Uploaded by User62722

LP ASKEP VULNUS LACERATUM REGIO FRONTAL POST ADV

advertisement
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS VULNUS
LACERATUM REGIO FRONTAL POST ADV. FLAP PADA ANAK
DI RS PRIMA HUSADA MALANG
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Keperawatan Anak
Prodi Pendidikan Profesi Ners STIKes Kendedes Malang
DISUSUN OLEH:
HENDI WIJAYANTO 1801100520
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG
2020
LAPORAN PENDAHULUAN
VULNUS LACERATUM
1. Pengertian.
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka
yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas
kulit atau otot”.
Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan benda
tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti patah
2. Penyebab.
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
1) Alat yang tumpul.
2) Jatuh ke benda tajam dan keras.
3) Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
4) Kecelakaan akibat kuku dan gigitan”
3. Anatomi dan Pathofisiologi.
1) Kulit.
Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan
merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga
merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan
ujung
syaraf yang saling bertautan”.
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
1)
Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti
dan bertanduk.
2)
Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk
setelah mengalami proses di ferensiasi .
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut
kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.
Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang
menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil
terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh
dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda asing. Serabut-serabut
kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal epidermis pada
dermis.
c. Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit
ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit
isolasi
untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin”.
2) Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari
serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua
sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang
mengandung
unsur kontaktil.
3) Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
c. Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang
menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan
prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir
khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul
(prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan
rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf.
4.
Tipe Penyembuhan luka
Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana
pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang
terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.
2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang
tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya
luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan
terjadi lebih
kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah
diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe
penyembuhan luka yang terakhir.
5.
Pathofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan
akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya
infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh
mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya
adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu
untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di
mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan
tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada
tepinya antara jaringan mati dan hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri
di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut
istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
6.
Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
f. Tampak lecet atau memar di setiap luka.
7.
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.
b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada
lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetus melitus
8.
Komplikasi
a. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi,
CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas
yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit,
tindakan reduksi, dan pembedahan.
b. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang
terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut.
Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh
darah.
c. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.
d. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas
kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.
9.
Penatalaksanaan
a. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan, memperbaiki dan
mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang
jaringan nekrosis dan debris. Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam
pembersihan luka yaitu:
1. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati
dan benda asing.
2. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
3. Berikan antiseptic
4. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi local
5. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
b. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh
dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas
sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.
c. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses
penyembuhan berlangsung optimal.
d. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada kondisi luka.
Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan
lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan
hematom.
e. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
f.
Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan
jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jWidiyas pengangkatan luka,
usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi
10. Pencegahan
a. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk melakukan
pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptic,
misalnya alcohol, halogen, yodium, oksidansia, logam berat dan asam berat.
b. Pembersihan luka, Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka, menghindari terjadinya
infeksi, membuang jaringan nekrosis dan debris.
c. Pembalutan luka, luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur
kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan
atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.
d. Penutupan luka, Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
e. Pemberian antibiotic, prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan
pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotic.
II. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1) Aktifitas atau istirahat Gejala
: merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak,
perubahan aktifitas.
2) Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
3) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
4) Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
5) Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera,
kemerah-merahan.
6) Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak
bisa tidur.
7) Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun
potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994).
1) Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.
2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan.
5) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tubuh yang tidak adekuat.
3. Intervensi Keperawatan
Diagnose keperawatan/ masalah kolaborasi
Rencaana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Nyeri Akut
NOC
NIC :
Definisi :
·
Pain Level,
Pain Management
Sensori yang tidak menyenangkan dan
·
Pain control
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pengalaman emosional yang muncul secara
·
Comfort level
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
Kriteria Hasil :
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
1. Mampu mengontrol
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
nyeri (tahu
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
penyebab nyeri,
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
mampu
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
menggunakan tehnik
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
bulan.
nonfarmakologi
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
Batasan karakteristik :
untuk mengurangi
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
-
Laporan secara verbal atau non verbal
nyeri, mencari
lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
-
Fakta dari observasi
bantuan)
lampau.
-
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
-
Gerakan melindungi
2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien.
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan.
-
Tingkah laku berhati-hati
dengan
-
Muka topeng
menggunakan
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
manajemen nyeri
kebisingan.
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
3. Mampu mengenali
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
-
Terfokus pada diri sendiri
nyeri (skala,
-
Fokus menyempit (penurunan persepsi
intensitas, frekuensi
(farmakologi, non farmakologi dan inter
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
dan tanda nyeri)
personal).
interaksi dengan orang dan lingkungan)
-
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
nyaman setelah nyeri
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
berkurang
aktivitas berulang-ulang)
-
-
Respon autonom (seperti diaphoresis,
5. Tanda vital dalam
rentang normal
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi.
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
15. Tingkatkan istirahat.
nadi dan dilatasi pupil)
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
-
4. Menyatakan rasa
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
dan tindakan nyeri tidak berhasil.
17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
Analgesic Administration
panjang/berkeluh kesah)
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
-
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
-
Faktor yang berhubungan : Agen injuri
(biologi, kimia, fisik, psikologis)
derajat nyeri sebelum pemberian obat.
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi.
3. Cek riwayat alergi.
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal.
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur.
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali.
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat.
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping).
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
·
Psikologis : usia tua, kecemasan, agen
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi,
kelelahan, takut, kesendirian.
