1 BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang Kanker adalah pertumbuhan sel yang tidak normal yang menyerang organ dengan cepat sehingga fungsinya hancur dan menyebabkan kematian. Kanker menjadi salah satu penyakit yang paling ditakuti masyarakat, apalagi kanker yang sudah metastase dan menimbulkan luka kanker. Kanker dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti pola hidup yang tidak sehat dan juga faktor genetik dan lingkungan. Pada era globalisasi inilah kasus penyakit kanker kian meningkat akibat pola hidup dan lingkungan yang tidak sehat. Beberapa dekade ini penyakit kanker semakin meningkat. Negara Indonesia dan beberapa Negara di dunia tiap tahun kasus kanker terus meningkat, mulai dari yang tertinggi kanker payudara, kanker leher rahim (serviks), kanker paru, kanker usus besar (kolorektal), kanker prostat, kanker darah, kanker tulang, kanker hati, kanker kulit. Setidaknya di dunia ada lebih dari 100 jenis kanker Menurut WHO dan Bank Dunia memperkirakan setiap tahun, 12 juta orang di seluruh dunia menderita kanker dan 7,6 juta di antaranya meninggal dunia. Berdasarkan data Riskesdas, 2007, menurut Prof. Tjandra Yoga, di Indonesia rasio tumor atau kanker adalah 4,3 per 1000 penduduk (4). Kanker merupakan penyebab kematian nomor 7 (5,7%) setelah stroke, TB, hipertensi, cedera, perinatal dan Diabetes Melitus. Sedangkan berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%), disusul kanker leher rahim (11,78%) . Menurut Dowsett (2002) menyatakan perkiraannya antara 5-10% pada pasien yang mengalami metastase kanker akan mengalami luka kanker (1). Sedangkan menurut Schwartz (1995) dalam Schiech (2002) melaporkan jumlah luka kanker 9% dari jumlah pasien kanker. Luka kanker memiliki karakteristik antara lain; sulit sembuh, banyak slough dan nekrotik, mudah berdarah, sangat bau, banyak eksudat, infeksius, pingggiran luka mudah teriritasi. 1 2 Melihat karakteristik luka kanker maka banyak pasien kanker yang minder (malu) jika mendapatkan luka kanker. Oleh karena itu, banyak pasien kanker yang menutup diri dan tidak mau bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. Sehingga kualitas hidup pasien kanker juga terganggu. Peran tenaga kesehatan dalam mengatasi luka kanker dan meningkatkan kualitas hidup pasien kanker sangatlah penting. Khususnya perawat sebagai salah satu tenaga kesehatan mempunyai peran penting menggunakan pengetahuan dan keterampilannya untuk merawat luka kanker dan memberikan dukungan psikologis dalam membantu meningkatkan kualitas hidup pasien. Seorang perawat professional akan mampu memberikan kenyamanan pada perawatan luka kanker dan mampu melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya untuk meningkatkan kualitas hidup pasien kanker. 1.2.Tujuan 1.2.1. Agar mahasiswa mengerti dan paham tentang ulkus kanker 1.2.2. Agar mahasiswa mengerti dan mampu untuk melakukan pengkajian pada pasien dengan ulkus kanker 1.2.3. Agar mahasiswa mampu melakukan pengkajian secara fisik, psikososial, dan spirituall terhadap pasien ulkus kanker 1.2.4. Agar mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan dan intervensi pada pasien dengan ulkus kanker. 