PANDUAN SKRINING DAN TRIAGE RSU PUTRI BIDADARI LANGKAT REVISI I DAFTAR ISI DAFTAR ISI .................................................................................................... i BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1 BAB II RUANG LINGKUP ........................................................................ 5 BAB III TATA LAKSANA .......................................................................... 27 BAB IV DOKUMENTASI ........................................................................... 29 BAB I DEFINISI Skrining pasien adalah suatu rangkaian kegiatan melakukan penilaian awal kegawatdaruratan pada setiap pasien yang datang ke Unit Gawat. Dalam hal ini skrining pasien dilakukan pada awal di triage primer yang juga meliputi cara mendiagnosis serta memilah penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Sehingga skrining bisa dikatakan sebagai usaha untuk mengidentifikasi penyakit atau kelainan yang secara klinis belum jelas dengan menggunakan tes, pemeriksaan atau prosedur tertentuyang dapat digunakan secara cepat untuk membedakan orang yang terlihat sehat, atau benar-benar sehat tapi sesungguhkan menderita kelainan atapun gannguan kesehatan. Skrining pada pasien dapat dilaksanakn melalui triage, anamesis (wawancara riwayat penyakit), evaluasi visual atau pengamatan , pemeriksaan fisik maupun psikologis, laboratorium klinik ataupun radiologi diagnostik Triase adalah cara pemilahan pasien untuk menentukan prioritas penanganan berdasarkan tingkat kegawatannya dan sesuai dengan penyakitnya Sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para professional sehingga kebutuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit bisa selaras. Sehubungan dengan ini diperlukan koordinasi pelayanan, pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, sampai transfer dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau ke palayanan lain. Hasilnya adalah meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan untuk membuat keputusan yang benar tentang kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah sakit. Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat sekrining pada kontak pertama. Skrining dilaksanakan di UGD melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil sekrining dan evaluasi. Proses skrining mempertimbangkan dapat diterima atau tidak pasien rawat inap atau pasien rawat jalan dan rujukan kepelayanan kesehatan lainnya yang memiliki fasilitas yang memadai sesuai kebutuhan pasien. Tujuan 1. Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama. 2. Menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. 3. Mengumpulkan informasi yang sistematis tentang pasien 4. Membuat basis informasi yang komprehensif untuk pengambilan keputusan tentang perawatan setiap pasien. 5. Menyediakan perawatan yang tepat bagi pasien BAB II RUANG LINGKUP A. Ruang lingkup pelayanan unit gawat darurat meliputi: 1. Pasien dengan kasus True Emergency Yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya. 2. Pasien dengan kasus False Emergency Yaitu pasien dengan: - Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat - Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya - Keadaan tidak gawat dan tidak darurat B. Alur Tatalaksana Skrining Pasien RSU Putri Bidadari 1. Anamese a. Riwayat penyakitsekarang b. Riwayat penyakit dahulu termasuk penyakit sistemik c. Riwayat penyakitkeluarga d. Riwayat rawat inap sebelumnya e. Riwayat operasi sebelumnya f. Riwayat peristiwa anestesi sebelumnya g. Riwayat alergi obat h. Riwayat kebiasaan seperti perokok atau minum alkohol i. Riwayat pekerjaan 2. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik dilakukan untuk memperoleh informasi tentang sistem organ tertentu. Pemeriksaan fisik terfokus harus mencakup komponen-komponen berikut: a. Tingkat kesadaran dan GCS b. Status psikologis c. Skala nyeri d. Status gizi mencakup berat dan tinggi badan e. Tanda vital yaitu tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan dan saturasi oksigen f. Pemeriksaan head to toe secara cermat dan sistematis yaitu kepala,mata,hidung, mulut,telinga, leher, dada, perut, ekstremitas atas, ekstremitas bawah dan pemeriksaan anogenital. 