FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK TUGAS 1 Nama Mahasiswa Semester / N I M Ruangan Tanggal/Hari Pengkajian I. 2. : Regyta Marshanda : 2/191121042 : Melati : 25 April 2020 IDENTITAS KLIEN. Inisial Klien : Tn. A Umur : 39 tahun Jenis Kelamin : Laki laki Agama / Suku / Bangsa: Islam/Bugis/Indonesia Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA Alamat : Jl. Tabrani Ahmad Jaminan : BPJS / Asuransi Lain / Tunai Diagnosa medis : TB Milier dan HIV DPJP : dr. Aditya Pratama Jam : 10.00 No. Rekam Medis :10702010 Tgl. MRS: RIWAYAT PENYAKIT a. Riwayat Penyakit Sekarang 1) Alasan masuk rumah sakit sakit Batuk berdarah selama 1 bulan, demam naik turun 1 bulan, badan terasa lemah, BAB cair sejak 2 hari yang lalu (tidak berampas dan kemerahan), tidak nafsu makan, mual dan muntah 4-5 kali sehari, nyeri pada area dada dengan skala nyeri 6. 2) Keluhan saat dikaji Pasien tampak kurus, dan terlihat tidak mampu berjalan serta mengeluh nyeri. P : infeksi saluran pernapasan Q : terdengar ronkhi R : paru-paru S : skala nyeri 6 T : selama lebih dari 3 bulan 3) Alat Bantu yang dipakai (*Jika ada) Gigi palsu : ( ) ya ( √ ) tidak Kaca mata : ( ) ya ( √ ) tidak Pendengaran : ( ) ya ( √ ) tidak Lainnya (sebutkan) : ……………………………………………………… b. Riwayat penyakit dahulu / sebelum Sakit Penyakit berat yang diderita : Hipertensi ( × ), Obat-obat yang biasa dikonsumsi : tidak ada Kebiasaan berobat : tidak ada Alergi (obat / makanan / lainnya ) : Obat Ceftazidine Kebiasaan merokok / alcohol : Alcohol Terapi/operasi pernah dilakukan : tidak ada DM ( × ), lain-lain : - c. Riwayat kesehatan / penyakit di keluarga dan Kesehatan Lingkungan 1. Ayah = Hipertensi 2. Ibu = DM tipe 2. Informasi dari keluarga untuk lingkungan rumah pasien, yaitu ventilasi kurang baik, rumah masuk di dalam gang dan lembab. d. Genogram (Gambarkan) HTN DM Keterangan : : Laki-laki ☒ :Laki-laki meninggal � :Perempuan ⮾ :Perempuanmeninggal : Pasien : Tinggal Dalam Satu Rumah 3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum : ………………………….. Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan (√ ) sebagian Antropometri : BB : 39 Kg TB : 150 Cm Lila: 20 Cm Kekuatan Otot: 444 444 ( ki ) ( ka ) 444 444 ( ) total b. Sistem Pernafasan Bentuk Hidung : Asimetris (X), deviasi septum (X), Epistaksis (X), lain-lain…. Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( ) Keluhan Pernafasan : ( √ ) nyeri ( √ ) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis ( √ ) batuk darah ( √ ) napas dangkal ( ) retraksi dada ( √ ) sputum ( ) tracheostomy Auskultasi / Suara Tambahan : ( ) wheezing : lokasi ……………………… ( √ ) ronchi : lokasi Pulmo Dextra Lobus Superior ( ) rales : lokasi ……………………… ( ) crackles : lokasi ……………………… ( ) stridor : lokasi ……………………… Benduk dada : ( √ ) simetris ( ) tidak simetris ( ) lainnya (sebutkan) …………….. c. Sistem Cardiovaskuler Keluhan : ( √ ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger Auskultasi Suara jantung : ( √ ) normal ( S1/S2 tunggal ) ( ) kelainan : S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( d. Sistem Neurologi / Persyarafan Nilai Glasgow Coma Scale ( GCS ) : 15 ), Gallop ( ) Tingkat Kesadaran : ( √ ) composmentis ( ) apatis ( ) somnolent ( ) sopor ( ) koma ( ) gelisah Kepala wajah ( ) t.a.k ( √ ) t.a.k ( √ ) mesosepal ( ) asimetris ( ) asimetris ( ) bell palsy ( ) hematoma ( ) kel. Congenital Mata : Sklera : ( √ ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan Konjungtiva : ( √ ) pucat ( ) merah muda Pupil : ( √ ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis Leher : kesulitan menelan ( ), suara parau ( ), pembesaran tyroid ( √ ), PVJ ( ) Refleks Tendon Normal: Bisep (√ ), Trisep (√ ), Brakhialis (√ ), Patella (√ ), Achiles (√ ) Refleks Tidak Normal: Kaku kuduk (-), Babinski’s (-), Bruzinski’s I (-), Bruzinski’s II (-), Kernig Sign (-) Persepsi sensori : Pendengaran : - Kiri : ( √ ) baik, ( ) tidak baik - Kanan : ( √ ) baik, ( ) tidak baik Penciuman : ( √ ) baik, ( ) tidak baik Pengecapan: Manis : ( √ ) baik ( ) tidak, Asin : ( √ ) baik ( ) tidak Pahit : ( √ ) baik ( ) tidak e. Sistem Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder ) Produksi urine : ± 1600 ml. Frekuensi : 6 x/hari Warna : kuning pekat Kondisi patologis perkemihan : ( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri ( √ ) dipasang kateter ( ) inkotinen ( ) retensi ( ) cictotomi ( ) tidak ada masalah Lainnya ( sebutkan) : f. Sistem Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel ) Abdomen : distensi ( √ ), nyeri tekan ( ), H/L tidak teraba Kondisi BAB : ( √ ) diare ( ) konstipasi ( √ ) feses berdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan ( ) melena ( ) colostomi ( √ ) wasir ( ) pencaha ( ) lavament. ( ) tidak ada masalah Diet : Diet Makan Lunak 2400 Kalori 3X g. Sistem Muskuloskeletal / Tulang-Otot-Integumen Kemampuan pergerakan sendi ( ) bebas ( √ ) terbatas ▪ Parese : ( ) ya (√ ) tidak ▪ Paralise : ( ) ya (√ ) tidak ▪ Hemiparese : ( ) ya (√ ) tidak ▪ Lainnya ( Sebutkan ) : Extremitas : o Atas : ( √ ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( ) perlukaan, Lokasinya ……………….. o Bawah : (√ ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang ( ) perlukaan, Lokasinya ……………….. Tulang belakang : kifosis ( X ), lordosis ( X ), skoliosis ( X ), nyeri ( X ) Kulit : ▪ Warna kulit : ( ) ikterik, ( ) cyanotik, ( ) pucat , ( √ ) kemerahan, ( ) pigmentasi ▪ Akral : ( ) hangat ( ) panas. (√ ) dingin kering ( ) dingin basah ▪ Turgor : elastis <2 detik normal 2-3 detik h. Sistem Endokrin Terapi hormon (*jika ada) : … Karakteristik sex sekunder : ( ) normal ( √ ) tidak Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : ( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa. ( ) Kekeringan kulit atau rambut ( ) Tidak toleran terhadap panas ( ) Exopthalmus ( ) Hipoglikemia ( ) Goiter ( ) Polidipsi ( ) Tidak toleran terhadap dingin ( ) Poliphagi ( ) Poliuria (√ ) Kelemahan ( ) Postural hipotensi ( ) lainnya ( sebutkan ) : I. TABEL RANGKUMAN PEMERIKAAN FISIK KEPERAWATAN kali/menit Frekuensi Nafas : 33 Suhu : 37,8 ºC kali/menit E : 4 M : 6 V: 5 NILAI : 15 Tekanan Darah: 90/70 mmhg Kesadaran (CGS) Frekuensi Nadi :72 Tekanan Intrakranial Tekanan Intrakrania Sakit Kepala √ Muntah Pupil Normal Midriasis Miosis √ Sokor Pusing Bingung Anisokor Neuro Sensorik/Muskulo Skeletal √ Tidak ada kelain Spasme otot Perubahan sensorik Perubahan motorik Perubahan bentuk