FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e |1 KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas tuntunan dan bimbinganNya, sehingga laporan asuhan keperawatan ini boleh tersusun dan boleh terlaksana Adapun judul laporan yang kami susun ini adalah Asuhan Keperawatan “Fraktur Patella Sinistra” pada klien Tn. S. L. Maksud kami membuat laporan ini adalah merupakan bagian tugas atau laporan pertanggung jawaban kelompok selama praktikum klinik di Rumah Sakit Umum Gunung Maria Tomohon, gelombang I. Di samping itu kami membuat laporan ini untuk menembah pengetahuan mengenai keperawatan medical bedah. Sehingga bisa menjadi acuan ataupun bahan ajaran pada instansi-instansi yang terkait, terutama bagi mahasiswa, dosen ataupun tim kesehatan lainnya yang berkecimpung dalam dunia keperawatan. Kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya laporan ini, diantaranya: 1. Direktur Rumah Sakit Umum Gunung Maria Tomohon. 2. Rektor Universitas Katolik De La Salle Manado. 3. Kepala Bagian Keperawatan Rumah Sakit Umum Gunung Maria Tomohon 4. Ibu Vonny H. Rumampuk, S.Kp., M.Si. Selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Katolik De La Salle Manado. 5. Sesilia Sepang, Amd., Kep. Selaku CI (Clinical Instruktur). 6. Maria Umbas, Amd., Kep. Selaku kepala ruangan bedah, rumah Sakit Umum Gunung Maria Tomohon. 7. Vonny Lampus, Amd., Kep. Selaku CI (Clinical Instruktur). 8. Jeane Paat, Amd., Kep. Selaku kepala ruangan Maria – Joseph, Rumah Sakit Umum Gunung Tomohon. 9. Sesilea Sumual, BSN. Selaku pembimbing praktik klinik. 10. Seluruh perawat dan pegawai yang bertugas di ruangan bedah dan maria – joseph yang telah banyak membantu kelompok selama praktek. Kami mengucapkan terimakasih yang sedalamnya-dalamnya. Kami menyadari bahwa makalah yang kami susun ini masih jauh dari semprna. Oleh karena itu, kami terbuka terhadap kritik ataupun saran yang RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e |2 dapat menyempurnakan makalah ini. Semoga dengan adanya makalh ini, dapat bermanfaat bagi para pembaca yang bersangkutan dalam memperluas dan meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan. Tuhan memberkati kita semua. Tomohon, 3 Desember 2011 Penyusun DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI....................................................................................................................... 2 RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e |3 BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 4 A. Latar Belakang Masalah.......................................................................................... 4 B. Tujuan Penulisan ..................................................................................................... 5 C. Manfaat Penulisan ................................................................................................... 6 D. Identifikasi Masalah ................................................................................................ 6 BAB II LAPORAN PENDAHULUAN .............................................................................. 7 A. PENGERTIAN ....................................................................................................... 7 B. ETIOLOGI .............................................................................................................. 8 C. ANATOMI FISIOLOGI ......................................................................................... 9 D. PATOFISIOLOGI................................................................................................. 10 E. PATOFLOW ......................................................................................................... 11 F. KLASIFIKASI KLINIK ....................................................................................... 12 G. GAMBARAN KLINIK ......................................................................................... 13 H. KOMPLIKASI ...................................................................................................... 15 I. PENATALAKSANAAN FRAKTUR .................................................................. 15 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN TEORI................................................................ 16 A. PENGKAJIAN ...................................................................................................... 16 B. Data Dasar Pengkajian .......................................................................................... 18 C. Diagnosa Keperawatan ......................................................................................... 19 D. Intervensi............................................................................................................... 20 BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN KASUS .............................................................. 25 PENGKAJIAN ...................................................................................................... 26 A. I. IDENTIFIKASI ................................................................................................ 26 II. DATA MEDIK ................................................................................................. 26 III. KEADAAN UMUM KLIEN ............................................................................ 26 IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ............................................................. 28 Fase Intra-Operatif ........................................ Ошибка! Закладка не определена. A. IDENTIFIKASI KLIEN ...................................................................................... 52 B . PENANGGUNGJAWAB ................................................................................... 52 C. PENGAWASAN PASIEN INTRA OPERASI ................................................... 52 D. INSTRUMEN PEMBEDAHAN .......................................................................... 53 E. LAPORAN ANASTHESI .................................................................................... 54 PATOFLOW KASUS ................................................................................................... 38 RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e |4 ANALISA DATA ......................................................................................................... 39 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PRE – OPERATIF ................................... 44 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PRE - OPERATIF ............................................ 48 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PRE - OPERATIF ............................................ 50 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INTRA – OPERATIF .............................. 58 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Intra - Operatif ................................................. 59 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Post - Operatif .......................................... 61 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Post. Operatif .......... Ошибка! Закладка не определена. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI POST OPERATIF ........................................... 64 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI POST OPERATIF .......... Ошибка! Закладка не определена. BAB V PENUTUP ........................................................................................................... 71 A. KESIMPULAN ..................................................................................................... 71 B. SARAN ................................................................................................................. 