3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjangyang dilakukan adalah pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan secara cepat untuk menentukan kebutuhan layanan kesehatan pasien,yaitu: BAB II RUANG LINGKUP A. SKRINING KASUS Petugas Unit Gawat Darurat harus dapat menyeleksi pasien sesuai dengan kondisi kegawatdaruratannya sebagai prioritas pertama pelayanan kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang ada untuk pelayanan pasien gawat darurat yang berlaku dan tidak berdasarkan urutan kedatangan pasien untuk kemudian memilah pasien berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Diprioritaskan kebutuhan pasien terkait pelayanan preventif, kuratif, rehabilitative dan paliatif. Ruang lingkup pelayanan pasien yang datang ke Unit Gawat Darurat berdasarkan kondisi kegawatdaruratannya meliputi : 1. Pasien dengan kasus emergency, yaitu pasien yang berada dalam kondisi sebagai berikut : - Pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan bisa menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan yang tepat secepatnya. - Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat. - Pasien akibat musibah/kejadian yang tiba-tiba terjadi, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya. 2. Pasien dengan kasus false emergency, yaitu pasien yang tidak memerlukan pertolongan segera. Dalam kegiatan skrining pasien awal di triage primer, perlu dipahami bahwa kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dari salah satu sistem atau organ di bawah ini, yaitu : 1. Susunan sarafpusat. 2. Pernafasan. 3. Kardiovaskuler. 4. Hati. 5. Ginjal. 6. Pankreas Kegagalan dari salah satu sistem atau organ tersebut dapat disebabkan oleh : 1. Trauma/cedera. 2. Infeksi. 3. Keracunan. 4. Degenerasi (failure). 5. Asfiksia. 6. Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah yang besar (excessive loss of water and electrolit). 7. Lain-lain. Pada kasus tertentu di mana penyakit yang diderita tidak termasuk di dalam daftar tersebut di atas, penentuan kasus gawat atau tidak gawat ditentukan oleh dokter yang menangani pasien. Kegagalan sistem susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernafasan, dan hipoglikemia dapat meyebabkan kematian dalam waktu yang singkat. Sedangkan kegagalan sistem organ yang lain dapat meyebabkan kematian dalam waktu yang relatif lebih lama. Dengan demikian keberhasilan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD) dalam mencegah kematian dan cacat ditentukan oleh : 1. Kecepatan menemukan penderita gawat darurat 2. Kecepatan meminta pertolongan 3. Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan : a. Di tempat kejadian b. Dalam perjalanan ke rumah sakit c. Pertolongan selanjutnya secara mantap dirumah sakit Beberapa kriteria kasus yang tidak dapat ditangani di Rumah sakit umum Putri Bidadari adalah sebagai berikut : a. Pasien dengan diagnosis 1. Gaduh Gelisah ec Psikiatri. 2. Penanganan pasien SIDA (HIV AIDS) b. Tidak tersedia bed, atau jika peralatan dan pemeriksaan penunjang yang sangat diperlukan oleh pasien tidak ada di rumah sakit 3. SKRINING WILAYAH Skrining bisa dilakukan saat pasien berada di luar Rumah Sakit tempat asal rujukan pasien, pada saat pasien ditransportasi, dan pada saat pasien tiba di Rumah sakit (UGD atau Unit Rawat Jalan). Pada saat skring dilakukan petugas/ tenaga kesehatan akan mengambil data yang diperlukan berupa: a. Identitas pasien b. Diagnosa pasien c. Indikasi rujuk d. Kondisi pasien e. Sistem pembiayaan pasien f. Penatalaksanaan yang telah dilakukan sebelumnya 3. TEST SKRINING Test dapat dilakukan dengan: 1. Anamese a. Riwayat penyakit sekarang b. Riwayat penyakit dahulu termasuk penyakit sistemik c. Riwayat penyakit keluarga d. Riwayat rawat inap sebelumnya e. Riwayat operasi sebelumnya f. Riwayat peristiwa anestesi sebelumnya g. Riwayat alergi obat h. Riwayat kebiasaan seperti perokok atau minum alkohol i. Riwayat pekerjaan 2. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik dilakukan untuk memperoleh informasi tentang sistem organ tertentu. Pemeriksaan fisik terfokus harus mencakup komponen-komponen berikut: a. Tingkat kesadaran dan GCS b. Status psikologis c. Skala nyeri d. Status gizi mencakup berat dan tinggi badan e. Tanda vital yaitu tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan dan saturasi oksigen f. Pemeriksaan head to toe secara cermat dan sistematis yaitu kepala, mata, hidung, mulut, telinga, leher, dada, perut, ekstremitas atas, ekstremitas bawah dan pemeriksaan anogenital. 