2 3 BAB II KAJIAN TEORI A. DEFINISI Gambar: Ulkus Ca. Mammae Luka kanker atau dikenal sebagai Fungating wound( ulkus kanker) merupakan kerusakan integritas kulit yang disebabkan oleh infiltrasi sel maligna. Luka kanker adalah salah satu luka kronik yang berhubungan dengan kanker stadium lanjut. Luka kanker terjadi ketika kanker yang tumbuh dibawah kulit merusak lapisan kulit sehingga terbentuk luka. Seperti pertumbuhan kanker, luka kanker juga akan menyebabkan penghambatan dan merusak pembuluh darah tipis, dimana daerah tersebut kekurangan oksigen. Hal ini akan menyebabkan kulit dan jaringan menjadi mati (nekrosis). Selain jaringan menjadi nekrosis, bakteri atau kuman juga akan mudah menginfeksi luka sehingga luka akan berbau. Luka kanker akan terlihat seperti jamur atau cauliflower, maka dari itu luka kanker sering disebut fungating wound. Daerah sekitar luka kanker juga kemungkinan terjadi ulcerasi akibat cairan luka yang begitu banyak. Luka kanker dapat berkembang pada daerah tempat kanker itu muncul pertama kali (primer), atau ketika kanker telah metastase ke bagian tubuh yang lain (sekunder). Hoplamazin (2006), dalam Tanjung, (2007) menyebutkan definisi luka kanker( ulkus kanker)sebagai kerusakan integritas kulit yang disebabkan infiltrasi sel kanker. Luka kanker merupakan luka kronik yang berhubungan dengan kanker stadium lanjut. 3 4 Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau. (Andyagreeni, 2010). Luka kanker merupakan infiltrasi sel tumor yang merusak lapisan epidermis dan dermis yang disebabkan oleh deposisi dan atau proliferasi sel ganas dengan bentuk menonjol atau tidak beraturan, biasanya seringkali muncul berupa benjolan yang keras, bentuknya menyerupai jamur, mudah terinfeksi, mudah berdarah, nyeri, mengeluarkan cairan yang berbau tidak sedap dan sulit sembuh (Gitaraja, 2004 dalam Astuti, 2013). B. JENIS-JENIS KANKER YANG TIMBUL LUKA 1. Luka kanker Payudara Luka kanker payudara termasuk jenis luka kronik yang sukar sembuh. Penyebab dari luka kanker payudara yaitu adanya penurunan fibroblas, penurunan produksi kolagen, dan berkurangnya angiogenesis kapiler. Oleh karena itu luka kanker terus ada pada kondisi hipoksia panjang yang kemudian menjadi jaringan nekrotik (Astuti, 2013). 2. Luka Kanker Kulit Luka kanker kulit adalah pertumbuhan sel kanker ganas pada kulit yang tidak terkendali. Sel-sel kanker pada kulit itu dapat menyebar ke organ lainnya seperti limfa, tulang, dan organ dalam lainnya dimana tempat dia berkembang. Kanker kulit adalah jenis kanker yang paling sering di derita (Damzaky, 2013). 3. Luka Kanker Mulut Luka kanker mulut yang menyerang pada bagian-bagian mulut. Kanker ini bisa tumbuh di gusi, bibir, dinding mulut, lidah, langit-langit mulut atau dasar mulut. Diarea bibir akan terlihat seperti sariawan yang besar. Bibir akan berlubang dan kian lama akan bertambah besar (Magdalena, 2014). C. TANDA DAN GEJALA Gejala yang sering ditemukan pada luka kanker adalah malodor, eksudat, nyeri, dan perdarahan. (Tanjung, 2007). 1. Malodor Malodor merupakan sensasi yang dirasakan reseptor olfactory yang terletak di belakang hidung (Toller, V., 1994, dalam Kelly, 2001). Malodor pada luka kanker 4 5 merupakan sumber bau yang menyengat bagi pasien, keluarga, maupun petugas kesehatan (Kalinski, 2005). 2. Eksudat Eksudat adalah setiap cairan yang merupakan filter dari system peredaran darah pada daerah peradangan. Komposisinya bervariasi, tetapi umumnya terdiri dari air dan zatzat yang terlarut pada cairan sirkulasi utama seperti darah. Dalam hal ini, darah akan berisi beberapa protein plasma, sel darah putih, trombosit dan sel darah merah (apabila terjadi kasus kerusakan vascular lokal) (Crisp & Taylor, 2001) 3. Pain/Nyeri Nyeri adalah sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007 dalam Farida, 2010). Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan (Farida, 2010) 4. Bleeding/Perdarahan Luka kanker biasanya rapuh sehingga mudah berdarah terutama bila terjadi trauma saat penggantian balutan (Hallet, 1995; Jones et al, 1998, dalam Naylor, 2002) D. PATOFISIOLOGI Luka kanker berhubungan dengan infiltrasi dan poliferasi sel kanker menuju epidermis kulit. Tumor ini dapat tumbuh secara cepat lebih kurang 24 jam dengan bentuk seperti cauliflower (Naylor, 2002). Luka kanker dapat pula berkembang dari tumor local menuju epithelium (Kalinski, 2005). melalui aliran pembuluh darah dan permeabilitas kapiler akan terganggu sehingga sel kanker dapat berkembang pada jaringan kulit . Sel kanker tersebut akan terus menginfiltrasi jaringan kulit, menghambat dan merusak 5 6 pembuluh darah kapiler yang mensuplai darah ke jaringan kulit. Gambar : infiltrasi jaringan Jaringan nekrosis merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri, baik yang bakteri aerob atau anaerob. Bakteri tersebut akan menginfeksi dasar luka kanker sehingga menimbulkan bau yang tidak sedap. Selain itu, sel kanker dan proses infeksi itu sendiri akan merusak permeabilitas kapiler kemudian menimbulkan cairan luka (eksudat) yang banyak. Cairan yang banyak dapat menimbulkan iritasi sekitar luka dan juga gatalgatal. Pada jaringan yang rusak dan terjadi infeksi akan merangsang pengeluaran reseptor nyeri sebagai respon tubuh secara fisiologis akibatnya timbul gejala nyeri yang hebat. Sel kanker itu sendiri juga merupakan sel imatur yang bersifat rapuh dan merusak pembuluh darah kapiler yang menyebabkan mudah perdarahan. E. PENATALAKSANAAN Dalam menangani luka kanker , ada 2 hal pokok yaitu: 1. Manajemen klien. Klien merupakan individu yang holistik meliputi aspek biologi, psikologi, sosial, dan spiritual. Aspek-aspek tersebut yang harus diperhatikan dalam penanganan luka. Luka tidak hanya masalah biologi ( baca : badan/organ tubuh ) namun dampaknya meliputi sisi holistik klien sebagai individu. Luka akan mempengaruhi aspek psikologi klien ( gambaran diri, kenyamanan, rasa malu, dsb ), juga berpengaruh terhadap aspek sosial klien ( dijauhi, minder, dsb ), serta aspek spiritualnya ( contoh : bagaimana beribadah dengan kolostomi, dsb ) 2. Manajemen luka 6 7 Luka kanker yang sulit sembuh membutuhkan penanganan yang baik namun juga mempertimbangkan masalah cost effective ( berapa biaya yang harus di keluarkan klien ). Perawat harus memberikan saran dan perawatan luka terbaik tanpa membebani klien. - Perawatan Luka a. Tujuan : Meningkatkan kualitas hidup klien. Beberapa perawatan luka bersifat “paliatif”. b. Prinsip perawatan luka pada luka kanker : 1. Mencegah dan mengontrol bleeding 2. Mengurangi bau tidak sedap 3. Mengatasi cairan luka yang berlebihan 4. Mengatasi nyeri F. KOMPLIKASI LUKA KANKER 1. Bleeding ( berdarah ) Luka mengalami persarahan akibat Infiltrasi sel tumor ke sekitar pembuluh darah dan berkurangnya jumlah zat pembeku darah dalam sel tumor menyebabkan luka kanker mudah berdarah. Prinsip perawatan : - Meminimalisasi terjadinya perdarahan dan trauma - Hindari temperature yang ekstrim - Hindari cairan kimia yang iritatif - Balutan luka diganti hanya jika basah - Pressure lokal selama 10-15 menit jika terjadi perdarahan minor - Kolaborasi jika perdarahan berlanjut 2. Bau tidak sedap Bau merupakan masalah yang paling tidak menyenangkan bagi klien dan lingkungan. Klien akan merasa tidak nyaman, malu, bahkan sampai depresi.Bau luka kanker nyaris seperti bangkai / ikan busuk. Hal ini dikarenakan adanya bakteri aerob maupun anaerob juga karena tumbuhnya jaringan yang nekrotik / jaringan mati. - Prinsip penanganannya adalah : 7 8 a. mengurangi / mengontrol bau tidak sedap ( antimikrobial / topikal metronidazole ) b. personal higiene cukup c. tingkatkan rasa percaya diri klien. 