ekstremitas Penurunan tingkat kesadaran Fraktur/ Dislokasi /Luksaiso Kerusakan Jaringan/luka Integumen √ Tidak ada kelainan Luka gangren Tugor Kulit Baik √ Menurun Edema Tidak ada √ Ekstremitas Luka bakar Mukosa Mulut √ Kering Pendarahan √ Tidak ada Ada jumlah : Intoksikasi √ Tidak ada Ada Eliminasi Luka robek Seluruh tubuh Lecet Ascites Luka Dekubikus Palpebra Lembab BAB Frekuensi: 3x BAK Frekuensi: 6x Warna : Makanan Gigitan binatang Konsistensi: Cair Warna: Kuning Pekat Zat kimia Gas Obat Warna: Kuning Kemerahan Lain lain:................ PSIKOSOSIAL √ Sedang Berat Panik Sulit dinilai Merusak diri √ Menarik diri/Isolasi sosial PENILAIAN RESIKO JATUH Kecemasan Koping Mekanisme Metoda : √ Morse Hampty Dumpty Jumlah Skor : 35 Pelaku Kekerasan Sulit dinilai Kategori : Resiko Rendah PENILAIAN TINGKAT NYERI Apakah Terdapat keluhan nyeri? Metoda : NISP FLACC Lokasi Nyeri (Beri Tanda Arsiran) Sulit dinilai √ VAS BPS Tidak Ya, Bila Ya, bagaimana skala nyerinya? Iya, skalanya 6 seperti d Wong-Baker FACES Skor : 6 Kategori : Apakah nyerinya berpindah dari tempat yang satu ke tempat yang lain ? √ Tidak Ya Sulit dinilai Berapa lama nyeri ini ? Rasa Nyeri : Kurang dari 3 bulan = akut √ Lebih dari 3 bulan = kronik Tajam Nyeri Tumpul √ Seperti ditusuk Seperti berdenyut Seperti ditarik Seperti dipukul Seperti ditikam Seberapa sering anda mengalami nyeri ini ? Berapa lama ? Setiap : √ 1-2 Jam 3-4Jam , Selama : Kurang 30 menit Sulit dinilai Sulit dinilai √ Seperti ditekan Seperti kram Sulit dinilai Lebih dari 30menit Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah ? Kompres hangat/dingin √ Aktivitas dikurang/bertambah 4 POLA BIOLOGIS a. Pola nutrisi SMRS : Makan 3x sehari, satu piring satu kali makan. MRS : Diet makan lunak 2400 kalori 3 kali sehari, hanya habis ¼ porsi dan diet cair susu Peptisol 100 cc tiap 3 jam (8 X 100 cc) via enteral. b. Pola minum. SMRS : 950 ml air putih, 250 ml kopi, dan 350 ml soda MRS : 1500 ml air putih c. Pola eliminasi SMRS : Pasien BAB 1x sehari, lunak dan tidak ada darah. Pasien BAK 200 ml tiap ± 4x sehari, jernih tidak ada gangguan MRS : Pasien BAB cair dan lebih sering, tidak berampas dan kemerahan. Pasien BAK 1600 cc sehari bewarna kuning pekat melalui cateter urine. d. Pola istirahat/tidur SMRS : Pasien mengatakan tidur malam 4-5 jam dan pasien jarang tidur siang. MRS : Pasien mengatakan sulit tidur dan biasanya hanya tidur sekitar 1-2 jam e. Pola hygiene Mandi SMRS : 2x sehari MRS : 1x sehari Cuci rambut SMRS : 1x perhari MRS : 1x per dua hari Gogok gigi SMRS : 2x sehari pagi dan malam MRS : 2x sehari pagi dan malam f. Pola aktifitas Aktifitas 0 1 2 3 4 Mandi √ √ Berpakaian √ Eliminasi Mobilisasi ditempat tidur Pindah Makan dan minum √ √ √ Keterangan : ‘ 0 = mandiri 1 = dibantu sebagian 2 = perlu bantuan orang lain 3 = perlu bantuan orang lain dan alat 4 = tergantung orang lain tidak mandiri 5. POLA PSIKOSOSIAL. a. Sosial/Interaksi : Dukungan keluarga : ( ) aktif ( √ ) kurang ( ) tidak ada Dukungan Kelompok/teman/masyarakat : ( ) aktif ( √ ) kurang ( ) tidak ada Reaksi saat interaksi : ( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif ( ) curiga ( √ ) kontak mata ( ) lainnya (sebutkan)………………………………. Konflik yang terjadi terhadap : ( ) peran ( √ ) nilai ( ) lainnya (sebutkan)……………………….. b. Spiritual : Sumber kekuatan/harapan saat sakit : ( ) Tuhan ( √ ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) …………………………. Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini ( √ ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan) ……………………………………. Sarana/peralatan/orang yang diperlukan diharapkan saat ini : ( √ ) lewat ibawah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan) ……………………………… Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama : ( ) makanan ( ) Tindakan ( √ ) obat-obatan ( ) lainnya (sebutkan) …………….. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ( √ ) Ya ( ) Tidak b. Kebutuhan Pembelajaran : Pengetahuan tentang penyebab penyakit : ( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru Alasan : Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan : ( √ ) Ya ( ) Tidak ( ) keliru 6. DATA DIAGNOSTIK PENUNJANG LABORATORIUM ( Darah / urine / Feses / Sputum dll ) Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Hb/Hemoglobin 7,9 gr/dl Nilai Normal 13,0-16,0 (L) Ht/Hemoktokrit 24 % 45-55 (L) Trombosit/PLT-Plotelet 155.000 uL 150-400 HbsAG Non reaktif IU/ml <1.0 Anti HIV (rapid) Reaktif - <1 GDS / Gula Darah Sewaktu 300 mg/dl < 110 LED / Laju Endap Darah 98 < 15 (P) mm/jam < 15 Albumin 2,4 gr/dl 3,5-5,0 Elektrolit darah Natrium : 140 mEq/L 135-153 Leukosit / WBC – White Klorida : 102 98-109 Kalium : 2,5 3,5-5,1 28.000 mcl 4.000-10.000 BTA Sputum 1 Positif - Negatif BTA Sputum 2 Positif - Negatif BTA Sputum 3 Positif - Negatif Blood Cell Jenis Pemeriksaan Rongen thorax RADIOLOGI ( Rongen, CT Scan, USG, MRI dll ) Hasil Expertisi Tampak infiltrasi di kedua lapang paru dan efusi pleura minimal (TB Milier) 7. THERAPY MEDIS Nama therapy Dosis Medis/Obat/Infus 4FDC 1x1 1 x sehari Jam Pemberian 06.00 Ceftriaxone 1 x sehari 10.00 2 gram Frekuensi Indikasi Therapy TBC Infeksi Metode ( PO-AC) IV (drip nacl 0,9% 100 cc) Ranitidine 50 mg (IV) 2 x sehari 10..00 – 20.00 Omeprazole 40 mg 2 x sehari 10.00 – 20.00 Paracetamol 500 mg 1 x sehari Paracetamol 500 mg 1 x sehari Asam Traneksamat 500 mg 3 x sehari Bila suhu >39°C Bila suhu 37,8-39°C 10.00 – 18.00 – 02.00 Asam Lambung Asam Lambung Demam dan Nyeri Demam dan Nyeri Fibrinolisis lokal dan menoragia 8. INSTRUKSI DPJP / DOKTER JAGA : 1. Berikan Tranfusi PRC 2x250 cc dengan interval 12 jam 2. Tranfusi Albumin 1x100cc setelah 6 jam pemberian PRC pertama 3. Periksa Laboratorium : CD4 dan ELISA 4. Rongen torax 1 minggu lagi 5. Rongen abdomen 3 posisi – cito 6. Rawat bersama dengan Dokter Penyakit dalam sub Imunology, form raber ada. 7. Cek Darah Lengkap ( Hb,HT, Trombosit, eritrosit dan Leukosit) per 2 hari. 8. Lakukan Kultur darah, feses dan urine. 9. Lakukan Spirometri besok. 10. Lakukan antopometri dengan Timbang BB dan IMT / hari Nama Mahasiswa Keperawatan Perawat yang melakukan pengkajian : Nama Regyta Marshanda Hari / tanggal / Jam Tanda Tangan Sabtu/25 April 2020/10.00 IV IV IV PO IV ANALISA DATA (CONTOH) NO. DATA 1 Data Subjek Klien mengatakan 1. Batuk berdarah selama 1 bulan. 2. Demam naik turun selama 1 bulan. 3. Tidak nafsu makan. 4. Nyeri pada area dada dan setiap batuk. 