LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS VULNUS LACERATUM REGIO FRONTAL POST ADV. FLAP PADA ANAK DI RS PRIMA HUSADA MALANG Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Keperawatan Anak Prodi Pendidikan Profesi Ners STIKes Kendedes Malang DISUSUN OLEH: HENDI WIJAYANTO 1801100520 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG 2020 LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS LACERATUM 1. Pengertian. Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot”. Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah 2. Penyebab. Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya : 1) Alat yang tumpul. 2) Jatuh ke benda tajam dan keras. 3) Kecelakaan lalu lintas dan kereta api. 4) Kecelakaan akibat kuku dan gigitan” 3. Anatomi dan Pathofisiologi. 1) Kulit. Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”. a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu : 1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti dan bertanduk. 2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi . b. Dermis Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal epidermis pada dermis. c. Lemak Subkutan Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin”. 2) Jaringan Otot Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil. 3) Jaringan Saraf Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur: a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf. b. Unsur putih serabut saraf. c. Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf. 4. Tipe Penyembuhan luka Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang. 1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan. 2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka. 3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir. 5. Pathofisiologi Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak. 6. Manifestasi Klinis Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah: a. Luka tidak teratur b. Jaringan rusak c. Bengkak d. Pendarahan e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut f. Tampak lecet atau memar di setiap luka. 7. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium. b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi. c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap. d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi. e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetus melitus 8. Komplikasi a. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. b. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. c. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. d. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. 9. Penatalaksanaan a. Pembersihan Luka Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris. Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu: 1. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing. 2. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati. 3. Berikan antiseptic 4. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi local 5. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400) b. Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam. c. Penutupan Luka Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. d. Pembalutan Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. e. Pemberian Antibiotik Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik. f. Pengangkatan Jahitan Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jWidiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi 10. Pencegahan a. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptic, misalnya alcohol, halogen, yodium, oksidansia, logam berat dan asam berat. b. Pembersihan luka, Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka, menghindari terjadinya infeksi, membuang jaringan nekrosis dan debris. c. Pembalutan luka, luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam. d. Penutupan luka, Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. e. Pemberian antibiotic, prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotic. II. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian 1) Aktifitas atau istirahat Gejala : merasa lemah, lelah. Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak, perubahan aktifitas. 2) Sirkulasi Gejala : perubahan tekanan darah atau normal. Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi. 3) Integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan, cemas, gelisah. 4) Eliminasi Gejala : konstipasi, retensi urin. Tanda : belum buang air besar selama 2 hari. 5) Neurosensori Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri. Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera, kemerah-merahan. 6) Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan. Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur. 7) Kulit Gejala : nyeri, panas. Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994). 1) Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan. 2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri. 3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot. 4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan. 5) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh yang tidak adekuat. 