BERITA ACARA PEMICUAN CLTS Pada hari ini................ tanggal .................... bulan ....................... tahun 2018 , bertempat di Desa ....................................... telah dilaksanakan pemicuan di masyarakat, yang diikuti oleh masyarakat Desa ............................. Kecamatan berjumlah ......... orang, yang terdiri ............. orang laki-laki dan ............. orang perempuan dan yang terpicu sebanyak ................. orang. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Wakil Masyarakat : 1. ...................................... .................................. 2. ...................................... .................................. Mengetahui Kepala Desa (.................................................) SURAT KETERANGAN Pada hari ini, ........................................ tanggal ............... Bulan ................................. Tahun 2018 , bertempat di Desa ............................................. Kecamatan ............................................ Kabupaten Padang Lawas Utara telah dibentuk komite CLTS untuk melaksanakan kegiatan pemicuan dalam perubahan perilaku masyarakat di Desa Program PAMSIMAS. Adapun tim komite CLTS terdiri dari: 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. ....................................................... 4. ....................................................... 5. ....................................................... Tim Komite CLTS telah terpilih secara sukarela yang akan membantu percepatan proses perubahan perilaku masyarakat. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Mengetahui Kepala Desa (.............................................................)