72 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 73 BAB I PENDAHULUAN RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 A. P a g e |5 Latar Belakang Masalah Fraktur patella merupakan penyakit yang jarang ditemui dan bahkan satu-satunya yang ditemui dibangsal/ruangan. Tulang patella merupakan tulang sesamoid terbesar dalam tubuh manusia dan mempunyai fungsi mekanis dalam ekstensi anggota gerak bawah. Untuk mengatasi masalah ini diperlikan strategi-strategi khusus dan ahli bedah kusus dalam melakukan pembedahan. Asuhan keperawatan Fraktur Patella diangkat karna Fraktur. Patella merupakan satu-satunya kasus yang dianggap lebih bertentangan dibandingkan dengan kasus-kasus lainnya. Untuk membahas lebih lanjut, berikut akan dipaparkan materi mengenai Fraktur Patella B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Untuk memaparkan dan mengulas tentang kasus Fraktur Patella baik teori atau kasus yang ditemukan dilapangan, dalam hal ini di RSU Gunung Maria Tomohon 2. Tujuan Khusus a. Institusi Pendidikan Untuk menjadi pedoman ataupun masukan dalam pengembangan penelitian kesehatan ataupun mata ajaran Asuhan Keperawatan tentang kasus Fraktur Patella, dalam bimbingan terhadap mahasiswa yang berkecimpung dibidang keperawatan Universitas Katolik De La Salle Manado. b. Rumah Sakit Untuk menjadi acuan dan perbandingan dalam mennerapkan asuhan keperawatan kepada klien dengan kasus Fraktur Patella c. Mahasiswa Untuk menuntun mahasiswa keperawatan mengenai cara menerapkan Asuhan Keperawatan pada klien dengan kasus Fraktur patella, mulai dari teori sampai kasusnya, antara lain: - Laporan Pendahuluan RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e |6 - Asuhan Keperawatan Teori - Asuhan keperawatan kasus yang meliputi pengkajian, Analisa Data, diagnose keperawatan, rencana asuhan keperawatan, implementasi dan Evaluasi. - C. Perbandingan antara teori dan kasus (kesimpulan) Manfaat Penulisan Dengan adanya makalah ini diharapkan: a. Bagi institusi pendidikan Dapat menjadi pedoman ataupun masukan dalam pengembangan penelitian kesehatan ataupun mataajaran asuhan keperawatan tentang kasus Fraktur. Patella, dalam bimbingan terhadap mahasiswa yang berkecimpung dibidang keperawatan khususnya untuk fakultas keperawatan Unuversitas Katolik De La Salle Manado. b. Bagi Rumah Sakit Dapat menjadi acuan dan perbandingan dalam menerapkan asuhan keperawatan kepada klian dengan penyakit Fraktur. Patella. c. Bagi Mahasiswa Dapat mengetahuicara menerapkan asuhan keperawatan kepada klien dengan penyakit Fraktur. Patella, mulai dari teori sampai pada kasusnya, antara lain: - Laporan Pendahuluan - Asuhan Keperawatan Teori - Asuhan keperawatan kasus yang meliputi pengkajian, Analisa Data, diagnose keperawatan, rencana asuhan keperawatan, implementasi dan Evaluasi. - Perbandingan antara teori dan kasus (kesimpulan) D. Identifikasi Masalah 1. Laporan Pendahuluan 2. ASKEP Teori “Fraktur Patella Sinistra” 3. ASKEP Kasus “Fraktur Patella Sinistra” a. Pengkajian RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e |7 b. Analisa Data c. Diagnosa Keperawatan d. Rencana Keperawatan e. Implementasi f. Evaluasi BAB 11 LAPORAN PENDAHULUAN A. PENGERTIAN Terdapat beberapa pengertian mengenai Fraktur, sebagaimana yang dikemukakan para ahli melalui berbagai literature. RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 1. P a g e |8 Menurut FKUI (2000), Fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang, 2. Menurut Boenges, ME., Moorhouse, MF dan Geissler, AC (2000) Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. 3. Back dan Marassarin (1993) berpendapat bahwa Fraktur adalah terpisahnya kontinuitas tulang normal yang terjadi karena tekanan pada tulang yang berlebihan. 4. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah Fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183) 5. Patah tulang adalah terputusnya hubungan normal suatu tulang atau tulang rawan yang disebabkan oleh kekerasan.(Oswari, 2000 : 144) 6. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. (Mansjoer, 2000 : 42) 7. Sedangkan menurut anatominya, patella adalah tempurung lutut. Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa Fraktur patella sinistra merupakan suatu gangguan integritas tulang yang ditandai dengan rusaknya atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang dikarenakan tekanan yang berlebihan yang terjadi pada tempurung lutut pada kaki kiri. B. ETIOLOGI Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang bersifat relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu: 1. Fraktur akibat peristiwa trauma Sebagian Fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e |9 penarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan Fraktur lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan Fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan Fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. 2. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan baris-berbaris dalam jarak jauh. 3. Fraktur petologik karena kelemahan pada tulang Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh. C. ANATOMI FISIOLOGI RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 10 Sendi lutut merupakan sendi yang terbesar pada tubuh manusia. Sendi ini terletak pada kaki yaitu antara tungkai atas dan tungkai bawah. Pada dasarnya sendi lutut ini terdiri dari dua articulation condylaris diantara condylus femoris medialis, lateralis dancondylus tibiae yang terkait dalam sebuah sendi pelana , diantara patella dan fascies patellaris femoris. Sendi lutut dibentuk dari tiga buah tulang yaitu tulang femur, tulang tibia, tulangfibula dan tulang patella. Yang akan kita bahas pada kasus ini, yaitu tentang tulang Patella. Tulang patella merupakan tulang sesamoid terbesar dalam tubuh manusia dan mempunyai fungsi mekanis dalam ekstensi anggota gerak bawah. dengan bentuk segitiga dan gepeng dengan aspex menghadap kearah distal. Pada permukaan depan atau anterior tulang patella kasar sedangkan permukaan dalam atau dorsal memiliki permukaan sendi yang lebih besar dan facies medial yang lebih kecil. Fraktur patela Disebelah proksimal melekat otot kuadriseps dan di bagian distal melekat ligament patella. Mekanisme trauma yang terjadi pada Patella: 1. Kontraksi yang hebat otot kuadriseps, misalnya menekuk secara keras dan tiba-tiba 2. Jatuh dan mengenai langsung tulang patella. D. PATOFISIOLOGI Menurut Black dan Matassarin (1993) serta Patrick dan Woods (1989). Ketika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 11 sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi Fraktur. Terjadinya respon inflamsi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukoit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematon yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Hematon menyebabkn dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf, yang bila berlangsung lama bisa menyebabkan syndroma comportement. E. PATOFLOW FRAKTUR PATELLA PATOFLOW TEORI Trauma Fraktur Ndx: Gangguan Mobilisasi Fisik dan Resiko Cidera RSU GUNUNG MARIA TOMOHON Ndx: Kerusakan FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 12 Kerusakan peristonium, pembuluh darah sum-sum tulang dan jaringan sekitar Perdarahan, kerusakan jaringan diujung tulang dan spasme otot Hematoma dikanal dan medulla Terjadi peradangan, vasodilatasi pengeluaran plasma, leukosit dan inflamasi Nekrotik jaringan sekitar edema Pemasangan gips atau traksi F. KLASIFIKASI KLINIK Berikut ini terdapat beberapa klasifikasi Fraktur sebagaimana yang dikemukakan oleh para ahli: 1. Menurut Depkes RI (1995), berdasarkan luas dan garis Fraktur meliputi: a. Fraktur komplit Adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang yang luas sehingga tulang terbagi menjadi dua bagian dan garis patahnya menyeberang dari satu sisi ke sisi lain serta mengenai seluruh kerteks. RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 13 b. Fraktur inkomplit Adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang dengan garis patah tidak menyeberang, sehingga tidak mengenai korteks (masih ada korteks yang utuh). 2. Menurut Black dan Matassarin (1993) yaitu Fraktur berdasarkan hubungan dengan dunia luar, meliputi: a. Fraktur tertutup yaitu Fraktur tanpa adanya komplikasi, kulit masih utuh, tulang tidak menonjol melalui kulit. b. Fraktur terbuka yaitu Fraktur yang merusak jaringan kulit, karena adanya hubungan dengan lingkungan luar, maka Fraktur terbuka potensial terjadi infeksi. Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 grade yaitu: 1) Grade I : Robekan kulit dengan kerusakan kulit otot 2) Grade II : Seperti grade I dengan memar kulit dan otot 3) Grade III : Luka sebesar 6-8 cm dengan kerusakan pembuluh darah, syaraf otot dan kulit. 