3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan secara cepat untuk menentukan kebutuhan layanan kesehatan pasien, yaitu: a. Pemeriksaan laboratorium - Darah lengkap - Urin rutin - Faal ginjal : ureum, kreatinin - Faal hepar : SGOT, SGPT, bil - Analisis gas darah (Agda) - Enzim jantung : Trop T, Ckmb b. Pemeriksaan radiologi - Head CT-Scan tanpa kontras - Rontgen (x-ray) : Thorak AP/PA/Lat, Abdomen BNO/plain abdomen, ekstremitas. c. Pemeriksaan lain - EKG A. Skrining pasien gawat darurat Penderita non trauma atau trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment ( penilaian awal ). Initial assessment melalui: 1. Persiapan 2. Triase 3. Primary survey (ABCDE) 4. Resusitasi 5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi 6. Secondary survey 7. Tambahan terhadap secondary survey 8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan 9. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik sesuai dengan kebutuhan pasien Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus. I. Persiapan a. Fase Pra-Rumah Sakit - Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan - Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai diangkut dari tempat kejadian. - Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita. b. Fase Rumah Sakit - Perencanaan sebelum penderita tiba - Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang mudah dijangkau - Obat-obatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien, disiapkan dan diletakkan pada tempat yang mudah dijangkau - Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktuwaktu dibutuhkan. - Pemakaian alat-alat proteksi diri II. Triase Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Triase yang dipakai di UGD RSU Putri Bidadari Lang katadalah sistem triase berbasis bukti yaitu sistem ATS “AUSTRALIA TRIASE SCALE” yang dapat di implementasikan dengan cepat agar pertolongan terhadap pasien dalam keadaan gawat darurat juga lebih cepat dan tepat sehingga angka kecacatan dan kematian berkurang.Berikuttatalaksana proses triase RSU BidadariBinjaiyaitu : 1. Penderita datang diterima oleh petugas/paramedis UGD. 2. Di ruang triase dilakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat dan cepat oleh dokter UGD, menentukan tingkat kegawatdaruratannya, memberi kategori dan mengetiknya di lembar layanan UGD. 3. Untuk memudahkan petugasyang melakukan triasemengenali kondisi pasien, maka di ATS terdapat kondisi-kondisi tertentu yang menjadi deskriptor klinis seperti yang tertera di tabel 1, tujuan deskriptor ini adalah memaparkan kasus-kasus medis yang lazim dijumpai sesuai dengan kategori triase sehingga memudahkan trier menetapkan kategori. Tabel 1. Contoh Aplikasi triase versi ATS Kategori Respon Deskripsi Kategori Deskripsi klinis ATS Kategori 1 Segera, penilaian Kondisi yang mengancam Henti Jantung dan nyawa atau berisiko Henti nafas tatalaksana mengancam nyawa Sumbatan jalan nafas diberikan secara bilatidak segera di mendadak yang berisiko simultan intervensi menimbulkan henti jantung Pernafasan < 10x/menit Distres pernafasan berat Tekanan darah sistole< 80 (dewasa) atau anak dengan klinis shock berat Kesadaran tidak ada respon atau hanya berespon dengan nyeri Kejang berkelanjutan Gangguan perilaku berat yang mengancam diri pasien dan orang lain Kategori 2 Penilaian dantatala ksanadiberikansecaras imultandalamwaktu 10 menit Risiko mengancam nyawa, dimana kondisi pasien dapat memburuk dengan cepat, dapat segera menimbulkan gagal organ bila tidak diberikan tatalaksana dalam waktu 10 menit setelah datangatau Pasien memiliki kondisi yang memiliki periode Jalan nafas : ada stridor disertai distress pernafasan berat Gangguan sirkulasi - Akral dingin - Denyut nadi< 50 kali per meni tatau lebih dari 150x/menit pada dewasa - Hipotensi dengan gangguan hemodi namik lain - Banyak kehilangan darah terapi efek tifseperti trombolitik pada ST Elevation Myocard Infark (STEMI), trombolitik pada stroke iskemik baru, dan antidotum pada kasus keracunan. Atau Nyeri hebat (VAS 7-10) nyeri harus diatasi dalam waktu 10 menit setelah pasien dating Nyeri dada tipikal Nyeri hebat penyebabnya apapun Delirum atau gaduh gelisah Defisit