3. Cairan luka yang berlebih Hal ini dikarenakan terjadi peningkatan permeabilitas fibrinogen dan plasma pada jaringan nekrotik dan atau disertai dengan infeksi . Cairan luka yang berlebih akan mengga - Prinsip penanganan luka : a. efektifitas mengatasi cairan yang keluar b. menggunakan balutan absorbent untuk cairan yang berlebihan c. melindungi kulit sekitarnya dari iritasi akibat cairan yang meleleh 4. Nyeri Hal ini disebabkan karena pertumbuhan tumor yang menekan syaraf dan pembukuh darah. Rasa nyeri menyebabkan klien takut diganti balutan, sensitive ( mudah marah ) dan frustasi. - Prinsip perawatan luka dengan nyeri : a. Hati hati saat membuka balutan b. Hindari perlakuan secara kasar c. Mencuci luka dengan luka dengan lemah lembut d. Hindari menggosok luka hingga berdarah 5. Estetika Estetika berhubungan dengan lokasi luka di tubuh pasien dengan penampilan klien. - Prinsip perawatan : 1. Perawat harus menghindari sikap anti pati seperti jijik atau geli karena akan mempengaruhi psikis klien. 2. Perawat harus menciptakan suasana yang dapat meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi. 6. Infeksi Luka kanker sangat rentan untuk menjadi luka infeksi karena jaringan dan pembuluh darah luka yang terbuka, kondisi luka yang sangat memungkinkan bakteri untuk 8 9 tumbuh. Infeksi lokal pada luka juga sangat berisiko untuk terjadinya infeksi sitemik di tubuh klien. G. KESIMPULAN Kesimpulan yang dapat diambil adalah ulkus kanker atau luka kanker adalah luka yang ditimbulkan karena adanya penyakit kanker. Dimana penyakit kanker adalah suatu penyakit yang sangat kronik. Ketika penyakit kanker timbul adanya ulkus/ luka maka akan terjadi suatu gangguan fisik, psikososial dan spiritual seseorang. Kualitas hidup seseorang akan menurun. Hal tersebut yang akan menyebabkan semakin parahnya penyakit tersebut. Ketika manajemen luka tidak dilakukan dengan tepat dan benar maka akan menimbulkan komplikasi- komplikasi yang dapat memperburuk keadaan pasien tetapi beda halnya dengan managemen luka yang benar dan managemen pasien yang tepat dapat meningkatkan kualitas hidup pasien tersebut. BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Anamnesis Identitas pasien Nama, umur, alamt, pekerjaan, agama, kebudayaan dan lain- lain. 2. Keluhan Utama Keluhan yang dirasakan pasien saat itu 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan dahulu Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami pasien selama hidupnya seperti penyakit menular, maupun keturunan. b. Riwayat kesehatan keluarga Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien adalah untuk mengetahui apa mungkin factor genetic karena penyakit itu berasal dari keluarganya atau tidak. 4. Pemeriksaan Fisik Inspeksi a. Amati kesimetrisan payudara kanan dan kiri pada dinding thorak b. Identifikasi jenis luka pada payudara yang terdapat luka 9 10 c. Amati apakah mash ada benjolan pada payudara d. Apakah luka menjerumus pada infeksi Palpasi Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan payudara dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan apakah ada nyeri tekan diarea luka. Perkusi Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma. 5. Pengkajian psikologis pada pasien paliatif Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh terhadap penyakit ca payudara Penyakit kanker yang terdapat luka dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau ketidakmampuan. Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya 10 11 BAB IV CONTOH KASUS A. KASUS Ny. J datang ke UGD rumah sakit X pada tanggal 26 Juni 2016. Klien datang di antar suaminya dengan keluahan borok pada payudara sebelah kiri dan terasa nyeri, setelah di lakukan pengkajian terdapat data Suhu : 39C, Nadi : 80x/menit, Pernafasan : 20x/menit, Tekanan darah : 130/70 mmHg. Skala nyeri 9. Payudara kiri terlihat lebih besar dari pada payudara kanan, luka di seluruh lapang payudara kiri. Pemekaran pembuluh darah (-), tarikan pada kulit (-), peau de orange (-), retraksi puting (+), ekzema pada puting/areola (-), nipple discharge (-). Benjolan di axilla (+), benjolan di infra dan supra klavikula (-). Luka tampak kemerahan, berbau tidak sedap dan terdapat pus. Pasien merasa malu dan cemas dengan keadaannya. Pasien tidak mau bersosialisasi dengan orang lain maupun lingkungannya. Hanya keluarga terdekat saja yang menemaninya. B. PENGKAJIAN 1. Identitas Biodata Pasien Nama : Ny. J 11 12 Umur : 38 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. P. Sumatera LK III Kota Bukit Tinggi Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 26 Juni 2016 2. Riwayat Penyakit a. Keluahn utama saat masuk rumah sakit Borok pada payudara kiri dan nyeri b. Riwayat penyakit sekarang Hal ini dialami pasien dalam 2 bulan ini. Awalnya pasien mengeluh adanya benjolan sejak 1 tahun yang lalu, benjolan sebesar kelereng. Benjolan terletak pada payudara kiri, konsistensinya keras, nyeri skala 9, perubahan warna pada payudara, kulit seperti jeruk, kulit payudara tertarik, kelainan pada putting seperti putting tertarik, keluar cairan dari putting. Kemudian benjolan dirasakan semakin membesar dan lama kelamaan pecah lalu menjadi borok. c. RPT : d. RPO : tidak jelas 3. Riwayat Psikososial a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang, dan bisa melakukan aktifitas seperti biasanya b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien Keluarga klien ingin klien segera sembuh dan dapat segera berkumpul dengan keluarganya c. Pengkajian konsep diri Ideal diri Klien berharap agar dirinya cepat sembuh, klien merasa sedih jika nanti luka di payudara tidak sembuh dan bisa mengalami amputasi. 12 13 Harga Diri Klien mengaku menderita atas penyakitnya, karena klien merasa tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari karena nyeri di area payudaranya Identitas diri Klien adalah seorang ibu dalam keluarganya, klien hidup bersama anak dan suaminya. Peran diri Klien merupakan ibu dari anak anakya, istri dari suaminya dan klien bekerja untuk membantu suaminya mencari nafkah keluarga Psikososial Klien menganggap bahwa sakit yang di derita saat ini adalah ujian dari Allah SWT, klien terkadang malu akan kondisinya sekarang akibat luka pada payudara sebelah kiri yang semakin parah. Sosial Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik, pada saat klien sakit keluarga selalu menghibur dan memberi dukungan, sehingga klien sangat termotivasi sekali untuk segera lekas sembuh. Hubungan klien kepada masyarakat, klien sedikit merasa malu akibat luka pada payudaranya yang tidak kunjung sembuh. Spiritual Klien beragama islam, klien selalu berdoa kepada Allah untuk segera di berikan kesembuhan dan klien rajin melakukan sholat 5 waktu di tempat tidur pasien. 