3. Intervensi Keperawatan Diagnose keperawatan/ masalah kolaborasi Rencaana keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Nyeri Akut NOC NIC : Definisi : · Pain Level, Pain Management Sensori yang tidak menyenangkan dan · Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif pengalaman emosional yang muncul secara · Comfort level aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Kriteria Hasil : menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi 1. Mampu mengontrol termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 2. Observasi reaksi nonverbal dari Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak nyeri (tahu atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat penyebab nyeri, yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat mampu diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 menggunakan tehnik 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri. bulan. nonfarmakologi 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau. Batasan karakteristik : untuk mengurangi 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan - Laporan secara verbal atau non verbal nyeri, mencari lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa - Fakta dari observasi bantuan) lampau. - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang ketidaknyamanan. 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan. - Tingkah laku berhati-hati dengan - Muka topeng menggunakan nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, manajemen nyeri kebisingan. sulit atau gerakan kacau, menyeringai) 3. Mampu mengenali 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri. - Terfokus pada diri sendiri nyeri (skala, - Fokus menyempit (penurunan persepsi intensitas, frekuensi (farmakologi, non farmakologi dan inter waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan dan tanda nyeri) personal). interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, nyaman setelah nyeri menemui orang lain dan/atau aktivitas, berkurang aktivitas berulang-ulang) - - Respon autonom (seperti diaphoresis, 5. Tanda vital dalam rentang normal 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi. 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri. perubahan tekanan darah, perubahan nafas, 15. Tingkatkan istirahat. nadi dan dilatasi pupil) 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - 4. Menyatakan rasa 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, dan tindakan nyeri tidak berhasil. 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas Analgesic Administration panjang/berkeluh kesah) 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan - Perubahan dalam nafsu makan dan minum - Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) derajat nyeri sebelum pemberian obat. 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi. 3. Cek riwayat alergi. 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu. 5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri. 6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal. 7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur. 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali. 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping). Gangguan pola tidur berhubungan dengan: · Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. · Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS: · Bangun lebih awal/lebih lambat · Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur NOC : Anxiety Control - Comfort Level 1. - Pain Level tidur - Rest : Extent and 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Pattern 3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas - sebelum tidur (membaca) · Penurunan kemempuan fungsi · Penurunan proporsi tidur REM · Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman Setelah dilakukan 5. Kolaburasi pemberian obat tidur tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi - Jumlah jam tidur dalam batas normal - Pola tidur,kualitas dalam batas normal · Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur · Jumlah tidur kurang dari normal sesuai Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola Pattern tidur. usia Sleep : Extent and dengan kriteria hasil: DO : NIC Sleep Enhancement - Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat - Mampu mengidentifikasi halhal yang meningkatkan tidur Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC : 1. Exercise therapy : ambulation Joint Movement : Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk Active 1. pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau 2. Mobility Level dan lihat respon pasien saat latihan satu atau lebih ekstremitas 3. Self care : ADLs 2. 4. Transfer rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Batasan karakteristik : 1. performance Postur tubuh yang tidak stabil selama 3. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera melakukan kegiatan rutin harian Kriteria Hasil : 4. 2. 1. Klien meningkat tentang teknik ambulasi melakukan keterampilan motorik kasar dalam aktivitas fisik 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 3. 2. Mengerti tujuan dari 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan melakukan keterampilan motorik halus peningkatan mobilitas ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 4. 3. Memverbalisasikan 7. perasaan dalam dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Keterbatasan kemampuan untuk Keterbatasan kemampuan untuk Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi 5. Keterbatasan ROM meningkatkan kekuatan 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 6. Kesulitan berbalik (belok) dan kemampuan 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi 7. Perubahan gaya berjalan (Misal : berpindah dan berikan bantuan jika diperlukan penurunan kecepatan berjalan, kesulitan 4. Memperagakan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, penggunaan alat Bantu goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) untuk mobilisasi 8. Penurunan waktu reaksi (walker) 9. Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek 10. Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) 11. Pergerakan yang lambat 12. Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : · Pengobatan · Terapi pembatasan gerak · Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik · Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia · Kerusakan persepsi sensori · Tidak nyaman, nyeri · Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler · Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina · Depresi mood atau cemas · Kerusakan kognitif · Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa · Keengganan untuk memulai gerak · Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning · Malnutrisi selektif atau umum Kerusakan kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis NOC : NIC : Tissue Integrity : Skin Pressure Management Batasan karakteristik : and Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) Kriteria Hasil : 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur - Gangguan permukaan kulit (epidermis) 1. 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan - Faktor yang berhubungan : yang baik bisa kering Eksternal : dipertahankan (sensasi, 4. 1. Hipertermia atau hipotermia elastisitas, temperatur, setiap dua jam sekali 2. Substansi kimia hidrasi, pigmentasi) 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 3. Kelembaban udara 2. 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada 4. Faktor mekanik (misalnya : alat yang pada kulit derah yang tertekan dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) 3. 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 5. Immobilitas fisik baik 8. Monitor status nutrisi pasien 6. Radiasi 4. 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air 7. Usia yang ekstrim pemahaman dalam 8. Kelembaban kulit proses perbaikan kulit 9. Obat-obatan dan mencegah pakaian yang longgar Integritas kulit Tidak ada luka/lesi Perfusi jaringan Menunjukkan internal : terjadinya sedera 1. berulang 2. Perubahan status metabolik Tulang menonjol 5. Mampu Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) hangat. 3. Defisit imunologi melindungi kulit dan 4. Faktor yang berhubungan dengan mempertahankan perkembangan kelembaban kulit dan 5. Perubahan sensasi perawatan alami. 6. Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) 7. Perubahan status cairan 8. Perubahan pigmentasi 9. Perubahan sirkulasi 10. Perubahan turgor (elastisitas kulit) Resiko Infeksi NOC : NIC : · Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) Definisi : · Knowledge : 1. Peningkatan resiko masuknya organisme Infection control lain patogen · 2. Pertahankan teknik isolasi 3. Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci Risk control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : 4. · Prosedur Infasif 2. tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung · pengetahuan untuk menghindari paparan tanda dan gejala infeksi Klien bebas dari meninggalkan pasien patogen 3. · Trauma · Kerusakan jaringan dan peningkatan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan kemampuan untuk 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah mencegah timbulnya tindakan keperawatan paparan lingkungan infeksi 7. baju, sarung tangan sebagai alat pelindung · Ruptur membran amnion 4. 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama · Agen farmasi (imunosupresan) dalam batas normal pemasangan alat · Malnutrisi 5. 9. · Peningkatan paparan lingkungan pathogen perilaku hidup sehat · Imonusupresi 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan · Ketidakadekuatan imum buatan infeksi kandung kencing · Tidak adekuat pertahanan sekunder 11. Tingkatkan intake nutrisi (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon Menunjukkan Jumlah leukosit Menunjukkan Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu inflamasi) · Tidak adekuat pertahanan tubuh primer Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan 1. kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi lokal pH, perubahan peristaltic) 2. Monitor hitung granulosit, WBC · 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi 4. Batasi pengunjung Penyakit kronik Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan 5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular 6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko 7. Pertahankan teknik isolasi k/p 8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema 9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah 11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup 12. Dorong masukan cairan 13. Dorong istirahat 14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep 15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 16. Ajarkan cara menghindari infeksi 17. Laporkan kecurigaan infeksi 18. Laporkan kultur positif ‘ FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK A. Identitas Klien Nama : An. AF Usia : 5 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Ploso Kerep, Singosari No. RM : 089568 Tanggal MRS : 24 Agustus 2020 Tanggal Pengkajian : 24 Agustus 2020 Sumber Informasi : Ibu Kandung Keluarga yang bisa dihubungi : Ibu Kandung Nama Ayah Usia Pekerjaan Nama Ibu Usia Pekerjaan : Tn. AH : 35 tahun : Swasta : Ny. IW : 28 tahun : IRT B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan saat MRS : Luka robek di dahi sebelah kanan 2. Keluhan saat Pengkajian : Nyeri pada kepala, anak rewel karena nyeri seperti diiris-iris, nyeri terasa hilang timbul. Skala nyeri: 7 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu pasien mengatakan, anaknya terjatuh dari sepeda motor saat dibonceng ayahnya, jatuh kepala mengenai aspal jalan dan sempat terseret sehingga menyebabkan luka robek di dahi sebelah kiri pada hari Senin pagi tanggal 24 agustus 2020 pukul 05.30 WIB. Kemudian ibu pasien membawa anaknya ke IGD RS Prima Husada saat itu juga, sebelumnya luka hanya di tutup kain bersih agar darahnya tidak terus menerus keluar. Setelah di lakukan tindakan awal di IGD, kemudian pasien dilakukan operasi dengan spesialis Bedah plastik karena luka cukup lebar dengan persetujuan ibu kandung pasien. Saat di IGD dilakukan penginfusan untuk persiapan operasi, luka di tutup dengan kassa steril sementara. Operasi rekontruksi muscle dan advacement flap dilakukan pada hari itu juga pukul 09.00 pagi. Setelah stabil pasca operasi, pukul 12.00 pasien di pindahkan ke ruang rawat inap anak. Saat dikaji pada sore hari, ibu pasien mengatakan anaknya rewel, menangis terus menerus. Tidak bisa di alihkan dengan menonton film atau di beri mainan. Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mau tidur. Tidur hanya ketika setelah di beri obat antinyeri. Anaknya juga bilang kalua di terganggu dengan perbannya, Ibu pasien merasa khawatir karena anaknya menangis terus dan karena lukanya ada didaerah kepala dan takut terjadi komplikasi lain. Diagnosa Medis : Vulnus laceratum region frontal post rekontruksi muscle dengan advacement flap. C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Penyakit yang pernah di alami: Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya Kecelakaan : Ibu pasien mengatakan anaknya baru kali ini mengalami kecelakaan jatuh dari sepeda motor. Operasi (Jenis dan Waktu) : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya. Penyakit kronis/akut : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami penyakit kronis atau akut sebelumnya. Terakhir kali MRS : Ibu pasien mengatakan anaknya pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya Imunisasi : Ibu pasien mengatakan anaknya rutin ke posyandu dan rutin diberikan imunisasi sejak bayi. 2. 3. 4. 5. 6. D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram: 30 28 5 • Keterangan Genogram = Laki-laki = perempuan = Tinggal serumah = Keluarga yang sakit = Hubungan keluarga = Anggota keluarga yang meninggal karena sakit tapi tidak diketahui penyebab sakitnya. Tidak ada penyakit keturunan dan penyakit menular keluarga E. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN 1. Prenatal : Masa kehamilan ibu selama 9 bulan. 2. Natal : Ibu melahirkan di bidan dengan persalinan normal. 3. Post Natal :Bayi lahir dengan Berat badan 3100 gr dan Panjang badan 48 cm. F. POLA NUTRISI-METABOLIK Deskripsi di Rumah Sakit di Rumah Item Jenis diet/makanan/ Komposisi Menu Nasi, lauk, sayur , buah, camilan, susu Nasi tim, lauk, sayur, snack, buah Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari Porsi/jumlah 1 porsi 1 porsi Pantangan Tidak ada Tidak ada Nafsu makan Baik Baik Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir Tidak ada Belum diketahui Sukar menelan Tidak Tidak G. POLA ELIMINASI Item Lembek Di Rumah Sakit Belum BAB sejak awal MRS - Warna/bau Coklat/bau khas - Kesulitan Tidak ada Tidak ada BAB Frekuensi/pola Konsistensi Di Rumah 1x sehari Upaya mengatasi Tidak ada BAK 5-6x sehari Frekuensi/pola Cair Konsistensi Kuning/ bau khas Warna/bau Tidak ada 5-6x sehari Cair Kuning/ bau khas Tidak ada Tidak ada Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada Kesulitan Personal Hygiene Mandi dan gosok gigi 2x sehari, keramas sehari sekali, potong kaku seminggu sekali Hanya diseka 2x sehari, gosok gigi belum potong kuku H. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB sebelum sakit : 19 kg BB saat ini : 19 kg TB : 105 cm BB lahir : 3100 gr Tahap perkembangan psikososial dan Psikoseksual : Perkembangan Psikososial : 1. Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya di rumah kakek dari ayah pasien. 2. Pasien suka bermain dengan teman-teman sekitar tempat tinggal. 3. Pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan teman-temannya baik di lingkungan tempat tinggal. 4. Hubungan antar keluarga harmonis. Perkembangan Psikoseksual : 1. Pasien bermain dengan teman sebaya laki- laki maupun perempuan 2. Pasien sudah punya rasa malu ketika telanjang. J. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum : Lemah Kesadaran : Composmentis GCS : E4V5M6 TD : Nadi : 118 x/m Suhu : 37º C RR : 24x/m 1. Kepala : Bentuk kepala normal, rambut berwarna hitam, penyebaran merata serta tidak mudah patah dan pada dahi kiri terapat luka post op ±10 cm, luka terbalut kassa, tidak ada tanda- tanda infeksi 2. Mata : Mata lengkap, simetris, sklera jernih, conjungtiva merah muda, adanya refleks cahaya pada pupil isokor dan tidak ada kelainan, tidak memakai alat bantu penglihatan. 3. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasal di tengah, tidak ada polip 4. Mulut dan Tenggorokan: mukosa bibir lembab, warna bibir merah muda, dalam rongga mulut bersih. 5. Telinga : Bentuknya sedang, simetris, lubang telinga bersih, tidak ada serumen, tidak memakai alat pendengaran. 6. Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, tiroid tidak teraba 7.Dada Inspeksi Simetris Bentuk thorak Palpasi Meletakkan perbatasan ulna pada dada Normal, pasien disuruh untuk mengatakan tujuh puluh tujuh Vocal fremitus Perkusi Sonor Auskultasi Paru, rhonchi (-), wheezing (-) SuaraNafas Deskripsi Ο Bronkial Ο Bronkovesikuler √ Vesikuler Suara nafas utama normal dan terdengar di sebagian besar paru-paru Dextra Sinistra SuaraUcapan Bronkoponi/pectoryloquy/egophony Dextra Sinistra SuaraTambahan Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Frictionk PemeriksaaanJantung Inspeksi danPalpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: normal reguler Area tricuspid-Ventrikelkanan Pulsasi: normal reguler Letak Ictus Cordis pada sela iga ke V, linea medioclavicularis kiri Perkusi Batas jantung Batas jantung atas pada ICS 2-3 pada linea sternalis, batas kiri jantung pada mid linea clavikularis kiri atas , Suara: Resonan/dullness/timpani/pekak bawah jantung ICS 5 Auskultasi Bunyi Jantung I Terdengar pada ICS 4 pada linea sternal kiri dan pada ICS 5 pada mid clavicula Bunyi Jantung II Terdengar pada ICS 5 linea 3 pada mid clavicularis, bunyi jantung I/II lub/dub Bunyi Jantung III Tidak terdengar Bunyi Jantung IV Tidak terdengar Keluhan Tidak ada 8.Punggung : tidak ada benjolan, tidak bengkak, tidak nyeri tekan 9.Mamae dan Axila: simetris, tidak ada benjolan, tidak bengkak, tidak nyeri tekan. 10. Abdomen Inspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi (-) Ascites (-) Auskultasi Bisingusus: 8-10 kali/menit Palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan Perkusi Suara abdomen timpani Lain-lain Tidak ada 11. Genetalia Pengkajian Inspeksi Data/Gejala Deskripsi Keadaan genitalia dan anus bersih , tidak ada kelainan pada genitalia dan anus Keluhan Keadaan genitalia dan anus bersih , tidak ada kelainan pada genitalia dan anus Tidak ada luka pada genitalia dan anus Tidak ada Lain-lain Tidak ada Tidak ada Palpasi Tidak ada luka pada genitalia dan anus Tidak ada 12. Ekstremitas Lesi ( + ) lecet pada siku kanan, edema( -), deformitas ( - ) Akral: Hangat Lesi ( -), edema (- ), deformitas ( - ) Atas Bawah 5 5 KekuatanOtot 5 5 I. METABOLISME/INTEGUMEN Kulit Warna : kuning langsat Akral : hangat Suhu : 37ºC Turgor : baik Edema : Tidak ada Memar : Tidak ada Kemerahan : Tidak ada Pruritus : Tidak ada Lain-lain : CRT < 2 detik J. NEUROSENSORI Pupil : Isokor ukuran kanan/kiri : 2/2 Reflek terhadap cahaya (+) Reflek-reflek: menghisap (+), menoleh (+), menggenggam (+) K. TERAPI: - Infus RL 14 tpm (macro) - Inj. Santagesik 3x500 mg - P.o cefixim Syrup 2x125 mg L. DATA PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Haemoglobin 12,6 L : 13,3-17,7 P : 11,7-15,7 g/dl Hitung Leukosit 9.500 4.000-11.000 cell/cmm Hitung Jenis 2/-/31/62/5 Hitung Trombosit 324.000 150.000-450.000 cell/cmm Hematokrit 36,7 L : 40-54 P : 35-47 % Hitung Eritrosit 5,61 L : 4,5-6,5 P : 3,0-6,0 10’6/cmm MCV 81 80-97fL MCH 27 27-34 pg MCHC 33,4 32-36 g/dl PPT 12,8 12,0-18,0 detik KPTT 29 27-42 detik FORMAT ANALISA DATA No. Data Fokus Etiologi 1. DS : Ibu pasien mengatakan anaknya rewel setelah operasi, merasa nyeri di luka post op bagian dahi sebelah kanan. P : Luka post op adv flap Q Luka robek di wajah : nyeri seperti di iris Masalah Keperawatan Nyeri Akut Tindakan operasi Mengaktifkan mediator R : dahi sebelah kanan (±10 cm) S : 8 (Flaccs) T : Hilang timbul, intensitas sering DO : K/U lemah Kes : CM GCS : 456 TTV : TD :Nadi : 118 x/m Suhu : 37º C RR : 24x/m Terdapat luka terbalut kimia Menstimulasi pelepasan prostaglandin di hipotalamus Nyeri di persepsikan (nyeri tajam) Nyeri Akut kassa 2. anak tampak rewel anak tampak kesakitan DS: Prosedur operasi, Pasien mengatakan nyeri pada trauma Luka insisi, daerah luka operasi di dahi kanan, luka robek Kerusakan ibu pasien mengatakan tidak tahu Integritas kulit perawatan mandiri yang benar Ketidaktahuan proses bagaimana. DO: Suhu: 37 C. - Pasien tampak kesakitan perawatan Resiko infeksi Resiko infeksi - Tampak balutan luka bersih di dahi kiri. - Tidak ada rembesan cairan. - Leukosit pre operasi: 9.500 cell/cmm - Terdapat luka lecet di siku tangan kanan 3 DS: Prosedur operasi Ibu pasien mengatakan kalau Luka insisi, Luka robek anaknya merasa kurang diareah wajah Gangguan citra tubuh percaya diri karna ada bekas luka di wajah kurang percaya diri DO: - Pasien tampak malu jika gangguan Citr tubuh ditanyai sama perawat - Terdapat luka diarea wajah 4 DS: Prosedur operasi Ibu pasien mengatakan dirinya khawatir karena meskipun lukanya sudah dioperasi, karena lukanya ada dikepala dan anaknya masih terus menangis kesakitan. DO: - Pasien tampak sering menangis kesakitan. - Ibu pasien tampak bingung. Luka insisi, Luka robek Keluarga kurang terpapar informasi Ansietas orang tua DIAGNOSA KEPERAWATAN Ruang : Dahlia 2B Nama Pasien : An. AF Diagnosa : Vulnus Laceratum post adv. flap region frontal No. Tanggal Dx Muncul 1. 24/08/2020 2. 24/08/2020 3. 24/08/2020 4. 24/08/2020 Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi 26/08/2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (tindakan operasi/ luka post operasi). Risiko infeksi 26/08/2020 berhubungan dengan kerusakan integritas kulit (adanya luka post operasi yang di perban) Gangguan citra 26/08/2020 tubuh berhubungan dengan perubahan structure tubuh ( adanya bekas luka wajah) Ansietas orang tua 26/08/2020 berhubungan dengan krluarga kurang terpapar informasi. Tanda Tangan RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N Diagnosa o Keperawatan 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (tindakan operasi). Tujuan/ Kriteria Hasil/ Indikator Intervensi Nyeri berkurang/hilang dalam waktu 2x24 jam Manajemen nyeri: setelah dilakukan tindakan keperawatan, Observasi: dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, - Tingkat nyeri: kualitas, intensitas nyeri. Keluhan nyeri menurun (4-5) 2. Identifikasi skala nyeri. Meringis menurun (4-5) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal. Frekuensi nadi membaik (4-5) 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan Tekanan darah normal (4-5) - Kontrol nyeri: memperingan nyeri. 