5. Pasien mengatakan terasa sesak Data objektif 1. Pasien tampak letargie dan fatique 2. Tampak acites pada abdomen 3. Konjungtiva tampak anemis 4. Terpasang Oksigen Nasal canul 2lpm,CRT > 2detik. 5. TD : 90/70 mmhg HR : 72x/menit RR : 32x menit, Suhu 37,8oC 6. Auskultasi Suara paruTerdengar Ronkhi Tampak penggunaan otot bantu pernapasan ETIOLOGI Kerusakan membran alveolar Menurunnya permukaan efek paru Kelemahan otot pernapasan Sesak MASALAH Pola napas tidak efektif NO. DATA ETIOLOGI MASALAH NO. DATA ETIOLOGI MASALAH C. DAFTAR MASALAH (CONTOH) NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH DITEMUKAN 1. Pola napas tidak efektif b.d kelemahan otot pernapasan di tandai dengan : Data Subjek Klien mengatakan 1. Batuk berdarah selama 1 bulan. 2. Demam naik turun selama 1 bulan. 3. Tidak nafsu makan. 4. Nyeri pada area dada dan setiap batuk. 5. Pasien mengatakan terasa sesak Data objektif 1. Pasien tampak letargie dan fatique 2. Tampak acites pada abdomen 3. Konjungtiva tampak anemis 4. Terpasang Oksigen Nasal canul 2lpm,CRT > 2detik. 5. TD : 90/70 mmhg HR : 72x/menit RR : 32x menit, Suhu 37,8oC 6. Auskultasi Suara paruTerdengar Ronkhi 7. Tampak penggunaan otot bantu pernapasan 8. Pasien terlihat sesak 8 Juni 2020 TERATASI PARAF FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN TUGAS 2 2. ANALISA DATA NO 1 DATA *DS ( Data Subjektif ) Minimal 4 *DO ( Data Objektif ) Minimal 8 Data Subjektif : 1. Nafas terasa sesak 2. Demam naik turun selama 1 bulan 3. Batuk berdarah selama sebulan 4. Nyeri pada area dada saat batuk lebih dari 3 bulan ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN Kerusakan membran alveolar Bersihan jalan nafas tidak efektif Hyperplasia dinding jalan napas Kelemahan otot pernapasan Data Objektif : 1) Pasien tampak lelah 2) Penggunaan otot bantu Sesak pernapasan 3) Pola nafas abnormal yaitu takipnea 4) Auskultasi suara paru terdengar Ronchi 5) Pasien tampak letargie dan fatique 6) TD : 90/70 mmHg, HR : 72x/menit, RR : 32x/menit, Suhu : 37,8 °C 7) Pasien tampak gelisah 8) Tampak acites pada abdomen 9) 10) 11) 2 Data Subjektif (*min 4): 1) Badan terasa lemah Ketidakmampuan menelan dan mencerna makanan Defisit nutrisi 2) Sejak 2 hari yang lalu BAB cair, tidak berampas dan kemerahan Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN 3) Tidak nafsu makan 4) Mual dan muntah warna kuning 4Sensasi rasa mual dan muntah 5 x sehari Data Objektif (*min 8): 1) Pasien tampak letargie dan fatique 2) Pasien tampak kurus dan lemah 3) Terpasang NGT pro nutrisi Tidak nafsu makan Kurus dan lemah 4) Diet makanan lunak 2400 kalori 5) Diet cair susu 6) Terpasang Infus 7) Konjungtiva anemis 8) Albumin 2,9 gram/dl 9) 10) 3 Data Subjektif (*min 4): 1) Badan terasa lemah Perubahan metabolisme Gangguan mobilitas fisik 2) Mual dan muntah 4-5 kali sehari Mal nutrisi 3) Nyeri pada area dada ketika batuk lebih dari 3 bulan Gangguan muskuloskeletal 4) Demam naik turun selama 1 bulan Data Objektif (*min 8): 1. Pasien tampak kurus dan lemah 2. Terpasang NGT pro nutrisi 3. Pasien tampak letargie dan fatique 4. Pasien tidak mampu berjalan 5. Mukosa kering 6. Edema pada eksterimitas bawah 7. Penggunaan otot bantu Ketidakbugaran fisik FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN pernapasan 8. Terpasang kateter urine 9. 