3. Long (1996) membagi Fraktur berdasarkan garis patah tulang, yaitu: a. Green Stick yaitu pada sebelah sisi dari tulang, sering terjadi pada anakanak dengan tulang lembek b. Transverse yaitu patah melintang c. Longitudinal yaitu patah memanjang d. Oblique yaitu garis patah miring e. Spiral yaitu patah melingkar 4. Black dan Matassarin (1993) mengklasifikasi lagi Fraktur berdasarkan kedudukan Frakturagmen yaitu: a. Tidak ada dislokasi b. Adanya dislokasi, yang dibedakan menjadi: 1) Disklokasi at axim yaitu membentuk sudut 2) Dislokasi at lotus yaitu Frakturagmen tulang menjauh 3) Dislokasi at longitudinal yaitu berjauhan memanjang 4) Dislokasi at lotuscum controltinicum yaitu Frakturagmen tulang berjauhan dan memendek. RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 14 G. GAMBARAN KLINIK Lewis (2006) menyampaikan manifestasi kunik Fraktur adalah sebagai berikut 1. Nyeri Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya. 2. Bengkak/edama Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah Fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya. 3. Memar/ekimosis Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan sekitarnya. 4. Spame otot Merupakan kontraksi otot involunter yang terjadu disekitar Fraktur. 5. Penurunan sensasi Terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema. 6. Gangguan fungsi Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang Frakturkatur, nyeri atau spasme otot. paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf. 7. Mobilitas abnormal Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada Fraktur tulang panjang. 8. Krepitasi Merupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan. 9. Defirmitas Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong Frakturagmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya. 10. Shock hipouolemik RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 15 Shock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat. 11. Gambaran X-ray menentukan Fraktur Gambaran ini akan menentukan lokasi dan tipe Fraktur H. KOMPLIKASI Komplikasi akibat Fraktur yang mungkin terjadi menurut Doenges (2000) antara lain: I. 1. Shock 2. Infeksi 3. Nekrosis divaskuler 4. Cidera vaskuler dan sara 5. Mal union 6. Borok akibat tekanan PENATALAKSANAAN FRAKTUR Terdapat beberapa tujuan penatalaksanaan Fraktur menurut Henderson (1997), yaitu mengembalikan atau memperbaiki bagian-bagian yang patah ke dalam bentuk semula (anatomis), imobiusasi untuk mempertahankan bentuk dan memperbaiki fungsi bagian tulang yang rusak. Jenis-jenis Fraktur reduction yaitu: 1. Manipulasi atau close red Adalah tindakan non bedah untuk mengembalikan posisi, panjang dan bentuk. Close reduksi dilakukan dengan local anesthesia ataupun umum. 2. Open reduksi Adalah perbaikan bentuk tulang dengan tindakan pembedahan sering dilakukan dengan internal fixasi menggunakan kawat, screlus, pins, plate, intermedullary rods atau nail. Kelemahan tindakan ini adalah kemungkinan infeksi dan komplikasi berhubungan dengan anesthesia. Jika dilakukan open reduksi internal fixasi pada tulang (termasuk sendi) maka akan ada indikasi untuk melakukan ROM. RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 3. P a g e | 16 Traksi Alat traksi diberikan dengan kekuatan tarikan pada anggota yang Fraktur untuk meluruskan bentuk tulang. Ada 3 macam yaitu: a. Skin traksi Skin traksi adalah menarik bagian tulang yang Fraktur dengan menempelkan plester langsung pada kulit untuk mempertahankan bentuk, membantu menimbulkan spasme otot pada bagian yang cedera, dan biasanya digunakan untuk jangka pendek (48-72 jam). b. Skeletal traksi Adalah traksi yang digunakan untuk meluruskan tulang yang cedera dan sendi panjang untuk mempertahankan traksi, memutuskan pins (kawat) ke dalam tulang. c. Maintenance traksi Merupakan lanjutan dari traksi, kekuatan lanjutan dapat diberikan secara langsung pada tulang dengan kawa BAB III ASUHAN KEPERAWATAN TEORI A. PENGKAJIAN 1. 2. Identifikasi a. Klien b. Penanggung jawab Data medik RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 3. 4. a. Dikirim oleh b. Diagnosa medik P a g e | 17 Keadaan umum a. Keadaan sakit b. Tanda-tanda vital c. Pengukuran d. Genogram Pengkajian pola kesehatan a. Kajian persepsi kesehatan – pemeliharaan kesehatan 1. Keadaan sebelum sakit 2. Keadaan sejak sakit b. Kajian nutrisi metabolik 1. Keadaan sebelum sakit 2. Keadaan sejak sakit 3. Pemeriksaan fisik 4. Pemeriksaan diagnostik 5. Terapi c. Kajian pola eliminasi 1. Keadaan sebelum sakit 2. Keadaan sejak sakit 3. Pemeriksaan fisik 4. Pemeriksaan diagnostik 5. Terapi d. Kajian pola aktifitas dan latihan 1. Keadaan sebelum sakit 2. Keadaan sejak sakit 3. Observasi 4. Pemeriksaan fisik 5. Periksaan diagnostik 6. Terapi e. Kajian pola tidur dan istrahat 1. Keadaan sebelum sakit RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 18 2. Keadaan sejak sakit 3. Observasi 4. Terapi f. Kajian pola persepsi kognitif 1. Keadaan sebelum sakit 2. Keadaan sejak sakit 3. Pemeriksaan fisik 4. Pemeriksaan diagnostik 5. Terapi g. Kajian pola persepsi dan konsep diri 1. Keadaan sebelum sakit 2. Keadaan sejak sakit 3. Pemeriksaan fisik h. Kajian pola peran dan hubungan dengan sesama 1. Keadaan sebelum sakit 2. Keadaan sejak sakit i. Kajian pola reproduksi – seksualitas 1. Keadan sebelum sakit 2. Keadaan sejak sakit j. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stres 1. Keadaan sebelum sakit 2. Keadaan sejak sakit k. Kajian pola sistem nilai kepercayaan 1. Keadaan sebelum sakit 2. Keadaan saat sakit 5. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan foto radiologi dari Fraktur: menentukan lokasi dan luasnya b. Pemeriksaan jumlah darah lengkap c. Arteriografi: dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai d. Kreatinin: trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 B. P a g e | 19 Data Dasar Pengkajian 1. Aktivitas / istrahat Tanda: keterbatasan atau kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segara, Fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder, dari pembekalan jaringan, nyeri) 2. Sirkulasi Tanda: Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri atau ansietas) atau hipotesis ( kehilangan darah) Takikardia (respon stres, hipovolemia) penurunan atau tak ada nadi pada bagian distal yang cedera: pengisian kapiler lambat, pucat pada bagianyang terkena. Pembengkakkan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera. 3. Neurosensori Gejala: hilang gerakan atau sensasi, spasme, otot. Benas atau kesemutan (parestesis) Tanda: Deformitas lokal: angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, repitasi (bunyi berderit), spasma otot, terlihat kelemahan atau hilang fungsi. Angitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri atau ansietas atau trauma lain). 4. Nyeri/kenyamanan Gejala: Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera ( mungkin terlokalisasi pada area aringan atau kerusakan spasme atau kram otot (setelah imobilisasi). 5. Keamanan Tanda: laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna Pembekakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tibatiba) 6. Penyuluhan/pembelajaran RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 20 Gejala: lingkungan cedara. C. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah suatu penyatuan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan (Boedihartono, 1994:17) Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien Fraktur adalah: 1. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan periostium dan pembulu darah dikorteks, sum-sum tulang dan jaringan lunak. 2. Ansietas berhubungan dengan perubahan pada kasus kesehatan 3. Pola nafas tidakefektif berhubungan dengan pemberian decain spinal 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan aktifitas 5. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan D. Intervensi 1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri kronis Dihubungkan Dengan : Terputusnya Kontuinitas Jaringan Tindakan/Intervensi 1. Pertahankan imobilisasi Rasional 1. Menghilangkan nyeri dan bagian yang sakit dengan mencegah kesalahan posisi tirah baring, gips, pembebat tulang/tegangan jaringan yang traksi cedera. 2. Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena 2. Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan edema, dan menurunkan nyeri 3. Hindari penggunaan sprei/ 3. Dapat meningkatkan bantal plastik dibawah ketidaknyamanan karna ekstremitas dalam gips peningkatan produksi panas dalam gips yang kering. 4. Evaluasi keluhan nyeri/ ketidaknyamanan, 4. Mempengaruhi pilihan/pengawasan RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 21 perhatikan lokasi dan keefektifan intervensi. Tingkat karakteristik, termasuk ansietas dapat mempengaruhi intensitas (skala 0-10). persepsi/ reaksi terhadap nyeri. Perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku). 5. Selidiki adanya keluhan 5. Dapat menandakan terjadinya komplikasi, contoh infeksi, nyeri yang tidak biasa/ tiba- iskemia jaringan, sindrom tiba atau dalam, lokasi kompartemen. progresif/ buruk tidak hilang dengan analgesik. 2. Diagnosa Keperawatan : Ansietas Dihubungkan Dengan : Perubahan Pada Status Kesehatan Tindakan/Intervensi 1. Kaji tingkat ansietas pasien Rasional 1. Identifikasi masalah spesifik dan meningkatkan kemampuan pasien untuk mengatasi masalahnya dan dengan lebih realitas 2. Beri waktu untuk 2. Untuk membuat pasien mendengarkan pasien dapat ditrima dan dapat mengenal masalah menciptakan hubungan kesehatannya dan biarkan yang baik antara pasien dan pasien mengekspresikan rasa perawat takut, cemas, sehubungan dengan adanya tindakan operasi 3. Beri penjelasan terhadap 3. Meningkatkan pemahaman, pernyataan yang diungkapkan mengurangi rasa ragu dan pasien takut jarna ketidak tahuan RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 22 dan dapat membantu menurunkan kecemasan. 4. Ajarkan pasien melakukan teknik relaksasi 4. Memberikan arti kehilangan respon kecemasan, meningkatkan relaksasi dan kemampuan koping 5. Lakukan teknik distraksi 5. Membantu pasien keluar dari koping yang tidak adekuat dan meminimalkan stimulus yang dapat meningkatkan ansietas 6. Berikan motifasi atau 6. Meningkatkan koping dan dorongan yang dapat menurunkan ansietas dan membantu pasien memungkinkan juga menghadapi operasi. hubungan saling percaya antara pasien dengan perawat 7. Jelaskan pada pasien resikoresiko yang akan terjadi bila tidak dioperasi 7. Pemberian penjelasan yang tepat tentang perlunya dilakukan oprasi. Mengenai resiko-resiko yang terjadi dapat membantu menurunkan ketegangan pasien serta kecemasan dan pasien mampu menerima 8. Berikan kesempatan pada pasein untuk berdoa pribadi tindakan itu 8. Kepercayaan yang diyakini pasien dapat membantu mengurangi kecemasan lewat doa. RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 23 3. Diagnosa Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif Dihubungkan dengan : Pemberian Decain Spinal Tindakan/Intervensi 1. Awasi tanda Vital Rasional 1. Takikardia, takipnea, dan perubahan pada TD terjadi dengan beratnya hipoksemia dan asidosis. 2. Kaji tingkat kesadaran/ perubahan mental 2. Hipoksemia sistemik dapat ditunjukan pertama kali oleh gelisah dan peka rangsang, kemudian oleh penurunan Kolaborasi mental progresif. Berikan oksigen dengan metode Memaksimalkan sediaan yang tepat oksigen untuk pertukaran gas. 4. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik Dihubungkan Dengan : Keterbatasan Beraktifitas Tindakan/Intervensi 1. Kaji tingkat mobilitas yang bisa dilakukan pasien 2. Anjurkan gerak aktif pada ekstremitas yang sehat Rasional 1. Mengetahui kemandirian pasien dalam mobilisasi 2. Rentang gerak meningkatkan tonus atau kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung 3. Berikan/ bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, dan pernapasan 3. Mobilisasi dini menurunkan tongkat dengan sesegera komplikasi tirah baring dan mungkin. meningkatkan 4. Awasi tekanan darah dengan melakukan aktifitas penyembuhan dan normalisasi fungsi organ 4. Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 24 tirah baring lama dan Kolaborasi memerlukan intervensi 5. Konsul dengan ahli terapi khusus fisik/ okupusi dan atau rehabilitasi spesialis 6. Rujuk keperawat spesialis 5. Berguna dalam membuat aktifitas individu. psikiatrik klinikal/ ahli terapi sesuai indikasi 6. Pasien/ orang terdekat perlu tindakan intensif untuk menerima kanyataan kondisi/ prognosis imobilisasi lama. 5. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Dihubungkan Dengan : Terputusnya Kontinuitas Jaringan Indakan/ Intervensi 1. Kaji ulang patologi, Rasional 1. Memberikan dasar prognosis, dan harapan yang pengetahuan dimana pasien akan datang. dapat membuat pilihan informasi. 2. Beri penguatan metode 2. Banyak faktor memerlukan mobilitas dan ambulasi gips, bebat atau penjepit sesuai instruksi dengan selama proses terapis fisik bila penyembuhan. Kerusakan diindikasikan lanjut dan pelambatan penyembuhan dapat terjadi sekunder terhadap ketidaktepatan penggunaan alat ambulasi. 3. Dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif 3. Mencegah kekuatan sendi, kontraktur, dan kelelahan otot, meningkatkan RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 25 untuk sendi diatas dan kembalinya aktifitas sehari- dibawah Fraktur hari secara dini 4. Penyembuhan Fraktur 4. Diskusikan pentingnya perjanjian evaluasi klinis memerlukan waktu tahunan untuk sembuh lengkap, dan kerjasama pasien dalam program pengobatan membantu untuk penyatuan tepat dari tulang 5. Menurunkan resiko trauma 5. Kaji ulang pen/luka yang tepat tulang/ jaringan infeksi yang dapat berlanjut menjadi osteomielitis. 6. Intervensi cepat dapat 6. Identifikasi tanda-tanda dan menurunkan beratnya gejala-gejala yang komplikasi seperti infeksi/ memerlukan evaluasi medik, gangguan sirkulasi. contoh: nyeri berat, Catatan: beberapa kulit demam/menggigil, bau tidak yang menjadi gelap dapat enek, perubahan sensasi, terjadi secara normal bila pembekakan, paralisis, ibu berjalan pada ekstremitas jari/ ujung jari putih/ dingin, yang digips; ini harus tidak hangat, area lunak, membaik dengan istrahat gips retak. RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 26 BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN KASUS A. PENGKAJIAN Ruangan : Maria Joseph Tgl pengkajian Kamar Waktu pengkajian: 09.00 : 14 : 22 November 2011 I. IDENTIFIKASI A. KLIEN Nama Inisial : Tn. S.L Tempat/ Tgl. Lahir (umur) : Kayawu, 18 September 1948 / 63 Jenis kelamin : Laki-laki Status perkawinan : kawin Jumlah anak : 3 orang Agama / suku : Protestan / Minahasa Warga Negara : Indonesia Bahasa yang digunakan : Indonesia Daerah : Tombulu Asing : Melayu Pendidikan : Sekolah Terbaik Pekerjaan : Pensiunan TNI- AD Alamat rumah : Kayawu, ling I. Tomohon Utara B. PENANGGUNG JAWAB Nama : Ny. M.M Alamat : Kayawu, ling I. Tomohon Utara Hubungan dengan klien : Istri II. DATA MEDIK A. Dikirim oleh : UGD B. Diagnosa Medik Saat Masuk : Fraktur Patella Sinistra RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 Saat pengkajian P a g e | 27 : Fraktur Patella Sinistra III. KEADAAN UMUM KLIEN KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang Alasan : Klian dapat duduk Penggunaan alat medic : Lain-lain :- A. TANDA-TANDA VITAL 1. Kesadaran Kualititatif : Compos Mentis Kuantitatif : Skala Coma Gaslow : Respon Motorik : 6 Respon bicara : 4 Respon membuka mata : 4 Jumlah Kesimpulan : 14 : klien mengalami gangguan motorik Flaving Tremor/ asterixis: Negatif 2. Tekanan Darah Kesimpulan : 150/80 mmHg : Tekanan darah klien cukup tinggi 3. Suhu : 360c (Axillar) 4. Nadi : 76 kali/menit 5. Pernapasan : Frekuensi 20x/ menit Irama : teratur Jenis : Pernapasan Dada B. PENGUKURAN 1. Lingkar Lengan Atas : - cm 2. Lipat kulit triceps : - cm 3. Tinggi Badan : 162 cm 4. Berat badan : 55 Kg Indeks masa tubuh (IMT) : 20 Kg/m2 RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 28 Kesimpulan : kisaran berat badan normal Catatan : berat badan klien normal C. GENOGRAM 63 thn Keterangan: ------- IV. : Meninggal : Pria : Pasien : Garis keturunan : Wanita : Menikah : Tinggal serumah : Hub. Keluarga PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. KAJI PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN 1. Data subyektif a. Keadaan sebelum sakit Pasien pensiunan TNI, dan sekarang berkerja sebagai tukang kebun. Bila sakit flu atau batuk di rumah membeli obat di warung. RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 29 Kebiasaan merokok pasien 2-3 batang per hari dan pasien belum pernah mengalami kecelakaan atau sakit berat. b. Keadaan sejak sakit Penyakit pasien (fraktur patella) sudah dialami kurang lebih 8 bulan sebelum masuk Rumah Sakit dan menjalani pengobatan dengan cara pengobatan alternatif (tukang urut). Selama sakit pasien tidak ke kebun lagi. Pengobatan alternatif yang dijalani pasien tidak teratasi dengan baik dan masih merasa nyeri pada lutut kiri sehingga memutuskan untuk dibawa ke Rumah Sakit Gunung Maria Tomohon dan dokter menganjurkan untuk dioperasi Patella Sinistra. 