·
Lingkungan : kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
DS:
·
Bangun lebih awal/lebih lambat
·
Secara verbal menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
NOC :
Anxiety Control
-
Comfort Level
1.
-
Pain Level
tidur
-
Rest : Extent and
2.
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Pattern
3.
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
-
sebelum tidur (membaca)
·
Penurunan kemempuan fungsi
·
Penurunan proporsi tidur REM
·
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4
4.
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Setelah dilakukan
5.
Kolaburasi pemberian obat tidur
tindakan keperawatan
selama …. gangguan
pola tidur pasien teratasi
-
Jumlah jam tidur
dalam batas normal
-
Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
·
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
·
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola
Pattern
tidur.
usia
Sleep : Extent and
dengan kriteria hasil:
DO :
NIC
Sleep Enhancement
-
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
-
Mampu
mengidentifikasi halhal yang
meningkatkan tidur
Gangguan mobilitas fisik
NOC :
NIC :
1.
Exercise therapy : ambulation
Joint Movement :
Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk
Active
1.
pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau
2.
Mobility Level
dan lihat respon pasien saat latihan
satu atau lebih ekstremitas
3.
Self care : ADLs
2.
4.
Transfer
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Batasan karakteristik :
1.
performance
Postur tubuh yang tidak stabil selama
3.
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
melakukan kegiatan rutin harian
Kriteria Hasil :
4.
2.
1. Klien meningkat
tentang teknik ambulasi
melakukan keterampilan motorik kasar
dalam aktivitas fisik
5.
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3.
2. Mengerti tujuan dari
6.
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
melakukan keterampilan motorik halus
peningkatan mobilitas
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
4.
3. Memverbalisasikan
7.
perasaan dalam
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Keterbatasan kemampuan untuk
Keterbatasan kemampuan untuk
Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang
tersentak-sentak
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
5.
Keterbatasan ROM
meningkatkan kekuatan
8.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
6.
Kesulitan berbalik (belok)
dan kemampuan
9.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
7.
Perubahan gaya berjalan (Misal :
berpindah
dan berikan bantuan jika diperlukan
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
4. Memperagakan
memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret,
penggunaan alat Bantu
goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)
untuk mobilisasi
8.
Penurunan waktu reaksi
(walker)
9.
Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
10. Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
11. Pergerakan yang lambat
12. Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
·
Pengobatan
·
Terapi pembatasan gerak
·
Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
·
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
·
Kerusakan persepsi sensori
·
Tidak nyaman, nyeri
·
Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
·
Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
·
Depresi mood atau cemas
·
Kerusakan kognitif
·
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
·
Keengganan untuk memulai gerak
·
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
·
Malnutrisi selektif atau umum
Kerusakan
kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
NOC :
NIC :
Tissue Integrity : Skin
Pressure Management
Batasan karakteristik :
and Mucous Membranes 1.
Anjurkan pasien untuk menggunakan
-
Gangguan pada bagian tubuh
-
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Kriteria Hasil :
2.
Hindari kerutan padaa tempat tidur
-
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
1.
3.
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
-
Faktor yang berhubungan :
yang baik bisa
kering
Eksternal :
dipertahankan (sensasi,
4.
1.
Hipertermia atau hipotermia
elastisitas, temperatur,
setiap dua jam sekali
2.
Substansi kimia
hidrasi, pigmentasi)
5.
Monitor kulit akan adanya kemerahan
3.
Kelembaban udara
2.
6.
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
4.
Faktor mekanik (misalnya : alat yang
pada kulit
derah yang tertekan
dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
3.
7.
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5.
Immobilitas fisik
baik
8.
Monitor status nutrisi pasien
6.
Radiasi
4.
9.
Memandikan pasien dengan sabun dan air
7.
Usia yang ekstrim
pemahaman dalam
8.
Kelembaban kulit
proses perbaikan kulit
9.
Obat-obatan
dan mencegah
pakaian yang longgar
Integritas kulit
Tidak ada luka/lesi
Perfusi jaringan
Menunjukkan
internal :
terjadinya sedera
1.
berulang
2.
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
5.
Mampu
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
hangat.
3.
Defisit imunologi
melindungi kulit dan
4.
Faktor yang berhubungan dengan
mempertahankan
perkembangan
kelembaban kulit dan
5.
Perubahan sensasi
perawatan alami.
6.
Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
7.
Perubahan status cairan
8.
Perubahan pigmentasi
9.
Perubahan sirkulasi
10. Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Resiko Infeksi
NOC :
NIC :
·
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi :
·
Knowledge :
1.
Peningkatan resiko masuknya organisme
Infection control
lain
patogen
·
2.
Pertahankan teknik isolasi
3.
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
Risk control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
Faktor-faktor resiko :
Kriteria Hasil :
4.
·
Prosedur Infasif
2.
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
·
pengetahuan untuk menghindari paparan
tanda dan gejala infeksi
Klien bebas dari
meninggalkan pasien
patogen
3.
·
Trauma
·
Kerusakan jaringan dan peningkatan
5.
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
kemampuan untuk
6.
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
mencegah timbulnya
tindakan keperawatan
paparan lingkungan
infeksi
7.
baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
·
Ruptur membran amnion
4.
8.
Pertahankan lingkungan aseptik selama
·
Agen farmasi (imunosupresan)
dalam batas normal
pemasangan alat
·
Malnutrisi
5.
9.