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri. Melaporkan nyeri terkontrol (4-5) 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri. Kemampuan mengenali saat nyeri cukup 7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah meningkat (4) diberikan. Kemampuan mengenali penyebab nyeri 8. Monitor efek samping penggunaan analgesic. cukup meningkat (4) Terapeutik: Kemampuan memakai teknik 9. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nonfarmakologi cukup meningkat(4) Penggunaan analgesic cukup menurun (4) - Penyembuhan luka: Edema pada luka menurun (5) Penyatuan tepi luka meningkat (5) rasa nyeri. 10. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri. 11. Fasilitasi istirahat tidur. 12. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri. Bau pada luka menurun (5) Edukasi: Suhu tubuh normal (5) 13. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri. 14. Jelaskan strategi meredakan nyeri. 15. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri. 16. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat. 17. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri. Kolaborasi: 18. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu. 2 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, Pencegahan Infeksi berhubungan dengan diharapkan resiko infeksi tidak menjadi actual, Observasi kerusakan integritas kulit dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik. - Kebersihan tangan meningkat (4-5) Terapeutik - Kebersihan badan meningkat (4-5) 2. Batasi jumlah pengunjung. - Nafsu makan meningkat (4-5) 3. Berikan perawatan kulit pada area luka. - Demam menurun (5) 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien - Nyeri menurun skala 0-2 (4-5) - Bengkak menurun (4-5) 5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien resiko tinggi. - Kadar sel darah putih membaik (4-5) Edukasi - Cairan berbau menurun (4-5) 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi. maupun lingkungan pasien. 7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar. 8. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka. 9. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi. Kolaborasi 10. Anjurkan pemberian imunisasi jika perlu 3 Gangguan Citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, berhubungan dengan diharapkan Gangguan citra tubuh tidak menjadi perubahan structure tubuh( adanya luka di actual, dengan kriteria hasil: wajah) - Respon NonVerbal pada perubahan tubuh Membaik (1—5) - Hubngan social Membaik (1—5) Promosi Citra Tubuh Observasi 1. Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan 2. Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra tubuh. 3. Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi social. 4. Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri. 5. Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah Terapeutik 1. Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya 2. Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri 3. Diskusikan akibat perubahan pubertas, kehamilan dan penuwaan 4. Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis.luka, penyakit, pembedahan) 5. Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realistis 6. Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh Edukasi 1. Jelaskan kepad keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh 2. Anjurka mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh 3. Anjurkan menggunakan alat bantu( mis. Pakaian , wig, kosmetik) 4. Anjurkan mengikuti kelompok pendukung( mis. Kelompok sebaya). 5. Latih fungsi tubuh yang dimiliki 6. Latih peningkatan penampilan diri (mis. berdandan) 7. Latih pengungkapan kemampuan diri kepad orang lain maupun kelompok 4 Ansietas orang tua Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam maka Reduksi Ansietas berhubungan dengan tingkat ansietas menurun, dengan kriteria hasil: Observasi kurang terpapar - Gelisah menurun (4-5) 1. Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, informasi. - Ketenangan meningkat (4-5) - Pemahaman terhadap penyakit meningkat (4- 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan 5) 3. Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal) Relaksasi meningkat (4-5) Terapeutik - waktu, stressor) 4. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 5. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan 6. Pahami situasi yang membuat anxietas 7. Dengarkan dengan penuh perhatian 8. Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan 9. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan 10. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang Edukasi 11. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami 12. Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis 13. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu 14. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan 15. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi 16. Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan 17. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat 18. Latih teknik relaksasi Kolaborasi 19. Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu Implementasi Hari Ke 1 Nama Dx Medis Tanggal 24/08/2020 : An. AF Ruang : Vulnus Laceratum post adv. flap region frontalis Tanggal Pengkajian Tindakan Keperawatan No Dx Jam Kep 1 15.00 1. Melakukan TTV dan mengkaji keluhan pasien. : Dahlia 2B : 24 Agustus 2020 2. Mengidentifikasi skala nyeri. 3. Memantau keluhan nyeri. 15.30 4. Menganjurkan keluarga mengajak pasien berbincang-bincang atau menonton acara televise, atau memberikan mainan. (Manajemen nyeri non farmakologi). 16.00 5. Memberikan terapi analgesic (santagesik 250 mg) untuk mengurangi nyeri pada skor nyeri 4-7. 17.00 6. Membantu mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri. 7. Menganjurkan banyak istirahat untuk 24 jam post operasi. 