Dokter Internship 2019-2020 RS Muhammadiyah Jombang PRESENTASI KASUS KEJANG DEMAM SIMPLEKS OLEH : dr. Harmas Novryan Fareza PEMBIMBING : dr. H. Arief Fathoni PENDAHULUAN • Kejang = konduksi elektrik pada otak gejala neurologis yang tiba-tiba (seperti pergerakan involunter,gangguan sensorik, dan penurunan kesadaran) • Epilepsi kejang berulang. Kejang ≠ epilepsy. • Kebanyakan kejang gejala yang ringan • >15 menit berbahaya & mengancam nyawa status epileptikus PENDAHULUAN • Kejang kejang yang paling sering dijumpai, khususnya pada anak. • Kejang demam jarang terjadi pada epilepsy • Kejang demam spontan sembuh tanpa terapi tertentu. • Kejang demam merupakan kejadian kejang yang paling lazim dialami pada usia anak-anak dengan prognosis yang baik secara seragam. DATA PASIEN • Nama Pasien : An. MAM • Usia : 2 tahun • Jenis Kelamin : Laki-laki • Alamat : Jambu, Jabon, Jombang • Agama : Islam • Suku : Jawa • Pekerjaan : - DATA SOSIAL DAN DEMOGRAFIS • Pasien berasal dari keluarga menengah dengan tingkat pendidikan yang cukup. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek, dan nenek. Ayah dan kakek pasien merokok. Lingkungan sekitar rumah pasien tidak ada yang sedang membangun rumah / proyek, dan tidak ada pabrik yang beroperasi di sekitar rumah pasien. Riwayat imunisasi lengkap. Lahir normal, di RS, BBL 3,1 kg, PBL orangtua pasien lupa. DATA KLINIS • ANAMNESIS • Pasien laki-laki / 2 th • Pasien datang dengan keluhan kejang • Kejang 1x, seluruh tubuh, kedua tangan dan kaki kaku serta mata melirik ke atas, lama kejang ± 5 menit sebelum tertangani. Setelah kejang menangis. Kejang pertama kali dialami oleh pasien. • Sebelumnya demam terus menerus, batuk, dan pilek sejak 1 hari SMRS. Nafsu makan turun, minum normal seperti biasa. Mual (-), muntah (-). BAB normal, BAK lancar, BAK terakhir ± 3 jam SMRS. • Pasien belum pernah mengalami kejang sebelumnya. Pasien beberapa kali menderita ISPA, tetapi cepat sembuh setelah diobati.Tidak ada keluarga pasien yang pernah menderita kejang. PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan Umum : Lemah • Kesadaran : Compos mentis • GCS : 456 • Vital Sign : • TD : - • Suhu : 39,2oC • Nadi : 132x/menit • RR : 40 x/menit • BB : 10 kg PEMERIKSAAN FISIK • K/L : Anemis (-) / icterus (-) / cyanosis (-) / dyspneu (-) • Thorax • Pulmo : • Inspeksi : Bentuk normal, gerak dada simetris, retraksi (+) • Palpasi : ekspansi dinding dada simetris • Perkusi : sonor / sonor • Auskultasi : Ves/Ves, Rh +/+, Wh +/+ +/+ -/- +/+ +/+ PEMERIKSAAN FISIK • Cor : • Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak • Palpasi : Ictus cordis teraba pada MCL sinistra ICS 5 • Perkusi : Batas jantung dbN • Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, bising (-) • Inspeksi : Flat • Auskultasi : Bising usus (+) normal • Palpasi : Supel, hepar – lien tidak teraba, turgor kulit normal • Perkusi : Timpani • Abdomen : • Ekstremitas : Akral kering hangat merah di ke-empat ekstremitas, CRT < 2 detik, Edema (-) PEMERIKSAAN NEUROLOGIS • GCS : 456 • Meningeal sign : kaku kuduk (-), brudzinski I danII (-), kernig (-) • Reflek cahaya : +/+, pupil bulat isokor 3mm / 3mm • Motorik : Kekuatan otot +5/+5 +5/+5 • Tonus : normal • Reflek fisiologis : tidak diperiksa • Reflek patologis : babinski (-/-), Chaddock (-/-) PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL Hemoglobin 11,5 L : 13,5 – 18,0 PEMERIKSAAN P : 11,5 – 16,0 g/Dl Leukosit PENUNJANG (DARAH LENGKAP) 18.700 4.000-11.000 / cmm Hitung jenis - Granulosit 47 54-62 - Lymphosit 42 25-33 - Monosit 12 3-7 LED 25/37 L:0-15, P 0-20 mm/jam Trombosit 275.000 150.000 – 450.000 / cmm Hematokrit 34 L:40-54%, P:37-47% Eritrosit 5,7 L : 4,5 – 6,5 P : 3,0 – 6,0 jt/cmm MCV 57 80 – 99 um3 MCH 20 27 – 32 pg MCHC 35 31 – 34 g/Dl RDW 19 13 – 34 % MPV 9 7,1 – 9,5 um3 PDW 13 10 – 18% DIAGNOSIS • Dari hasil pmx fisik dan laboratorium DL Kejang