Perihal Lampiran : Surat Permohonan Dispensasi Wahana Internsip : 1 (Satu) Berkas Kepada, Yth. Ketua Komite Dokter Indonesia (KIDI) di.Jakarta Selatan Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. KT Wahyu Ananda Putra TTL : Bajawa, 18 November 1992 Alamat : RT/RW 000/000, Banjar Lebah, Desa Marga, Kec. Marga, Kel. Marga, Kab. Tabanan, Prov. Bali Status : Menikah Alumni : Fakultas Kedokteran Nusa Cendana Dengan ini saya mengajukan permohonan Dispensasi Program Internsip untuk Wahana Lokal yang sudah saya pilih di RSUD dr. Ben Mboi Ruteng pada tanggal 23 September 2019 untuk dipindahkan ke Rumah Sakit di Kota Kupang dengan alasan : 1. Saya sudah berkeluarga, anak pertama berusia 11 bulan, istri sedang hamil anak ke 2 dengan usia kandungan 7 (tujuh) bulan (tafsiran persalinan bulan November 2019), serta tidak memiliki keluarga di kota kupang ( orang tua istri sudah meninggal) 2. Istri sedang dalam masa prajabatan CPNS sehingga tidak memungkinkan mengikuti suami ke RSUD dr. Ben Mboi Ruteng. 3. Jarak tempuh dari Ruteng ke Kupang yang menyita waktu karena perbedaan pulau guna mengontrol 2 Bayi. Kiranya dengan keadaan ini, Pimpinan Ketua Komite Dokter Indonesia selaku penanggung jawab program Internsip periode bulan november 2019 dapat mengijinkan saya bertugas melaksanakan program internsip ini satu kota dengan istri saya di wilayah Kota Kupang Nusa Tenggara Timur. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan beberapa lampiran : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Foto copy Ijasah Dokter Foto copy STR Internsip Foto copy Surat bukti sumpah Foto copy Surat Pakta Integritas Wahana terpilih Foto copy Akte nikah suami istri Foto copy Surat Keterangan keadaan Hamil istri Foto copy Akte kelahiran anak pertama Foto copy SK CPNS istri Demikian surat ini saya buat dengan sungguh - sungguh, semoga mendapat kebijakan Dispensasi Wahana dari RSUD dr. Ben Mboi Ruteng Ke RS di Kota Kupang Provinsi Nusa Tenggara Timur. Terima Kasih. Kupang, 24 September 2019 Pemohon dr. KT Wahyu Ananda Putra
