HASIL BELAJAR MANDIRI BLOK 25 SKENARIO A Tutor: dr. Medina Athiah, Sp.A (K) ANDREW FABIAN (04011281722138) PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2020 MALARIA a. Definisi Malaria adalah infeksi parasit Plasmodium yang ditularkan oleh nyamuk betina Anopheles sp. yang menyebabkan penyakit akut yang mengancam jiwa dan menimbulkan ancaman kesehatan global yang signifikan. Setiap tahun, dua miliar orang berisiko tertular malaria, termasuk di 90 negara endemik dan 125 juta pelancong. memiliki siklus hidup multistage, yang menyebabkan demam siklis yang khas. Hingga saat ini, malaria masih merupakan ancaman terhadap status kesehatan masyarakat terutama pada masyarakat yang hidup di daerah terpencil. Bahkan, mampu menimbulkan emerging disease. Penyakit ini dimasukkan sebagai penyakit utama sesuai dengan PP No. 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional tahun 2015 - 2019 dan RPJMN IV tahun 2020-2024. b. Klasifikasi Penyebab Malaria adalah parasit Plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk betina Anopheles sp.. Dikenal 5 (lima) macam spesies yang menginfeksi manusia yaitu: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae dan Plasmodium knowlesi. 1. Malaria Falciparum (malaria tropika) Disebabkan oleh infeksi Plasmodium falciparum. Gejala demam timbul intermiten dan dapat kontinyu. Jenis malaria ini paling sering menjadi malaria berat yang menyebabkan kematian. 2. Malaria Vivax (malaria tersiana) Disebabkan oleh infeksi Plasmodium vivax. Gejala demam berulang dengan interval bebas demam 2 hari. Telah ditemukan juga kasus malaria berat yang disebabkan oleh Plasmodium vivax. 3. Malaria Ovale Disebabkan oleh infeksi Plasmodium ovale. Manifestasi klinis biasanya bersifat ringan. Pola demam seperti pada malaria vivaks. 4. Malaria Malariae (malaria kuartana) Disebabkan oleh infeksi Plasmodium malariae. Gejala demam berulang dengan interval bebas demam 3 hari. 5. Malaria Knowlesi Disebabkan oleh infeksi Plasmodium knowlesi. Gejala demam menyerupai malaria falciparum. c. Etiologi Penyebab dari malaria adalah Plasmodium sp. Plasmodium sp. merupakan protozoa bersifat parasitik yang menyerang eritrosit. Vektor disebarkan melalui nyamuk betina Anopheles sp. dan penyakit ini dapat menyerang baik mamalia, hewan, dan reptil. Plasmodium sp. termasuk dalam filum Apicomplexa, dimana protozoa ini memiliki 3 komponen: (1) Genom nukleus (seperti sel eukariotik); (2) Genom mitokondria (seperti sel eukariotik); dan (3) DNA ekstrakromosomal sirkuler dengan berat 35 kb (kilobase). Indonesia memiliki 25 jenis vektor Anopheles sp. Nyamuk ini bisa ditemukan pada daerah perkebunan, kolam pembiakan dan di desa-desa. Jenis-jenis dari nyamuk Anopheles sp. yaitu Anopheles aconitus, An. balabacensis, An. bancroftii, An. barbirostris, An. farauti, An. flavirostris, An. karwari, An. kochi, An. koliensis, An. leucosphyrus, An. maculatus, An. nigerrimus, An. parangensis, An. punctulatus, An. sinensis, An. subpictus, An. sundaicus, An. tessellatus, An. vagus, An. lebifer, An. ludlowi, An. minimus, An. umbrosus, An. peditaeniatus, dan An. Annullaris. Berdasarkan jenis dari malaria yang dihasilkan, terdapat 4 jenis Plasmodium utama yang menyerang manusia, yaitu: (1) Plasmodium falciparum; (2) Plasmodium vivax; (3) Plasmodium ovale; dan (4) Plasmodium malariae. Sekarang ini, telah diketahui bahwa terdapat jenis Plasmodium terbaru yang ditemukan di Asia tenggara. Nama spesies tersebut adalah Plasmodium knowlesi. Penyebab kematian tinggi disebabkan oleh P. falciparum. Sementara, P. vivax, P. ovale, dan P.malariae merupakan penyebab malaria jinak. Jenis terbaru dari P.ovale saat ini ditemukan memiliki 2 spesies nonrekombinan, yaitu P. ovale wallikeri dan P. ovale curtisi. Masing-masing jenis Plasmodium mempunyai masa inkubasi tersendiri. Berikut adalah penjelasannya. ο· P. falciparum memiliki masa inkubasi biasanya 7-14 hari, tetapi bisa lebih lama (hingga 6 minggu) pada mereka yang memiliki kekebalan parsial atau mereka yang menggunakan profilaksis yang tidak memadai; ο· P. vivax memiliki masa inkubasi selama 12–17 hari , tetapi dapat kambuh beberapa bulan atau tahun kemudian sebagai akibat dari pengaktifan kembali hipnozoit bentuk dorman P.vivax di hati; ο· P. ovale memiliki masa inkubasi selama 15-18 hari tetapi bisa kambuh beberapa bulan atau tahun kemudian akibat hipnozoit; ο· P. malariae memiliki masa inkubasi selama 18-40 hari dan tidak memiliki bentuk hipnozoit. Tabel 1. Penyebab Malaria pada Manusia (Farfar, 2014) Tabel 2. Masa Inkubasi dan Prepaten Parasit Malaria, * = diinduksi secara artifisial (Farfar, 2014) Tabel 3. Karakteristik dari 4 Jenis Spesies Malaria (PB and HA, 2002) d. Epidemiologi Gambar 1. Insidensi Malaria Tahun 2018 per 1000 Populasi (Global Malaria Programme: WHO Global, 2019) Tabel 4. Estimasi Kasus Malaria 2010-2018 (Global Malaria Programme: WHO Global, 2019) Tabel 5. Kejadian Malaria P.vivax (Global Malaria Programme: WHO Global, 2019) Gambar 2. Kejadian Malaria (A) dan malaria P.vivax (B) (Global Malaria Programme: WHO Global, 2019) Empat puluh persen dari total populasi global tinggal atau mengunjungi daerah endemik malaria setiap tahun. P. falciparum terdapat di Afrika Barat dan sub-Sahara dan menunjukkan morbiditas dan mortalitas tertinggi dari spesies Plasmodia. P. vivax terdapat di Asia Selatan, Pasifik Barat, dan Amerika Tengah. P. ovale dan P. malariae ditemukan di Afrika Sub-Sahara. P. knowlesi ada di Asia Tenggara. Sebanyak 500 juta kasus malaria terjadi setiap tahun, dengan 1,5-2,7 juta kematian. Sembilan puluh persen kematian terjadi di Afrika. Mereka yang berisiko tertinggi termasuk anak-anak di bawah usia 5 tahun, wanita hamil, dan populasi yang naif penyakit, termasuk populasi pengungsi di Afrika Tengah dan Timur, pelancong sipil dan militer non-imun, dan imigran yang kembali ke tempat asalnya. Dari 125 juta pelancong yang mengunjungi lokasi endemik setiap tahun, 10.000 hingga 30.000 mengembangkan malaria, dan 1% di antaranya akan meninggal karena komplikasi penyakit mereka. Meningkatnya suhu global rata-rata dan perubahan pola cuaca diperkirakan akan meningkatkan beban malaria; Kenaikan 3 derajat Celcius diperkirakan akan meningkatkan kejadian malaria sebesar 50 sampai 80 juta. Hampir 85% dari semua kasus malaria secara global berada di 19 negara: India dan 18 negara Afrika. Lebih dari 50% dari semua kasus secara global terjadi di Nigeria (25%), diikuti oleh Republik Demokratik Kongo (12%), Uganda (5%), dan Pantai Gading, Mozambik dan Niger (masing-masing 4%). Dari 19 negara ini, India melaporkan pengurangan absolut kasus terbesar, dengan 2,6 juta lebih sedikit kasus pada 2018 dibandingkan pada 2017, diikuti oleh Uganda (1,5 juta lebih sedikit kasus) dan Zimbabwe (0,6 juta lebih sedikit kasus). Peningkatan penting terlihat di Ghana (peningkatan 8%, 0,5 juta lebih kasus) dan Nigeria (peningkatan 6%, 3,2 juta lebih kasus). Perubahan di 14 negara yang tersisa umumnya kecil, menunjukkan beban kasus yang serupa pada 2017 dan 2018. Lebih dari 85% dari perkiraan kasus malaria vivax pada 2018 terjadi hanya di enam negara, dengan India menyumbang 47% dari semua kasus vivax secara global. Transmisi malaria bergantung pada sejumlah faktor termasuk: • Umur panjang nyamuk (umur). • Suhu lingkungan (memperpendek siklus nyamuk). • Kepadatan populasi nyamuk dan manusia. • Kebiasaan nyamuk menggigit manusia. • Respon imun tuan rumah. • Apakah obat yang digunakan dalam pengobatan memiliki aktivitas melawan gametosit. Di daerah endemik, laju inokulasi entomologi digunakan sebagai indikator intensitas penularan. Penularan dapat diperkirakan secara klinis menggunakan tingkat parasit (% dari populasi yang positif parasit malaria pada film darah), atau tingkat limpa (% populasi dengan splenomegali), meskipun yang terakhir kurang dapat diandalkan karena limpa yang membesar mungkin a Akibat penyakit lain. Dua pola penularan malaria yang berbeda muncul, yang mewakili ekstrem: • Malaria stabil, dimana penularannya intens sepanjang tahun. Penyakit ini terutama menyerang anak kecil dan wanita hamil. Orang dewasa mungkin + ve pada film darah, tetapi jarang sakit karena malaria. • Malaria tidak stabil, dimana penyakit menyerang semua umur dan terjadi di daerah musiman atau penularan rendah. Terdapat kekhawatiran bahwa intervensi pengendalian malaria di daerah stabil yang menurunkan penularan, tetapi tidak memberantas penyakit, dapat mengganggu perkembangan imunitas yang didapat secara alami pada populasi, sehingga timbul pola penyakit tidak stabil. Gambar 3. Distribusi P. falciparum dan P. vivax (Farfar, 2014) Gambar 4. Distribusi P. falciparum dan P. vivax di Indonesia (WHO, 2018) Untuk Indonesia sendiri, spesies Plasmodium terbanyak adalah P.falciparum (67%) dan P.vivax (37%). Spesies Anopheles sp. yang dominan adalah An. sundaicus, An. balabacensis, An. maculatus, An. farauti, An. subpictus, An. Subpictus. Berikut adalah profil malaria dari Indonesia (WHO, 2018). Tabel 6. Profil Malaria Indonesia (WHO, 2018) e. Faktor Risiko Beberapa faktor risiko terkait malaria sebagai berikut. 