17.30 8. Mengkonsultasikan dengan tim gizi untuk memberikan diit tinggi protein untuk mempercepat penyembuhan luka. 24/08/2020 2 14.30 1. Memonitor adanya tanda gejala infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa) 2. Menganjurkan membatasi jumlah pengunjung. 16.00 3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun lingkungan pasien. TTD dan Nama Terang 18.30 4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada pasien, terutama pada saat dirumah. 5. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar. 24/08/2020 3 16.30 6. Mengkolaborasikan penggunaan antibiotic sesuai resep dokter.(po Cefixime 125 mg) 1. Mengidentifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan 2. Mengidentifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra tubuh. 3. Mengidentifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi social. 4. Memonitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri. 5. Memonitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah 6. Mendiskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis.luka, penyakit, pembedahan) 7. Mendiskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh 8. Melatih peningkatan penampilan diri (mis. berdandan) 9. Melatih pengungkapan kemampuan diri kepad orang lain maupun kelompok 24/08/2020 4 17.00 1. Mengidentifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor) 2. Memonitor tanda anxietas (verbal dan non verbal) 3. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 4. Mendengarkan dengan penuh perhatian 16.10 5. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 6. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan 7. Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis 8. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien 9. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi 10. Melatih teknik relaksasi Implementasi Hari Ke 2 Nama Dx Medis Tanggal 25/08/2020 : An. AF Ruang : Vulnus Laceratum post adv. flap region fronto Tanggal Pengkajian Tindakan Keperawatan No Dx Jam Kep 1 08.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri. : Dahlia 2B : 24 Agustus 2020 2. Memberikan terapi analgesic (santagesik 250 mg) untuk mengurangi nyeri. 08.30 3. Memantau keluhan nyeri. 10.00 4. Menganjurkan keluarga mengajak pasien berbincang-bincang atau menonton acara televise, atau memberikan mainan. (Manajemen nyeri non farmakologi). 11.00 5. Melakukan TTV dan mengkaji keluhan pasien. 6. Membantu mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri. 7. Memberikan diit tinggi protein untuk mempercepat penyembuhan luka. 25/08/2020 2. 09.30 1. Memonitor adanya tanda gejala infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa) 2. Menganjurkan membatasi jumlah pengunjung. 10.30 3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun lingkungan pasien. 4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada pasien, terutama pada saat dirumah. 5. Memantau cara mencuci tangan dengan benar. 12.00 6. Memberikan antibiotic sesuai resep dokter.(po Cefixime 125 mg) TTD dan Nama Terang 3 11.30 25/08/2020 1. Mengidentifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan 2. Mengidentifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra tubuh. 3. Mengidentifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi social. 4. Memonitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri. 5. Memonitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah 6. Mendiskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis.luka, penyakit, pembedahan) 7. Mendiskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh 8. Melatih peningkatan penampilan diri (mis. berdandan) 9. Melatih pengungkapan kemampuan diri kepad orang lain maupun kelompok 25/08/2020 4. 11.00 1. Mengidentifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor) 2. Memonitor tanda anxietas (verbal dan non verbal) 3. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 4. Mendengarkan dengan penuh perhatian 12.00 5. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 6. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan 7. Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis 8. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien 9. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi 10. Melatih teknik relaksasi Implementasi Hari Ke 3 Nama Dx Medis Tanggal 26/08/2020 : An. AA Ruang : Vulnus Laceratum post adv. flap region fronto Tanggal Pengkajian Tindakan Keperawatan No Dx Jam Kep 1 08.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri. : Dahlia 2B : 24 Agustus 2020 2. Memberikan terapi analgesic (santagesik 250 mg) untuk mengurangi nyeri. 08.30 3. Memantau keluhan nyeri. 10.00 4. Menganjurkan keluarga mengajak pasien berbincang-bincang atau menonton acara televise, atau memberikan mainan. (Manajemen nyeri non farmakologi). 5. Melakukan TTV dan mengkaji keluhan pasien. 6. Membantu mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri. 26/08/2020 2. 09.30 1. Memonitor adanya tanda gejala infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa) 10.00 2. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun lingkungan pasien. 3. Melakukan rawat luka dengan teknik aseptic. 4. Memantau cara mencuci tangan dengan benar. 3 26/08/2020 10.10 5. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan luka dan menjaga luka tetap kering. 1. Mendiskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis.luka, penyakit, pembedahan) 2. Mendiskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh 3. Melatih peningkatan penampilan diri (mis. berdandan) 4. Melatih pengungkapan kemampuan diri kepad orang lain maupun kelompok TTD dan Nama Terang 26/08/2020 4. 