KUESIONER KARYAWAN HOME INDUSTRY I. II. IDENTTITAS KARYAWAN Nama karyawan : Umur : Jenis kelamin : Tugas : Lama kerja : ASPEK KESEHATAN 1. Apakah saudara pernah mengalami gangguan kesehatan kerja (kecelakaan kerja) ? a. Ya b. Tidak 2. Jika “YA” apa gangguan kesehatan kerja tersebut ? a. Gatal – gatal c. Batuk – batuk b. Sesak d. Trauma fisik e. Dll ……….. 3. Apa yang saudara lakukan untuk mengatasi gangguan tersebut ? a. Pelayanan kesehatan (Puskesmas – Balai Pengobatan – Rumah Sakit - Dukun) b. Diam saja c. Obat tradisional d. Dll ………… 4. Apakah saudara melakukan pemeriksaan rutin yang berkaitan dengan kesehatan kerja? a. Ya b. Tidak 5. Jika “YA” pemeriksaan apa yang saudara kerjakan? a. Rontgen b. Laboratorium c. Dll ……….. 6. Berapa rata-rata jam kerja yang saudara kerjakan dalam satu hari? a. ≤ 8 Jam b. ≥ 8 Jam 7. Bagaimana posisi saudara dalam bekerja? ……………………………. 8. Apakah ada keluhan selama dalam posisi bekerja, apa yang dilakukan untuk mengurangi keluhan tersebut? …………………………….. III. NO. 1 2 3 4 5 6 7 ASPEK KEPATUHAN SL PERTANYAAN Apakah saudara memakai alat pelindung diri Apakah saudara memakai masker ketika sedang melakukan pekerjaan Apakah saudara memakai penutup kepala ketika melakukan pekerjaan Apakah saudara memakai sarung tangan ketika melakukan pekerjaan Apakah saudara memakai celemek ketika melakukan pekerjaan Apakah saudara melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pekerjaan Apakah saudara melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin Keterangan : SL : Selalu TP : Tidak pernah JR : Jarang KD : Kadang – kadang SR : Sering SR KD JR TP IDENTITAS HOME INDUSTRY A. GAMBARAN LOKASI Nama Home Industry : Alamat : Sejarah pendirian (SK/Surat izin pendirian) : Jumlah Tenaga kerja : B. IDENTITAS KARYAWAN NO NAMA UMUR JK JABATAN C. PROSES PEMBUATAN DAN PRODUKSI Alat : Bahan : Proses pembuatan : Proses Produksi : LAMA KERJA PENGHASILAN RATA-RATA D. KELENGKAPAN FASILITAS HOME INDUSTRY JAWABAN NO PERTANYAAN 1 Apakah tersedia pelayanan kesehatan di lingkungan industri rumahan 2 Apakah ada Alat Pelindung Diri (APD) : a. Masker b. Sarung tangan c. Kaca mata d. Penutup kepala e. Pakaian pelindung (celemek) 3 Apakah tersedia perlengkapan P3K 4 Apakah tersedia pembuangan limbah 5 Apakah tersedia pengolahan limbah 6 Apakah tersedia tempat cuci tangan 7 Apakah tersedia alat pemadam kebakaran 8 Apakah tersedi jaminan kesehatan kerja 9 Apakah terdapat penerangan di ruangan 10 Apakah terdapat sirkulasi udara (ventilasi) di ruangan 11 Apakah terdapat jamban 12 Apakah terdapat sumber air bersih 13 Apakah ada pemanfaatan halaman di sekitar industri rumahan 14 Apakah terdapat pembuangan sampah 15 Apakah terdapat sumber pencemaran (debu, air limbah, sampah dll) YA TIDAK KETERANGAN
