SOP TANDA – TANDA VITAL No Aspek yang Dinilai I PERSIAPAN ALAT 1. Termometer dalam tempatnya (axila, oral, rektal) 2. Tiga buah botol berisi larutan sabun, desinfektan, dan air bersih 3. Bengkok 4. Tissue 5. Jam tangan berdetik 6. Tensimeter lengkap (manometer, air raksa, elektrik) 7. Stetoskop 8. Pena dan buku catatan 9. Sarung tangan 10. Vaseline dalam tempatnya II PERSIAPAN PASIEN DAN LINGKUNGAN 1. Memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan 2. Menyiapkan pasien dalam keadaan istirahat/ rileks 3. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman 4. Berikan privasi pada klien III PROSEDUR PELAKSANAAN MENGUKUR SUHU AKSILA 1. Mencuci tangan 2. Membawa alat-alat ke dekat pasien 3. Menjelaskan prosedur pada pasien 4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/ terlentang) 5. Minta klien membuka lengan baju (kalau perlu dibantu) 6. Bila ketiak basah keringkan dengan tissue 7. Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari larutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan tissue) 8. Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 0C 9. Letakkan termometer tepat pada lengan aksial pasien, lengan pasien fleksi di atas dada 10. Tunggu sampai 10 menit kemudian angkat, bersihkan dan baca hasilnya 11. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien 12. Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke posisi yang nyaman 13. Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler, masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler 14. Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian masukkan termometer dalam tempatnya 15. Mencuci tangan Ya Tidak 16. Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. MENGUKUR SUHU ORAL Mencuci tangan Membawa alat-alat ke dekat pasien Menjelaskan prosedur pada pasien Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/ terlentang) Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari larutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan tissue) Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 C Minta pasien membuka mulutnya, dengan perlahan letakkan termometer di bawah lidah Minta pasien mengatubkan bibirnya Tunggu sampai 3 – 5 menit kemudian angkat, bersihkan dan baca hasilnya Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke posisi yang nyaman Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler, masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian masukkan termometer dalam tempatnya Mencuci tangan Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan MENGUKUR SUHU REKTAL Mencuci tangan Membawa alat-alat ke dekat pasien Menjelaskan prosedur pada pasien Menutup gorden/ pintu ruangan Pakai sarung tangan Membantu pasien dalam posisi sim’s (klien anak dapat berbaring tengkurap) Minta pasien menurukan pakaian bawah sampai di bawah gluteal (kalau perlu dibantu) Membuka pantat sampai pelepasan tampak dari luar, bila pelepasan tampak kotor bersihkan dengan tissue Ambil termometer dari tempatnya (bila termometer dari larutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan tissue) 10. Cek termometer pastikan suhunya di bawah 35 C 11. Mengolesi vaselin/ lubrikasi pada ujung termometer (2,5 – 4 cm untuk dewasa dan 1,5 – 2,5 cm untuk bayi/ anak) 12. Dengan tangan kiri tak dominan meninggikan bokong atas pasien 13. Masukkan termometer ke dalam rektal secara perlahan (bila terasa ada tahanan segera tarik termometer) 14. Pegang termometer 15. Tunggu sampai 2 – 3 menit kemudian angkat, bersihkan dan baca hasilnya 16. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien 17. Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke posisi yang nyaman 18. Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler, masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan dengan tissue dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler 19. Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian masukkan termometer dalam tempatnya 20. Melepas sarung tangan 21. Mencuci tangan 22. Mencatat hasil pengukran suhu pada buku catatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. MENGKAJI DENYUT NADI Mencuci tangan Membawa alat – alat ke dekat pasien Menjelaskan prosedur pada pasien Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/ terlentang) Meraba/ menentukan letak arteri/ denyut nadi yang akan dihitung Memeriksa denyut nadi dengan cara meletakkan ujung jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis di atas arteri yang akan dihitung Bila denyut nadi sudah teraba teratur, pegang jam tangan dengan penunjuk detik pada tangan yang lain Menghitung denyut nadi selama ¼ menit (bila nadi teratur) hasilnya dikalikan 4, jika nadi tidak teratur hitung selama satu menit penuh Merapikan pasien kembali dan membantu pasien ke posisi yang nyaman Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan memberitahu pasien tindakan sudah selesai Mencuci tangan Mencata hasil pengukuran suhu pada buku catatan MENGKAJI PERNAFASAN Mencuci tangan Membawa alat – alat ke dekat pasien Menjelaskan prosedur pada pasien Mengatur posii pasien senyaman mungkin (duduk/ terlentang) Meletakkn lengan pasien pada posisi rileks menyilang abdomen/ dada bagian bawah dan meletakkan tangan anda pada abdomen/ dada atas pasien kemudian amati gerakannya 6. Mengobservasi satu siklus pernafasan lengkap kemudian mulai menghitung frekuensi pernafasan danmem perhatikan kedalaman, irama, serta karakter pernafasan selama 30 detik hasilnya dikalikan 2 bila pernafasan teratur tapi jika pernafasan tidak teratur atau pasien bayi/ anak kecil hitung selama satu menit penuh 7. Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman 8. Mengiformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan memberitahu bahwa tindakan sudah selesai 9. Mencuci tangan 10. Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. MENGUKUR TEKANAN DARAH Mencuci tangan Membawa alat – alat ke dekat pasien Menjelaskan tujuan dan prosedur pada pasien Mendesinfeksi gagang stetoskop yang akan ditempelkan ke telinga dan juga mendesinfeksi diafragma stetoskop Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/ terlentang) Meletakkan tensimeter di samping atas lengan pasien Meminta/ membantu pasien menggulung/ membuka lengan baju yang akan diperiksa Memasang manset pada lengan atas kira – kira 2,5 cm di atas fossa antecubiti (jangan terlalu kuat) dan tanda panah pada manset sejajar dengan arteri brakhialis Meraba arteri brakhialis dengan jari tengah dan telunjuk Memakai stetoskop pada telinga, meletakkan bagian diafragma stetoskop diatas arteri brakhialis dan memegangganya dengan ibu jari atau beberapa jari Menutup klep/ skrup pompa balon dengan memutar searah jarum jam dan membuka kunci air raksa jika menggukana tensi air raksa Memompa balon udara kira – kira 30 mmHg di atas titik pulsasi hilang Membuka skrup balon pelan – pelan (air raksa turun kira – kira 2 – 3 mmHg/ detik) Mendengarkan dengan seksama sambil membaca skala air raksa dimana suara denyut arteri terdengar pertama sampai menghilang (denyut pertama adalah tekanan sistolik dan suara denyut terakhir adalah suara tekanan diastolik) Mengempeskan dengan cepat setelah suara denyutan tidak terdengar sampai air raksa pada angka nol (jika ingin mengulang 16. 17. 18. 19. 20. pemeriksaan tunggu kira – kira 2 menit) Membuka manset, digulung/ dilipat yang rapi kemudian manset dan balon ditempatkan pada tempatnya, air raksa dikunci, tensimeter ditutup Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan memberitahu bahwa tindakan sudah selesai Mencuci tangan Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan MENGKAJI NADI APIKAL 1. Mencuci tangan 2. Membersihkan gagang dan diafragma stetoskop dengan desinfektan 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan 4. Menutup pintu dan gorden 5. Membantu mengatur posisi pasien (duduk/ terlentang) 6. Meminta/ membantu membuka/ melepaskan pakaian atas klien untuk memajankan sternum dan bagian kiri dada 7. Meraba/ menentukan titik impuls maksimal (TIM) 8. Menghangatkan diafragma stetoskop dengan meletakkan diafragma pada telapak tangan kira – kira 5 – 10 detik 9. Meletakkan diafragma stetoskop di atas TIM 10. Mendengarkan bunyi jantung (bila terdengar teratur hitung selama 30 detik hasilnya dikalikan 2, bila tidak teratur hitung selama 1 menit) 11. Merapikan kembali pkaian pasien dan bantu posisi pasien yang diinginkan/ nyaman 12. Mencuci tangan 13. Mencatat hasil pemeriksaan pada buku catatan EVALUASI 1. Rapikan pasien dan bereskan alat 2. Sampaikan hasil pengukuran tanda – tanda vital pasien dan interpretasikan 3. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman JUMLAH TOTAL