1. Kehamilan Risiko kehamilan meningkat penularan malaria falciparum pada semua tingkat endemisitas. • Di daerah dengan penularan tinggi dan stabil, meskipun beban parasit lebih tinggi, sebagian besar infeksi tidak bergejala, tetapi mengakibatkan d pada berat lahir, dengan konsekuensi morbiditas dan mortalitas bayi. Efeknya lebih besar pada primagravida dan (secara independen) pada wanita yang lebih muda. • Di daerah dengan penularan yang tidak stabil, kehamilan menyebabkan malaria yang lebih parah, terutama anemia, hipoglikemia, dan edema paru akut. Gawat janin, persalinan prematur, dan lahir mati terjadi dan berat lahir rendah sering terjadi. Pada malaria berat, kematian janin biasanya terjadi. • Malaria P. vivax pada kehamilan juga dikaitkan dengan penurunan pada berat lahir, Meskipun pada tingkat yang lebih rendah dari P. falciparum. Efeknya meningkat pada multigravida dibandingkan dengan primagravida. Malaria kongenital memiliki kejadian yang sangat bervariasi. Di beberapa daerah penularan tinggi, parasitemia pada bayi baru lahir> 50%, tetapi penyakit bergejala langka. 2. HIV Malaria dan infeksi HIV dapat terjadi pada frekuensi tinggi pada populasi yang sama, terutama di sub-Sahara Afrika, meningkatkan kekhawatiran bahwa interaksi antara kedua penyakit ini dapat sangat mempersulit pengendalian keduanya. Malaria dan HIV memang terbukti berinteraksi dengan cara yang penting. Infeksi malaria perifer terbukti lebih sering terjadi dan kepadatan parasit terbukti lebih tinggi di antara perempuan hamil yang HIV-positif dibandingkan dengan perempuan hamil yang HIV-negatif. Perempuan yang terinfeksi HIV berada pada peningkatan risiko malaria plasenta, bahkan selama kehamilan selanjutnya ketika sekuestrasi plasenta kurang menjadi masalah di antara perempuan HIV-negatif. Demikian pula, orang yang terinfeksi HIV dan tidak hamil berisiko lebih tinggi terhadap infeksi dan penyakit malaria. Ada juga bukti bahwa infeksi malaria akut dapat meningkatkan viral load di antara orang yang terinfeksi HIV, peningkatan yang dibalik dengan terapi malaria yang efektif. Akhirnya, transfusi darah yang tidak diskrining untuk anemia terkait malaria tetap menjadi sumber penularan HIV yang penting di daerah malaria. 3. Imunitas Imunitas penting karena mempertahankan diri terhadap malaria. Baik bayi, anak kecil, orang yang lebih tua, atau yang tidak mempunyai imunitas terhadap malaria berisiko terkena malaria. Imunitas terbagi menjadi 2, yaitu: A. Imunitas Alami Malaria falciparum tetap menjadi contoh terbaik dari agen selektif yang menghasilkan polimorfisme genetik pada inang yang mungkin memberikan perlindungan parsial terhadap penyakit parah. Varian genetik tertentu dari sel darah merah, terutama sifat sel sabit, defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD), sifat talasemia, dan ovalositosis, dapat melindungi sebagian dari penyakit parah. Kurangnya antigen Duffy (reseptor untuk merozoit P. vivax) pada sel darah merah di sebagian besar orang Afrika Barat mungkin menjelaskan perlindungan relatif mereka terhadap infeksi ini. B. Imunitas yang didapat Imunitas ini membutuhkan paparan berulang terhadap infeksi malaria, mungkin dengan varian genetik parasit yang berbeda. Di daerah dengan penularan yang intens dan stabil, neonatus biasanya dilindungi oleh antibodi ibu selama 6 bulan pertama kehidupan, diikuti oleh periode peningkatan kerentanan, di mana kekebalan terhadap penyakit parah diperkirakan diperoleh secara perlahan (kekebalan anti-penyakit) . Bergantung pada tingkat penularan, kekebalan anti-parasit muncul kemudian, pada usia ~ 10 tahun, ketika tingkat parasitemia mungkin mencapai 50%. Orang dewasa cenderung terkena serangan penyakit yang tidak terlalu parah, tetapi jika terjadi, kepadatan parasit umumnya lebih rendah daripada pada anak-anak. Tanpa infeksi ulang, kekebalan berkurang setelah beberapa tahun. Kehamilan, penyakit parah, dan pembedahan juga dapat menyebabkan penurunan kekebalan. 4. Riwayat perjalanan ke daerah endemis – terutama para pelancong/travellers. f. Patogenesis Proses terjadinya malaria terlihat dari siklus kehidupan malaria. Siklus hidup parasit malaria bergantian antara siklus seksual inang invertebrata (nyamuk Anopheles betina) dan aseksual. Siklus dalam inang vertebrata (dalam hal ini, manusia). • Penularan terjadi ketika nyamuk, yang membutuhkan darah untuk perkembangan telurnya, menggigit inang manusia dan menyuntikkan sporozoit motil ke dalam aliran darah, yang kemudian menyerang hepatosit, di mana mereka berkembang menjadi skizon hati. • Ketika setiap skizon pecah, ribuan merozoit dilepaskan yang menyerang sel darah merah dan memulai bagian dari siklus yang bertanggung jawab atas semua manifestasi klinis penyakit. • Baik segera setelah dilepaskan dari hati atau (dalam kasus P. falciparum) setelah beberapa siklus aseksual, beberapa parasit berkembang menjadi gametosit yang berumur lebih panjang, bentuk seksual yang berbeda secara morfologis. • Gametosit jantan dan betina yang tertelan oleh nyamuk yang makan darah bergabung membentuk zigot, yang matang menjadi ookinete yang mengendap di dinding usus. • Di sana ookista berkembang melalui pembelahan aseksual sampai pecah, melepaskan banyak sporozoit yang bermigrasi ke kelenjar ludah. Ini menunggu inokulasi ke inang manusia ketika nyamuk makan berikutnya. Gambar 5. Siklus Kehidupan Malaria (Davidson, Brent and Seale, 2014) Plasmodium vivax dan ovale memiliki stadium hipnozoit hepar yang tidak aktif. Hipnozoit dapat tetap tidak aktif selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun, menyebabkan infeksi yang kambuh ketika akhirnya masuk kembali ke aliran darah. Merozoit P. vivax hanya menginfeksi retikulosit tidak seperti spesies malaria lainnya yang akan menginfeksi semua tahapan sel darah merah. Preferensi eksklusif untuk retikulosit ini menghasilkan tingkat parasitemia yang lebih rendah secara signifikan pada pasien yang terinfeksi P. vivax dibandingkan dengan P. falciparum. Sementara parasitemia jarang melebihi 2-3%, P. vivax masih dapat menyebabkan penyakit yang signifikan karena peningkatan respon imun host. Parasit mengalami perbanyakan seksual dan aseksual dalam tubuh manusia. Infeksi menyebar ketika nyamuk mengambil makanan darah dari manusia yang terinfeksi melanjutkan siklus hidup parasit malaria dan akhirnya menyuntikkan inokulasi manusia berikutnya. g. Patofisiologi Penyakit malaria umumnya dikaitkan dengan demam berkala, menggigil, menggigil, sakit kepala, mual, muntah, dan banyak kondisi klinis lainnya. Namun, dalam kasus P. falciparum, komplikasi klinis seperti anemia berat, gangguan pernapasan, malaria serebral dan disfungsi organ lainnya juga sering terjadi. Telah lama dipercaya bahwa infeksi P. vivax relatif jinak dan menyebabkan gejala klinis ringan, dan parasit tidak bersembunyi di kapiler dalam organ. Namun, penelitian terbaru menunjukkan kemungkinan sekuestrasi parasit dalam organ sebagaimana dibuktikan oleh penyakit parah dan kematian terkait infeksi P. vivax. Gejala klinis infeksi malaria terlihat segera setelah dimulainya infeksi stadium darah, di mana bentuk merozoit parasit menyerang sel darah merah. Tidak seperti P. falciparum, yang menginvasi sel darah merah dan parasitemia dapat melebihi 20-30%, P. vivax menunjukkan spesifisitas eksklusif untuk menyerang retikulosit. Sifat khas P vivax ini menghasilkan biomassa parasit yang lebih rendah karena retikulosit yang relatif rendah dalam darah dibandingkan dengan sel darah merah, jarang melebihi 2-3% parasitemia, bahkan dalam situasi ketika infeksi menyebabkan penyakit parah. Meskipun memiliki ambang pirogenik yang lebih rendah daripada P. falciparum, produksi sitokin, aktivasi endotel, dan respons