neurologis akut (hemiparesis, disfasia) Demam dengan alergi Mata terpercik zat asam atau zat basa Trauma multiple yang membutuhkan respon tim Trauma lokal namun berat (traumatic amputation, fraktur terbuka dengan perdarahan) Riwayat medis berisiko - Riwayat tertelan bahan beracun dan berbahaya - Riwayat tersengat racun binatang tertentu - Nyeri yang diduga berasal dari emboli paru, diseksi aorta, kehamilan ektopik Gangguan perilaku - Perilaku agresif dan kasar Perilaku yang membahayakan diri sendiri dan orang lain dan membutuh kantindakan restraint. Kategori 3 Penilaian dan Kondisi Tatalak sana dapat potensi dilakukan dalam berbahaya, mengancam waktu 30menit nyawa atau dapat menambah keparahan bila penilaian dan tatalaksana tidak dilaksanakan dalam waktu 30menit Atau Kondisi segera, dimana ada pengobatan yang harus segera diberikan dalam waktu 30 menit untuk mencegah risiko perburukan kondisi pasien Hipertensi berat Kehilangan darah moderat Sesak nafas Saturasi oksigen 90-95% Paska kejang Demam pada pasien immunokompromais (pasien AIDS, pasien onkologi, pasien dalam terapi steroid) Muntah menetap dengan tanda dehidrasi Nyeri kepala dengan riwayat pingsan, saat ini sudah sadar Atau Nyeri sedang apapun penyebabnya Nyeri sedang yang harus diatasi dalam waktu 30 menit Nyeri dadaatipikal Nyeri perut tanpa tanda akut abdomen Pasien dengan usia> 65 tahun Trauma ekstremitas moderat (deformitas, laserasi, sensasi perabaan menurun, pulsasi ekstremitas menurun mendadak, mekanisme trauma memiliki risiko tinggi Neonatus stabil dengan kondisi Gangguan perilaku yang sangat tertekan, menarik diri, agitasi, gangguan isi dan bentuk pikiran akut, potensi menyakiti diri sendiri. Ketegori 4 Penilaian dan Tatalaksana dapat dimulai dalam waktu 60 menit Kondisi berpotensi jatuh menjadi lebih berat apa bila penlaian dan tatalaksana tidak segera dilaksanakan dalam waktu 60 menit. Perdarahan ringan Terhirup benda asing tanpa ada sumbatan jalan nafas dan sesak nafas Cedera kepala ringan tanpa Kondisi segera, dimana riwayat pingsan ada pengobatan yang harus segera diberikan dalam Nyeri ringan-sedang waktu 60 menit untuk mencegah risiko Muntah atau perburukan kondisi pasien. diaretanpaehidrasi Kondisi medis kompleks, pasien membutuhkan pemeriksaan yang banyak, konsultasi dengan berbagai spesialis dan tatalaksana diruang rawat inap Nyeri ringan Radang atau benda asing di mata, penglihatan normal Trauma ekstremitas minor (keseleo, curiga fraktur, luka robek sederhana, tidak ada gangguan neurovascular ekstremitas) sendi bengkak Nyeri perut non spesifik Kategori 5 Gangguan perilaku Pasien riwayat gangguan yang merusak diri dan mengganggu orang lain, saat ini dalam observasi Penilaian dan Kondisi tidak segera, yaitu Nyeri ringan tatalaksanadapatdimul kondisi kronik atau minor aidalamwaktu 120 diama gejala tidak berisiko Riwayat penyakit tidak berisiko dan menit memberat bila pengobatan saat ini tidak bergejalan tidaksegera diberikan Masalah klinis administrative Mengambil hasil lab dan meminta penjelasan, Meminta sertifikat kesehatan, meminta perpanjangan resep Keluhan minor yang saat berkunjung masih dirasakan Luka kecil (luka lecet, luka robek kecil) Kunjungan ulang untuk ganti verban, evaluasi jahitan Kunjungan untuk imunisasi Pasien kronis psikiatri tanpa Gejala akut dan hemodinamik stabil 4. Pasien dibaringkan ditempat tidur sesuai kode triase, diperiksa lebih lanjut dan diberi pertolongan medis. 5. Pasien ditangani pertama berurutan sesuai dengan urutan kategori. 6. Pasien kategori V dapat berobat jalan dan atau dianjurkan berobat ke poliklinik besok atau jika masih jam kerja di arahkan ke poliklinik. AUSTRALASIAN TRIAGE SCALE (ATS) ATS Respon Time Deskripsi Keterangan Klinis Kategori ATS 1 Kategori ATS 2 Kategori Kategori ATS Kategori ATS 3 4 ATS 5 Segera Penilaian dan Penilaian dan Penilaian dan Penilaian dan membutuhkan perawatan perawatan perawatan dilakukan perawatan penilaian dan dilakukan dalam 10 dilakukan dalam 30 dalam 60 menit dilakukan dalam perawatan menit menit 120 menit Kondisi yang Kondisi yang dapat Kondisi yang Kondisi yang Kondisi yang tidak sangat mengancam nyawa berpotensial berpotensial meningkatkan mengancam atau menimbulkaan mengancam nyawa meningkatkan morbiditas dari nyawa penurunan tanda atau meningkatkan