10. 11. 12. 4 Data Subjektif (*min 4): 1. Nyeri pada area dada 2. Inflamasi paru Badan terasa lemah Iritasi pada bronkus 3. Mual dan muntah 4-5 x sehari 4. Batuk berdarah selama 1 bulan 5. Demam naik turun selama 1 bulan Batuk Radang pada pleura Data Objektif (*min 8): 1. Pasien tidak mampu berjalan 2. Pasien tampak lemah dan kurus 3. Pasien tampak letargie dan fatique 4. Konjungtiva tampak anemis 5. Pasien tampak gelisah dan susah tidur 6. Terpasang kateter urin 7. Hemodinamik cenderung tidak stabil 8. 9. 10. 11. 12. 13. Terpasang NGT Nyeri Nyeri kronik FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN TUGAS 3 3. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (*sesuai Prioritas) No 1 Diagnosa Keperawatan Nyeri Kronik berdasarkan dengan inflamasi paru ditandai dengan: 1. Data subjektif: - Nafas terasa sesak Tanggal Masalah Muncul Teratasi 25 2020 - Demam naik turun selama 1 bulan - Batuk berdarah selama sebulan - Nyeri pada area dada saat batuk lebih dari 3 bulan 2. Data Objektif: - Pasien tampak lelah - Penggunaan otot bantu pernapasan - Pola nafas abnormal yaitu takipnea - Auskultasi suara paru terdengar Ronchi - Pasien tampak letargie dan fatique - TD : 90/70 mmHg, HR : 72x/menit, RR : 32x/menit, Suhu : 37,8 °C - Pasien tampak gelisah - Tampak acites pada abdomen 2 Bersihan Jalan nafas tidak efektif berdasarkan dengan kerusakan membran alveolar ditandai dengan: Data Subjektif : - Nafas terasa sesak - Demam naik turun selama 1 bulan - Batuk berdarah selama sebulan - Nyeri pada area dada saat batuk lebih dari 3 bulan Data Objektif : 25 April 2020 April Paraf FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN - Pasien tampak lelah - Penggunaan otot bantu pernapasan - Pola nafas abnormal yaitu takipnea - Auskultasi suara paru terdengar Ronchi - Pasien tampak letargie dan fatique - TD : 90/70 mmHg, HR : 72x/menit, RR : 32x/menit, Suhu : 37,8 °C - Pasien tampak gelisah - Tampak acites pada abdomen 3 Defisit nutrisi berdasarkan ketidakmampuan menelan dan makanan di tandai dengan : Data Subjektif : - Badan terasa lemah dengan mencerna 25 April 2020 - Sejak 2 hari yang lalu BAB cair, tidak berampas dan kemerahan - Tidak nafsu makan - Mual dan muntah warna kuning 4-5 x sehari Data Objektif : - Pasien tampak letargie dan fatique - Pasien tampak kurus dan lemah - Terpasang NGT pro nutrisi - Diet makanan lunak 2400 kalori - Diet cair susu - Konjungtiva anemis - Terpasang Infus - Albumin 2,9 gram/dl 4 Gangguan Mobilitas fisik berdasarkan dengan perubahan metabolisme di tandai dengan : Data Subjektif : - Badan terasa lemah 25 April 2020 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN - Mual dan muntah 4-5 kali sehari - Nyeri pada area dada ketika batuk lebih dari 3 bulan - Demam naik turun selama 1 bulan Data Objektif : - Pasien tampak kurus dan lemah - Terpasang NGT pro nutrisi - Pasien tampak letargie dan fatique - Pasien tidak mampu berjalan - Mukosa kering - Edema pada eksterimitas bawah - Penggunaan otot bantu pernapasan - Terpasang kateter urine FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN TUGAS 4 DIISI SETELAH SESI BU FIALISA NURSING CARE PLAN ( NCP ) RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( RENPRA ) TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Dengan menyalin DS dan DO dari Analisa data 1 Data Subjektif (*min 4): 1. 