2. Data obyektif a. Observasi Kebersihan rambut : Bersih Kulit kepala : Bersih Kebersihan kulit : Bersih Higiene rongga mulut : tidak dilakukan Keberhasilan genetalia : tidak dilakukan Kebersihan Anus : tidak dilakukan Tanda/scar Vaksinasi : tidak dilakukan B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK 1. Data Subyektif a. Keadaan sebelum sakit: Pasien makan nasi, sayur, ikan 3 kali sehari dengan porsi sedang dan tidak menjalani diet. Minum 8 gelas air sehari. b. Keadaan sejak sakit Pasien tidak mengalami gangguan pola nutrisi dan nafsu makan baik. 2. Data Obyektif a. Observasi Minum 8 gelas sehari. b. Pemeriksaan fisik RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 30 Keadaan rambut : tipis,beruban Hidrasi kulit : Keriput Palpebrae : Normal Conjongtiva : Merah muda Sclera : Normal Hidung : Simetris Rongga mulut : Normal Gusi Gigi geligi : Merah Mudah : Tidak ada Gigi palsu Kemampuan mengunyah keras: Baik Lidah : Normal, bersih Tonsil : tidak dilakukan Pharing : tidak dilakukan Kelenjar getah Bening : tidak dilakukan Kelenjar Protis : Normal Kelenjar Tyroid : Normal Kulit Spider naevi : tidak dilakukan Uremic Frakturost : tidak dilakukan Edema : Negatif Icteric : tidak dilakukan Tanda radang : tidak dilakukan Lesi : Tidak ada C. KAJIAN POLA ELIMINASI 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit BAB 1-2x setiap hari (pagi dan malam) Karakteristik: Padat, kuning kecoklatan BAK 5-7x setiap hari Karakteristik: Bening RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 31 b. Keadaan Sejak Sakit BAB & BAK Lancar. Tidak ada gangguan setelah sakit 2. Data Obyektif a. Observasi BAB 1-2x setiap hari (Pagi dan malam) BAK 5-7x setiap hari b. Pemeriksaan Fisik Peristaltik usus: - x/menit Palpasi Suprapubica: Nyeri ketuk ginjal: Kiri Negatif Kanan Negatif Mulut Urethra: Anus Peradangan : Negatif Fissura : Negatif Hemoroid : Negatif Prolapsus recti : Negatif Fistula ani : Negatif Masa tumor : Negatif c. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium: Lain-lain: d. Terapi D. KAJIAN POLA AKTIVITAS & LATIHAN 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit Klien bekerja ke kebun, pulang kerja sore hari kemudian nonton TV bersama keluarga. Klien tidak berolahraga rutin. b. Keadaan sejak sakit RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 32 Klien tidak bisa bekerja ke kebun lagi. Rasa nyeri pada lutut menyebabkan klien kebanyakan duduk dan berjalan dengan bantuan tongkat 2. Data Obyektif a. Observasi Aktifitas harian: o Makan 0 o Mandi 2 o Berpakaian 2 o Kerapian 2 o Buang air besar 2 o Buang air kecil 2 o Mobilisasi di tempat tidur 2 0 = Mandiri 1= bantuan dengan alat 2= Bantuan orang 3= Bantuan orang dan alat 4= Bantuan Penuh o Ambulasi: mandiri/tongkat/kursi roda/tempat tidur Postur tubuh: Tegap Gaya jalan: pincang Anggota gerak yang cacat: Fiksasi: Tracheostomie b. Pemeriksaan fisik J V P : 1-2 cmH2O. Kesimpulan Perfusi pembuluh perifer kuku : Thorax dan pernapasan o Inspeksi : - Bentuk thorax: - Stidor : [ - ]Negatif Dyspnea d’ Effort : Sianosis : [ - ]Negatif [ - ]Negatif o Palpasi : Vocal Frakturemitus o Perkusi : [ - ]Sonor Batas paru hepar : Kesimpulan : Normal RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 33 o Auskultasi : Suara Nafas Suara Ucapan: positif Suara Tambahan : Jantung o Inspeksi : Ictus cordis Klien menggunakan alat pacu jantung o Palpasi : [ - ]Negatif Ictus cordis : Thrill : [ - ]Negatif Perkusi : Batas atas jantung: Batas kanan jantung : Batas kiri jantung : o Auskultasi : Bunyi jantung II A Bunyi jantung II P Bunyi jantung I T Bunyi jantung I M Bunyi jantung III Irama Gallop :[ - ]Negatif Murmur : [ - ]Negatif Tempat: Grade : HR : - x/menit Bruit Aorta : [ - ]Negatif Renalis : [ - ]Negatif Femoralis : [ - ]Negatif Lengan dan Tungkai o Atrofi otot : Positif, o Tempat: betis kiri o Rentang gerak : - Mati sendi : Tidak - Kaku sendi : Ada o Uji kekuatan otot : Kiri [1] [2] [3] [4] [5] RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 34 Kanan [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] o Reflex fisiologik : o Reflex patologik : Babinski, Kiri[ -]Negatif Kanan [- ]Negatif o Clubing Jari-jari Varices Tungkai [ - ]Negatif [- ]Negatif Columna Vertebralis o Inspeksi : kelainan bentuk o Palpasi : Nyeri tekan [ - ]Negatif o N III – IV – VI : o N VIII Romberg Test : [ - ]Negatif o N XI : o Kaku kuduk : c. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium : Lain-lain : d. Terapi : - E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT 1. Data Subyektif a. Keadaan sebelum sakit Istirahat siang 1 jam Malam 10.00 – 04.00 b. keadaan sejak sakit istirahat siang 1 jam Malam 2 sampai 3 jam (tidur terganggu karena pasien sering terbangun). 2. Data Obyektif RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 35 a. Observasi Ekspresi wajah mengantuk : Positif Banyak menguap : Negatif b. Terapi: - F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF 1. Data Subyektif a. Keadaan sebelum sakit : daya ingat baik b. Keadaan sejak sakit Keadaan umum lemah, keterbatasan beraktivitas 2. Data Obyektif a. Observasi b. Pemeriksaan Fisik Penglihatan o Cornea : normal o Visus : normal o Pupil : normal o Lensa Mata :- o Tekanan Intra Ocular (TIO) : Pendengaran o Pina :- o Canalis :- o Membran Tympani :- o Tes pendengaran : Tidak di lakukan c. pemeriksaan Diagnostik Laboratoriun : Ada Lain-lain :- G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 36 1. Data Subjektif a. Keadaan sebelum sakit klien mengatakan pengenalan dan orientasi terbina dengan baik b. Data Objektif Keadaan umum lemah 2. Data Objektif a. Observasi Kontak mata Rentang perhatian Suara dan cara bicara Postur tubuh b. Pemeriksaan Fisik Kelainan bawaan yang nyata Abdomen o Bentuk o Bayangan vena o Bayangan massa o Kulit : Lesi kulit : - o Penggunaan protesa : Hidung Payudara Lengan Tungkai H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA 1. Data Subjektif a. keadaan sebelum sakit klien mengatakan hubungan dengan sesama baik b. keadaan sejak sakit 2. Data Objektif a. Observasi Keadaan umum lemah I. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 37 1. Data subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Tidak di tanyakan b. Keadaan sejak sakit : 2. Data objektif a. Observasi : b. Pemeriksaan Fisik :c. Pemeriksaan Diagnostik: Laboratorium : Lain-lain: d. Terapi: - J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES 1. Data subjektif a. keadaan sebelum sakit: baik b. keadaan sejak sakit: Pasien merasa cemas karena akan menghadapi operasi. 