inflamasi paru lebih tinggi pada infeksi P. vivax dibandingkan dengan infeksi P. falciparum. Alasan utama untuk fenomena ini mungkin karena adanya kandungan GC yang lebih tinggi dalam genom P. vivax, yang kira-kira dua kali lebih tinggi daripada P. falciparum, dan dengan demikian memiliki kandungan motif CpG yang lebih tinggi, yang dikenali oleh reseptor mirip Toll. 9 menyebabkan aktivasi sel dan respon inflamasi. Lipid yang ditemukan dalam fraksi kolesterol / trigliserida plasma pada saat demam paroksismal juga telah diusulkan sebagai toksin malaria yang diduga unik untuk P. vivax, dan mereka juga dapat berkontribusi pada pirogenitas P. vivax. Telah disarankan bahwa fraksi kolesterol / trigliserida dari P. vivax menunjukkan aktivitas yang memicu respon inflamasi yang lebih besar daripada jangkar glikosilfosfatidylinositol. Beberapa kondisi klinis yang terlihat pada malaria P. vivax disebabkan oleh ketidakseimbangan dalam produksi sitokin pro dan anti-inflamasi, menghasilkan konsentrasi yang lebih besar dari sitokin pro dan anti-inflamasi daripada pada malaria falciparum. Konsentrasi plasma dari sitokin pro-inflamasi, TNF-α dan IFN-γ telah terbukti berhubungan langsung dengan keparahan penyakit, sedangkan konsentrasi plasma IL-10 telah terbukti berbanding terbalik dengan keparahan penyakit. Selain itu, konsentrasi plasma superoksida dismutase, enzim yang diproduksi selama stres oksidatif, juga telah terbukti terkait dengan keparahan penyakit P. vivax. Sekuestrasi parasit dan malaria berat Patologi P. falciparum yang parah berhubungan dengan sekuestrasi parasit dalam mikrovaskuler endotelia melalui pengikatan sel darah merah yang terinfeksi parasit ke reseptor sel endotel, seperti CD36, ICAM-1, dan VCAM-1 di organ, menyebabkan obstruksi mikrovaskuler, hipoksia , dan peradangan. Tingkat respon inflamasi yang tinggi di tempat sekuestrasi berkontribusi pada gangguan jaringan dan disfungsi dan kematian organ tunggal atau multi-organ. Sekuestrasi parasit biasanya tidak terjadi pada derajat yang substansial pada malaria P. vivax dan oleh karena itu, disfungsi organ dan kematian tidak sering dibandingkan dengan P. falciparum. Studi otopsi pada kasus malaria berat yang terinfeksi P. vivax menunjukkan sedikit bukti akumulasi mikrovaskular dari sel darah merah yang terinfeksi P vivax. Namun, penelitian lain telah menunjukkan bahwa sel darah merah yang terinfeksi P. vivax berikatan dengan sel endotel melalui reseptor, seperti ICAM-1, dengan kekuatan yang sama tetapi frekuensi 10 kali lebih rendah daripada sel darah merah yang terinfeksi P. falciparum. Lebih lanjut, telah dilaporkan bahwa sel darah merah yang terinfeksi P. vivax berikatan dengan glikosaminoglikan, seperti kondroitin sulfat-A dan asam hialuronat. Studi fisiologis tidak langsung, partisi transfer gas paru pada orang dewasa dengan malaria P. vivax, telah menunjukkan gangguan fungsi pembuluh darah kapiler paru, menunjukkan sekuestrasi sel darah merah parasit di paru-paru. Otopsi pada orang yang terinfeksi P. vivax di Brazil yang mengalami sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) menunjukkan sel darah merah parasit di kapiler alveolar bahkan setelah parasit dari darah tepi dibersihkan dengan pengobatan obat antimalaria. Dengan demikian, tampaknya dalam beberapa keadaan, terjadi sitoadherence tingkat sedang ke sel endotel, berkontribusi pada respon inflamasi pada organ yang terkena, seperti paru-paru. Rosetting / autoagglutination, yaitu kepatuhan dari sel darah merah yang tidak terinfeksi ke sel darah merah yang terinfeksi dan dengan demikian sel menggumpal bersama merupakan fenomena penting dari sitoadherence dan patofisiologi malaria P. falciparum. Rosetting dimulai dengan pengikatan sel darah merah yang terinfeksi ke CD36 dan P-selektin pada trombosit. Namun, mekanisme ini tidak terlihat pada malaria P. vivax. Pada infeksi P. falciparum, penurunan ketersediaan hayati oksida nitrat, dan aktivasi dan disfungsi endotel merupakan kontributor yang signifikan terhadap gangguan perfusi dan komplikasi mikrovaskuler. Tingkat penanda aktivasi endotel, ICAM-1, E-selektin dan angiopoietin-2, sama tinggi pada malaria vivax tanpa komplikasi seperti pada malaria falciparum. Namun, signifikansinya pada malaria vivax berat tidak diketahui. Otopsi bagian otak dan paru-paru pada kasus P. vivax yang parah telah menunjukkan aktivasi endotel. Karena, P. vivax menunjukkan kemampuan terbatas untuk sistoadhere, konsekuensi patogenik dari aktivasi endotel dan sekuestrasi sel darah merah berparasit kemungkinan jauh lebih sedikit pada malaria vivax dibandingkan pada malaria falciparum. Namun, konsekuensi lain dari aktivasi endotel dan trombostasis yang berubah pada infeksi P. vivax sangat penting. Infeksi Plasmodium vivax dikaitkan dengan peningkatan trombomodulin, faktor von Willebrand, aktivitas prokoagulan, mikroangiopati trombotik, dan penurunan kadar metaloproteinase. Jalur hemostatik yang berubah ini dapat menyebabkan koagulasi intravaskular dan inflamasi endotel melalui peningkatan pembentukan faktor von Willebrand dan agregat platelet yang besar. Selain itu, sel darah merah yang terinfeksi parasit malaria menunjukkan kekakuan yang lebih besar dan deformabilitas yang lebih rendah daripada sel darah merah normal. Dibandingkan dengan sel darah merah yang terinfeksi P. falciparum, sel darah merah yang terinfeksi P. vivax menunjukkan tingkat deformabilitas yang lebih rendah. Hal ini memungkinkan P. vivax untuk melewati celah antar endotel yang sempit dari sinusoid limpa yang mengakibatkan penjebakan sel darah merah yang terinfeksi P. vivax dan pembersihan limpa yang tidak efisien. Namun, deformabilitas rendah dapat berkontribusi untuk meningkatkan kerapuhan sel darah merah yang terinfeksi P. vivax. Anemia malaria berat (SMA) Anemia malaria berat didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin 50 g / l (5 g / dL) dan adanya parasitemia tinggi (10.000 parasit / μl). Anemia adalah kondisi klinis yang paling umum dari infeksi P. vivax pada orang dewasa dan anak-anak di daerah endemik, di mana penularannya intens dan sering kambuh. Anemia terkait P vivax bersifat kompleks dan dirancukan oleh koinfeksi P. falciparum. Mekanisme yang mungkin terlibat dalam anemia malaria berat adalah kumulatif hilangnya sel darah merah akibat infeksi, lisis sel darah merah yang tidak terinfeksi dalam sirkulasi, dan gangguan produksi sel darah merah. Pada infeksi P. vivax, ~ 34 sel darah merah yang tidak terinfeksi dikeluarkan untuk setiap sel darah merah yang terinfeksi dalam sirkulasi, sedangkan pada P. falciparum, sekitar delapan sel darah merah yang tidak terinfeksi dilisis untuk setiap sel darah merah yang terinfeksi. Jadi, dibandingkan dengan infeksi P. falciparum, lisis pada sel darah merah yang tidak terinfeksi lebih tinggi pada infeksi P. vivax, berkontribusi pada hilangnya sel darah merah yang lebih besar dan anemia berat. Namun, mekanisme yang mendasari hilangnya sel darah merah yang lebih tinggi pada infeksi P. vivax meskipun memiliki indeks parasitemia yang lebih rendah dibandingkan dengan infeksi P. falciparum masih belum dipahami dengan baik. Respon inflamasi yang lebih tinggi terhadap parasitemia P. vivax di limpa, di mana sebagian besar hemolisis ekstravaskular terjadi, tampaknya menjadi faktor penting. Konsisten dengan prediksi ini, respon inflamasi yang lebih tinggi pada infeksi P. vivax telah terbukti berhubungan dengan stres oksidatif yang lebih besar pada sel darah merah. Meskipun, pembersihan sel darah merah yang tidak terinfeksi terkait malaria telah terbukti bertahan setidaknya selama 5 minggu setelah pengobatan antimalaria, lebih dari 80% infeksi P. vivax menyebabkan kekambuhan pada interval 3-4 minggu dan episode berulang menyebabkan anemia secara progresif. Karena hemolisis dan diseritropoiesis, sebelum pemulihan hematologis dari infeksi sebelumnya terjadi. Sitokin inflamasi yang berkontribusi terhadap diseritropoiesis kemungkinan besar disebabkan oleh toksisitas langsung P. vivax pada eritoblas atau peningkatan aktivitas fagosit sumsum tulang pada malaria vivax. Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) Cedera paru akut (ALI) / sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) telah dilaporkan pada kasus komplikasi malaria di seluruh dunia. Kondisi ini dikaitkan dengan pernapasan dalam, gangguan pernapasan, edema paru, obstruksi jalan napas, gangguan fungsi alveoli, penurunan pertukaran gas, dan peningkatan aktivitas paru. Pada malaria falciparum dan vivax, mayoritas ARDS terjadi pada anak-anak. Sebuah studi otopsi dalam kasus ARDS dari P. vivax sebelum pengobatan antimalaria telah menunjukkan infiltrat berat sel mononuklear intravaskular, kerusakan endotel dan alveolar, dan tidak adanya sekuestrasi parasit di pembuluh darah paru. Studi otopsi lain dari Brazil telah melaporkan infiltrasi neutrofil di kapiler alveolar bahkan setelah parasit dibersihkan dari darah perifer dengan pengobatan obat antimalaria. Jadi, tampaknya mediator inflamasi menyebabkan ARDS pada infeksi P. vivax. h. Manifestasi Klinis 1. Anamnesis Pada anamnesis sangat penting diperhatikan: a. Keluhan: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai dengan sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal. b. Riwayat sakit malaria dan riwayat minum obat malaria. c. Riwayat berkunjung ke daerah fokus atau endemis tinggi malaria. d. Riwayat tinggal di daerah fokus atau endemis tinggi malaria. Setiap penderita dengan keluhan demam atau riwayat demam harus selalu ditanyakan riwayat kunjungan ke daerah endemis malaria. 2. Pemeriksaan Fisik a. Suhu tubuh aksiler > 37,5 °C b. Konjungtiva atau telapak tangan pucat c. Sklera ikterik d. Pembesaran Limpa (splenomegali) e. Pembesaran hati (hepatomegali) 3. Malaria Berat Pada penderita tersangka malaria berat, terapi dapat segera diberikan berdasarkan pemeriksaan RDT. Malaria berat diidentifikasi apabila ditemukannya Plasmodium falciparum atau Plasmodium vivax atau Plasmodium knowlesi stadium aseksual dengan minimal satu dari manifestasi klinis sebagai berikut : 1. Perubahan kesadaran (GCS < 11, Blantyre < 3) 2. Kelemahan otot (tidak dapat duduk/berjalan) 3. Kejang berulang-ulang > 2 episode dalam 24 jam 4. Asidosis metabolik ([π»πΆπ− 3 ] plasma < 15 mmol / L) 5. Edema paru (baik dari gambaran radiologi atau SaO2 < 92% dan frekuensi nafas > 30x / menit 6. Gagal sirkulasi atau syok: pengisian kapiler > 3 detik, tekanan sistolik < 80 mmHg (< 70 mmHg pada anak) 7. Jaundice (bilirubin bilirubin>3mg/dL dan kepadatan parasit >100.000/ μL pada malaria falciparum dan > 20.000/ μL malaria knowlesi) 8. Perdarahan spontan abnormal 9. Hipoglikemi (gula darah < 40 mg%) 10. Anemia berat pada anak < 12 tahun pada daerah endemis tinggi: Hb < 5 g/dl dan hematokrit < 15%; Hb < 7 g/dl dan hematokrit < 21% untuk endemis sedang-rendah; dan Hb < 7 gr/dl atau hematokrit < 21%. 11. Hiperparasitemia (parasit >2 % eritrosit atau 100.000 parasit/ μL di daerah endemis rendah atau > 5% eritrosit atau > 250.000 parasit/ μL di daerah endemis tinggi) 12. Hiperlaktemia (Asam laktat > 5 mmol/L) 13. Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3 mg/dL) atau ureum darah >20 mmol/L i. Algoritma Penegakan Diagnosis Gambar 6. Algoritme Diagnosis Pasien Malaria (RI, 2020) Gambar 7. Algoritma Pasien Malaria dengan Hasil Tes RDT (World Health Organization, 2006) Hasil negatif belum tentu mengeksklusi malaria karena: 1. Mungkin jumlah parasit kurang 2. RDT rusak 3. Ada spesies lain yang menyebabkan penyakit Hasil Positif tidak selalu tepat karena: 1. Antigen baru terdeteksi setelah parasit mati 2. Adanya materi lain sehingga hasil positif palsu 3. Adanya penyebab demam yang lain dan tak bisa dianggap sepenuhnya sebagai penyebab malaria. j. Diagnosis Banding Malaria sangat mirip dan harus masuk dalam diagnosis banding dari beberapa gejala klinis. • Presentasi demam perlu dibedakan dari infeksi virus dan bakteri yang umum, serta penyakit endemik lainnya, seperti infeksi tifoid dan riketsia, penyakit virus; Seperti demam berdarah dan influenza, brucellosis, serta saluran pernapasan dan ISK. Penyebab yang kurang umum dari demam tropis termasuk leishmaniasis visceral, trypanosomiasis, dan demam kambuh. • Koma CM (Malaria serebral) perlu dibedakan dari meningitis (termasuk meningitis tuberkulosis), ensefalitis, demam enterik, tripanosomiasis, abses otak, dan penyebab koma lainnya. • Anemia malaria bisa disalahartikan sebagai penyebab umum anemia hemolitik di daerah tropis, seperti yang disebabkan oleh hemoglobinopati. Anemia malaria harus dibedakan dengan anemia karena kekurangan zat besi, folat, atau vitamin B12. • Malaria gagal ginjal harus dibedakan dengan hemolisis intravaskuler masif, penyakit sel sabit, leptospirosis, envenoming ular, penggunaan obat-obatan herbal tradisional, dan penyakit ginjal kronik akibat glomerulonefritis dan hipertensi. • Penyakit kuning dan hepatomegali malaria harus dibedakan dari virus hepatitis (A, B, dan E, cytomegalovirus, dan infeksi virus Epstein-Barr), leptospirosis, demam kuning, penyakit bilier, dan penyakit yang disebabkan obat termasuk alkohol. Diagnosis klinis sendiri terkenal tidak akurat dalam diagnosis malaria dan pemeriksaan film darah atau tes diagnostik cepat (RDT) sangat penting. Malaria tidak dapat didiagnosis tanpa berkas darah positif atau RDT. Namun, di daerah penularan stabil dengan tingkat parasit populasi tinggi, tes positif bisa jadi tidak spesifik. Pada pasien yang sakit parah, pengobatan antibiotik empiris harus diberikan bersamaan dengan obat antimalaria. k. Pemeriksaan Penunjang WHO sekarang merekomendasikan bahwa, jika memungkinkan, diagnosis positif malaria (atau setidaknya keberadaan parasit malaria) dibuat dalam semua kasus menggunakan mikroskop berkualitas tinggi dari film darah tepi atau, jika tidak tersedia, RDT. Pengobatan dugaan tanpa diagnosis harus dihindari sedapat mungkin. Bahkan saat menggunakan RDT atau hapusan darah, di daerah transmisi tinggi, Di mana parasitemia asimtomatik sering terjadi, diagnosis malaria yang berlebihan adalah masalah utama. Hal ini dapat menyebabkan kurang perawatan dari penyebab sebenarnya Gejalanya, terutama bila ini adalah infeksi bakteri. Di daerah ini, kasus 'malaria berat' harus ditangani secara rutin dengan dugaan antibiotik, serta antimalaria. Tes deteksi asam nukleat menggunakan polymerase chain reaction (PCR) sangat sensitif, sangat akurat dalam spesiasi, dan dapat digunakan untuk mengidentifikasi mutasi yang resistan terhadap obat. Namun, mereka secara teknologi rumit dan, karenanya, saat ini, tidak berlaku untuk diagnosis rutin. Pemeriksaan penunjang yang digunakan berupa: 1. Film darah (Mikroskopis) Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/lapangan/ rumah sakit/laboratorium klinik untuk menentukan: a. Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif). b. Spesies dan stadium plasmodium. c. Kepadatan parasit/jumlah parasit. Film tipis pada dasarnya adalah apusan darah tepi; Film tebal lebih sensitif karena memungkinkan pemeriksaan darah dalam jumlah yang lebih besar Per bidang mikroskopis, tetapi membutuhkan lebih banyak keahlian untuk membaca. Pertahankan indeks kecurigaan yang tinggi dan lakukan 3 film darah (atau RDT) jika demam tidak kunjung sembuh. Infeksi malaria bisa sangat luar biasa Terjadi melalui transfusi, cedera jarum suntik, penyalahgunaan obat-obatan IV, dan selama persinggahan singkat di bandara di daerah endemik atau ketika nyamuk yang terinfeksi 'turun' dari penerbangan pesawat dari daerah endemik dan menggigit individu (malaria 'bandara'). Pada malaria falciparum, adanya skizon di perifer Sampel darah mungkin menunjukkan infeksi parah karena bentuk-bentuk ini biasanya akan diasingkan. Pitfall atau Film Darah • Keahlian dibutuhkan untuk persiapan dan interpretasi yang akurat dari film darah; Hal ini seringkali kurang dalam pengaturan klinis dan kendali mutu. • Sebuah film negatif tidak menyingkirkan malaria. Ulangi tiga kali dengan interval. Film darah tidak harus diambil pada saat fever spikes. Pasien mungkin telah dirawat sebagian, menekan infeksi paten. Profilaksis malaria harus dihentikan saat menyelidiki infeksi aktif. • Di daerah endemis, film positif tidak membuktikan bahwa malaria bertanggung jawab atas gejala saat ini. • Korelasi antara kepadatan parasit dan tingkat keparahan penyakit mungkin buruk. Pasien dengan parasitemia rendah mungkin sangat sakit, sementara kekebalan semi mungkin mengandung parasitemia tinggi dengan relatif sedikit gejala. • Trombosit, fragmen sel, dan kotoran pada noda dapat disalahartikan sebagai parasit malaria. Persiapan Film Darah: • Bersihkan ujung jari telunjuk kiri pasien. • Tusuk bagian pulpa ujung jari dengan lancet atau jarum steril. • Peras jari sampai tetesan darah terbentuk dan letakkan di