morbiditas dari pasien walaupun Kondisi yang vital yang dapat morbiditas dari pasien penanganannya sangat menyebabkan pasien ditunda selama 2 mengancam kegagalan sisten jam dari nyawa atau organ tubuh atau kedatangan memiliki resiko mengalami nyeri penurunan tanda yang sangat vital dan membutuhkan penanganan yang agresif -Cardiac arrest -Resiko gangguan -Krisis Hipertensi - Perdarahan ringan -Nyeri yang -Respiratory arrest airway -Kehilangan darah -Aspirasi benda asing minimal tanpa -Airway problem -Distress respiratory sedang tanpa distres nafas resiko tinggi -RR < 10 berat -Sesak sedang -Trauma dada tanpa -Tidak ada riwayat -TD < 80 -Kegagalan sirkulasi: -Post Kejang cedera rusuk atau sebelumnya atau -GCS < 9 Perfusi buruk, HR -Muntah persisten distres nafas asimtomatik -Kejang prolong <50 atau >150 -Dehidrasi -Kesulitan menelan -Gejala minor -Overdosis obat (dewasa), Hipotensi, -Cedera kepala tanpa distres nafas -Luka kecil seperti dengan Kehilangan darah ringan -Luka kecil di kepala abrasi, atau luka hipoventilasi banyak -Suspect sepsis -Nyeri ringan terbuka yang tidak -Chest pain (tanda vital stabil) -Muntah atau diare memerlukan -Suspect Sepsis -Nyeri sedang tanpa dehidrasi jahitan -Neutropenia -GCS < 13 -Stroke akut -Demam dengan letargi -Trauma asam basa mata -Multiple trauma -Fraktur mayor -Torsio testis -Psikiatri: agresif, melukai orang atau diri sendiri, memerlukan restraint, gaduh gelisah (butuh analgesik) -Chest pain non cardiac -Cedera ekstremitas -Neonatus stabil - Psikiatri: resiko melukai diri sendiri, psikotik akut, cemas, berpotensial agresif -Inflamasi mata karena benda asing -Luka ekstremitas ringan -Nyeri perut yang tidak spesifik -Psikiatrik: gangguan mental yang tidak urgent, dalam pengobatan dan tidak ada resiko membahayakan diri -Waktu kontrol ulang jahitan/ rawat luka -Imunisasi saja -Psikiatri: pasien dengan gangguan kronis dan klinis baik Berikut adalah alur skema triase untuk mass casualties, yaitu: Pemberian label kondisi pasien pada di UGD yang bukan kasus masal (multiple casualties): 1. Prioritas 1 atau Emergensi: warna MERAH (kasus berat) Pasien dengan kondisi mengancam nyawa dan memerlukan evaluasi dan intervensi segera. Pasien dibawa ke ruang resusitasi dengan waktu tunggu 0 (nol) menit. Yang termasuk kasus emergensi yaitu: Asfiksia, cedera cervical, cedera pada maxilla Trauma kepala dengan koma dan proses shock yang cepat Fraktur terbuka dan fraktur compound Luka bakar > 30 % / Extensive Burn Shock tipe apapun, tekanan darah <80 mmhg untuk dewasa Cardiac arrest Respiratory arrest Frekuensi nafas <10x/menit Distress pernafasan hebat Penurunan kesadaran dengan GCS <9 Kejang 2. Prioritas 2 atau Urgent: warna KUNING (kasus sedang) Pasien dengan penyakit yang akut, mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki, waktu tunggu 30 menit dan diletakkan di area critical care. Yang termauk kasus urgentsi yaitu: Trauma thorax non asfiksia Fraktur tertutup pada tulang panjang atau tauma yang terlokalisir Luka bakar terbatas ( < 30% dari TBW ) Cedera pada bagian / jaringan lunak nyeri yang sangat hebat cedera kepala sedang, somnolem, GCS<13 akut hemiparese demam dengan letargi trauma sam dan basa pada mata intoksikasi zat hipotensi perdarahan sedang hipoksia dengan saturasi 90-95% dehidrasi 3. Prioritas 3 atau Non Urgent: warna HIJAU (kasus ringan) Pasien yang biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal, luka lama, kondisi yang timbul sudah lama dan diletakkan di area ambulatory / ruang P3. Waktu tunggu 1 jam. Yang termauk kasus non urgentsi yaitu: Minor injuries Seluruh kasus-kasus ambulant / rawat jalan perdarahan ringan aspirasi benda asing tanpa distress pernafasan kesulitan menelan tanpa distress pernafasan cedera kepala ringan nyeri ringan-sedang muntah datau diare tanpa dehidrasi infamasi mata atau benda asing trauma dengan luka lecet atau edem sendi 4. Prioritas 0: warna HITAM (kasus meninggal) Tidak ada respon pada semua rangsangan Tidak ada respirasi spontan Tidak ada bukti aktivitas jantung Tidak ada respon pupil terhadap cahaya Berikut tanda-tanda kegawat daruratan pada bayi dibawah 6 bulan: III. Primary Survey A. Airway dengan kontrol servikal a. Penilaian Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi) b. Pengelolaan