10.00 1. Menginformasikan cara perawatan pasien untuk di rumah. 2. Menyampaikan progress perkembangan kondisi luka yang membaik. Evaluasi Hari ke 1 Evaluasi Hari / tgl / No. Dx jam Kep Senin, S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih rewel, sering menangis, merasa nyeri di luka post 1 24/08/2020 operasi bagian dahi sebelah kanan 20.30 O: K/U : lemah’ GCS : 456 TTV : Nadi : 116 x/m Suhu : 36,9º C RR : 24x/m P : nyeri luka post op Q : nyeri seperti teriris R : dahi sebelah kanan ±10 cm S:5 T : terus menerus Anak tampak menangis, rewel’ Anak tampak gelisah Anak tampak sering terbangun saat istirahat No. Indikator 1. Keluhan nyeri Awal Meningkat Target Menurun 2. Meningkat Menurun Meringis Akhir Cukup menurun Cukup TTD 3. Frekuensi nadi Memburuk meningkat Membaik Cukup membaik A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi no 1,3,6 20.30 2. S : ibu pasien mengatakan anaknya kadang masih merasakan nyeri pada luka operasi nya (skala 5), anaknya kadang masih sering menangis kesakitan. O : K/U lemah GCS : 456 Tidak ada rembesan cairan pada balutan luka. Suhu tubuh: 36,9 C Nadi: 116 x/menit No. Indikator 1. Kondisi luka bersih 2. Suhu tubuh membaik 3. Keluhan nyeri berkurang Awal Meningkat Target Akhir Meningkat Meningkat (4) Meningkat Menurun Menurun (4) Meningkat Menurun Cukup menurun (3) A : Resiko infeksi tidak menjadi aktual P : Lanjutkan Intervensi 20.30 3. S : ibu pasien mengatakan sudah mulai sedikit mengerti dengan kondisi sakit anaknya dan anaknya kadang masih sering menangis. O: - Ibu pasien dapat mengambil tindakan saat anaknya menangis kesakitan. - Tampak sedikit lebih rileks No. Indikator Awal Target Akhir 1. Gelisah Meningkat Menurun Cukup menurun 2. Ketenangan 3. Pemahaman terhadap Menurun Meningkat Cukup meningkat Menurun Membaik Cukup membaik Memburuk Membaik Cukup membaik penyakit 4. Relaksasi A : Masalah ansietas teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Evaluasi Hari ke 2 Evaluasi Hari / tgl / No. Dx jam Kep Selasa, S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak terlalu rewel, kadang masih merasa nyeri di luka 1 25/08/2020 post operasi bagian dahi sebelah kanan. 13.30 O: K/U : cukup GCS : 456 TTV : Nadi : 114 x/m Suhu : 36,6º C RR : 24x/m P : nyeri luka post op Q : nyeri seperti teriris R : dahi sebelah kanan ±10 cm S:3 T : hilang timbul Anak tampak kadang rewel No. 1. 2. 3. Indikator Keluhan nyeri Meringis Frekuensi nadi Awal Meningkat Meningkat Memburuk Target Menurun Menurun Membaik Akhir Menurun Menurun Membaik TTD A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi mandiri, dan pemberian antinyeri rutin. 13.30 2. S : ibu pasien mengatakan anaknya kadang masih merasakan nyeri pada luka operasi nya (skala 3), anaknya kadang masih sering menangis kesakitan. O : K/U cukup GCS : 456 Tidak ada rembesan cairan pada balutan luka. Suhu tubuh: 36,6 C Nadi: 114 x/menit No. Indikator 1. Kondisi luka bersih 2. Suhu tubuh membaik 3. Keluhan nyeri berkurang Awal Meningkat Target Akhir Meningkat Meningkat (5) Meningkat Menurun Menurun (5) Meningkat Menurun Cukup menurun (4) A : Resiko infeksi tidak menjadi aktual P : Lanjutkan Intervensi 13.30 3. S : ibu pasien mengatakan sudah mulai mengerti dengan kondisi sakit anaknya dan anaknya kadang masih menangis. O: - Ibu pasien dapat mengambil tindakan saat anaknya menangis kesakitan. - Tampak lebih rileks - Anaknya terlihat bermain dengan mainannya. No. Indikator Awal Target Akhir 1. Gelisah Meningkat Menurun Menurun 2. Ketenangan 3. Pemahaman terhadap Menurun Meningkat Meningkat Menurun Membaik Membaik Memburuk Membaik Membaik penyakit 4. Relaksasi A : Masalah ansietas teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi EVALUASI Hari ke 3 Evaluasi Hari / tgl / No. Dx jam Kep rabu, S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih rewel, sering menangis, merasa nyeri di luka post 1 26/08/2020 operasi bagian dahi sebelah kanan 09.30 O: K/U : cukup GCS : 456 TTV : Nadi : 110 x/m Suhu : 36,4º C RR : 24x/m P : nyeri luka post op Q : nyeri seperti teriris R : dahi sebelah kiri ±10 cm S : 1-2 T : hilang timbul Anak tampak bermain dengan mainannya Anak kooperatif ketika ditanya No. Indikator Awal Target 1. Keluhan nyeri Meningkat Menurun Akhir Sangat menurun 2. Meringis Meningkat Menurun Sangat menurun 3. Frekuensi nadi Memburuk Membaik Sangat membaik TTD A : Masalah nyeri akut teratasi P : Lanjutkan intervensi mandiri di rumah 09.30 2. S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak terlalu rewel lagi, keluhan nyerinya juga sudah sangat berkurang, anaknya juga tidak demam.. O : K/U cukup GCS : 456 Kondisi luka baik Tidak ada rembesan cairan pada balutan luka. Suhu tubuh: 36,4 C Nadi: 110 x/menit No. Indikator 1. Kondisi luka bersih 2. Suhu tubuh membaik 3. Keluhan nyeri berkurang Awal Meningkat Target Akhir Meningkat Sangat meningkat (5) Meningkat Menurun Normal (5) Meningkat Menurun Sangat menurun (3) A : Resiko infeksi tidak menjadi aktual P : Lanjutkan Intervensi mandiri 20.30 3. S : ibu pasien mengatakan sudah mulai mengerti dengan kondisi sakit anaknya dan tau apa yang harus dilakukan saat merawt anaknya dirumah nanti. Ibunya merasa lega anaknya sudah bisa pulang hari ini. O: - Ibu pasien dapat mengambil tindakan saat anaknya menangis kesakitan. - Tampak sedikit lebih rileks No. Indikator Awal Target Akhir 1. Gelisah Meningkat Menurun Sangat menurun 2. Ketenangan 3. Pemahaman terhadap Menurun Meningkat Sangat meningkat Menurun Membaik Sangat membaik Memburuk Membaik Sangat membaik penyakit 4. Relaksasi A : Masalah ansietas teratasi P : Hentikan intervensi
