Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 Step 1 : 1. Kaku kuduk : Adalah suatu kaku atau keterbatasan gerak pada daerah leher, sehingga saat diperiksa dagu tidak bisa direkatkan ke dada, akibat rangsang pada meninges, bisa ditemukan pada pasien Subarachnoid Hemorarghe dan meningitis Step 2 : 1. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari lobus temporalis ? 2. Bagaimana autoregulasi dari sirkulasi serebral 3. Mengapa pasien merasakan nyeri kepala hebat mendadak 4. Mengapa pasien mengalami muntah proyktil 5. Apa hubungan penyakit hipertensi dengan keluhan pasien 6. Mengapa pasien diharuskan menjalani pemerikaan gula darah 7. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan di atas 8. Penyebab gangguan vaskularisasi 9. Macam macam gangguan vaskularisasi otak 10. Bagaimana patofisiologi 11. Apa factor resiko 12. Apa saja etiologi dari scenario di atas 13. Apa diagnosis dan diangnosis banding dari skenario 14. Apa saja manifestasi klinis dari scenario 1 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 15. Apa saja pemeriksaan penunjang dari scenario 16. Apa saja tatalaksana dari scenario Step 3 1. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari lobus temporalis ? Bagian anterior diperdarahi oleh a. Carotis interna, dan bagian posterior oleh a. Vertebralis. Semua berasal dari arcus aorta yang mempunyai 3 cabang: a. Carotis communis, a. Subclavia sinistra, dan truncus brachiocephalica. Pada truncus brachiocephalica bercabang lagi menjadi 2 yaitu a. Carotis communis dextra dan a. Subclavia dextra a. carotis communis dextra bercabang lagi mjd a. Cerebri posterior dan a. Cerebri media, sedangkan a. Subclavia dextra dab sinistra terdiri dari a. Vertebralis yg beranastomosis mjd a. Bassilaris yang berjalan ke otak tengah. Gabungan dari bagian anterior dan posterior tsb akan membentuk sirkulus willisi Sinus Durae matris 2 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 Trombosis Sinus durae matris, misalnya yang disebabkan oleh kontusio serebri atau peradangan seperti infeksi telinga tengah, bisa menyebabkan sumbatan parsial atau lengkap, yang mengakibatkan edema Encephalon dan infark hemoragik akibat perdarahan diapedetik karena stasis. Gejala yang muncul meliputi nyeri kepala, mual, muntah, dan kejang epileptik. Arteri di Basis cranii, Circulus arteriosus 3 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 Dari semua aneurisma cerebri, lebih dari 90% terjadi di pembuluh darah serebral yang menyusun circulus arteriosus cerebri (Circulus WILLISII). A. communicans anterior, diikuti oleh a. carotis interna, merupakan pembuluh darah serebral yang paling sering terkena. Kebanyakan aneurisma serebri disebabkan oleh defek kongenital di tunika media dinding vaskular yang dekat dengan titik percabangan. Sering kali, aneurisma terkait dengan penyakit lain, seperti ginjal polikistik atau displasia fibromuskular. Kebanyakan aneurisma tidak bergejala. Akan tetapi, kantong aneurisma bisa menekan nervi craniales di dekatnya. Aneurisma serebri cenderung pecah dan menjadi penyebab tersering perdarahan subarachnoid. Menjelang ruptur, timbul nyeri kepala hebat dan mendadak disertai muntah dan penurunan kesadaran. Sobotta jilid 3 4 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 2. Bagaimana autoregulasi dari sirkulasi serebral Pada orang normal jika TD sistemik meningkatvasokonstriksi dan bervasodilatasi jika TD menurun. Tekanan normal: 50ml/100g /mnt. 5 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 Jika TD sistemik meningkat (TD tinggi terus menerus)Pembuluh darah vasokonstriksihyalinisasi lapisan otak pembuluh cerebralPembuluh Darah menetap tidak bisa vasokonstriksi dan vasodilatasi utk mengatasi fluktuasi TD sistemiktekanan perfusi di otak tidak adekuat dan mengakibatkan peningkatan tekanan perfusi dinding kapileriskemik cerebral (pd cerebral) dan hiperemis, edema, kemungkinan pendarahan otak (pd dinding kapiler) Autoregulasi: Kemampuan otak normal utk menjaga tekanan darah dgn cara mengatur ukuran dari pembuluh darah 3. Mengapa pasien merasakan nyeri kepala hebat mendadak 4. Mengapa pasien mengalami muntah proyktil 6 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 5. Apa hubungan penyakit hipertensi dengan keluhan pasien Hipertensi (darah tinggi) Orang yang mempunyai tekanan darah yang tinggi memiliki peluang besar untuk mengalami stroke. Bahkan hipertensi merupakan penyebab terbesar (etiologi) dari kejadian stroke itu sendiri. Hal ini dikarenakan pada kasus hipertensi, dapat terjadi gangguan aliran darah