·
Peningkatan paparan lingkungan pathogen
perilaku hidup sehat
·
Imonusupresi
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
·
Ketidakadekuatan imum buatan
infeksi kandung kencing
·
Tidak adekuat pertahanan sekunder
11. Tingkatkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
Menunjukkan
Jumlah leukosit
Menunjukkan
Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
inflamasi)
·
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan
1.
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
lokal
pH, perubahan peristaltic)
2.
Monitor hitung granulosit, WBC
·
3.
Monitor kerentanan terhadap infeksi
4.
Batasi pengunjung
Penyakit kronik
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
5.
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
6.
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
7.
Pertahankan teknik isolasi k/p
8.
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
9.
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif
‘
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
A. Identitas Klien
Nama
: An. AF
Usia
: 5 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Ploso Kerep, Singosari
No. RM
: 089568
Tanggal MRS
: 24 Agustus 2020
Tanggal Pengkajian : 24 Agustus 2020
Sumber Informasi : Ibu Kandung
Keluarga yang bisa dihubungi : Ibu Kandung
Nama Ayah
Usia
Pekerjaan
Nama Ibu
Usia
Pekerjaan
: Tn. AH
: 35 tahun
: Swasta
: Ny. IW
: 28 tahun
: IRT
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan saat MRS :
Luka robek di dahi sebelah kanan
2. Keluhan saat Pengkajian :
Nyeri pada kepala, anak rewel karena nyeri seperti diiris-iris, nyeri
terasa hilang timbul.
Skala nyeri: 7
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu pasien mengatakan, anaknya terjatuh dari sepeda motor saat dibonceng
ayahnya, jatuh kepala mengenai aspal jalan dan sempat terseret sehingga
menyebabkan luka robek di dahi sebelah kiri pada hari Senin pagi tanggal
24 agustus 2020 pukul 05.30 WIB. Kemudian ibu pasien membawa
anaknya ke IGD RS Prima Husada saat itu juga, sebelumnya luka hanya
di tutup kain bersih agar darahnya tidak terus menerus keluar. Setelah di
lakukan tindakan awal di IGD, kemudian pasien dilakukan operasi dengan
spesialis Bedah plastik karena luka cukup lebar dengan persetujuan ibu
kandung pasien. Saat di IGD dilakukan penginfusan untuk persiapan
operasi, luka di tutup dengan kassa steril sementara. Operasi rekontruksi
muscle dan advacement flap dilakukan pada hari itu juga pukul 09.00 pagi.
Setelah stabil pasca operasi, pukul 12.00 pasien di pindahkan ke ruang
rawat inap anak. Saat dikaji pada sore hari, ibu pasien mengatakan
anaknya rewel, menangis terus menerus. Tidak bisa di alihkan dengan
menonton film atau di beri mainan. Ibu pasien mengatakan anaknya tidak
mau tidur. Tidur hanya ketika setelah di beri obat antinyeri. Anaknya juga
bilang kalua di terganggu dengan perbannya, Ibu pasien merasa khawatir
karena anaknya menangis terus dan karena lukanya ada didaerah kepala
dan takut terjadi komplikasi lain.
Diagnosa Medis :
Vulnus laceratum region frontal post rekontruksi muscle dengan
advacement flap.
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1.
Penyakit yang pernah di alami:
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah memiliki riwayat
penyakit apapun sebelumnya
Kecelakaan :
Ibu pasien mengatakan anaknya baru kali ini mengalami
kecelakaan jatuh dari sepeda motor.
Operasi (Jenis dan Waktu) :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah dilakukan tindakan
operasi sebelumnya.
Penyakit kronis/akut :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami penyakit
kronis atau akut sebelumnya.
Terakhir kali MRS :
Ibu pasien mengatakan anaknya pernah di rawat di rumah sakit
sebelumnya
Imunisasi :
Ibu pasien mengatakan anaknya rutin ke posyandu dan rutin
diberikan imunisasi sejak bayi.
2.
3.
4.
5.
6.
D.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram:
30
28
5
•
Keterangan Genogram
= Laki-laki
= perempuan
= Tinggal serumah
= Keluarga yang sakit
= Hubungan keluarga
= Anggota keluarga yang meninggal karena sakit
tapi tidak diketahui penyebab sakitnya. Tidak ada
penyakit keturunan dan penyakit menular keluarga
E.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. Prenatal
: Masa kehamilan ibu selama 9 bulan.
2. Natal
: Ibu melahirkan di bidan dengan persalinan normal.
3. Post Natal
:Bayi lahir dengan Berat badan 3100 gr dan Panjang badan
48 cm.
F. POLA NUTRISI-METABOLIK
Deskripsi di Rumah Sakit
di Rumah
Item
Jenis diet/makanan/
Komposisi
Menu
Nasi, lauk, sayur , buah,
camilan, susu
Nasi tim, lauk, sayur, snack,
buah
Frekuensi/pola
3x sehari
3x sehari
Porsi/jumlah
1 porsi
1 porsi
Pantangan
Tidak ada
Tidak ada
Nafsu makan
Baik
Baik
Peningkatan/Penurunan BB
6
bulan terakhir
Tidak ada
Belum diketahui
Sukar menelan
Tidak
Tidak
G. POLA ELIMINASI
Item
Lembek
Di Rumah Sakit
Belum BAB sejak awal
MRS
-
Warna/bau
Coklat/bau khas
-
Kesulitan
Tidak ada
Tidak ada
BAB
Frekuensi/pola
Konsistensi
Di Rumah
1x sehari
Upaya mengatasi Tidak ada
BAK
5-6x sehari
Frekuensi/pola
Cair
Konsistensi
Kuning/ bau khas
Warna/bau
Tidak ada
5-6x sehari
Cair
Kuning/ bau khas
Tidak ada
Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada
Tidak ada
Kesulitan
Personal Hygiene Mandi dan gosok gigi
2x sehari, keramas
sehari sekali, potong
kaku seminggu sekali
Hanya diseka 2x sehari,
gosok gigi belum potong
kuku
H. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
 BB sebelum sakit
: 19 kg
 BB saat ini
: 19 kg
 TB
: 105 cm
 BB lahir
: 3100 gr
 Tahap perkembangan psikososial dan Psikoseksual :
Perkembangan Psikososial :
1. Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya di rumah kakek
dari ayah pasien.