Demam Simpleks dan Bronchopneumonia. • Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan : • Manifestasi Klinis : • Kejang Demam Simpleks : Kejang terjadi saat pasien demam > 38oC, kejang satu kali, kejang seluruh tubuh, dan durasi < 15 menit. • Bronchopneumonia : sesak nafas yang ditandai dengan takipnea (RR: 40x/menit) dan retraksi intercostae, demam tinggi (suhu : 39,2oC), serta didapatkan rhonki dan wheezing. • Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap : leukositosis (WBC : 18.700/mm3) • Tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan neurologis. PENALARAN KLINIS Anamnesis, Pmx Fisik, dan Pmx Penunjang Kejang Demam Simpleks Px kejang saat suhu tubuh mencapai 39,2oC (>38oC), kejang 1x, kejang seluruh tubuh dengan durasi 5 menit (<15 menit), dan pasien baru pertama kali mengalami kejang. Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan kelainan sehingga kecurigaan adanya infeksi susunan saraf pusat (seperti Meningitis, Ensefalitis, dan Abses Otak) dapat disingkirkan. PENALARAN KLINIS Demam Bronchopneumonia Diawali infeksi saluran pernafasan atas,ditandai dengan sesak / takipnea (RR : 40x/menit) dan retraksi intercostae, demam tinggi (suhu 39,2oC), didapatkan rhonki dan wheezing, serta leukositosis (WBC : 18.700 / mm3) PENALARAN KLINIS Pada demam / kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membrane sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium melalui membrane tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun membrane sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang. Demam juga akan meningkatkan sintesis sitokin di hipokampus. Pirogen endogen, yakni interleukin 1β, akan meningkatkan eksitabilitas neuronal (glutamatergic) dan menghambat GABA-ergic, peningkatan eksitabilitas neuronal ini yang menimbulkan kejang. PENATALAKSANAAN Pengobatan diberikan secara suportif dan kuratif • O2 masker 5 lpm mencegah terjadinya hipoksia • Antikonvulsan Diazepam (Stesolid) 5 mg per rectal menghentikan kejang dosis diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kgBB atau diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg, diberikan tiap 5-10 menit jika terjadi kejang kembali, dosis maksimal adalah 10 mg. • Cairan rumatan intravena memenuhi kebutuhan cairan harian dan mencegah dehidrasi D5 ¼ NS sebanyak 1000 cc dalam 24 jam (100 cc/kgBB/24 jam) PENATALAKSANAAN • Paracetamol injeksi intravena 3 kali 100 mg (10 mg/kgBB/kali) untuk menurunkan demam dan Dexamethason injeksi intravena 5 mg ekstra sebagai terapi tambahan untuk membantu menurunkan demam (dosis : 0,08-0,3 mg/kgBB/hari terbagi dalam 3 dosis). • Termoregulasi (bila perlu kompres air biasa bila suhu >38oC, air hangat bila suhu >39oC), bila terdapat kejang berulang di ruangan siapkan diazepam IV 0,3-0,5 mg/kgBB/kali • Tambahan terapi dari dr. Rahmad, Sp.A : • Ceftriaxone injeksi intravena 2x500 mg untuk membunuh bakteri penyebab infeksi (dosis : 2080 mg/kgBB/hari terbagi dalam 2 dosis). • Nebulizer Ventolin 1 ampul (2,5 mg) ekstra jika pasien sesak, untuk melebarkan bronkus sehingga memgurangi sesak (dosis awal : 2,5 mg). EDUKASI • Menjelaskan kepada orangtua pasien bahwa pasien menderita kejang demam yaitu bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38oC) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat, gangguan elektrolit atau metabolik lain • Menjelaskan kepada orangtua pasien bahwa demam tinggi disebabkan oleh penyakit Bronchopneumonia yang diderita oleh pasien • Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis yang baik EDUKASI • Menjelaskan kepada orangtua pasien cara penanganan kejang di rumah • Memberikan informasi kepada orangtua pasien mengenai kemungkinan kejang kembali • Menjelaskan kepada orangtua pasien bahwa pemberian obat untuk mencegah kambuhnya kejang memang efektif tetapi harus diingat adanya efek samping obat. KONSULTASI • Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan dokter spesialis anak. Konsultasi ini merupakan upaya agar penyakit pasien dapat ditangani secara komprehensif dan paripurna. ILMU YANG DIPUNYAI (DASAR KLINIS) DEFINISI • Kejang yang paling sering terjadi pada anak. • International League Against Epilepsy (ILAE): • Sebuah kejang yang berhubungan dengan terjadinya demam tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat (SSP) / ketidakseimbangan elektrolit akut pada anak >1 bulan, tanpa riwayat kejang afebrile • Kejang demam biasanya beberapa menit/detik saja. • Biasanya kejang demam 39oC pada hari pertama demam KLASIFIKASI • 80% KEJANG DEMAM SEDERHANA ( SIMPLE FEBRILE SEIZURE ) : • < 15 menit • kejang umum tonik dan/atau klonik, tanpa gerakan fokal • Tidak berulang dalam 24 jam • 20% KEJANG DEMAM KOMPLES ( COMPLEX FEBRILE SEIZURE ) : • > 15 menit • Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahuli kejang parsial • Berulang dalam 24 jam, diantara bangkitan anak sadar PATOFISIOLOGI • Kelangsungan hidup sel otak energi metabolisme glukosa • Glukosa oksidasi CO2 dan air. • Membran sel = permukaan lipod (dalam) dan permukaan luar ionik (luar). • Membran sel neuron NORMAL: • Mudah dilalui ion K+, sangat sulit dilalui ion (Na+) & elektrolit lainnya. • [K+] dalam sel neuron , dan [Na+] , sedangkan di luar sel neuron sebaliknya. terdapat perbedaan potensial (potensial membran) dari sel neuron. PATOFISIOLOGI (2) • Perubahan konsentrasi ion ekstraseluler • Rangsangan yang datang secara mendadak • Perubahan fisiologi dari membran (akibat penyakit/faktor keturunan) Gangguan keseimbangan potensial membran PATOFISIOLOGI (3) • 1oC laju metabolisme 10%-15% & kebutuhan oksigen 20%. • Anak usida 3 tahun: sirkulasi otak 65% dari seluruh tubuh (dewasa: 15%) • suhu tubuh perubahan keseimbangan membran sel neuron difusi dari K+ & Na+ melalui membran lepas muatan listrik. • Meluas ke seluruh sel sekitarnya melalui neurotransmitter KEJANG PEMERIKSAAN PENUNJANG • PEMERIKSAAN LABORATORIUM sumber infeksi • Darah rutin • Elektrolit • Gula darah • PUNGSI LUMBAL • Pemeriksaan cairan serebrospinal meningitis? • Sangat dianjurkan • Dianjurkan : <12 bulan : 12-18 bulan • Tidak rutin dilakukan : > 18bulan PEMERIKSAAN PENUNJANG (2) • ELEKTROENSEFALOGRAFI (EEG) • kejang demam tidak khas kejang demam kompleks pada anak >6 tahun, atau kejang demam fokal. • PENCITRAAN • • Foto X-RAY kepala • CT Scan • MRI ( magentic resonance imaging ) Indikasi pencitraan : - kelainan neurologik fokal menetap (hemiparesis) - paresisi nervus VI - papiledema PROGNOSIS • Risiko berulang 1 dari 3 kasus • Faktor risiko yang menentukan: • Riwayat kejang demam di keluarga • Usia onset kejang demam pertama <18 bulan • Suhu puncak (suhu tertinggi yang dicapai anak) • Lebih suhu puncak kemungkinan berulang • Durasi demam sebelum terjadinya kejang • Lebih << durasi risiko kejang berulang PROGNOSIS (2) • Faktor risiko multipel 30% berulang dalam 2 tahun. • 3 atau 4 >60% kejang demam berulang • Tanpa faktor risiko rekurensi 15% dalam 2 tahun. • 2%-10% kejang demam menjadi epilepsy. • Riwayat keluarga kejang afebrile / epilepsy & kejang demam kompleks faktor risiko epilepsi di kemudian hari. PROGNOSIS (3) Faktor Risiko Pasti Faktor Risiko Possible Bukan Faktor Risiko Riwayat kejang demam Riwayat Epilepsi keluarga Kelainan keluarga neurodevelopmental Usia < 18 bulan Kejang demam kompleks Peak temperature rendah Jenis kelamin Durasi demam Etnis • Kematian akibat kejang demam ( - ) • Komplikasi kecacatan belum pernah dilaporkan. • Anak dengan perkembangan normal tidak berdampak gangguan mental dan neurologis • Kejang lama / berulang kelainan neurologis (sebagian kecil) TATALAKSANA (SAAT KEJANG) Saat kejang, berikan salah satu: • Diazepam per rektal 0,5-0,75mg/kg • Diazepam 5mg BB < 10Kg • Diazepam 10mg BB > 10Kg 2X pemberian tidak berhenti Diazepam