2. Data objektif a. Observasi: b. Pemeriksaan fisik Tekanan darah o Berbaring : 150/90mmHg o Duduk : -mmHg o Berdiri : -mmHg HR : 20x/ menit Kulit : keringat dingin :- : basah :- c. Terapi: - K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN 1. Data subjektif a. Keadaan sebelum sakit : Pasien percaya kepada Tuhan RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 38 b. Keadaan sajak sakit: Pasien percaya kepada Tuhan 2. Data objektif a. Observasi: - RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 39 PATOFLOW KASUS Energi yang besar Membentur / menekan tulang Diskontinuitas tulang/ Fraktur Ndx: Nyeri Kerusakan peristonium dan pembuluh darah di korteks, sum-sum tulang dan jaringn lemak Perdarahan / kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya Hematoma di kanal medulla Terjadinya peradangan / vasoldilatasi pengeluaran plasma, leukosit dan inflamasi Nekrotik jaringan Perubahan Status kesehatan Ndx: Ansietas Terputusnya kontinuitas jaringan Ndx: Nyeri Operasi Pengobatan Kelemahan Fisik Anasthesi Keterbatasan Aktifitas Ndx: Pola Nafas Tidak Efektif Ndx: Gangguan Mobilitas Fisik RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 40 ANALISA DATA Nama Paien: Tn. SL Data Ds : Umur: 63 thn Etilogi Masalah Diagnosa Keperawatan Energi yang besar Nyeri (pre- nyeri berhubungan operatif) dengan Kerusakan -klien mengatakan nyeri pada lutut bagian kiri Ruangan: Maria Joseph Membentur / menekan peristonium dan tulang pembuluh darah di korteks, sum-sum tulang -kien mengatakan nyeri pada saat berjalan dan jaringn lemak Diskontinuitas tulang/ fraktur Do : -KU sedang -skala nyeri 4(sedang) -TTV: Kerusakan peristonium dan pembuluh darah di korteks, TD=110/90mmHg N= 90 x/menit sum-sum tulang dan jaringn lemak SB= 36℃ nyeri Data Ds :- pasien Etilogi Masalah Diagnosa Keperawatan Energi yang besar Ansietas Ansietas berhubungan dengan perubahan status mengatakan nyeri pada lutut -pasien mengatakan Membentur / menekan kesehatan tulang nyeri hilang timbul Do:-KU lemah -pasien tampak Diskontinuitas tulang/ fraktur cemas dan Gelisah RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 -TTV: P a g e | 41 Kerusakan peristonium TD:150/90mmHg dan pembuluh darah di N :88x/menit korteks, R :20x/menit sum-sum tulang dan jaringn lemak Perdarahan / kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya Hematoma di kanal medulla Terjadinya peradangan / vasoldilatasi pengeluaran plasma, leukosit dan inflamasi Nekrotik jaringan operasi perubahan status kesehatan Ansietas Data Ds : Etilogi Energi yang besar Membentur / menekan tulang Masalah Diagnosa Keperawatan Nyeri (post- nyeri berhubungan dengan operatif) terputusnya kontuinitas jaringan RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 42 -Pasien Diskontinuitas tulang/ mengatakan nyeri fraktur pada lutut 1.-Pasien nyeri hilang timbul Kerusakan peristonium dan pembuluh darah di korteks, Do : sum-sum tulang dan jaringn lemak Nyeri berhubungan dengan Perdarahan / kerusakan terputusnya tulang kontiunitas dan jaringan sekitarnya jaringan Hematoma di kanal medulla Terjadinya peradangan / Ds : -Pasien mengatakan nyeri pada lutut vasoldilatasi pengeluaran plasma, leukosit dan inflamasi -Pasien nyeri hilang timbul Nekrotik jaringan Do : operasi - adanya luka insisi di daerah patella jaringan sinistra -keadaan Terputusnya kontinuitas umum nyeri lemah lokasi nyeri : lutut kiri durasi nyeri : kurang lebih dua menit terasa nyeri RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 43 karakteristik nyeri : hilang timbul Intensitas nyeri : nyeri sedang Skala : 5-6 dari skala (1-10) TTV : TD : 140/80 SB : 0 36 C N : 80 x/ mnt R : 26x/mnt Data Etilogi Energi yang besar Ds : -klien mengatakan sulit Membentur / menekan bergerak atau tulang Masalah Diagnosa Keperawatan gangguan Gangguan mobilitas fisik mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan aktivitas beraktivitas -klien mengatakan Diskontinuitas tulang/ badan terasa lemah fraktur Do : - adanya pemasangan gips di daerah patella pembuluh darah di korteks, sinistra sum-sum tulang dan jaringn -KU lemah lemak -aktivitas dibantu Kerusakan peristonium dan pasien perawat dan keluarga Perdarahan / kerusakan -klien sulit untuk beraktivitas -klien bedrest tulang dan jaringan sekitarnya RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 44 Hematoma di kanal medulla Terjadinya peradangan / vasoldilatasi pengeluaran plasma, leukosit dan inflamasi Nekrotik jaringan operasi Kelemahan Fisik Keterbatasan aktifitas gangguan mobilitas fisik RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 45 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PRE – OPERATIF Nama : Tn. SL Diagnosa Umur : 63 tahun Tujuan / kriteria hasil Ruang : RR dan Maria-Joseph Implementasi Rasional Nyeri kronis b/d Setelah dilakukan 1.kaji skala 1 Mempengaruhi kerusakan tindakan keperawatan nyeri,lokasi pilihan atau periostium dan diharapkan pasien tidak termasuk intensitas pengawasa pembuluh darah di merasa nyeri, keefektifan korteks,sum-sum intervensi tulang dan Dengan criteria: jaringan lunak. 1. mampu mengontrol 2. observasi TTV 2. rangsangan pada nyeri saluran saraf Ds : 2. melaporkan nyeri simpatis -klien mengatakan berkurang dengan menyebabkan nyeri pada lutut menggunakan denyut jantung bagian kiri menegement nyeri meningkat, -kien mengatakan 3. mampu mengenal Frakturekuensi dan nyeri pada saat nyeri tekanan nadi ikut berjalan (skala,Frakturekuensi,d meningkat an tanda nyeri Do : 3.Lakukan teknik 3. Membantu -KU sedang distraksi mengalihkan -skala nyeri perhatian pasien 4(sedang) agar tidak terfokus -TTV: pada TD=110/90mmHg nyeri,sehingga N= 90 x/menit nyeri berkurang SB= 36℃ 4.lakukan teknik 4. nyeri yang gate control timbul dapat merangsang saraf RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 46 simpatis yang menyebabkan terjadinya pelepasan hormone neuropineFrakturin , kemudian terjadi pelepasan natrium ke otot jantung sehingga dapat meningkatkan tekanan darah dan nadi Diagnosa Tujuan / kriteria hasil Implementasi Rasional Ansietas b/d Setelah dilakukan 1.kaji tingkat 1. identifikasi adanya perubahan tindakan keperawatan, ansietas pasien masalah spesifik dan status kesehatan ansietas pasien meningkatkan berkurang atau hilang kemampuan pasien Ds :- pasien untuk mengatasi mengatakan nyeri Dengan kriteria: masalahnya dan pada lutut 1. KU membaik lebih realitas. -pasien 2. cemas dan gelisah mengatakan nyeri dapat berkurang atau saluran saraf hilang timbul hilang simpatis 2.observasi TTV 2. Rangsangan pada menyebabkan denyut Do:-KU lemah jantung meningkat, -pasien tampak Frakturekuensi dan cemas dan tekanan nadi ikut Gelisah meningkat -TTV: RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 47 3.beri waktu untuk 3. untuk membuat mendengarkan pasien dapat N :88x/menit pasien mengenal diterima dan dapat R :20x/menit masalah menciptakan kesehatannya dan hubungan yang baik biarkan pasien antara pasien dan mengekspresikan perawat TD:150/90mmHg rasa takut, cemas sehubungan dengan adanya tindakan operasi 4.beri penjelasan 4. meningkatkan terhadap pernyataan pemahaman, yang diungkapkan mengurangi rasa pasien ragu dan takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu menurunkan kecemasan 5.anjurkan pasien 5. memberikan arti melakukan teknik kehilangan respon relaksasi kecemasan, meningkatkan relaksasi dan kemampuan koping 6.berikan motivasi 6. meningkatkan atau dorongan yang koping dan dapat membantu menurunkan ansietas pasien menghadapi dan memungkinkan operasi juga hubungan saling percaya antara pasien dan perawat RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 48 RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 49 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PRE - OPERATIF Nama : Tn. SL Umur : 63 tahun Ruang : Maria – Joseph Diagnosa : I No Hari / Tanggal Diagnosa / Intervensi/jam Implementasi 1 Selasa, 1.1 1.mengkaji skala nyeri,lokasi S: -Pasien mengatakan 22 November 2011 09.00 termasuk intensitas terasa nyeri di lutut Hasil : kaki Lokasi: lutut kiri - pasien mengatakan Skala: 4 (1-10) nyeri Intensitas nyeri: sedang berjalan 1.2 Evaluasi pada saat 2. mengobservasi TTV Hasil : Td: 110/90 mmHg O: - Keadaan umum sedang N: 90 x/menit -nyeri di bagian lutut kaki Sb: 36 ℃ -Td: 110/90mmHg -N: 90 x/menit 1.3 3.melakukan teknik distraksi 11.00 Hasil : Sb:36℃ RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 50 melakukan teknik distraksi dengan cara mengajak pasien A: Masalah nyeri teratasi memikirkan hal-hal b/d kerusakan menyenangkan,dan bersosialisasi periostium dan dengan orang-orang yang ada di pembuluh darah di sekitar. korteks,sum-sum tulang dan jaringan 1.4 lunak belum teratasi 4.melakukan teknik gate control Hasil : melakukan teknik gate control P: intervensi lanjut dengan mengusap-usap daerah -kaji karakteristik nyeri yang sakit atau nyeri -observasi TTV -lakukan teknik distraksi -lakukan teknik gate control RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 51 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PRE - OPERATIF Nama : Tn. SL Umur : 63 tahun Ruang : Maria – Joseph Diagnosa : II No Hari / Tanggal Diagnosa / Intervensi Implementasi 1 jumat, 1.1 1. mengkaji tingkat ansietas pasien S : pasien mengatak siap 25 November 2011 10.00 Hasil : pasien Evaluasi untuk sangat cemas dilakukan dengan tindakan operasi kondisi saat ini dan tindakan operasi yang akan dilakukan O : -KU lemah 1.2 2.mengobservasi TTV -pasien tidak gelisa dan 10.05 Hasil : kecemasan berkurang. TD:150/90mmHg N :88x/menit A : Masalah ansietas R :20x/menit teratasi . 