2. 3. 4. Data Objektif (*min 8): 1. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI *Mi Mandiri d ( NURSING OUTCOME AND INDICATOR) TUJUAN / OUTCOME : ……………………………………………. ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………… 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….x24 jam, 3. Maka diharapkan………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………. Dengan KRITERIA HASIL / INDIKATOR antara lain : 1. 2. 4. 5. 6. 2. 7. 3. 2. 4. 8. 3. 5. 6. 9. 4. 7. 10. 8. 5. 9. 2 Data Subjektif (*min 4): 1) 2) 3) 4) TUJUAN / OUTCOME : ……………………………………………. ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………… 1) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….x24 jam, 3) Maka diharapkan………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………. 2) 4) FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN Data Objektif (*min 8): 1) Dengan KRITERIA HASIL / INDIKATOR antara lain : 1) 2) 3) 6) 2) 7) 4) 5) 5) 3) 8) 6) 4) 7) 8) 9) 5) 10) 9) 11) 3 Data Subjektif (*min 4): 1) 2) 3) 4) Data Objektif (*min 8): 1) TUJUAN / OUTCOME : ……………………………………………. ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………… 1) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….x24 jam, 3) Maka diharapkan………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………. Dengan KRITERIA HASIL / INDIKATOR antara lain : 1) 2) 4) 5) 6) 2) 7) 3) 2) 4) 8) 3) 5) 6) 9) 4) 7) 10) 8) 9) 5) 11. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN 4 Data Subjektif (*min 4): 1) 2) 3) 4) Data Objektif (*min 8): 1) TUJUAN / OUTCOME : ……………………………………………. ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………… 1) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….x24 jam, 3) Maka diharapkan………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………. Dengan KRITERIA HASIL / INDIKATOR antara lain : 1) 2) 4) 5) 6) 2) 7) 3) 2) 4) 8) 3) 5) 6) 9) 4) 7) 10) 8) 9) 5) 11) FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN 5. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN TERINTEGRASI IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL DAN JAM Hari 1 NO IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DIAGNOSA 1 PARAF & NAMA Dx : Dinas / Jam : 1. S : Evaluasi Subjektif 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. O : Evaluasi Objektif 1) 6. 2) 7. 3) 8. 4) 9. 5) 10. 6) 7) 8) A : Assestment P : Planing / Perencanaan In 1. 2. 3. 4. 5. 6. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN 7. 8. Hari 1 2 Dx : Dinas / Jam : 1) S : Evaluasi Subjektif 1) 2) 2) 3) 3) 4) 4) 5) O : Evaluasi Objektif 9) 6) 10) 7) 11) 8) 12) 9) 13) 10) 14) 15) 16) A : Assestment P : Planing / Perencanaan In 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. HARI 1 3 Dx : Dinas / Jam : S : Evaluasi Subjektif FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN 1. 2. 1. 2. 3. 3. 4. 4. 5. O : Evaluasi Objektif 1. 6. 2. 7. 3. 8. 4. 9. 5. 11) 6. 7. 8. A : Assestment P : Planing / Perencanaan In 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