tubuh dimana diameter pembuluh darah akan mengecil (vasokontriksi) sehingga darah yang mengalir ke otak pun akan berkurang. Dengan pengurangan aliran darah otak (ADO) maka otak akan akan kekurangan suplai oksigen dan juga glukosa (hipoksia), karena suplai berkurang secara terus menerus, maka jaringan otak lama-lama akan mengalami kematian. Hipertensi : Peningkatan tekanan darah 10 mmHg 30% resiko stroke 7 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 stroke Cerebral blood flow : Aliran darah thdp aktivitas fungsional Perfusi autoregulation Perubahan kandungan O2 Ketika tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral akan berkonstriksi. Derajat konstriksi tergantung pada peningkatan tekanan darah. Bila tekanan darah meningkat cukup tinggi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, akan menyebabkan hialinisasi pada lapisan otot pembuluh serebral. Akibatnya, diameter lumen pembuluh darah tersebut akan menjadi tetap. Hal ini berbahaya karena pembuluh serebral tidak dapat berdilatasi atau berkonstriksi dengan leluasa untuk mengatasi fluktuasi dari tekanan darah sistemik. Bila terjadi penurunan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi ke jaringan otak tidak adekuat. Hal ini akan mengakibatkan iskemik serebral. Sebaliknya, bila terjadi kenaikan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi pada dinding kapiler menjadi tinggi. Akibatnya, terjadi hiperemia, edema, dan kemungkinan perdarahan pada otak 6. Mengapa pasien di haruskan menjalani pemeriksaan gula darah Penyakit diabetes merupakan faktor risiko mayor untuk terkena stroke, di mana diabetes dapat meningkatkan jumlah radikal bebas dalam darah, yang kemudian berdampak pada terjadinya stress oxidative. Stres jenis ini merupakan faktor risiko akibat terjadinya pengerasan/penebalan pembuluh darah. Pembuluh darah yang mengeras dan menebal akan menghambat laju peredaran darah, bahkan menyumbat aliran darah. Jika sumbatan itu terjadi pada pembuluh darah di otak, tentu akan berpotensi menyebabkan stroke. 7. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan di atas 8. Penyebab gangguan vaskularisasi 9. Macam macam gangguan vaskularisasi otak 10. Bagaimana patofisiologi 8 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 9 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 11. Apa factor resiko 1.Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi Usia Berdasarkan hasil penelitian, diketahui bahwa semakin tua usia, semakin besar pula risiko terkena stroke. Hal ini berkaitan dengan adanya proses degenerasi (penuan) yang terjadi secara alamiah dan pada umumnya pada orang lanjut usia, pembuluh darahnya lebih kaku oleh sebab adanya plak (atherosklerosis). Jenis kelamin Laki-laki memiliki risiko lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan dengan perempuan. Hal ini diduga terkait bahwa laki-laki cenderung merokok. Rokok itu 10 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 sendiri ternyata dapat merusak lapisan dari pembuluh darah tubuh yang dapat mengganggu aliran darah. Herediter Hal ini terkait dengan riwayat stroke pada keluarga. Orang dengan riwayat stroke pada kelurga, memiliki risiko yang lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan dengan orang tanpa riwayat stroke pada keluarganya. Ras/etnik Dari berbagai penelitian diyemukan bahwa ras kulit putih memiliki peluang lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan dengan ras kulit hitam. Faktor yang dapat dimodifikasi Hipertensi (darah tinggi) Orang yang mempunyai tekanan darah yang tinggi memiliki peluang besar untuk mengalami stroke. Bahkan hipertensi merupakan penyebab terbesar (etiologi) dari kejadian stroke itu sendiri. Hal ini dikarenakan pada kasus hipertensi, dapat terjadi gangguan aliran darah tubuh dimana diameter pembuluh darah akan mengecil (vasokontriksi) sehingga darah yang mengalir ke otak pun akan berkurang. Dengan pengurangan aliran darah otak (ADO) maka otak akan akan kekurangan suplai oksigen dan juga glukosa (hipoksia), karena suplai berkurang secara terus menerus, maka jaringan otak lama-lama akan mengalami kematian. Penyakit jantung Adanya penyakit jantung seperti penyakit jantung koroner, infak miokard (kematian otot jantung) juga merupakan faktor terbesar terjadinya stroke. Seperti kita ketahui, bahwa sentral dari aliran darah di tubuh terletak di jantung. Bilamana pusat mengaturan aliran darahnya mengalami kerusakan, maka aliran darah tubuh pun akan mengalami gangguan termasuk aliran darah yang menuju ke otak. Karena adanya gangguan