1.3 3. memberikan waktu untuk 10.15 mendengarkan pasien mengenal P : Intervensi stop masalah kesehatannya. RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 52 Hasilnya : pasien mengatakan takut di operasi dan pasien tampak 1.4 cemas 10.20 4. memberikan penjelasan terhdap pernyataan yang diungkapkan pasien. Yaitu operasi yang akan dilakukan di daera lutut kiri dan di kamar operasi juga suasananya tidak menegangkan karena ada music dan semua perawat dan dokter ramah dan selalu memberikan dukungan. 1.5 Hasil : pasien rasa tenang 10.25 5. mengajarkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam. Hasil: pasien merasa cemas berkurang RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 53 DATA PENGKAJIAN INTRA OPERATIF A. Ruangan : Bedah/OK Tgl pengkajian Kamar Waktu pengkajian: 11.00 : OK : 25 November 2011 IDENTIFIKASI KLIEN Nama Initial : Tn. S.L Tempat/ Tgl. Lahir : Kayawu, 18 September 1948 Umur : 63 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Kawin Jumlah anak : 3 orang Agama / Suku : Protestan / Minahasa Warga Negara : Indonesia Bahasa yang digunakan : Indonesia dan Tombulu Pendidikan : Sekolah Rakyat Pekerjaan : Pensiunan TNI- AD Alamat rumah : Kayawu, ling I. Tomohon Utara B . PENANGGUNG JAWAB Nama : Ny. M.M Alamat : Kayawu, ling I. Tomohon Utara Hubungan dengan klien : Istri C. PENGAWASAN PASIEN INTRA OPERASI Kesadaran Pasien : Compos Mentis Keadaan Pasien : Mengantuk setelah beberapa saat pemberian tindakan anastesi Pupil : dapat berdilatasi 3 mm Kulit : Teraba hangat Vital Sign - Tekanan Darah : 183/102 mmHg RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 - Nadi : 68 kali / menit - Respirasi : 20 kali / menit P a g e | 54 Masukkan cairan lewat infus - Jenis/ Nama Cairan: RL - Jumlah tetesan : 15 tetes/ menit - Jumlah cairan : 1000 ml (2 botol RL) Cairan Keluar - IWL : 1650 – 2200 ml/hari Perdarahan - Saction : 200 ml Alat-alat bantu yang terpasang saat operasi - Oksigen (O2) 6 liter / menit - Monitor TTV - Infus set RL - Saction - Cauter Alat bantu penyembuhan Fraktur - Pasien terpasang Gips dan palang penyangga - Pasien terpasang Pen pada patela D. INSTRUMEN PEMBEDAHAN - Scalpel beserta Bisturi - Klem arteri - Hak satu mata - Bor - Screwe - Obeng - Respiratorium - Tang - Kawat (Pen) - Pemotong kawat - Saction RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 55 - Cauter - Gagang putar - Benang Silk dan Fikril - Gunting E. LAPORAN ANASTHESI Tanggal Operasi : 25 November 2011 Ahli Anasthesi : C. Simbar Ahli Bedah : dr. R. Rampengan, Sp. B Diagnosa Medis Pre-Op : Fraktur Patella Sinistra Jenis Operasi : Reponi Terbuka Waktu Operasi : 10.46 – 11.25 Jenis Anasthesi : Anastesi Regional Obat Premedikasi : Fortunes 2 mg Obat Anasthesi : Decain Spinal Lama Operasi : 1 jam 40 menit Teknik Anasthesi : Medial Lumbal IV-V (tempat dilakukan anasthesi) Pernapasan : Respirasi spontan + 02 (oksigen) 6 liter / menit via masker. Posisi Pasien : Terlentang Infus : RL Teknik Hecting dan Benang: Jelujur dan Jenis benang Silk 2.0 dan Fikril 1.0 Keadaan Akhir Bedah : Pasien tampak lemah RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 56 F. DIAGNOSA PENUNJANG 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Parameter Nilai Flag Satuan Nilai Normal WBC 6-4 103/UL 4.0-9.0 RBC 4-82 105/UL 3.80-5.30 HBG 15-8 9/dl 12.0- 18.0 HCT 44-5 ÷ 36.0-56.0 MCV 92-3 £L 80.0-100.0 MCH 32-8 pg 27.0-32.0 MCHC 35-5 9/dl 32.0-36.0 PLT 191 10/UL 126-380 RDW 12-4 ÷ 11.5-16.5 PCT 0-08 L ÷ 0.10-1.00 MPV 4-3 L EL 5.0-10.0 PDW 18-1 H ÷ 12.0-18.0 LY÷ 33-8 ÷ 11.0-49.0 MO÷ 8-2 ÷ 0.0-9.0 GR÷ 58-0 ÷ 42.0-85.0 LY# 2-2 103/UL 0.4-4.4 MO# 0-5 10/UL 0.0-0.8 GR# 3-7 103/ UL 1.7-0.8 H 2. ECG Vent. Rate 62 bps PR int. 212 ms QRS dur. 74 ms QT/QTc int. 414/ 420 ms P/ QRS/ T axis 72/ 64/ 71 RV5/SV1 amp. 1.485/ 1. 105 mV RV5+SV1 amp. 2.590 mV RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 57 1100 Sinus rhythm 2231 First degree AV block (PB int. 210 ms) 4038 Nonspecific ST elevationn (V3.V4) 9150 ** abnormal ECG** RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 58 ANALISA DATA Data Ds: -------Do: Etilogi Masalah Injeksi obat Premedikasi pola nafas dan anastesi tidak efektif Diagnosa Keperawatan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan - KU Lemah pemberian decain spinal - Tingkat ditandai dengan kesadaran pasien Blokade pangkal ganglion Compos mentis Penurunan fungsi saraf - Keadaan otonom, motorik, Pasien sensoris mengantuk - Terpasang O2 6 liter/menit Penurunan fungsi otot pernapasan (diafragma) via masker - Injeksi Obat hipoventilasi anastesi Decain Spinal dan Ndx: Pola Nafat Tidak Efektif Premedikasi Fortunes 2 mg - TTV: TD: 183/102 mmHg Nadi: 68 kali/ menit RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 59 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INTRA – OPERATIF Nama : Tn. SL Diagnosa Umur : 63 tahun Tujuan / kriteria hasil Ruang : OK Implementasi Rasional Pola nafas tidak efektif Menunjukkan pola berhubungan dengan pernapasan efektif, pemberian decain spinal dibuktikan dengan ditandai dengan: status pernapasan yang perubahan pada tidak berbahaya: TD terjadi Ds: -------- ventilasi dan status dengan beratnya Do: tanda vital hipoksemia dan - KU Lemah - Tingkat kriteria hasil : kesadaran pasien Ds:------- Compos mentis Do: - - Vital 1. Takikardia, takipnea, dan asidosis. 2. Kaji tingkat 2. Hipoksemia kesadaran/ sistemik dapat - KU membaik perubahan ditunjukan mengantuk - Pasien tidak lagi mental pertama kali Terpasang O2 6 mengantuk oleh gelisah dan Tidak terpasang peka rangsang, O2 kemudian oleh TTV normal penurunan anastesi Decain TD: 120/80 mental Spinal dan mmHg Premedikasi N : 60-80 x/m - masker - 1. Awasi tanda Keadaan Pasien liter/menit via - Mandiri Injeksi Obat - Kolaborasi progresif. 3. Berikan Fortunes 2 mg oksigen 3. Memaksimalkan TTV: dengan sediaan oksigen TD: 183/102 metode yang untuk mmHg tepat pertukaran gas. N : 68 X/m RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 60 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Intra - Operatif Nama : Tn. SL Umur : 63 tahun No Hari / Tanggal Diagnosa / Intervensi/jam 1 jumat, 25 November 2011 1.1 10.45 Ruang : OK Diagnosa : I Implementasi 1. mengawasi tanda Vital Evaluasi S:------------ Hasil :TTV TD: 183/102 mmHg N : 68 X/m O: - KU Lemah - Tingkat kesadaran pasien Compos 1.2 2. mengkaji tingkat kesadaran/ perubahan mentis - mental Hasil : Keadaan Pasien mengantuk - Terpasang O2 6 Tingkat kesadaran pat liter/menit via Compos mentis masker 1.3 3. Berikan oksigen dengan metode yang tepat Injeksi Obat anastesi Decain Spinal dan RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 61 Hasil : Premedikasi Oksigen yang diberikan Fortunes 2 mg lewat via masker, 6 ltr/ mnt - TTV: TD: 183/102 mmHg N : 68 X/m A: Masalah belum teratasi P: Intervensi lanjut - Kaji TTV - kaji Frakturekuensi pernapasan. - Kaji tingkat kesadaran RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 62 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Post - Operatif Nama : Tn. SL Umur : 63 tahun Ruang : RR dan Maria – Joseph Diagnosa :1 Tujuan / kriteria Diagnosa hasil Implementasi Rasional Nyeri b/d Setelah dilakukan 1.kaji lokasi, Nyeri merupakan terputusnya tindakan durasi, pengalaman kontiunitas keperawatan nyeri karakteristik, sifat, subjektif dan jaringan pasien intensitas dan hanya dapat berkurang/hilang. skala nyeri. dijelaskan oleh dengan kriteria hasil pasien, nyeri dapat : disebabkan oleh beberapa faktor Ds : 1. nyeri bisa pencetus, mis: -Pasien berkurang atau adanya kontiunitas mengatakan hilang jaringan karena nyeri pada lutut 2. KU membaik proses -Pasien nyeri pembedahan yang hilang timbul dapat merangsang 2.observasi TTV reseptor nyeri. Do : -keadaan umum nyeri yang timbul lemah dapat merangsang lokasi : lutut kiri saraf simpatis durasi : kurang yang lebih dua menit menyebabkan RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 63 terasa nyeri terjadinya karakteristik : pelepasan hilang timbul hormone Intensitas : nyeri neuropinefrin, sedang 3.beri posisi yang kemudian