airway Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal Pasang airway definitif sesuai indikasi Fiksasi leher Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula. b. Evaluasi Berikut indikasi airway definitif Kebutuhan untuk perlindungan airway Tidak sadar(< GCS 8) Kebutuhan untuk ventilasi Apnea • Paralisis neuromuskuler • Tidak sadar Fraktur maksilofasial Usaha nafas yang tidak adekuat • Takipnea • Hipoksia • Hiperkarbia • Sianosis Cedera kepala tertutup berat yang membutuhkan hiperventilasi singkat, bila terjadi penurunan keadaan neurologis Bahaya aspirasi • Perdarahan • Muntah - muntah Bahaya sumbatan • Hematoma leher • Cedera laring, trakea • Stridor Berikut Algoritme Airway Keperluan Segera Airway Definitif * Kerjakan sesuai pertimbangan klinis dan tingkat ketrampilan/pengalaman B. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi a. Penilaian Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi Tentukan laju dan dalamnya pernapasan Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya. Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor Auskultasi thoraks bilateral b. Pengelolaan Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit) Ventilasi dengan Bag Valve Mask Menghilangkan tension pneumothorax Menutup open pneumothorax Memasang pulse oxymeter c. Evaluasi C. Circulation dengan kontrol perdarahan a. Penilaian Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal Mengetahui sumber perdarahan internal Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera. Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis. Periksa tekanan darah b. Pengelolaan Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah. Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa. Cegah hipotermia Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA). Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat. C. Evaluasi D. Disability Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation. 1. Exposure/Environment Buka pakaian penderita Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat. IV. Resusitasi a. Re-evaluasi ABCDE b. Airway terbuka baik dan tidak ditemukan suara tambahan seperti mengorok. Bila diperlukan dipasang orofaringeal airway. c. Ventilasi baik dimana oksigenasi cukup sampai ke perifer. Pantau saturasi dengan oksimetri, gerakan dinding dada baik dan tidak terdapat tanda sianosi. d. Resusitasi cairan dengan dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat. e. Evaluasi resusitasi cairan - Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal - Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi tanda-tanda syok - Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal, yaitu: 1. Respon cepat Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan Berikut gambaran pasien dengan respon cepat: 2. Respon Sementara Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif Konsultasikan pada ahli bedah 3. Tanpa respon Konsultasikan pada ahli bedah Perlu tindakan operatif sangat segera Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio miokard Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya Berikut perkiraan kehilangan cairan berdasarkan kondisi klinis pasien: KELAS I Kehilangan Darah (mL) Sampai 750 Kelas II 750-1500 Kelas III 1500-2000 Kelas IV >2000 Kehilangan Darah 15%-30% 30%-40% >40% (%Sampai 15% volume darah) Denyut Nadi <100 >100 >120 >140 Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun Tekanan nadi Normal (mm Hg) Naik Frekuensi Pernafasan 14-20 Produksi Urin >30 atauMenurun Menurun Menurun 20-30 30-40 >35 20-30 5-15 Tidak berarti (mL/jam) CNS/ Status Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Mental Penggantian Cairan Bingung,lesu bingung Kristaloid Kristaloid (Hukum 3:1) (lethargic) Kristaloid darah danKristaloiddan darah Berikut penilaian awal dan pengelolaan syok: KONDISI Tension Pneumothorax Massive hemothorax Cardiac tamponade PENILAIAN (Pemeriksaan Fisik) Deviasi Tracheal Distensi vena leher Hipersonor Bising nafas (-) Deviasi Tracheal Vena leher kolaps Perkusi : dullness Bising nafas (-) Distensi vena leher Bunyi jantung jauh Ultrasound Perdarahan Intraabdominal Perdarahan Luar Kenali sumber perdarahan Distensi abdomen Uterine lift, bila hamil DPL/ultrasonography Pemeriksaan Vaginal PENGELOLAAN Needle decompression Tube thoracostomy Venous access Perbaikan Volume