aliran, jaringan otak pun dapat mengalami kematian secara mendadak ataupun bertahap. Diabetes melitus Diabetes melitus (DM) memiliki risiko untuk mengalami stroke. Hal ini terkait dengan pembuluh darah penderita DM yang umumnya menjadi lebih kaku (tidak lentur). Adanya peningkatan ataupun penurunan kadar glukosa darah secara tiba-tiba juga dapat menyebabkan kematian jaringan otak. Hiperkolesterolemia 11 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 Hiperkolesterolemia merupakan keadaan dimana kadar kolesterol didalam darah berlebih (hiper = kelebihan). Kolesterol yang berlebih terutama jenis LDL akan mengakibatkan terbentuknya plak/kerak pada pembuluh darah, yang akan semakin banyak dan menumpuk sehingga dapat mengganggu aliran darah. Obesitas Kegemukan juga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya stroke. Hal tersebut terkait dengan tingginya kadar lemak dan kolesterol dalam darah pada orang dengan obesitas, dimana biasanya kadar LDL (lemak jahat) lebih tinggi dibandingkan dengan kadar HDLnya (lemak baik/menguntungkan). Merokok Berdasarkan penelitian didapatkan, bahwa orang-orang yang merokok ternyata memiliki kadar fibrinogen darah yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang yang tidak merokok. Peningkatan kadar fibrinogen ini dapat mempermudah terjadinya penebalan pembuluh darah sehingga pembuluh darah menjadi sempit dan kaku dengan demikian dapat menyebabkan gangguan aliran darah. 12. Apa saja etiologi dari scenario di atas . Infark otak - Emboli a. Emboli kardiogenik - Fibrilasi atrium atau aritmia lain - Thrombus mural ventrikel kiri - Penyakit katup mitral atau aorta - Endokarditis (infeksi atau non-infeksi) b. Emboli paradoksal (foramen ovale paten) c. Emboli arkus aorta - Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar) a. Penyakit ekstrakranial - Arteri karotis interna - Arteri vertebralis b. Penyakit intrakranial - Arteri karotis interna - Arteri serebri media - Arteri basilaris 12 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 - Lakuner (oklusi arteri perforans kecil) 2. Perdarahan intraserebral Hipertensif Malformasi arteri-vena Angiopati amiloid 3. Perdarahan subarachnoid 4. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan) Trombosis sinus dura Diseksi arteri karotis atau vertebralis Vaskulitis sistem saraf pusat Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresif) Migren Kondisi hiperkoagulasi Penyalahgunaan obat (kokain atau amfetamin) Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia atau leukimia) Miksoma atrium 13. Apa diagnosis dan diangnosis banding dari scenario 13 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 14. Apa saja manifestasi klinis dari scenario Kelemahan atau kelumpuhan dari anggota badan yang dipersarafi. Kesulitan menelan Kehilangan kesadaran (Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh) Nyeri kepala Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran Penglihatan ganda. Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat. 14 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 Pergerakan yang tidak biasa. Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. Ketidakseimbangan dan terjatuh. Pingsan. Rasa mual, panas dan sangat sering muntah-muntah. Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut: 1. Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi sensorik 2. Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurun kemampuan membau, mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah. 3. Cerebral cortex: afasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan. Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan sebagai Transient Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil atau serangan awal stroke. 15. Apa saja pemeriksaan penunjang dari scenario Penegakan diagnosis -neurologis Skor Stroke Sirirraj : (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x Tekanan diastolik) – (3 x petanda ateroma) – 12 - Skor >1 - Skor -1 s.d 1 - Skor <-12 - Derajat kesadaran - Vomitus - Nyeri kepala - Ateroma penyakit pembuluh darah : perdarahan supratentorial : perlu CT Scan : infark serebri : 0=komposmentis; 1=somnolen; 2=sopor/koma : 0=tidak ada; 1=ada 15 Princess Zhania Fitri Febrilia 30101800189 : 0=tidak ada; 1=ada : 0=tidak ada; 1=salah satu atau lebih : diabetes, angina, perdarahan resonansi magnetik (MRI) lebih sensitif dari CT Scan dalam mendeteksi infark serebri dini dan infark batang otak. (Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, FKUI, 2007) 16. Apa saja tatalaksana dari scenario 16