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Suhu : 39C, Nadi : 80x/menit, Pernafasan : 20x/menit, Tekanan darah : 130/70 mmHg. b. Kepala : Mata : palpebra anemis (+/+), refleks cahaya (+/+), pipil isokor. c. Leher : 13 14 JVP R+2 cmH2O d. Thorak Inspeksi simetris fusiformis, ukuran dan bentuk kedua payudara tidak simetris, ukuran payudara kiri lebih besar dari pada payudara kanan. Warna kulit payudara kiri dan kanan tidak sama, luka dijumpai pada payudara kiri. Pemekaran pembuluh dara (-), tarikan pada kulit (-), peau de orange (-), retraksi puting (+), ekzema pada puting/areola (-), nipple discharge (-). Benjolan di axilla (+), benjolan di infra dan supra klavikula (-). Perkusi sonor di kedua lapangan paru Palpasi stem fremitus kiri = kanan, kesan normal teraba pembesaran KGB di aksila sebelah kiri, nodul berukuran 1 cm, mobile ada nyeri tekan pada bagian payudara kiri Auskultasi : SP : vesikuler, ST :- 5. Intervensi Keperawatan Paliaf Pada Pasien Ulkus Diabetes Melitus Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan Mengurangi faktor presipitasi nyeri Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Mengkaji secara verbal non vebal respon klien terdahap tubuhnya Memonitor frekuensi mengkritik dirinya Menjelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit 14 15 Mendorong klien mengungkapkan perasaannya. BAB V PENUTUP A. KESIMPULAN Luka kanker adalah salah satu luka kronik yang berhubungan dengan kanker stadium lanjut. Luka kanker terjadi ketika kanker yang tumbuh dibawah kulit merusak lapisan kulit sehingga terbentuk luka. Dimana keadaan tersebut akan berdampak pada derajat kesehatan seseorang. Hal tersebut dapat mengganggu pemenuhan seseorang dari segi bio, psiko, sosio dan spiritual. Dima pasien dengan luka ulkus akan terjadi isolasi social. Mereka kan menarik diri dari lingkungan dan masyarakat sekitar. Hal tersebutlah yang menjadi satu alasan kenapa orang dengan ulkus kanker memerlukan perawatan secara paliatif. Ddengan perawatan paliatif maka diharapkan kualitas kesehatan pasien akan meningkat dari segi bio, psiko, sosio, spiritual. B. SARAN Dalam penulisan makalah ini kami mengerti masih banyak kesalahan. Maka kritik dan saran dari pembaca kami harapkan. Semoga makalah ini bermanfaat. 15 16 DAFTAR PUSTAKA http://www.deteksidinikankerdharmais.wordpress.com Bryant RA, Nix DP. Acute and chronic wound; current management concepts. 3th ed. St Louis:Mosby Elsevier; 2007.p.487-481 Carville K. Wound care: manual. 5th ed. Osborne Park:Silver Chain Foundation; 2007.p. 126-117 CliniMed. Fungating wounds. [Online]. 2010 [cited 2010 December 14]. Availabel from; URL http://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/indication-classification/fungatingwound.aspx Gustia I. Penyebab kanker orang indonesia. [Online]. 2010 [cited 2010 December 14]. Availabel from; URLhttp://www.detikhealth.com/read/2010/04/26/123804/1345485/763/penyebab-kankerorang-indonesia Indarini N. Awas! 84 Juta Orang Bisa Meninggal Akibat Kanker Pada 2020. [Online]. 2008 [cited 2010 December 14]. Availabel from; URL http://www.detiknews.com/read/2008/02/23/122320/898763/10/awas-84-juta-orang-bisameninggal-akibat-kanker-pada-2020 16 17 Macmilan Cancer Support. Fungating cancer wounds. [Online]. 2009 [cited 2010 December 14]. Availabel from; URL http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Livingwithandaftercancer/Symptomsside effects/Othersymptomssideeffects/Fungatingwounds.aspx Tanjung D, Nurachmah E, Handiyani H. 2007. Perbedaan efektifitas perawatan luka menggunakan madu dengan metronidazole terhadap tingkat malodor dan jumlah eksudat luka malignan di RS X. Jurnal Keperawatan Indonesia. 17