Konsultasi bedah Tube thoracostomy Pericardiocentesis Venous access Perbaikan Volume Pericardiotomy Thoracotomy Venous access Perbaikan Volume Konsultasi bedah Jauhkan uterus dari vena cava Kontrol Perdarahan Direct pressure Bidai / Splints Luka Kulit kepala yang berdarah : Jahit V. Tambahan Pada Primary Survey Dan Resusitasi 1. Pasang EKG Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia 2. Pasang kateter uretra Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter urine Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik penderita Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi 3. Pasang kateter lambung Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube. Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah. 4. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis Gas Darah (agda), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah. 5. Pemeriksaan foto rontsen Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin xray portabel. Pemeriksaan foto rontsen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey. Pada wanita hamil, foto rontsen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan. VI. Secondary Survey 1. Anamnesis (khusus pasien trauma) Anamnesis yang harus diingat : S :Syndrome A : Alergi M : Mekanisme dan sebab trauma M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini) P : Past illness L : Last meal (makan minum terakhir) E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey Hal yang Identifikasi/ dinilai Tingkat Tentukan - Beratnya Penilaian - 8, cedera kepala berat 9 -12, cedera kepala - sedang 13-15, cedera kepala - ringan - "mass effect" - Diffuse axional injury - Perlukaan mata - CT Scan - Inspeksi adanya luka dan fraktur - Palpasi adanya fraktur Maksilofasial - Luka jaringan - Inspeksi lunak Deformitas - Fraktur - Maloklusi - Kerusakan - Palpasi : syaraf krepitus - Luka dalam mulut/gigi - Luka kulit kepala - Fraktur impresi - Fraktur basis - CT Scan - Fraktur tulang wajah - Foto tulang wajah - Cedera jaringan lunak - CT Scan tulang Wajah Leher - Deformitas faring - Emfisema subkutan Kesadaran Pupil Kepala - Skor GCS Penemuan Klinis Konfirmasi dengan trauma kapitis - Jenis cedera Kepala - Luka pada mata - Luka pada kulit Kepala - Fraktur tulang tengkorak - Cedera faring - Ukuran - Bentuk - Reaksi pada - Inspeksi - Palpasi - Ulangi tanpa relaksasi Otot - CT Scan Foto - servikal - Angiografi - Fraktur servikal - Kerusakan - Auskultasi vaskular - Tembusnya platisma Nyeri, nyeri tekan C - spine - Cedera esofagus - Gangguan nerologis Toraks - Perlukaan - Hematoma - Murmur - Inspeksi Jejas, deformitas, - gerakan / Doppler - Esofagoskopi Laringosko - pi Foto - toraks - Abdomen/ pinggang - - Pelvis dinding toraks - Palpasi - Paradoksal Emfisema subkutan Pneumo/ - Auskultasi - Nyeri tekan dada, krepitus Bising nafas berkurang Bunyi jantung jauh - hematotorak - - Cedera bronchus Kontusio paru Kerusakan aorta torakalis Perlukaan dd. Abdomen Cedera intra- - - Krepitasi mediastinum Nyeri punggung hebat - USG Esofagus Nyeri, nyeri tekan abd. Iritasi peritoneal Cedera organ viseral Cedera retroperitoneal - DPL FAST CT Scan Laparoto mi Foto dengan kontras Angiogra fi Foto pelvis Urogram Uretrogra m peritoneal Cedera retroperitoneal - Cedera urinarius - Fraktur pelvis - Genito- - - - Medula spinalis - - Trauma kapitis Trauma medulla spinalis Trauma syaraf perifer Inspeksi Palpasi Auskultasi - Tentukan arah penetrasi - Palpasi simfisis pubis - Cedera Genito(hematuria) untuk - Fraktur pelvis Pelebaran Nyeri tekan tulang elvis Tentukan Instabilitas pelvis (hanya satu kali) Inspeksi Perineum Pem. Rektum/vagin a Pemeriksaan Motorik Pemeriksaan Sensorik - - - rinar ius - rekt Perlukaan perineum, um, vagina - "mass effect" unilateral Tetraparesis Paraparesis Cedera radiks syaraf - CT Scan Angiogra fi Bronchoskopi Tube torakostomi Perikardio sintesis Trans- Sistogram IVP CT Scan dengan kontras Foto polos MRI Kolumna vertebralis - - Ekstremitas - Fraktur lnstabilitas kolumna Vertebralis Kerusakan syaraf - Fraktur Kerusakan sendi - Defisit vascular - Inspeksi Palpasi - - Cedera jaringan lunak - - - Respon verbal Terhadap nyeri, tanda Lateralisasi Nyeri tekan Deformitas neuro- Fraktur atau dislokasi - - Jejas, pembengkakan, pucat Mal-alignment Nyeri, nyeri tekan, Krepitasi