2. Pasien suka bermain dengan teman-teman sekitar tempat tinggal.
3. Pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan teman-temannya baik di
lingkungan tempat tinggal.
4. Hubungan antar keluarga harmonis.
Perkembangan Psikoseksual :
1. Pasien bermain dengan teman sebaya laki- laki maupun perempuan
2. Pasien sudah punya rasa malu ketika telanjang.
J. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaaan Umum
: Lemah
 Kesadaran
: Composmentis
 GCS
: E4V5M6
 TD
: Nadi
: 118 x/m
 Suhu
: 37º C
 RR
: 24x/m
1. Kepala : Bentuk kepala normal, rambut berwarna hitam, penyebaran merata
serta tidak mudah patah dan pada dahi kiri terapat luka post op ±10 cm, luka
terbalut kassa, tidak ada tanda- tanda infeksi
2. Mata : Mata lengkap, simetris, sklera jernih, conjungtiva merah muda, adanya
refleks cahaya pada pupil isokor dan tidak ada kelainan, tidak memakai alat
bantu penglihatan.
3. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasal di tengah,
tidak ada polip
4. Mulut dan Tenggorokan: mukosa bibir lembab, warna bibir merah muda,
dalam rongga mulut bersih.
5. Telinga : Bentuknya sedang, simetris, lubang telinga bersih, tidak ada
serumen, tidak memakai alat pendengaran.
6. Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, tiroid tidak teraba
7.Dada
Inspeksi
Simetris
Bentuk thorak
Palpasi
Meletakkan perbatasan ulna pada dada
Normal, pasien disuruh untuk mengatakan tujuh puluh tujuh
Vocal fremitus
Perkusi
Sonor
Auskultasi Paru, rhonchi (-), wheezing (-)
SuaraNafas
Deskripsi
Ο Bronkial
Ο Bronkovesikuler
√ Vesikuler
Suara nafas utama normal dan
terdengar di sebagian besar paru-paru
Dextra
Sinistra
SuaraUcapan
Bronkoponi/pectoryloquy/egophony
Dextra
Sinistra
SuaraTambahan
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Frictionk
PemeriksaaanJantung
Inspeksi danPalpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Pulsasi: normal reguler
Area tricuspid-Ventrikelkanan
Pulsasi: normal reguler
Letak Ictus Cordis
pada sela iga ke V, linea medioclavicularis kiri
Perkusi
Batas jantung
Batas jantung atas pada ICS 2-3 pada linea sternalis,
batas kiri jantung pada mid linea clavikularis kiri atas ,
Suara:
Resonan/dullness/timpani/pekak
bawah jantung ICS 5
Auskultasi
Bunyi Jantung I
Terdengar pada ICS 4 pada linea sternal kiri dan pada ICS 5 pada
mid clavicula
Bunyi Jantung II
Terdengar pada ICS 5 linea 3 pada mid clavicularis, bunyi jantung
I/II lub/dub
Bunyi Jantung III
Tidak terdengar
Bunyi Jantung IV
Tidak terdengar
Keluhan
Tidak ada
8.Punggung : tidak ada benjolan, tidak bengkak, tidak nyeri tekan
9.Mamae dan Axila: simetris, tidak ada benjolan, tidak bengkak, tidak
nyeri tekan.
10. Abdomen
Inspeksi
Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi (-) Ascites (-)
Auskultasi
Bisingusus: 8-10 kali/menit
Palpasi
tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi
Suara abdomen timpani
Lain-lain
Tidak ada
11. Genetalia
Pengkajian
Inspeksi
Data/Gejala
Deskripsi
Keadaan genitalia dan anus bersih , tidak
ada kelainan pada genitalia dan anus
Keluhan
Keadaan genitalia dan anus
bersih , tidak ada kelainan pada
genitalia dan anus
Tidak ada luka pada genitalia
dan anus
Tidak ada
Lain-lain
Tidak ada
Tidak ada
Palpasi
Tidak ada luka pada genitalia dan anus
Tidak ada
12. Ekstremitas
Lesi ( + ) lecet pada siku kanan, edema( -), deformitas ( - )
Akral: Hangat
Lesi ( -), edema (- ), deformitas ( - )
Atas
Bawah
5
5
KekuatanOtot
5
5
I. METABOLISME/INTEGUMEN
Kulit
Warna
: kuning langsat
Akral : hangat
Suhu
: 37ºC
Turgor : baik
Edema
: Tidak ada
Memar : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Pruritus : Tidak ada
Lain-lain : CRT < 2 detik
J.