tengah kaca objek yang bersih (pegang kaca bagian pinggirnya). Ini untuk film tipis. • Tempatkan 3 tetesan darah lagi ke kaca objek pada satu titik di satu sisi tetesan pertama. Ini untuk film tebal. • Dengan menggunakan perosotan bersih kedua sebagai penyebar, sentuh tetesan kecil pertama dengan tepinya dan biarkan darah mengalir di sepanjang tepinya. Dengan slide sebar pada 45 °, dorong penyebar ke depan secara perlahan, pastikan kontak yang merata, sehingga darah menyebar sebagai lapisan tipis di atas permukaan slide. • Dengan menggunakan sudut slide yang menyebar, gabungkan tiga tetes darah di separuh slide menjadi satu film kecil yang lebih padat dengan diameter sekitar 1 cm. • Beri label slide dengan pensil dan biarkan mengering secara horizontal. Kesalahan dalam Penggunaan Film Darah: Posisi tetesan darah yang salah, terlalu banyak atau terlalu sedikit darah, menggunakan slide berminyak, tepi slide penyebar terkelupas Gambar 8. Film Darah (Davidson, Brent and Seale, 2014) Gambar 9. Intradermal Smear (Farfar, 2014) Pewarnaan / Staining • Giemsa Stain Dapat digunakan untuk kedua film, tetapi mahal dan sulit dilakukan. Ini harus disaring sebelum digunakan. Film tipis harus terlebih dahulu difiksasi dalam metanol anhydrous kemudian dicelupkan ke dalam 10% Giemsa selama 20-30 menit; Film tebal tidak dilapisi, diwarnai dengan larutan 5% selama 30 menit. • Field Stain Menggunakan 2 solusi, A dan B, yang lebih murah dan lebih cocok untuk pewarnaan massal yang cepat. Film tipis harus direkatkan dalam metanol, film tebal tidak diikat. Untuk film tebal, celupkan slide kering ke dalam larutan A selama 5 detik, hindari agitasi. Cuci dengan air keran (sebaiknya pH netral) selama 5 detik, hindari mencuci noda yang tidak menempel pada slide. Kemudian celupkan ke dalam larutan B selama 3 detik. Cuci kembali dengan air selama 5 detik, lalu biarkan mengering secara vertikal. Bagian tengah film mungkin tidak ternoda, tetapi pewarnaan parasit yang optimal terjadi di tepi film. Untuk film tipis, gunakan larutan B sebelum larutan A. Visualisasi langsung parasit P. vivax pada apusan darah bernoda Giemsa dengan mikroskop cahaya dianggap sebagai standar emas diagnostik untuk diagnosis malaria vivax. Tiga set apusan tebal dan tipis harus diperoleh. Apusan tebal lebih sensitif dan digunakan untuk mendeteksi parasitemia. Sapuan tipis memungkinkan visualisasi parasit yang lebih jelas yang membantu spesiasi. Apusan tipis juga dapat digunakan untuk menghitung kepadatan parasit. Mikroskopi cahaya memiliki sensitivitas yang baik dan biaya yang rendah. Keterbatasan mikroskop termasuk kebutuhan teknisi laboratorium yang terlatih dan berpengalaman, akses ke mikroskop dan listrik. Dibandingkan dengan P. falciparum, jumlah parasit yang beredar dalam darah orang yang terinfeksi malaria P. vivax biasanya lebih rendah, sehingga lebih sulit untuk didiagnosis. Selain itu, bentuk hipnozoit hati yang tidak aktif tidak dapat dideteksi oleh alat diagnostik saat ini. Tabel 6. Gambaran Morfologi Spesies Malaria pada Mikroskop (Davidson, Brent and Seale, 2014) Gambar 10. Stadium P.vivax dalam mikroskop (Farfar, 2014) 2. Tes diagnostik cepat (RDT) Sejak tahun 1990-an tes diagnostik cepat (RDT) telah menjadi alat diagnostik yang semakin populer, terutama di rangkaian terbatas sumber daya. RDT dapat mendeteksi satu atau lebih antigen Plasmodium dalam darah. Mereka menawarkan manfaat menjadi cepat, menghasilkan sekitar 15 hingga 20 menit dan tidak memerlukan teknisi laboratorium yang ahli dalam membuat dan membaca apusan darah. RDT lebih sensitif pada jumlah parasit yang lebih tinggi dan mungkin negatif palsu pada tingkat parasitemia yang lebih rendah. • Ada banyak RDT, yang merupakan tes penangkapan antigen menggunakan antibodi monoklonal untuk mendeteksi protein II kaya histidin / histidine rich protein II (HRP2) dari P. falciparum. Sensitivitas tes ini mencapai 93-99 persen. Ini membutuhkan keahlian minimal untuk tampil. Keterbatasan utama mereka adalah bahwa mereka non-kuantitatif, kepekaan mereka menurun pada parasitemia rendah dan mereka tidak dapat digunakan untuk memantau respon pengobatan, karena mereka tetap positif untuk beberapa waktu setelah parasitemia. • Tes lain mendeteksi parasit, daripada manusia, lactate dehydrogenase (pLDH); Atau parasit aldolase. pLDH dan aldolase positif di semua spesies malaria (panspesifik). • Dalam kebanyakan tes, deteksi HRP2 dikombinasikan dengan pan-LDH atau panaldolase. Deteksi dapat mendiagnosis semua spesies dengan sensitivitas yang baik (> 95%), dan membedakan P. falciparum dari infeksi malaria non-falciparum. • RDT yang dapat menguji P. vivax dapat mendeteksi antigen P. vivax-pLDH khusus untuk P. vivax atau antigen pan-pLDH atau aldolase yang umum untuk semua spesies Plasmodium. Studi yang mengevaluasi kegunaan RDT dalam mendeteksi P. vivax telah menunjukkan sensitivitas yang jauh lebih rendah. Cara Kerja RDT Tes diagnostik cepat malaria (RDT) membantu dalam diagnosis malaria dengan memberikan bukti adanya parasit malaria dalam darah manusia. RDT adalah alternatif diagnosis berdasarkan dasar klinis atau mikroskop, terutama jika layanan mikroskop berkualitas baik tidak tersedia. Variasi terjadi di antara produk, seperti target dan format, meskipun prinsip pengujiannya serupa. RDT Malaria mendeteksi antigen (protein) spesifik yang dihasilkan oleh parasit malaria dalam darah individu yang terinfeksi. Beberapa RDT hanya dapat mendeteksi satu spesies (Plasmodium falciparum) sementara yang lain mendeteksi banyak spesies (P. vivax, P. malariae dan P. ovale). Darah untuk tes biasanya diperoleh dari tusukan jari. RDT adalah tes pendeteksian antigen imuno-kromatografi aliran lateral, yang mengandalkan penangkapan antibodi berlabel pewarna untuk menghasilkan pita yang terlihat pada strip nitro-selulosa, sering kali terbungkus dalam wadah plastik, yang disebut kaset. Dengan RDT malaria, antibodi berlabel pewarna pertama-tama terikat ke antigen parasit, dan kompleks yang dihasilkan ditangkap pada strip oleh pita antibodi terikat, membentuk garis yang terlihat (garis uji-T) di jendela hasil. Garis kendali (C- control line) memberikan informasi tentang integritas konjugat antibodi-pewarna, tetapi tidak mengkonfirmasi kemampuan untuk mendeteksi antigen parasit. Gambar 11. Komponen RDT (World Health Organization, 2015) Cara kerja format RDT malaria umum 1. Langkah pertama dari prosedur tes melibatkan pencampuran darah pasien dengan agen lisis di strip tes atau sumur. Ini merusak sel darah merah, melepaskan lebih banyak protein parasit. Gambar 12. Komponen Tes RDT (World Health Organization, 2015) 2. Antibodi berlabel pewarna, khusus untuk antigen target, terdapat di ujung bawah strip nitroselulosa atau dalam wadah plastik yang dilengkapi dengan strip. Antibodi, juga spesifik untuk antigen target, terikat pada strip dalam garis tipis (tes), dan antibodi spesifik untuk antibodi berlabel, atau antigen, terikat pada garis kontrol. Gambar 13. Pencampuran Antara Darah dengan Agen Buffer (World Health Organization, 2015) 3. Darah dan buffer, yang telah ditempatkan di strip atau di dalam sumur, dicampur dengan antibodi berlabel dan ditarik melintasi garis antibodi terikat. Gambar 14. Hasil dari Tes RDT (World Health Organization, 2015) 4. Jika ada antigen, beberapa kompleks antibodi-antigen berlabel akan terperangkap dan terakumulasi di jalur tes. Antibodi berlabel berlebih terperangkap dan terakumulasi di garis kendali. Garis kontrol yang terlihat menunjukkan bahwa antibodi berlabel telah melewati seluruh strip, melewati garis tes, dan bahwa setidaknya beberapa antibodi bebas tetap terkonjugasi dengan pewarna dan bahwa beberapa sifat penangkap dari antibodi tetap utuh. 5. Intensitas pita uji akan bervariasi dengan jumlah antigen yang ada, setidaknya pada kepadatan parasit yang rendah (konsentrasi antigen), karena ini akan menentukan jumlah partikel zat warna yang akan terakumulasi pada saluran. Intensitas pita kontrol dapat menurun pada kepadatan parasit yang lebih tinggi, karena sebagian besar antibodi berlabel akan ditangkap oleh pita uji sebelum mencapai kontrol. Gambar 15. Komponen dari RDT Palutop (Biosynex, 2019) Tabel 7. Interpretasi dari Tes RDT Palutop (Biosynex, 2019) l. Komplikasi Malaria falciparum • Malaria falciparum dapat menyebabkan penyakit parah dan kematian. • Di daerah endemik di mana parasit tetap ada setelah pengobatan atau pasien segera terinfeksi kembali, anemia sering terjadi dan serangan lebih lanjut, karena pembentukan kembali bentuk darah, dapat terjadi. • Di beberapa negara, 30% pasien dengan malaria falciparum mengembangkan gejala infeksi P. vivax dalam waktu 2 bulan tanpa pajanan ulang terhadap parasit, yang menunjukkan infeksi campuran awal atau aktivasi hipnozoit yang ada di hati. Malaria jinak • P. vivax: komplikasi yang jarang dari infeksi ini adalah ruptur limpa (kematian 80%). Ini hasil dari pembesaran akut dengan atau tanpa trauma dan muncul dengan nyeri perut yang tiba-tiba dan terus-menerus, menjaga, demam, syok, dan hemokrit. Studi epidemiologi klinis terbaru dari Asia Tenggara menunjukkan bahwa infeksi vivax mungkin bertanggung jawab atas kematian yang lebih tinggi daripada yang diketahui sebelumnya. • Relaps: P. vivax dan P. ovale dapat relaps dari 30 hari sampai 5 tahun setelah infeksi awal meskipun pengobatan dapat menghilangkan semua bentuk darah, karena hipnozoit hepar laten yang mengalami skizogoni dan masuk kembali ke aliran darah — relaps yang sebenarnya. • P. malariae: parasit yang menetap dapat menyebabkan demam berulang saat infeksi muncul kembali, bahkan beberapa dekade setelah 1 ° infeksi. Frekuensi dan keparahan demam menurun seiring waktu. Anemia dan splenomegali dapat terjadi. m. Tatalaksana Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi Malaria Falciparum dan Malaria Vivax Pengobatan malaria yang dianjurkan saat ini menggunakan DHP dan Primakuin. Pemberian kombinasi ini untuk meningkatkan efektifitas dan mencegah resistensi. Malaria tanpa komplikasi diobati dengan pemberian DHP secara oral. Disamping itu diberikan primakuin sebagai gametosidal dan hipnozoidal. Malaria falsiparum dan malaria vivaks Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan DHP di tambah primakuin. Dosis DHP untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks, Primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan dosis 0,25 mg/kgBB, dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/ kgBB. Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi usia < 6 bulan dan ibu hamil juga ibu menyusui bayi usia < 6 bulan dan penderita kekurangan G6PD. Pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang tertera di bawah ini: Dihidroartemisinin-Piperakuin(DHP) + Primakuin Tabel 8. Penggunaan obat untuk P. falciparum ditinjau dari berat badan (RI, 2020) Tabel 9. Penggunaan obat untuk P. vivax ditinjau dari berat badan (RI, 2020) Catatan : a. Sebaiknya dosis pemberian DHP berdasarkan berat badan, apabila penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur. b. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan. c. Untuk anak dengan obesitas gunakan dosis berdasarkan berat badan ideal. d. Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan ibu menyusui bayi < 6 bulan. e. Pemberian Primakuin harus disertai edukasi pemantauan warna urin selama 3 hari pertama setelah minum obat. Jika warna urin menjadi coklat tua atau hitam, segera hentikan pengobatan dan rujuk ke rumah sakit. f. Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), segera kirim ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan atau rumah sakit. Dosis primakuin pada penderita malaria dengan defisiensi G6PD 0.75 mg/kgBB/minggu diberikan selama 8 minggu dengan pemantauan warna urin dan kadar hemoglobin. Pengobatan Malaria Vivax yang Relaps Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan dengan regimen ACT yang sama tetapi dosis Primakuin ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB/hari (harus disertai dengan pemeriksaan laboratorium kadar enzim G6PD). Pengobatan Malaria Ovale Pengobatan malaria ovale saat ini menggunakan ACT yaitu DHP selama 3 hari ditambah dengan Primakuin selama 14 hari. Dosis pemberian obatnya sama dengan untuk malaria vivaks. Pengobatan Malaria Malariae Pengobatan P. malariae diberikan DHP selama 3 hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin Pengobatan Malaria Knowlesi Diagnosa malaria knowlesi ditegakkan dengan PCR (Polymerase Chain Reaction). Pengobatan suspek malaria knowlesi sama seperti malaria falciparum. Pengobatan Malaria P. falciparum + P. vivax / P. ovale Pada penderita dengan infeksi campur diberikan DHP selama 3 hari serta primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari. Tabel 10. Penggunaan obat untuk infeksi campuran ditinjau dari berat badan (RI, 2020) PENGOBATAN MALARIA BERAT Semua penderita malaria berat harus ditangani di Rumah Sakit (RS) atau puskesmas perawatan. Bila fasilitas maupun tenaga kurang memadai, misalnya jika dibutuhkan fasilitas dialisis, maka penderita harus dirujuk ke RS dengan fasilitas yang lebih lengkap. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan. Malaria berat diobati dengan injeksi Artesunat dilanjutkan dengan DHP oral. PUSKESMAS/KLINIK NON PERAWATAN Jika puskesmas/klinik tidak memiliki fasilitas rawat inap, pasien malaria berat harus langsung dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap. Sebelum dirujuk berikan pengobatan pra rujukan. PUSKESMAS/KLINIK PERAWATAN/RUMAH SAKIT Artesunat intravena merupakan pilihan utama. Kemasan dan cara pemberian artesunat: Artesunat parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi natrium bikarbonat 5%. Keduanya dicampur untuk membuat 1 ml larutan sodium artesunat. Kemudian diencerkan dengan Dextrose 5% atau NaCl 0,9% sebanyak 5 ml sehingga didapat konsentrasi 60 mg/6ml (10mg/ml). Obat diberikan secara bolus perlahan-lahan. Artesunat diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgbb intravena sebanyak 3 kali jam ke 0, 12, 24 di hari pertama. Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgbb intravena setiap 24 jam sehari sampai penderita mampu minum obat oral. Dosis artesunat ≤ 3 mg/kgBB untuk anak dengan BB > 20 kg menggunakan dosis 2,4 mg/kgBB. Contoh perhitungan dosis : Penderita dengan BB = 50 kg. Dosis yang diperlukan : 2,4 mg x 50 = 120 mg Penderita tersebut membutuhkan 2 vial artesunat perkali pemberian. Pemberian artesunate intravena minimal 3 kali, yaitu pada jam 0, 12 dan 24. Bila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen DHP atau ACT lainnya (3 hari) + primakuin (sesuai dengan jenis plasmodiumnya). Kina drip bukan merupakan obat pilihan utama untuk malaria berat. ( Obat kina drip saat ini tidak tersedia di Indonesia ) PADA IBU HAMIL Pengobatan malaria berat untuk ibu hamil dilakukan dengan memberikan artesunat injeksi seperti pada pasien dewasa. PEMBERIAN CAIRAN Pada malaria berat terjadi kecenderungan edema paru akibat adanya sekuestrasi cairan, karena itu perlu hati-hati dalam memberikan cairan. Adapun prinsip pemberian cairan adalah sebagai berikut: • Pemberian cairan diperhitungkan secara individual sesuai kebutuhan pasien. Bila masih dapat peroral berikan cairan per oral. Bila diperlukan infus (tidak bisa makan dan minum), cairan pilihan NaCl 0.9% tetesan 1-2 ml/KgBB/ jam, monitor tandatanda vital dan produksi urin. Bila anuria dilakukan dialisis (RRT/Renal Replacement Therapy). Bila terjadi edema paru, maka batasi pemberian cairan dengan monitoring ketat dan bila terjadi gagal nafas perlu dilakukan pemasangan ventilator. Bila MAP/Mean Arterial Pressure < 65 mmHg (syok) dapat diberikan cairan NaCl 0.9% 5 mL/kgBB, dan pemberian vasopressor. • Tidak boleh / kontra indikasi pemberian cairan kristaloid dan koloid dan tidak boleh bolus cairan. • Pemberian cairan mengacu pada asas “sedikit kering”, dengan volume cairan 20002500ml/24jam (pada dewasa) • Pemberian cairan NaCl 0.9% pada anak dengan malaria berat menggunakan dosis 3-5 ml/kgBB/jam) selama 3-4 jam kemudian diturunkan menjadi 2-3 ml/kgBB/jam sebagai cairan maintenance. • Pilihan cairan maintenance dapat menggunakan NaCl 0.45% – Dextrose 5% PEMBERIAN ANTIBIOTIK 1. Pada kasus anak dengan malaria berat antibiotik spectrum luas diberikan segera sesudah pemberian artesunate. Antibiotik dihentikan bila keadaan umum membaik dan tidak ada infeksi (antibiotik dievaluasi dalam 48-72 jam). 2. Pemberian antibiotik untuk kasus malaria dewasa dipertimbangkan pada kasuskasus dengan risiko terjadinya sepsis seperti hiperparastemia, acute kidney injury, asidosis, malaria dan syok. PENGOBATAN PRA-RUJUKAN 1. Diberikan suntikan artesunate iv/ im dosis awal yaitu 2,4 mg/kgBB (3 mg/kgBB untuk anak BB ≤ 20 KG), satu kali dan dirujuk 2. Bila tak ada artesunate injeksi dapat diberikan DHP per oral, satu kali pemberian dosis sesuai BB PEMANTAUAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN 1. Pada penderita rawat inap evaluasi pengobatan dilakukan setiap hari dengan pemeriksaan klinis dan darah malaria secara kuantitatif hingga klinis membaik dan hasil mikroskopis negatif. Evaluasi pengobatan dilanjutkan pada hari ke 3, 7, 14, 21 dan 28 dengan pemeriksaan klinis dan sediaan darah secara mikroskopis. 2. Pada penderita rawat jalan evaluasi pengobatan dilakukan pada hari ke 3, 7, 14, 21 dan 28 dengan pemeriksaan klinis dan sediaan darah secara mikroskopis. Apabila terdapat perburukan gejala klinis selama masa pengobatan dan evaluasi, penderita segera dianjurkan datang kembali tanpa menunggu jadwal tersebut diatas. Gambar 16. Algoritma Tatalaksana Malaria (RI, 2020) Gambar 17. Algoritma Tatalaksana Primer dan Sekunder Malaria (RI, 2020) Gambar 1. Algoritma Tatalaksana Malaria di RS Rujukan (RI, 2020) n. Pencegahan dan Edukasi Pencegahan terhadap malaria mencakup kemoprofilaksis dan tindakan yang diambil untuk menentukan jumlah gigitan nyamuk. Pengusir serangga yang mengandung DEET (10–50%) atau picardin (7%) harus digunakan, dan kelambu berinsektisida di area tempat nyamuk anophelene menggigit di dalam ruangan pada malam hari. Individu harus menyadari gejala malaria, yang mungkin tidak spesifik, dan melaporkan lebih awal untuk pemeriksaan darah atau RDT jika dicurigai malaria. Vaksin malaria saat ini sedang dalam uji klinis dan mungkin menawarkan perlindungan di masa mendatang.Pencegahan malaria tidak hanya dengan satu obat karena tidak ada satupun obat malaria yang dapat melindungi secara mutlak terhadap infeksi malaria. Prinsip pencegahan malaria adalah : (A) Awareness: Kewaspadaan terhadap risiko malaria (B) Bites prevention: Mencegah gigitan nyamuk (C) Chemoprophylaxis (D) Diagnosis dan treatment Meskipun upaya pencegahan (A, B dan C) telah dilakukan, risiko tertular malaria masih mungkin terjadi. Oleh karena itu jika muncul gejala malaria segera berkonsultasi ke fasilitas kesehatan untuk memastikan apakah tertular atau tidak. Diagnosis malaria secara dini dan pengobatan yang tepat sangat penting. Pencegahan gigitan nyamuk dapat dilakukan dengan menggunakan kelambu berinsektisida, repelen, kawat kasa nyamuk dan lain-lain. Obat yang digunakan untuk kemoprofilaksis adalah doksisiklin dengan dosis 100mg/hari. Obat ini diminum 1 hari sebelum bepergian, selama berada di daerah tersebut sampai 4 minggu setelah kembali. Tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak dibawah umur 8 tahun dan tidak boleh diberikan lebih dari 3 (tiga) bulan. Pemberian obat kemoprofilaksis diberikan kepada orang dengan risiko tinggi terkena malaria karena pekerjaan dan perjalanan ke daerah endemis tinggi dengan tetap mempertimbangkan keamanan dan lama dari obat yang digunakan tersebut. o. Prognosis Durasi infeksi yang tidak diobati dan waktu kambuh berbeda-beda menurut lokasi dan spesies. Infeksi P. falciparum dan P. ovale berlangsung 2 sampai 3 minggu dan dapat kambuh 6 sampai 18 bulan kemudian, biasanya dari infeksi primer baru. Infeksi P. vivax berlangsung selama 3 sampai 8 minggu dan dapat kambuh beberapa bulan sampai 5 tahun kemudian. Infeksi P. malariae berlangsung selama 3 hingga 24 minggu dan dapat kambuh hingga 20 tahun kemudian. Relaps adalah kasus gejala berulang berbulan-bulan sampai bertahun-tahun setelah resolusi organisme eritrositik akibat infeksi ulang atau aktivasi hipnozoit. Relaps didefinisikan sebagai gejala berulang dalam beberapa hari sampai minggu penyakit akut karena parasitemia yang tersisa setelah pengobatan yang tidak efektif atau tidak lengkap atau respon imun host yang gagal, lebih umum pada P. falciparum. Perawatan yang tepat dan lengkap biasanya menghasilkan gejala yang sembuh total. Tabel 11. Indikator Prognosis Buruk (Davidson, Brent and Seale, 2014) p. Kompetensi Malaria: 4 Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang, serta mengusulkan penatalaksanaan penyakit atau melakukan penatalaksanaan penyakit secara mandiri sesuai tugas klinik yang dipercayakan (entrustable professional activity) pada saat pendidikan dan pada saat penilaian kemampuan. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG PEMERIKSAAN FISIK a. Interpretasi Pemeriksaan Yang Keadaan Normal Hasil Keterangan Tampak Normal Tampak Sakit Abnormal Dilakukan Keadaan Umum Sedang Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis Normal Vital Sign TD <120/<80 TD 110/70 mmHg Temperatur mmHg (American Aksila tidak Heart Association, normal ο demam 2017) Nadi 60 – Nadi 112x/ menit Pernafasan > 100x/menit (isi dan tegangan 20x/menit ο (UI, 2017) cukup) Takipnea Pernafasan 14 – Pernafasan 20x/menit 22x/menit (UI, 2017) T 36.6 – 37.2 β Temperatur Aksila (UI, 2017) 39β Ruam Kulit Tidak Ada Tidak Ada Normal Konjungtiva dan Sklera Konjungtiva Tidak Konjungtiva Pucat Terjadi Anemia Pucat Sklera Tidak Pucat Sklera Ikterik Tidak Terjadi Tidak mengalami Pembesaran pembesaran Batas Normal Batas Normal KGB Jantung dan Paru Abdomen Hepatosplenomegali Hepatosplenomegali (-), dalam batas normal b. Mekanisme Abnormal 1. Demam dan Hemolisis Ringan Normal Normal Tidak Normal 2. Anemia Patogenesis anemia multifaktorial. Ini hasil dari penghancuran sel darah merah wajib yang mengandung parasit di merogony, penghancuran sel darah merah nonparasit yang dipercepat yang paralel dengan tingkat keparahan penyakit, dan itu diperparah oleh diseritropoiesis sumsum tulang. Pada malaria berat, anemia berkembang pesat; Hemolisis cepat pada sel darah merah yang tidak berparasit merupakan kontributor utama penurunan hematokrit. Diseritropoiesis sumsum tulang berlanjut selama beberapa hari atau minggu setelah malaria akut dan jumlah retikulosit biasanya rendah pada fase akut penyakit. Penyebab diseritropoiesis diperkirakan terkait dengan produksi sitokin intrameduler. Kadar eritropoietin serum biasanya meningkat, meskipun dalam beberapa seri telah disarankan bahwa derajat peningkatan tidak cukup untuk derajat anemia. Pada malaria falciparum, seluruh populasi sel darah merah (yaitu sel darah merah yang terinfeksi dan tidak terinfeksi) menjadi lebih kaku. Hilangnya deformabilitas ini berkorelasi dengan tingkat keparahan dan hasil penyakit dan, jika diukur pada tingkat geser yang tinggi yang ditemui di limpa, dengan derajat anemia yang diakibatkannya. Mekanisme yang bertanggung jawab belum teridentifikasi, meskipun terdapat bukti pada malaria akut untuk peningkatan kerusakan oksidatif yang dapat mengganggu fungsi dan deformabilitas membran sel darah merah. Pada simian malaria terdapat bukti inversi lapisan ganda lipid membran eritrosit pada eritrosit yang tidak terinfeksi, tetapi hal ini belum dipelajari pada manusia. Peran antibodi (yaitu hemolisis Coombs-positif) pada anemia tidak terselesaikan. Mayoritas penelitian sampai saat ini tidak menunjukkan peningkatan ikatan imunoglobulin sel darah merah pada malaria, tetapi dengan adanya ambang pengenalan yang lebih rendah untuk pembersihan limpa, hal ini mungkin sulit untuk dideteksi. Ambang batas limpa untuk pembersihan eritrosit abnormal, baik karena lapisan antibodi atau penurunan deformabilitas, diturunkan. Jadi, limpa menghilangkan sejumlah besar sel yang relatif kaku yang menyebabkan kelangsungan hidup eritrosit pendek, terutama pada malaria berat. Ini tidak terpengaruh oleh kortikosteroid. Limpa juga memenuhi fungsi normatifnya untuk menghilangkan parasit intraeritrositik yang rusak dari sel darah merah (terutama setelah pengobatan dengan turunan artemisinin dan mengembalikan sel darah merah 'yang pernah diparasit' kembali ke sirkulasi melalui proses 'pitting'. Eritrosit ini kemudian telah mengurangi kelangsungan hidup Dan setelah pengobatan hiperparasitaemia yang berhasil dapat menyebabkan anemia hemolitik yang tertunda. Dalam konteks malaria tanpa komplikasi akut, anemia lebih buruk pada anak-anak yang lebih muda dan mereka dengan infeksi yang berkepanjangan. Hilangnya eritrosit yang tidak diparasit menyebabkan sekitar 90% dari anemia akut yang disebabkan oleh satu infeksi tanpa komplikasi. Kekurangan zat besi dan malaria sering terjadi pada pasien yang sama dan di beberapa daerah suplementasi zat besi rutin setelah malaria meningkatkan pemulihan dari anemia. 3. Jaundice / Ikterus Penyakit kuning umum terjadi pada orang dewasa dengan malaria berat dan ada bukti lain dari disfungsi hati, dengan penurunan sintesis faktor pembekuan, penurunan pembersihan metabolik dari obat antimalaria dan kegagalan glukoneogenesis yang berkontribusi pada asidosis laktat dan hipoglikemia. Namun demikian, gagal hati yang sebenarnya (seperti pada hepatitis virus fulminan) tidak terjadi. Terdapat sekuestrasi mikrovaskulatur hati dan, meskipun banyak pasien dengan malaria falciparum akut mengalami peningkatan nilai aliran darah hati, pada infeksi yang sangat berat aliran darah hati berkurang. Pada orang dewasa, nilai aliran darah hati <15 mL / kg per menit dikaitkan dengan peningkatan konsentrasi laktat vena, yang menunjukkan keterbatasan aliran untuk pembersihan laktat dan dengan demikian merupakan kontribusi disfungsi hati terhadap asidosis laktat. Pengukuran langsung konsentrasi laktat vena hepatik pada malaria berat mengkonfirmasi bahwa rasio ekstraksi hepatosplanchnic berkorelasi terbalik dengan laktat plasma vena campuran (yaitu hiperlaktasemia dikaitkan dengan penurunan pembersihan laktat di hati). Tidak ada hubungan antara aliran darah hati dan gangguan pembersihan obat antimalaria. Penyakit kuning pada malaria tampaknya memiliki komponen hemolitik, hati dan kolestatik. Penyakit kuning kolestatik dapat bertahan hingga periode pemulihan. Tidak ada kerusakan hati sisa setelah malaria. 4. Hepatosplenomegali Ada pembesaran limpa yang cukup besar dan cepat pada malaria, terutama sebagai akibat dari multiplikasi seluler dan perubahan struktural dan peningkatan kapasitas untuk membersihkan sel darah merah dari sirkulasi baik oleh mekanisme yang dimediasi reseptor Fc (kekebalan) dan dengan mengenali berkurangnya deformabilitas (filtrasi) . Peningkatan filtrasi limpa dan penurunan deformabilitas dari seluruh populasi sel darah merah menyebabkan perkembangan anemia yang cepat pada malaria berat. Limpa juga dapat memodulasi sitoadherence. Ini memainkan peran sentral dalam membatasi perluasan akut infeksi malaria dengan menghilangkan eritrosit parasit dan ini telah menyebabkan saran bahwa kegagalan untuk meningkatkan pembersihan limpa cukup cepat mungkin menjadi faktor dalam perkembangan malaria berat. Perubahan karakteristik pada arsitektur imun limpa terlihat selama infeksi yang mungkin mencerminkan peran sentral sel dendritik dalam mengatur respons imun spesifik. Limpa mampu menghilangkan parasit intraeritrositik yang rusak dan mengembalikan sel darah merah yang pernah terinfeksi ke sirkulasi (proses yang dikenal sebagai 'pitting'), di mana mereka mempersingkat kelangsungan hidup. Ini adalah kontributor penting untuk pembersihan parasit setelah pengobatan obat antimalaria (terutama pengobatan dengan turunan artemisinin). PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Interpretasi Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi Hb 9 gr% 14-16 gr% Anemia Leukosit 8.700/mm3 5.000- Normal yang Dilakukan 10.000/mm3 200.000/mm3 Trombosit 150.000- Normal 400.000/ mm3 Morfologi Tidak Ditemukan Apusan ditemukan P.vivax Darah Tipis adanya dalam tropozoid morfologi matur, dan apusan semua darah tipis Leukosit dan Trombosit Normal Ditemukan Tropozoid Matur dengan ciri-ciri: • morfologi apusan darah tipis normal Cincin ameboid, 1/2 - 2/3 diameter sel darah merah • Parasit biru pucat atau ungu dengan valuole sentral yang menonjol • Garis besar tidak jelas • Butiran atau batang pigmen halus berwarna coklat kekuningan yang tersebar Rapid Plasmodium Diagnostic Vivax (+) Test Tampak control band ‘C’, pan band test, dan Pv band test (+) Control Band C (+) dan T Band Test (-) b. Pemeriksaan Tambahan Lainnya Tidak seperti sel darah merah dewasa, parasit malaria mengandung DNA dan RNA serta pigmen malaria. Asam nukleat dapat diwarnai dengan pewarna fluoresen dan divisualisasikan di bawah mikroskop sinar ultraviolet, atau, dengan filter yang sesuai, terlihat di bawah cahaya biasa dan dapat diperkuat dalam reaksi PCR. PCR semakin banyak digunakan dalam penilaian epidemiologi dan sangat berguna dalam mengidentifikasi spesies parasit pada infeksi kepadatan rendah. Deteksi qPCR pada 1 mL sampel darah dapat mencapai ambang deteksi 1000 kali lebih rendah dari hapusan darah (10 parasit / mL). Penilaian kuantitatif gametocyte mRNA (misalnya QT NASBA) memungkinkan penghitungan akurat gametositemia densitas rendah. Dalam teknik QBC ™ sampel darah dibawa ke dalam tabung kapiler khusus yang berisi noda oranye tajam dan pelampung. Di bawah gaya sentrifugal tinggi (14.000 g) eritrosit yang terinfeksi, yang memiliki kepadatan apung lebih tinggi daripada sel yang tidak terinfeksi, menjadi terkonsentrasi di sekitar pelampung. Menggunakan adaptor lensa yang dimodifikasi (Paralens ™) dengan sumber cahayanya sendiri, fluoresensi oranye tajam dari parasit malaria dapat divisualisasikan melalui mikroskop biasa. Meskipun sedikit lebih sensitif daripada mikroskop cahaya konvensional, mikroskop ini tidak memberikan jumlah parasit atau spesiasi dengan akurat dan relatif mahal. Ini berguna untuk menyaring sampel darah dalam jumlah besar dengan cepat. Deteksi antibodi malaria dapat berguna dalam beberapa keadaan, seperti konfirmasi infeksi sebelumnya dan penilaian epidemiologis dari intensitas penularan, tetapi tidak memiliki tempat dalam diagnosis akut. Diagnosis postmortem malaria serebral dapat dipastikan dari smear/apusan otak. Aspirasi jarum atau biopsi diperoleh melalui foramen orbital superior atau foramen magnum. Apusan grey matter diperiksa setelah pewarnaan slide dengan cara yang sama seperti untuk film darah tipis. Kapiler dan venula diidentifikasi dengan mikroskop pembesaran rendah dan kemudian diperiksa dengan pembesaran tinggi (× 1000). Jika pasien meninggal pada stadium akut malaria serebral, pembuluh darah penuh dengan eritrosit yang mengandung parasit dewasa dan pigmen malaria dalam jumlah besar. DAFTAR PUSTAKA KKI (2019) ‘Standar Pendidikan Profesi Dokter Indonesia’, Konsil Kedokteran Indonesia, p. 169. PB, B. and HA, W. (2002) ‘Epidemiology of Malaria’, in Malaria Control During Mass Population Movements and Natural Disasters. doi: 10.17226/10539. WHO (2018) ‘Indonesia South-East Asia Region - Malaria Profile’, pp. 1–4. Available at: https://www.who.int/malaria/publications/country-profiles/profile_idn_en.pdf?ua=1. Davidson, R., Brent, A. and Seale, A. (2014) Oxford Handbook of Tropical Medicine. 4th edn. Edited by R. Davidson, A. Brent, and A. Seale. Oxford, UK: Oxford University Press. Farfar, J. (2014) Manson’s Tropical Diseases Twenty - Third Edition. 23rd edn. Elsevier Saunders. RI, K. (2020) Tatalaksana Kasus Malaria Terkini, Kementerian Kesehatan RI. Global Malaria Programme: WHO Global (2019) World malaria report 2019, WHO Regional Office for Africa. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria. World Health Organization (2006) The Use of Malaria Rapid Diagnostic Test. 2nd edn. Buck E, Finnigan NA. Malaria. [Updated 2020 Aug 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551711/ Lee, J., & Ryu, J. S. (2019). Current Status of Parasite Infections in Indonesia: A Literature Review. The Korean journal of parasitology, 57(4), 329–339. https://doi.org/10.3347/kjp.2019.57.4.329 MenkinSmith, L. and Winders, W. T. (2019) Malaria (Plasmodium Vivax), StatPearls. Dayananda, K. K., Achur, R. N. and Gowda, D. C. (2018) ‘Epidemiology, drug resistance, and pathophysiology of plasmodium vivax malaria’, Journal of Vector Borne Diseases. doi: 10.4103/0972-9062.234620. World Health Organization (2015) How malaria RDTs work, World Health Organization. Available at: https://www.who.int/malaria/areas/diagnosis/rapid-diagnostic-tests/about-rdt/en/ (Accessed: 24 August 2020). Staff, M. C. (2018) Malaria - Symptoms & Causes, Mayo Clinic. Available at: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/malaria/symptoms-causes/syc-20351184 (Accessed: 24 August 2020). Biosynex (2019) ‘Palutop ® +4 optima’, Biosynex, p. 2. Schumann R. R. (2007). Malarial fever: hemozoin is involved but Toll-free. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 104(6), 1743–1744. https://doi.org/10.1073/pnas.0610874104 American Heart Association (2017) ‘What Is High Blood Pressure?’, American Heart Association, 1, p. 3. Available at: heart.org/answersbyheart to. UI, D. P. D. F. (2017) Panduan Sistematis Untuk Diagnosis Fisis Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis Komprehensif. 3rd edn. Edited by S. Setiadi et al. Jakarta: Interna Publishing.