Pulsasi hilang/ berkurang Kompartemen - Defisit neurologis - Foto polos CT Scan Foto ronsen Doppler Pengukur an tekanan kompartemen Angiogra fi VII. Tambahan Pada Secondary Survey - Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabil - Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain - Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan : - CT scan kepala, abdomen - USG abdomen, transoesofagus - Foto ekstremitas - Foto vertebra tambahan - Urografi dengan kontras VIII. Re-Evaluasi Penderita - Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi. - Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin - Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan IX. Transfer Ke Pusat Rujukan Yang Lebih Baik Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk. Tata cara rujuk pasien sesuai dengan panduan transfer pasien. Beberapa kondisi pasien perlu dirujuk yaitu: 1. Pasien yang menderita HIV 2. Pasien kesehatan jiwa 3. Pasien TBC multidrug resisten (MDR) 4. Pasien yang memerlukan ruang isolasi seperti flu burung, burn centre, Corona Virus, Tetanus 5. Pasien bedah plastik untuk kecantikan 6. Pasien hemodialisa dengan Hepatitis B 7. Pasien yang membutuhkan tindakan transplantasi organ. 8. Pasien Perinatologi yang membutuhkan pelayanan PICU BAB III TATA LAKSANA Unit Gawat Darurat RSU Putri Bidadari Langkat yang menyelenggarakan pelayanan gawat darurat selama 24 jam melaksanakan kegiatan skrining pasien awal di triage primer yang dilakukan sebagai penilaian awal kegawat daruratan pada setiap pasien yang datang dengan prosedur sebagai berikut : 1. Petugas UGD merespon dengan cepat terhadap kedatangan pasien. 2. Skrining awal dilakukan dalam waktu maksimal 5 menit : a. Petugas UGD melakukan penilaian kesadaran dengan menggunakan kriteria Glascow Coma Score. b. Petugas UGD melakukan penilaian jalan nafas pasien (airway), dengan kriteria sebagai berikut : - Jalan nafas bebas (pasien bernafas dengan baik). - Adanya suara tambahan. - Adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas total. c. Petugas UGD melakukan penilaian pernafasan (breathing) dengan menghitung frekuensi nafas, jika didapatkan pasien dengan kondisi kegawatan sistem pernafasan (henti nafas, bradypnea, ataupun tachypnea) maka pasien langsung dibawa ke ruang resusitasi untuk penatalaksanaan lebih lanjut. d. Petugas UGD memasang pulse oximeter untuk pemeriksaan sirkulasi darah (circulation) jika didapatkan : - Heart rate tidak terdengar, cek pulsasi dan segera lakukan tindakan resusitasi jantung paru sesuai dengan prosedur. - Heart rate bradycardia ataupun tachycardia, pasien segera dibawa ke ruang resusitasi untuk penatalaksanaan lebih lanjut. - SaO2 < 90%, pasien segera dibawa ke ruang resusitasi untuk penatalaksanaan lebih lanjut. e. Petugas UGD menanyakan keluhan utama pasien jika terdapat keluhan yang potensial mengancam nyawa (misalnya : kejang, kelemahan/ kelumpuhan anggota gerak, nyeri dada, sesak nafas, dan sebagainya) maka pasien segera dibawa ke ruang resusitasi untuk penatalaksanaan lebih lanjut. f. Hasil pemeriksaan skrining pasien awal di triase primer ditulis di lembar catatan medis UGD. g. Jika pada hasil skrining pasien awal di triase primer ditemukan pasien dengan kondisi kegawatan yang potensial dapat mengancam nyawa maka tindakan pemeriksaan terhadap pasien dilakukan sedemikian rupa sehingga dapat dilakukan secara terintegrasi di ruang resusitasi untuk penatalaksanaan lebih lanjut. h. Jika pada hasil skrining pasien awal di triase primer ditemukan pasien dengan kondisi tidak ada tanda-tanda kegawatan yang potensial dapat mengancam nyawa maka tindakan pemeriksaan terhadap pasien dilakukan di tempat periksa /tempat observasi sesuai dengan kondisi klinisnya (kasus bedah / non-bedah / obstetri dan ginekologi). BAB IV PENDOKUMENTASIAN A. Pencatatan Dan Pelaporan Semua hasil pemeriksaan baik anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, triase dan primary survey serta secondary survey hingga rujukan dicatat dalam Rekam Medis oleh dokter dan perawat. B. Monitoring Dan Evaluasi Audit dilaksanakan terhadap 10 orang pasien yang datang, dilakukan triase dan skrining kebutuhan layanan yang masuk melalui UGD setiap bulannya. Audit dilakukan oleh kepala UGD dan dilaporkan kepada direktur medis dan keperawatan.