NEUROSENSORI
Pupil : Isokor ukuran kanan/kiri : 2/2
Reflek terhadap cahaya (+)
Reflek-reflek: menghisap (+), menoleh (+), menggenggam (+)
K. TERAPI:
- Infus RL 14 tpm (macro)
- Inj. Santagesik 3x500 mg
- P.o cefixim Syrup 2x125 mg
L. DATA PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Haemoglobin
12,6
L : 13,3-17,7 P : 11,7-15,7 g/dl
Hitung Leukosit
9.500
4.000-11.000 cell/cmm
Hitung Jenis
2/-/31/62/5
Hitung Trombosit
324.000
150.000-450.000 cell/cmm
Hematokrit
36,7
L : 40-54 P : 35-47 %
Hitung Eritrosit
5,61
L : 4,5-6,5 P : 3,0-6,0 10’6/cmm
MCV
81
80-97fL
MCH
27
27-34 pg
MCHC
33,4
32-36 g/dl
PPT
12,8
12,0-18,0 detik
KPTT
29
27-42 detik
FORMAT ANALISA DATA
No.
Data Fokus
Etiologi
1.
DS :
Ibu pasien mengatakan anaknya
rewel setelah operasi, merasa
nyeri di luka post op bagian dahi
sebelah kanan.
P : Luka post op adv flap Q
Luka robek di wajah
: nyeri seperti di iris
Masalah
Keperawatan
Nyeri Akut
Tindakan operasi
Mengaktifkan mediator
R : dahi sebelah kanan (±10 cm)
S : 8 (Flaccs)
T : Hilang timbul, intensitas
sering
DO :
K/U lemah
Kes : CM
GCS : 456
TTV :
TD
:Nadi
: 118 x/m
Suhu
: 37º C
RR
: 24x/m
 Terdapat luka terbalut
kimia
Menstimulasi pelepasan
prostaglandin di
hipotalamus
Nyeri di persepsikan (nyeri
tajam)
Nyeri Akut
kassa
2.

anak tampak rewel

anak tampak kesakitan
DS:
Prosedur operasi,
Pasien mengatakan nyeri pada
trauma Luka insisi,
daerah luka operasi di dahi kanan,
luka robek Kerusakan
ibu pasien mengatakan tidak tahu
Integritas kulit
perawatan mandiri yang benar
Ketidaktahuan proses
bagaimana.
DO:
Suhu: 37 C.
- Pasien tampak kesakitan
perawatan Resiko infeksi
Resiko infeksi
- Tampak balutan luka bersih
di dahi kiri.
- Tidak ada rembesan cairan.
- Leukosit pre operasi: 9.500
cell/cmm
- Terdapat luka lecet di siku
tangan kanan
3
DS:
Prosedur operasi
Ibu pasien mengatakan kalau
Luka insisi, Luka robek
anaknya merasa kurang
diareah wajah
Gangguan citra
tubuh
percaya diri karna ada bekas
luka di wajah
kurang percaya diri
DO:
- Pasien tampak malu jika
gangguan Citr tubuh
ditanyai sama perawat
- Terdapat luka diarea wajah
4
DS:
Prosedur operasi
Ibu pasien mengatakan dirinya
khawatir
karena
meskipun
lukanya sudah dioperasi, karena
lukanya
ada
dikepala
dan
anaknya masih terus menangis
kesakitan.
DO:
-
Pasien
tampak
sering
menangis kesakitan.
-
Ibu pasien tampak bingung.
Luka insisi, Luka robek
Keluarga kurang terpapar
informasi
Ansietas orang tua
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ruang
: Dahlia 2B
Nama Pasien : An. AF
Diagnosa
: Vulnus Laceratum post adv. flap region frontal
No.
Tanggal
Dx
Muncul
1.
24/08/2020
2.
24/08/2020
3.
24/08/2020
4.
24/08/2020
Diagnosa Keperawatan
Tanggal
Teratasi
26/08/2020
Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisik (tindakan operasi/
luka post operasi).
Risiko infeksi
26/08/2020
berhubungan dengan
kerusakan integritas
kulit (adanya luka
post operasi yang di
perban)
Gangguan citra
26/08/2020
tubuh berhubungan
dengan perubahan
structure tubuh (
adanya bekas luka
wajah)
Ansietas
orang
tua 26/08/2020
berhubungan
dengan
krluarga kurang terpapar
informasi.
Tanda
Tangan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N
Diagnosa
o
Keperawatan
1
Nyeri akut
berhubungan dengan
agen pencedera fisik
(tindakan operasi).
Tujuan/ Kriteria Hasil/ Indikator
Intervensi
Nyeri berkurang/hilang dalam waktu 2x24 jam
Manajemen nyeri:
setelah dilakukan tindakan keperawatan,
Observasi:
dengan kriteria hasil:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
- Tingkat nyeri:
kualitas, intensitas nyeri.
Keluhan nyeri menurun (4-5)
2. Identifikasi skala nyeri.
Meringis menurun (4-5)
3. Identifikasi respon nyeri non verbal.
Frekuensi nadi membaik (4-5)
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
Tekanan darah normal (4-5)
- Kontrol nyeri:
memperingan nyeri.
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
Melaporkan nyeri terkontrol (4-5)
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri.
Kemampuan mengenali saat nyeri cukup
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
meningkat (4)
diberikan.
Kemampuan mengenali penyebab nyeri
8. Monitor efek samping penggunaan analgesic.
cukup meningkat (4)
Terapeutik:
Kemampuan memakai teknik
9. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nonfarmakologi cukup meningkat(4)
Penggunaan analgesic cukup menurun (4)
- Penyembuhan luka:
Edema pada luka menurun (5)
Penyatuan tepi luka meningkat (5)
rasa nyeri.
10. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
11. Fasilitasi istirahat tidur.
12. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri.
Bau pada luka menurun (5)
Edukasi:
Suhu tubuh normal (5)
13. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
14. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
15. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
16. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
17. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri.
Kolaborasi:
18. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
2 Risiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, Pencegahan Infeksi
berhubungan dengan
diharapkan resiko infeksi tidak menjadi actual, Observasi
kerusakan integritas
kulit
dengan kriteria hasil:
1. Monitor tanda gejala infeksi local dan sistemik.
-
Kebersihan tangan meningkat (4-5)
Terapeutik
-
Kebersihan badan meningkat (4-5)
2. Batasi jumlah pengunjung.
-
Nafsu makan meningkat (4-5)
3. Berikan perawatan kulit pada area luka.
-
Demam menurun (5)
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
-
Nyeri menurun skala 0-2 (4-5)
-
Bengkak menurun (4-5)
5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien resiko tinggi.
-
Kadar sel darah putih membaik (4-5)
Edukasi
-
Cairan berbau menurun (4-5)
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
maupun lingkungan pasien.
7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
8. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka.
9. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
Kolaborasi
10. Anjurkan pemberian imunisasi jika perlu
3 Gangguan Citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam,
berhubungan dengan
diharapkan Gangguan citra tubuh tidak menjadi
perubahan structure
tubuh( adanya luka di actual, dengan kriteria hasil:
wajah)
- Respon NonVerbal pada perubahan tubuh
Membaik (1—5)
- Hubngan social Membaik (1—5)
Promosi Citra Tubuh
Observasi
1. Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap
perkembangan
2. Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur
terkait citra tubuh.
3. Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan
isolasi social.
4. Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri.
5. Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang
berubah
Terapeutik
1. Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
2. Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga
diri
3. Diskusikan akibat perubahan pubertas, kehamilan dan
penuwaan
4. Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh
(mis.luka, penyakit, pembedahan)
5. Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh
secara realistis
6. Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang
perubahan citra tubuh
Edukasi
1. Jelaskan kepad keluarga tentang perawatan perubahan
citra tubuh
2. Anjurka mengungkapkan gambaran diri terhadap citra
tubuh
3. Anjurkan menggunakan alat bantu( mis. Pakaian , wig,
kosmetik)
4. Anjurkan mengikuti kelompok pendukung( mis.
Kelompok sebaya).
5. Latih fungsi tubuh yang dimiliki
6. Latih peningkatan penampilan diri (mis. berdandan)
7. Latih pengungkapan kemampuan diri kepad orang lain
maupun kelompok
4 Ansietas orang tua
Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam maka
Reduksi Ansietas
berhubungan dengan
tingkat ansietas menurun, dengan kriteria hasil:
Observasi
kurang terpapar
-
Gelisah menurun (4-5)
1. Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi,
informasi.
-
Ketenangan meningkat (4-5)
-
Pemahaman terhadap penyakit meningkat (4-
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
5)
3. Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
Relaksasi meningkat (4-5)
Terapeutik
-
waktu, stressor)
4. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
5. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika
memungkinkan
6. Pahami situasi yang membuat anxietas
7. Dengarkan dengan penuh perhatian
8. Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
9. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
10. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi
11. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
12. Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
13. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
perlu
14. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
15. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
16. Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi
ketegangan
17. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
18. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu
Implementasi Hari Ke 1
Nama
Dx Medis
Tanggal
24/08/2020
: An. AF
Ruang
: Vulnus Laceratum post adv. flap region frontalis
Tanggal Pengkajian
Tindakan Keperawatan
No Dx Jam
Kep
1
15.00 1. Melakukan TTV dan mengkaji keluhan pasien.
: Dahlia 2B
: 24 Agustus 2020
2. Mengidentifikasi skala nyeri.
3. Memantau keluhan nyeri.
15.30 4. Menganjurkan keluarga mengajak pasien berbincang-bincang atau menonton acara
televise, atau memberikan mainan. (Manajemen nyeri non farmakologi).
16.00 5. Memberikan terapi analgesic (santagesik 250 mg) untuk mengurangi nyeri pada skor
nyeri 4-7.
17.00 6. Membantu mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri.
7. Menganjurkan banyak istirahat untuk 24 jam post operasi.
17.30 8. Mengkonsultasikan dengan tim gizi untuk memberikan diit tinggi protein untuk
mempercepat penyembuhan luka.
24/08/2020
2
14.30
1. Memonitor adanya tanda gejala infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa)
2. Menganjurkan membatasi jumlah pengunjung.
16.00
3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun
lingkungan pasien.
TTD dan
Nama Terang
18.30
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada pasien, terutama pada saat dirumah.
5. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
24/08/2020
3
16.30
6. Mengkolaborasikan penggunaan antibiotic sesuai resep dokter.(po Cefixime 125 mg)
1. Mengidentifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
2. Mengidentifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra tubuh.
3. Mengidentifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi social.
4. Memonitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri.
5. Memonitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah
6. Mendiskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis.luka, penyakit,
pembedahan)
7. Mendiskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
8. Melatih peningkatan penampilan diri (mis. berdandan)
9. Melatih pengungkapan kemampuan diri kepad orang lain maupun kelompok
24/08/2020
4
17.00
1. Mengidentifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
2. Memonitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
3. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
16.10
5. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
7. Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
8. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
9. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
10. Melatih teknik relaksasi
Implementasi Hari Ke 2
Nama
Dx Medis
Tanggal
25/08/2020
: An. AF
Ruang
: Vulnus Laceratum post adv. flap region fronto
Tanggal Pengkajian
Tindakan Keperawatan
No Dx Jam
Kep
1
08.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri.
: Dahlia 2B
: 24 Agustus 2020
2. Memberikan terapi analgesic (santagesik 250 mg) untuk mengurangi nyeri.
08.30
3. Memantau keluhan nyeri.
10.00
4. Menganjurkan keluarga mengajak pasien berbincang-bincang atau menonton acara
televise, atau memberikan mainan. (Manajemen nyeri non farmakologi).
11.00
5. Melakukan TTV dan mengkaji keluhan pasien.
6. Membantu mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri.
7. Memberikan diit tinggi protein untuk mempercepat penyembuhan luka.
25/08/2020
2.
09.30
1. Memonitor adanya tanda gejala infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa)
2. Menganjurkan membatasi jumlah pengunjung.
10.30
3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun
lingkungan pasien.
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada pasien, terutama pada saat dirumah.
5. Memantau cara mencuci tangan dengan benar.
12.00
6. Memberikan antibiotic sesuai resep dokter.(po Cefixime 125 mg)
TTD dan
Nama Terang
3
11.30
25/08/2020
1. Mengidentifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
2. Mengidentifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur terkait citra tubuh.
3. Mengidentifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi social.
4. Memonitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri.
5. Memonitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah
6. Mendiskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis.luka, penyakit,
pembedahan)
7. Mendiskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
8. Melatih peningkatan penampilan diri (mis. berdandan)
9. Melatih pengungkapan kemampuan diri kepad orang lain maupun kelompok
25/08/2020
4.
11.00
1. Mengidentifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
2. Memonitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
3. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
12.00
5. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
7. Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
8. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
9. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
10. Melatih teknik relaksasi
Implementasi Hari Ke 3
Nama
Dx Medis
Tanggal
26/08/2020
: An. AA
Ruang
: Vulnus Laceratum post adv. flap region fronto
Tanggal Pengkajian
Tindakan Keperawatan
No Dx Jam
Kep
1
08.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri.
: Dahlia 2B
: 24 Agustus 2020
2. Memberikan terapi analgesic (santagesik 250 mg) untuk mengurangi nyeri.
08.30
3. Memantau keluhan nyeri.
10.00
4. Menganjurkan keluarga mengajak pasien berbincang-bincang atau menonton acara
televise, atau memberikan mainan. (Manajemen nyeri non farmakologi).
5. Melakukan TTV dan mengkaji keluhan pasien.
6. Membantu mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi nyeri.
26/08/2020
2.
09.30
1. Memonitor adanya tanda gejala infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa)
10.00
2. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun
lingkungan pasien.
3. Melakukan rawat luka dengan teknik aseptic.
4. Memantau cara mencuci tangan dengan benar.
3
26/08/2020
10.10
5. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan luka dan menjaga luka tetap kering.
1. Mendiskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh (mis.luka, penyakit,
pembedahan)
2. Mendiskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
3. Melatih peningkatan penampilan diri (mis. berdandan)
4. Melatih pengungkapan kemampuan diri kepad orang lain maupun kelompok
TTD dan
Nama Terang
26/08/2020
4.
10.00
1. Menginformasikan cara perawatan pasien untuk di rumah.
2. Menyampaikan progress perkembangan kondisi luka yang membaik.
Evaluasi Hari ke 1
Evaluasi
Hari / tgl / No. Dx
jam
Kep
Senin,
S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih rewel, sering menangis, merasa nyeri di luka post
1
24/08/2020
operasi bagian dahi sebelah kanan
20.30
O:
K/U : lemah’
GCS : 456
TTV :
Nadi
: 116 x/m
Suhu
: 36,9º C
RR
: 24x/m
P : nyeri luka post op
Q : nyeri seperti teriris
R : dahi sebelah kanan ±10 cm
S:5
T : terus menerus
Anak tampak menangis, rewel’
Anak tampak gelisah
Anak tampak sering terbangun saat istirahat
No. Indikator
1.
Keluhan nyeri
Awal
Meningkat
Target
Menurun
2.
Meningkat
Menurun
Meringis
Akhir
Cukup
menurun
Cukup
TTD
3.
Frekuensi nadi
Memburuk
meningkat
Membaik Cukup
membaik
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1,3,6
20.30
2.
S : ibu pasien mengatakan anaknya kadang masih merasakan nyeri pada luka operasi nya (skala 5),
anaknya kadang masih sering menangis kesakitan.
O : K/U lemah
GCS : 456
Tidak ada rembesan cairan pada balutan luka.
Suhu tubuh: 36,9 C
Nadi: 116 x/menit
No. Indikator
1.
Kondisi luka
bersih
2.
Suhu tubuh
membaik
3.
Keluhan nyeri
berkurang
Awal
Meningkat
Target
Akhir
Meningkat Meningkat (4)
Meningkat
Menurun
Menurun (4)
Meningkat
Menurun
Cukup menurun (3)
A : Resiko infeksi tidak menjadi aktual
P : Lanjutkan Intervensi
20.30
3.
S : ibu pasien mengatakan sudah mulai sedikit mengerti dengan kondisi sakit anaknya dan
anaknya kadang masih sering menangis.
O:
- Ibu pasien dapat mengambil tindakan saat anaknya menangis kesakitan.
