2020 Jam: 08.10 S: Pasien sudah mulai makan sedikit tapi sering O: Keluarga pasien memberikan makanan pada pasien A: Masalah teratasi sebagain P : Lanjutkan kembali intervensi - Anjurkan makan porsi kecil dan 08.15 II sering secara bertahap Tanggal: 18 oktober 2020 5. Menganjurkan menghindari makanan Jam: 08.15 pembentuk gas, pedas dan mengandung S: Pasien dan keluarga mengerti untuk menghindari makanan laktosa pembentuk gas, pedas dan Hasil: Pasien dan keluarga mengerti untuk mengandung laktosa O: Pasien dan keluarga mengerti menghindari makanan pembentuk gas, mengerti pedas dan mengandung laktosa A: Masalah teratasi P : Hentikan intervensi 11.00 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, haus, lemah) Hasil: Frekuensi nadi klien meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, turgor kulit menurun, pasien merasa haus, pasien tampak lemah turgor kulit kering, membran mukosa 11.01 2. Memonitor intake dan output cairan Hasil: intake dan output dalam 24 jam seimbang (turgor kulit elastic, mata tidak cekung membran mukosa basah) Tanggal: 18 oktober 2020 Jam: 11.00 S: Frekuensi nadi klien meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, turgor kulit menurun, pasien merasa haus, pasien tampak lemah O: Pasien tampak lemah A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, haus, lemah) Tanggal: 18 oktober 2020 Jam: 11.01 S: Keluarga klien mengatakan klien mulai banyak minum air O: intake dan output dalam 24 jam seimbang (turgor kulit elastic, mata tidak cekung membran mukosa basah) A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Memonitor intake dan output cairan - Pertahankan cairan yang seimbang secara akurat 11.03 11.06 11.10 11.15 III 12.20 12.23 Tanggal: 18 oktober 2020 Jam: 11.03 makanan S: Pasien mengatakan alergi pada udang Hasil: Pasien mengatakan alergi pada O: Pasien tampak pucat udang A: Masalah teratasi P: Hentikan Intervensi Tanggal: 18 oktober 2020 4. Menganjurkan memperbanyak asupan Jam: 11.06 cairan oral S: Pasien dan keluarga mengerti dan memberikan cairan ral pada Hasil: Pasien dan keluarga mengerti dan pasien memberikan cairan ral pada pasien O: Pasien tampak minum A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Tanggal: 18 oktober 2020 5. Menganjurkan menghindari perubahan Jam: 11.10 posisi mendadak S: Pasien mengatakan mengerti O:. Pasien tampak mengerti Hasil: Pasien mengerti A: Masalah teratasi P: hentikan Intervensi Tanggal: 18 oktober 2020 6. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis Jam: 11.15 (mis. NaCl, RL) S: cairan RL diberikan 28 tpm O: Pasien mulai membaik Hasil: cairan RL diberikan 28 tpm A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan Intervensi - Kolaborasi pemberian RL 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang Tanggal: 18 oktober 2020 Jam: 12.20 mengakibatkan kelelahan S: Pasien mengatakan merasa lelah O: Pasien tampak lelah Hasil: kelelahan disebabkan karena A: Masalah belum teratasi penyakit P: Lanjutkan intervensi Tanggal: 18 oktober 2020 2. Monitor pola dan jam tidur Jam: 11.23 Hasil: Pola dan jam tidur tidak teratur S: Pasien mengatakan pola tidur tidak teratur siang hanya siang hanya 3 jam dan malam 2 jam O: Pasien tampak lemas A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Fasilitasi istirahat dan tidur pasien - Tingkatkan istirahat pasien 3. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi 12.25 3. Menganjurkan tirah baring Hasil: pasien mengerti dan melakukan tirah baring Tanggal: 18 oktober 2020 Jam: 12.25 S: Pasien mengerti dan melakukan tentang tirah baring O: Pasien tampak berbaring A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi
