Diagnosa Keperawatan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Standar Luaran Keperawatan Indonesia SLKI : Respirasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia SIKI Latihan batuk efektif Penyebab : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi Fisiologis o Identifikasi kemampuan batuk o Spasme jalan napas selama …. X…. jam, maka bersihan jalan o Monitor adanya retensi spuntum o Hipersekresi jalan napas nafas meningkat dengan kriteria hasil : o Monitor tanda dan gejala infeksi o Disfungsi neuromuskuler o Benda asing dalam jalan napas o Batuk efektif meningkat o Monitor input dan output cairan (mis. o Adanya jalan napas buatan o Produksi spuntum menurun Jumlah dan karakteristik) o Sekresi yang tertahan o Mengi menurun 2. Terapeutik o Hyperplasia dnding jalan napas o Wheezing menurun o Atur posisi semi fowler o Proses infeksi o Meconium (pada neonates) o Buang secret pada tempat spuntum o Respon alergi menurun 3. Edukasi o Efek agen farmakologi (misal. o Frekusni nafas membaik Anastesi) o Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif Situasional o Pola nafas membaik 4. Kolaborasi o Merokok aktif o Kolaborasi pemberian mukolitik atau o Merokok pasif ekspektoran, jika perlu o Terpajan polutan Manajemen jalan nafas Gejala dan tanda : 1. Observasi a. Mayor o Monitor pola nafas (frekuensi, Subjektif kedalaman, usaha nafas) Tidak tersedia o Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Obyektif o Batuk tidak efektif Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi) o Tidak mampu batuk 2. Terapeutik o Sputum berlebih o Posisikan semi fowler o Mengi, wheezing dan/atau ronkhi o Berikan minuman hangat kering o Berikan oksigen o Meconium di jalan napas (pada neonatus) b. Minor Subyektif o Dispnea o Sulit bicara o Ortopnea Obyektif o Batuk tidak efektif o Tidak mampu batuk o Bunyi napas menurun o Frekuensi napas berubah o Pola napas berubah Kondisi klinis terkait o Gullian barre syndrome o Sclerosis multiple o Myasthenia gravis o Prosedur diagnostic (mis. Bronkoskopi, transesophageal echocardiography [TEE]) o Depresi system saraf pusat o Cedera kepala o Stroke o Kuadriplegia o Sindrom aspirasi meconium o Infeksi saluran napas 3. Edukasi o Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak kontraindikasi o Ajarkan teknik batuk efektif 4. Kolaborasi o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu Pemantauan respirasi 1. Observasi o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas o Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk) o Monitor saturasi oksigen o Auskultasi bunyi nafas o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru o Monitor nilai AGD o Monitor hasil x-ray thoraks 2. Terapeutik o Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien o Dokumentasikan hasil pemantauandukasi o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Risiko cedera Factor risiko: Eksternal Terpapar patogen Terpapar zat kimia toksik Terpapar agen nosokomial Ketidakamanan transportasi Internal Ketidaknormalan profil darah Perubahan orientasi afektif Perubahan sensasi Disfungsi autoimun Disfungsi biokimia Hipoksia jaringan Kegagalan mekanisme Malnutrisi Perubahan fumgsi psikomotor Perubahan fungsi kognitif Tingkat cedera Pencegahan cedera Observasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Identifikasi lingkungan yang mengakibatkan cedera selama …. X…. jam, maka risiko cedera Identifikasi obat yang berotensi menurun dengan kriteria hasil : menyebabkan cedera Indentifikasi kesesuaian alas kaki atau Toleransi aktifitas meningkat stoking elastis pada ekstremitas bawah Nafsu makan meningkat Terapeutik Luka atau lecet menurun Sediakan pencahayaan yang memadai Gangguan mobilitas menurun Gunakan lampu tidur selama tidur Gangguan kognitif menurun Gunakan alas lantai bila berisiko Tekanan darah normal mengalami cedera serius Frekuensi nadi normal Sediakan pispot atau urinal untuk Frekuensi nafas normal eliminasi diatas tempat tidur Pola istirahat meningkat Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalm kondisi terkunci Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijkan fasilitas pelayanan kesehatan Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan Diskusikan mengenai alat bantu mobilisasi Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien Edukasi Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga Anjurkan berganti posisi secara perlahan Pencegahan jatuh Observasi : Identifikasi factor risiko jatuh Identifikasi factor ligkungan yang meningkatkan risiko jatuh Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kunsi roda dan sebaliknya Terapeutik Orientasi ruangan pada pasien dan keluarga pastikan roda tempat tidur dan kursi roda slalu dalam keadaan terkunci Pasang hedrail tempat tidur Atur tempat tidur mekanis dalam posisi rendah Gunakan alat bantu berjalan Edukasi Ajurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah Anjurkan menggunka alas kaki yang tidak licin Anjurkan berkonsetrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh Defisit perawatan diri Perawatan diri Anjurkan melebarkan kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri Dukungan perwatan diri Observasi Penyebab Setelah dilakukan tindakan keperawatan Gangguan muskuloskeletal Identifikasi kebisaan akifitas perawatan selama …. X…. jam, maka bersihan jalan diri sesuai usia Gangguan neuromuscular nafas meningkat dengan kriteria hasil : Monitor tingkat kemandirian Keleahan Identifikasi kebutuhan alat bantu Gangguan psikologis dan / atau Kemampuan mandi meningkat kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan psikotik Kemampuan mengenakan pakaian makan Gangguan motivasi/ minat meningkat Terapeutik Kemampun mkan menigkt Sediakan lingkungan yang terapeutik Gejala dan tanda mayor Kemampan ke toilet (bab/bak) Subjektif Siapkan keperluan pribadi meningkat Menolak melakukan perawatab Dampingi dalam melakukan perawatan Verbalisasi keinginan melakukan diri diri sampai mandiri perawtan diri meningkat Objektif Fasilitasi untuk menerima keadaan Minat melakukan perawatan diri Tidak mampu mandi/ ketergntungan meningkat mengenakan pakaian/ makan/ Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak Mempertahanka kebersihan diri ketoilet/ berhias secara mandiri mampu melakukan prawatan diri meningkat Minat melakukan perawatan diri Jadwalkan rutinitas perawatan diri Mempertahankan kebersih mulut kurang Edukasi meningkat Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Dukungan Mobilisasi Gangguan Persepsi Sensori Penyebab selama … x … jam, diharapkan gangguan Observasi persepsi sensori membaik dengan kriteria Gangguan penglihatan Identifikasi adanya nyeri atau keluhan hasil : fisik lainnya Gangguan pendengaran Fungsi sensori Identifikasi toleransi fisik melakukan Gangguan penghidu Ketajaman pendengaran sedang pergerakan Gangguan perabaan Ketajaman penglihatan sedang Monitor frekuensi jantung dan tekanan Hipoksia serebral darah sebelum memulai mobiliasi Persepsi stimulasi kulit sedang Penyalahgunaan zat Usia lanjut Pemajanan toksin lingkungan Gejala dan tanda mayor Subyektif Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan Merasakan sesuatu melalui idera perabaan, penciuman, pendengaran, penglihatan atau pengecapan Objektif Distorsi sensori Respons tidak sesuai Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau mencium sesuatu Gejala dan tanda minor Subyektif Menyatakan kesal Menyendiri Melamun Konsentrasi buruk Disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi Curiga Melihat ke satu arah Mondar-mandir Bicara sendiri Kondisi klinis terkait Glaucoma Katarak Persepsi posisi tubuh sedang Perbedaan bau sedang Perbedaan rasa sedang Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.pagar tempat tidur) Fasilitasi melakukan pergerakan ,jika perlu Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi Anjurkan melakukan mobilisasi dini Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur,duduk disisi tempat tidur,pindah dari tempat tidur kekursi. Dukungan perawatan diri Observasi Identifikasi adanya keyakinan tidak rasional Terapeutik Fasilitasi mengidentifikasi situasi perasaan muncul dan respons terhadap situasi Fasilitasi mengidentifikasi refleksi perasaaan yang destruktif Fasilitasi mengidentifikasi dampak situasi pada hubungan keluarga Gangguan refraksi Trauma okuler Trauma pada saraf kranialis II, III, IV, dan VI akibat stroke, aneurisma intracranial, trauma/tumor otak Infeksi okuler Presbikusis Malfungsi alat bantu dengar Delirium Demensia Gangguan amnestic Penyakit terminal Gangguan psikotik Risiko gangguan integritas kulit/jaringan Factor risiko Perubahan sirkulasi Perubahan status nutrisi Kekurangan/kelebihan volume cairan Penurunan mobilitas Bahan kimia iritatif Suhu lingkungan yang ekstrem Factor mekanis atau factor elektris Terapi radiasi Fasilitasi memahami perasaan bersalah adalah reaksi umum terhadap trauma ,penganiayaan ,berduka ,bencana atau kecelakaan. Fasilitasi dukungan spiritual ,jika perlu. Edukasi Bimbing untuk mengakui kesalahan diri sendiri Ajarkan mengidentifikasi perasaan bersalah yang menyakitkan Ajarkan menggunakan teknik menghentikan pikiran dan substitusi pikiran dengan relaksasi otot saat pikiran bersalah terus dirasakan Ajarkan mengidentifikasi pilihan untuk mencegah ,mengganti,menebus kesalahan ,dan penyelesaian. Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan integritas kulit selama … x … jam, diharapkan integritas Observasi kulit dan jaringan meningkat dengan Identifikasi penyebab gangguan kriteria hasil : integritas kulit Integritas kulit dan jaringan Terapeutik Elastisitas meningkat Ubah posisi tiap 2 jam tirah baring Hidrasi meningkat Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu Perfusi jaringan meningkat Kerusakan jaringan menurun Bersihkan peneal dengan air hangat, terutama selama periode diare Kerusakan lapisan kulit menurun Gunakan produk berbahan petroleum Nyeri menurun atu minyak pada kulit kering Perdarahan menurun Gunakan produk berbahan ringan/alami Kemerahan menurun dan hipoalergik pada kulit sensitive Kelembaban Proses penuaan Neuropati perifer Perubahan pigmentasi Perubahan hormonal Penekanan pada tonjolan tulang Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan Kondisi klinis terkait Imobilisasi Gagal jantung kongestif Gagal ginjal Diabetes mellitus Imunodefisiensi Kateterisasi jantung Harga diri rendah situasional Definisi: evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien sebagai respon terhadap situasi saat ini. Penyebab: Perubahan pada citra tubuh Perubahan peran social Ketidakadekuatan pemahaman Perilaku tidak konsisten dengan nilai Kegagalan hidup berulang Riwayat kehilangan Riawayat penolakan Transisi perkembangan Hematoma menurun Pigmentasi abnormal menurun Jaringan parut menurun Nekrosis menurun Abrasi kornea menurun Suhu kulit membaik Sensasi membaik Tekstur membaik Pertumbuhan rambut membaik Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. X …. Jam, diharapkan harga diri meningkat dengan kriteria hasil: Harga diri Penilaian diri positif meningkat Perasaan memiliki kelebihan atau kemampuan positif meningkat Perasaan malu menurun Perasaan tidak mampu melakukan apapun menurun Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering Edukasi Anjurkan menggunakan pelembab Anjurkan minum air yang cukup Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim Anjurkn mandi dan menggunakan sabun secukupnya Promosi harga diri Observasi Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia terhadap harga diri Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai kebutuhan Terapeutik Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri sendiri Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri Gejala dan tanda mayor Subjekif Menilai diri negatif (misalnya tidak berguna, tidak tertolong) Merasa malu/bersalah Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri Menolak penilaian positif tentang diri sendiri Objektif Berbicara pelan dan lirih Menolak berinteraksi dengan orang lain Berjalan menunduk Postur tubuh menunduk Gejala dan tanda minor Subjektif Sulit berkonsentrasi Objektif Kontak mata kurang Lesu dan tidak bergairah Pasif Tidak mampu membuat keputusan Defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk selama …. X …. Jam, diharapkan status memenuhi kebutuhan metabolisme nutrisi meningkat dengan kriteria hasil: Porsi makanan yang dihabiskan Penyebab: meningkat Ketidakmampuan menelan makanan Kekuatan otot pengunyah meningkat Ketidakmampuan mencerna makanan Kekuatan otot menelan meningkat Diskusikan pengalaman yang meningkatkan harga diri Diskusikan persepsi negative diri Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa bersalah Diskusikan penetapan tujuan realistis untuk mencapai harga diri yang lebih tinggi Berikan umpan balik positif atas peningkatan mencapai tujuan Edukasi Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan dalam perkembangan konsep positif diri pasien Anjurkan mengidentifikasi kekuatan yang dimiliki Anjurkan mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi dengan orang lain Latih cara berpikir dan berperilaku positif Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampuan dalam menangani situasi Manajemen nutrisi Observasi Identifikasi status nutrisi Identifikasi alergi dan intoleransi makanan Identifikasi makanan yang disukai Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien Peningkatan kebutuhan metabolisme Faktor ekonomi (misalnya finansial tidak mencukupi Faktor psikologis (misalnya stres, keengganan untuk makan) Gejala dan tanda mayor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif: Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal Gejala dan tanda minor Subjektif: Cepat kenyang setelah makan Kram/nyeri abdomen Nafsu makan menurun Objektif Bising usus hiperaktif Otot pengunyah lemah Otot menelan lemah Membran mukosa pucat Sariawan Serum albumin turun Rambut rontok berlebihan Diare Berat badan Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik Frekuensi makan membaik Nafsu makan membaik Bising usus membaik Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik Monitor asupan makanan Monitor berat badan Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu Fasilitasi menentukan pedoman diet (misalnya piramida makanan) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Berikan suplemen makanan, jika perlu Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi Anjurkan posisi duduk, jika mampu Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misalnya pereda nyeri, antiemetik), jika perlu Risiko perfusi serebral tidak efektif Perfusi serebral Faktor risiko: Keabnormalan masa protombin/tromboplastin parsial Aterosklerosis aorta Diseksi arteri Fibrilasi atrium Tumor otak Stenosis karotis Miksoma atrium Aneurisma serebri Koagulopati Dilatasi kardiomiopati Koagulasi intravaskuler diseminata Embolisme Cedera kepala Hiperkolesteronemia Hipertensi Endokarditis infektif Katup prostetik meanis Stenosis mitral Neoplasma otak Infark miokard akut Sindrom sick sinus Penyalahgunaan zat Terapi tombolitik Efek samping tindakan kriteria hasil: Tingkat kesadaran Kognitif TIK Sakit kepala Gelisah Kecemasan Agitasi Demam Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolic Reflek saraf Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu Manajemen peningkatan TIK Observasi Identifikasi penyebab peningkatan TIK Monitor MAP Monitor CVP Monitor PAWP Monitor PAP Monitor ICP Monitor CPP Monitor gelombang ICP Monitor status pernapasan Monitor intake output cairan Monitor cairan serebro-spinalis Terapeutik Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan tenang Berikan posisi semifowler Hindari maneuver vaisava Cegah kejang Hindari penggunaan PEEP Hindari pemberian cairan IV hipotonik Atur ventilator agar PaCO2 optimal Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan Kolaborasi pemberian diuretic osmosis Kolaborasi pemberian pelunak tinja Gangguan komunikasi verbal Komunikasi verbal Promosi komunikasi: dfisit bicara Penyebab: Penurunan sirkulasi serebral Gangguan neuromuskuler Gangguan pendengaran Gangguan musculoskeletal Kelainan palatum Hambatan fisik Hambatan individu Hambatan psikologis Hambatan lingkungan kriteria hasil: Kemampuan bicara Kemampuan mendengar Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh Kontak mata Afasia Disfasia Apraksia Disleksia Disatria Afonia Dislalia Pelo Gagap Observasi Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi bicara Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologi yg berkaitan dengan bicara Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang menggenggu bicara Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi Terapeutik Gunakan Metode komunikasi alternative Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan Ulangi yang disampaikan pasien Berikan duungan psikologis Gunakan juru bicara Edukasi Anjurkan bicara perlahan Ajaran pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan bicara Kolaborasi Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis Gejala mayor: Tidak mampu berbicara/mendengar Menunjukkan respon tidak sesuai Gejala minor: Afasia Disfasia Apraksia Disleksia Disartria Afonia Dislalia Pelo Gagap Tidak ada kontak mata Sulit memahami komunikasi Sulit mempertahankan komunikasi Sulit menggunakan espresi wajah/tubuh Tidak mampu menggunakan ekspresi wajah/tubuh Sulit menyusun kalimat Verbalisasi tidak tepat Sulit menggunakan kta-kata Disorientasi orang, ruang, dan waktu Deficit penglihatan Delusi