Dapat diulang (cara & dosis sama) Interval = 5 menit. IV 0,3-0,5 mg/kg • kejang tidak berhenti: • Fenitoin IV 10-20mg/kg/kali, kecepatan 1mg/kg/menit (<50mg/menit) • Berhenti dosis selanjutnya 4-8mg/kg/hari 12 jam setelah dosis awal TATALAKSANA (SAAT DEMAM) • Antipiretik • Paracetamol: 10-15mg/kg/dosis 4 x 1, maks. 5x. • Ibuprofen: 5-10mg/kg/dosis 3-4 x 1 • Antikonvulsan (suhu >38,5oC) • Diazepam oral: 0,3mg/kg/dosis setiap 8jam • Diazepam rektal: 0,5mg/kg/dosis setiap 8jam TATALAKSANA (OBAT RUMAT) • Indikasi: 1. Kejang lama >15menit 2. Kelainan neurologis yang nyata sebelum/sesudah kejang • hemiparesis, paresi Todd, cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus. 3. Kejang fokal • Dipertimbangkan bila: • kejang berulang ≥2x dalam 24 jam • <12 bulan • kejang demam ≥4 x dalam 1 tahun. TATALAKSANA (OBAT RUMAT) (2) • Asam Valproat 15-40mg/kg/hari dalam 2-3 dosis • Fenobarbital 3-4mg/kg/hari dalam 1-2 dosis Selama 1 tahun bebas kejang dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan. • Efek samping: • Asam Valproat : hepatotoksik • Fenobarbital : gangguan perilaku, kesulitan belajar KESIMPULAN • Kejang demam = bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh proses ekrtrakranium. • Beberapa faktor risiko mengiringi timbulnya kejang demam: riwayat kejang demam pada saudara kandung / orang tua (predisposisi genetik) • 2 tipe kejang demam: • kejang demam sederhana (simple febrile seizure) • kejang demam kompleks (complex febrile seizure) • Diagnosis eksklusi dari kelainan neurologis / SSP lain • Pemeriksaan laboratorium, pungsi lumbal, EEG, pencitraan • Tatalaksana: • fase akut antikonvulsan. • simtomatik & preventif mengatasi demam & menghindari kejang (antipiretik dan antikonvulsa) • terapi rumatan : dengan indikasi tertentu guna menghindari terjadinya kejang demam yang berulang pada kasus kejang demam kompleks • Kecacatan & kematian sebagai komplikasi langsung dari kejang demam tidak pernah dilaporkan. • Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelum mengalami kejang NORMAL. DAFTAR PUSTAKA • The American Heritage Medical Dictionary Copyright 2007, 2004 by Houghton Mifflin Company. Published by Houghton Mifflin Company • Seizure disorder - definition. [homepage on the Internet]. 2012 [cited 2013 Mar 27]. Available from: http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/seizure+disorder • An Introduction to Epilepsy [Internet]. Bromfield EB, Cavazos JE, Sirven JI, editors. West Hartford (CT):American Epilepsy Society; 2006. • Hendarto S. K. Kejang Demam. Subbagian Saraf Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSCM, Jakarta. Cermin Dunia Kedokteran No.27. 1982; 6-8. • Haslam Robert H. A. Sistem Saraf, Edisi 15. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2000; XXVII: 2059 – 2060. • Baummann RJ. Febrile Seizure. [homepage on the Internet]. 2012 [cited 2013 Mar 26]. Available from: http://http://emedicine.medscape.com/article/1176205-overview • Mohammadi M, Febrile Seizure: Four Steps Algorithmic Clinical Approach. Iran J Pediatri 2010; 20(1):5-15. (http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:http://ijp.tums.ac.ir/index.php /ijp/article/download/942/940) • Saharso Darto. Kejang Demam, Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak RSU dr. Soetomo, Surabaya 2006. • Mikati MA. Febrile seizures.In: Kliegman RM,Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds.Nelson Textbook of Pediatrics.19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 586.1. • Febrile Seizure Fact Sheet. [homepage on the Internet]. 2012 [cited 2013 Mar 26]. Available from: National Institutes of Health, National Institute of Neurological Disorder and Stroke Web site: http://www.ninds.nih.gov/disorders/febrile_seizures/detail_febrile_seizures.htm • Pusponegoro HD & Widodo DP. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia; 2006.