- Tampak sedikit lebih rileks
No. Indikator
Awal
Target
Akhir
1.
Gelisah
Meningkat Menurun
Cukup menurun
2.
Ketenangan
3.
Pemahaman
terhadap
Menurun
Meningkat Cukup meningkat
Menurun
Membaik
Cukup membaik
Memburuk
Membaik
Cukup membaik
penyakit
4.
Relaksasi
A : Masalah ansietas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Evaluasi Hari ke 2
Evaluasi
Hari / tgl / No. Dx
jam
Kep
Selasa,
S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak terlalu rewel, kadang masih merasa nyeri di luka
1
25/08/2020
post operasi bagian dahi sebelah kanan.
13.30
O:
K/U : cukup
GCS : 456
TTV :
Nadi
: 114 x/m
Suhu
: 36,6º C
RR
: 24x/m
P : nyeri luka post op
Q : nyeri seperti teriris
R : dahi sebelah kanan ±10 cm
S:3
T : hilang timbul
Anak tampak kadang rewel
No.
1.
2.
3.
Indikator
Keluhan nyeri
Meringis
Frekuensi nadi
Awal
Meningkat
Meningkat
Memburuk
Target
Menurun
Menurun
Membaik
Akhir
Menurun
Menurun
Membaik
TTD
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi mandiri, dan pemberian antinyeri rutin.
13.30
2.
S : ibu pasien mengatakan anaknya kadang masih merasakan nyeri pada luka operasi nya (skala 3),
anaknya kadang masih sering menangis kesakitan.
O : K/U cukup
GCS : 456
Tidak ada rembesan cairan pada balutan luka.
Suhu tubuh: 36,6 C
Nadi: 114 x/menit
No. Indikator
1.
Kondisi luka
bersih
2.
Suhu tubuh
membaik
3.
Keluhan nyeri
berkurang
Awal
Meningkat
Target
Akhir
Meningkat Meningkat (5)
Meningkat
Menurun
Menurun (5)
Meningkat
Menurun
Cukup menurun (4)
A : Resiko infeksi tidak menjadi aktual
P : Lanjutkan Intervensi
13.30
3.
S : ibu pasien mengatakan sudah mulai mengerti dengan kondisi sakit anaknya dan anaknya
kadang masih menangis.
O:
- Ibu pasien dapat mengambil tindakan saat anaknya menangis kesakitan.
- Tampak lebih rileks
- Anaknya terlihat bermain dengan mainannya.
No. Indikator
Awal
Target
Akhir
1.
Gelisah
Meningkat Menurun
Menurun
2.
Ketenangan
3.
Pemahaman
terhadap
Menurun
Meningkat Meningkat
Menurun
Membaik
Membaik
Memburuk
Membaik
Membaik
penyakit
4.
Relaksasi
A : Masalah ansietas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
EVALUASI Hari ke 3
Evaluasi
Hari / tgl / No. Dx
jam
Kep
rabu,
S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih rewel, sering menangis, merasa nyeri di luka post
1
26/08/2020
operasi bagian dahi sebelah kanan
09.30
O:
K/U : cukup
GCS : 456
TTV :
Nadi
: 110 x/m
Suhu
: 36,4º C
RR
: 24x/m
P : nyeri luka post op
Q : nyeri seperti teriris
R : dahi sebelah kiri ±10 cm
S : 1-2
T : hilang timbul
Anak tampak bermain dengan mainannya
Anak kooperatif ketika ditanya
No. Indikator
Awal
Target
1.
Keluhan nyeri
Meningkat Menurun
Akhir
Sangat menurun
2.
Meringis
Meningkat
Menurun
Sangat menurun
3.
Frekuensi nadi
Memburuk
Membaik Sangat membaik
TTD
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Lanjutkan intervensi mandiri di rumah
09.30
2.
S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak terlalu rewel lagi, keluhan nyerinya juga sudah
sangat berkurang, anaknya juga tidak demam..
O : K/U cukup
GCS : 456
Kondisi luka baik
Tidak ada rembesan cairan pada balutan luka.
Suhu tubuh: 36,4 C
Nadi: 110 x/menit
No. Indikator
1.
Kondisi luka
bersih
2.
Suhu tubuh
membaik
3.
Keluhan nyeri
berkurang
Awal
Meningkat
Target
Akhir
Meningkat Sangat meningkat (5)
Meningkat
Menurun
Normal (5)
Meningkat
Menurun
Sangat menurun (3)
A : Resiko infeksi tidak menjadi aktual
P : Lanjutkan Intervensi mandiri
20.30
3.
S : ibu pasien mengatakan sudah mulai mengerti dengan kondisi sakit anaknya dan tau apa yang
harus dilakukan saat merawt anaknya dirumah nanti. Ibunya merasa lega anaknya sudah bisa
pulang hari ini.
O:
- Ibu pasien dapat mengambil tindakan saat anaknya menangis kesakitan.
- Tampak sedikit lebih rileks
No. Indikator
Awal
Target
Akhir
1.
Gelisah
Meningkat Menurun
Sangat menurun
2.
Ketenangan
3.
Pemahaman
terhadap
Menurun
Meningkat Sangat meningkat
Menurun
Membaik
Sangat membaik
Memburuk
Membaik
Sangat membaik
penyakit
4.
Relaksasi
A : Masalah ansietas teratasi
P : Hentikan intervensi
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Card

2 Cards

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

Create flashcards