terjadi Skala : 5-6 dari nyaman buat pelepasan natrium skala (1-10) pasien ke otot jantung TTV : sehingga dapat TD : 140/80 meningkatkan SB : 36 0 C tekanan darah dan N : 80 x/ mnt nadi R : 26x/mnt Kolaborasi : 4.tatalaksana advis posisi yang dokter dalam nyaman dapat pemberian mengurangi rasa theraphy nyeri yang dirasakan dan meminimalkan tegangan otot-otot. ceftriaxone remopain Diagnosa :2 Diagnosa Tujuan / kriteria hasil Implementasi Rasional Gangguan Setelah dilakukan 1.kaji tingkat mengetahui mobilitas fisik tindakankeperawatan mobilitas yang kemandirian RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 64 b/d keterbatasan diharapkan gangguan bisa dilakukan pasien dalam aktivitas mobilitas fisik teratasi. pasien mobilisasi Dengan kriteria hasil: Ds : -klien -KU membaik 2. Bantu pasien mengatakan sulit -Pasien berani untuk merubah posisi menghindari bergerak atau bergerak secara teratur tekanan terus- beraktivitas -Pasien dapat menerus pada -klien melakukan aktivitas daerah yang mengatakan secara mandiri mengalami badan terasa kelemahan atau lemah menghindari Do : -KU lemah posisi yangsama -aktivitas pasien 3. Bersama dalam waktu dibantu perawat dengan dan keluarga keluarga untuk -klien sulit untuk membantu agar kebutuhan beraktivitas pasien dalam pasien dapat -klien bedrest memenuhi terpenuhi. yang lama kebutuhan pasien RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 65 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI POST OPERATIF Nama : Tn. SL No 1 Hari / Tanggal Sabtu, 26 Nov 2011 Ruang : RR dan Maria – Joseph Umur : 63 tahun Diagnosa / Intervensi /Jam 1.1 09.45 Diagnosa : I Implementasi Evaluasi 1.mengkaji lokasi, durasi, S : - Pasien mengatakan masih nyeri karakteristik, sifat, intensitas dan pada luka skala nyeri. - Pasien mengatakan nyeri hilangtimbul Hasil : - lokasi : lutut kiri O : - Wajah pasien tampak meringis - durasi : kurang lebih dua menit - Skala nyeri 5-6 terasa nyeri - karakteristik : hilang timbul - Intensitas : nyeri sedang - Skala : 5-6 dari skala (1-10) A : - Masalah nyeri belum teratasi P : intervensi lanjut : - Pemberian cefrtiaxone dan remopain diteruskan 1.2 10.05 - Observasi TTV 2.mengobservasi TTV - Kaji nyeri RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 66 Hasil : - Atur posisi yang nyaman bagi pasien TD : 140/80 SB : 36 0 C N : 80 x/ mnt R : 26x/mnt 1.3 10.30 3.memberi posisi yang nyaman buat pasien Hasil : - Pasien merasa nyaman dengan posisi supinasi 1.4 Kolaborasi 4. memberikan terapi sesuai anjuran dokter Hasil : - Pemberian ceftriaxone, dan remopain setiap 8 jam RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 Senin, 28 November 2011 P a g e | 67 1.1 09.45 1.mengkaji lokasi, durasi, S : - Pasien mengatakan masih nyeri karakteristik, sifat, intensitas dan pada luka skala nyeri. - Pasien mengatakan nyeri hilangtimbul Hasil : - lokasi : lutut kiri O : - Wajah pasien tampak meringis - durasi : kurang lebih dua menit - Skala nyeri 4-5 terasa nyeri - karakteristik : hilang timbul - Intensitas : nyeri sedang Skala : 3-5 dari skala (1-10) A : - Masalah nyeri belum teratasi P : intervensi lanjut : - Pemberian cefrtiaxone dan remopain 1.2 10.00 2.mengobservasi TTV diteruskan Hasil : - Observasi TTV TD : 140/80 - Kaji nyeri SB : 36 0 C - Atur posisi yang nyaman bagi pasien N : 64 x/ mnt R : 20x/mnt 1.3 10.30 3.memberi posisi yang nyaman buat pasien RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 68 Hasil : - Pasien merasa nyaman dengan posisi supinasi 1.4 Kolaborasi 4. memberikan terapi sesuai anjuran dokter Hasil : Pemberian ceftriaxone, dan remopain setiap 8 jam RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 69 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Post. Operatif Nama : Tn. SL Umur : 63 tahun Ruang : RR dan Maria – Joseph No Hari / Tanggal Diagnosa / Intervensi /Jam Implementasi 1. Sabtu, 26 November 2011 2.1 1.mengkaji tingkat mobilitas yang 09.45 Diagnosa : II Evaluasi S : -Pasien mengatakan sulit bergerak bisa dilakukan pasien dan beraktivitas Hasil : - Pasien mengeluh badannya terasa - pasien bisa menggerakan lemah ekstermitas atas dengan aktif,sedangkan ekstremitas bawah hanya bagian kanan yang bergerak O : - KU lemah - aktivitas pasien dibantu perawat dengan aktif. Sementara kaki kiri pasif. dan keluarga - klien sulit untuk beraktivitas - klien bedrest 2.2 10.00 2. membantu pasien merubah posisi secara teratur. A : - Masalah belum teratasi Hasil : - Pasien belum bisa banyak bergerak/ merubah posisi P : Intervensi Lanjut : - kaji tingkat mobilitas pasien RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 70 (khususnya kaki kiri) karena post - op. bantu pasien dalam merubah posisi - membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan pasien 2.3 10.00 3. Bersama dengan keluarga untuk membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan pasien Hasil : - Memandikan dan mengganti baju pasien - Membuang urine pasien Senin, 28 November 2011 2.1 09.45 1.mengkaji tingkat mobilitas yang S : -Pasien mengatakan sulit bergerak bisa dilakukan pasien dan beraktivitas Hasil : - Pasien mengeluh badannya terasa - pasien bisa menggerakan lemah ekstermitas atas dengan aktif,sedangkan ekstremitas bawah hanya bagian kanan yang bergerak dengan aktif. Sementara kaki kiri pasif. O : - KU lemah - aktivitas pasien dibantu perawat dan keluarga - klien sulit untuk beraktivitas RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 71 - klien bedrest 2.2 10.00 2. mebantu pasien merubah posisi secara teratur. A : - Masalah belum teratasi Hasil : - Pasien belum bisa banyak P : Intervensi Lanjut : bergerak/ merubah posisi - kaji tingkat mobilitas pasien (khususnya kaki kiri) karena post - bantu pasien dalam merubah op. posisi - 2.3 10.00 3. Bersama dengan keluarga untuk membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan pasien membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan pasien Hasil : - Memandikan dan mengganti baju pasien - Membuang urine pasien RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 72 BAB IV PENUTUP A. KESIMPULAN Berdasarkan hasil pembahasan dalam asuhan keperawatan pada tuan S.L dengan diagnosa Fraktur patella sinistra dapat di tarik kesimpulan yaitu: 1. Dalam tinjauan teori disebutkan ada 4 diagnosa yaitu: - Gangguan mobilitas fisik b/d Fraktur - Kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan kerusakan periosteum,pembuluh darah sum-sum tulang dan jaringan sekitar - Resiko tinggi penurunan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan pendarahan,kerusakan jaringan di ujung tulang dan spasme otot - Gangguan rasa nyaman nyeri berhubuungan dengan pemasangan gips atau traksi 2. Sedangkan dalam pengkajian dalam kelompok di dapat 5 diagnosa,jadi terdapat penyimpangan kdm yaitu: -Nyeri kronis b/d kerusakan periosteum,pembuluh darah sum-sum tulang dan jaringan sekitar -cemas b/d perubahan status kesehatan -pola nafas tidak efektif b/d pengobatan anasthesi -Gangguan mobilitas fisik b/d keterbatasan beraktifitas -nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 B. P a g e | 73 SARAN 1. Bagi institusi Pendidikan: Agar dapat mengembangkan dan meningkatkan system pendidikan dalam keperawatan lebih baik lagi, sehingga dapat menciptakan tenaga-tenaga keperawatan yang professional. 2. Bagi Rumah sakit: Agar dapat meningkatkan pelayanan kesehatan bagi pasien ,di samping itu juga perlu meningkatkan mutu dari para petugas-petugas kesehatan yang ada serta menyediakan fasilitas yang memadai, agar dapat menjadi RS yang lebih bermutu lagi kedepan. 3. Bagi Mahasiswa: Agar dapat menerapkan ilmu yang telah di dapatkan baik di institusi pendidikan ataupun di RS, sehingga siap menjadi tenaga keperawatan yang lebih berkompeten lagi. 4. Bagi pasien dan masyarakat : Agar dapat menjaga dan memelihara kesehatannya dengan baik, dan lebih meningkatkan informasi tentang kesehatan supaya dapat mencegah jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan. RSU GUNUNG MARIA TOMOHON FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO SEMESTER 5 P a g e | 74 DAFTAR PUSTAKA Doengoes E. Marilynn. Moorhouse Frakturances Mary.Geissler C. Alice. 2000 Buku saku Diagnosis keperawatan (nic dan noc), Wilkinson.M. Judith. 2007 Internet RSU GUNUNG MARIA TOMOHON
