UNIVERSITAS INDONESIA BUKU KERJA PRAKTIKUM KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II Nama Mahasiswa NPM Kelas Angkatan : : : : TIM PENYUSUN: DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA Depok, Februari 2020 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia ii KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatakan kehadirat Allah SWT. Berkat rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan Buku Kerja Praktikum Keperawatan Medikal Bedah II. Buku ini khususnya ditujukan bagi mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia (FIK-UI) yang mengikuti mata ajar ini. Namun tidak menutup kemungkinan buku ini dipergunakan oleh mahasiswa dari institusi lain. Tim Penulis mengucapakan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan buku ini. Tim Penulis menyadari bahwa Ilmu Keperawatan berkembang dengan pesat dan buku kerja ini selalu membutuhkan penyempurnaan. Oleh karena itu, dengan kerendahan hati Kami mengharapkan pembaca/pengguna buku ini selalu menyesuaikan dengan perkembangan ilmu keperawatan yang ada dan melengkapinya dengan sumber-sumber referensi lainnya. Kami berharap buku ini dapat memberi manfaat. Saran dan masukan yang ditujukan untuk perbaikan buku ini sangat diharapkan. Kami mohon maaf atas segala kekurangan dan kekhilafan yang tidak disengaja ada dalam penyusunan buku ini. Tim Penyusun Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia iii DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ii DAFTAR ISI iii PRAKTIKUM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pemberian Medikasi Pemberian Terapi Insulin Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) Pemberian Nutrisi Enteral/NGT Pengkajian Fisik Abdomen Pemasangan Kateter Urine Perawatan Kolostomi Perawatan Luka 1 33 38 41 45 60 64 69 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia PEMBERIAN MEDIKASI Tujuan Pemelajaran Bila dihadapkan pada pasien/boneka peraga, mahasiswa dengan tepat mampu: a. Menentukan lokasi-lokasi penyuntikan obat b. Memberikan obat dengan prinsip ’sepuluh benar’ Definisi Pemberian medikasi adalah memberikan obat dari wadah vial atau ampul dengan jalur tertentu seperti subkutan, intradermal dan intramuskular Jalur dan Tujuan Medikasi Pemberian medikasi dapat dilakukan dengan berbagai jalur, tergantung tujuan dari pemberian medikasi tersebut. 1. Injeksi intradermal, bertujuan untuk: 2. Injeksi subkutan, bertujuan untuk: 3. Injeksi intramuskuler, bertujuan untuk: Ukuran Jarum Ukuran jarum yang digunakan berbeda-beda, tergantung pada jalur pemberian obat yaitu: a. Injeksi intradermal menggunakan jarum berukuran: b. Injeksi subkutan menggunakan jarum berukuran: c. Injeksi intramuskuler menggunakan jarum berukuran: Alat dan Bahan - Spuit - Jarum (ukuran bervariasi sesuai kebutuhan) - Obat dalam ampul atau vial yang diresepkan - Swab alkohol - Sarung tangan bersih - Bengkok 1 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Lokasi Injeksi Intramuskuler Isilah dengan huruf yang sesuai pada sisi injeksi di bawah ini! Dorsogluteal Deltoid Vastus lateralis Ventrogluteal Prinsip dalam Pemberian Medikasi Dalam pemberian obat/medikasi, perawat perlu memperhatikan ”Prinsip 10 Benar”, yaitu: 1. 6. 2. 7. 3. 8. 4. 9. 5. 10. 2 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Persiapan Obat Obat injeksi yang disiapkan oleh perawat dapat berasal dari ampul dan vial, dengan langkah-langkah penyiapannya sebagai berikut: 1. Langkah-langkah menyiapkan obat dari ampul yaitu: 2. Langkah-langkah menyiapkan obat dari vial yaitu: 3 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Cara Kerja No Langkah-langkah 1 Memeriksa rencana terapi dan mengidentifikasi pasien Menjelaskan prosedur kepada pasien, tujuan, lokasi penyuntikan dan apa yang harus dilakukan oleh pasien Mencuci tangan Menyiapkan obat dari vial atau ampul Mencuci tangan dan memakai sarung tangan Memposisikan pasien sesuai dengan lokasi injeksi. 2 3 4 5 6 Tgl. Ya Tidak Penilaian Tgl. Ya Tidak Tgl. Ya Tidak Lokasi Injeksi Intradermal - Bagian dalam lengan bawah - Dada atas atau punggung atas di bawah skapula Lokasi Injeksi Subkutan - Bagian luar lengan atas: bantu pasien merilekskan tangan di samping badan - Paha anterior: bantu pasien duduk atau berbaring dengan otot dirilekskan - Perut: bantu pasien berada dalam posisi setengah berbaring Lokasi Injeksi Intramuskuler - Vastus lateralis: bantu pasien ke pasien berbaring telentang, dengan lutut agak fleksi - Ventrogluteal: bantu pasien berbaring miring, atau telentang dengan lutut dan panggung miring dengan tempat yang diinjeksi fleksi - Deltoid: bantu pasien duduk atau berbaring datar, dengan lengan bawah fleksi tetapi rileks menyilangi abdomen atau pangkuan. 7 Memilih lokasi yang tepat untuk penyuntikan dengan menggunakan garis anatomik. Lokasi penyuntikan bebas dari lesi, nyeri tekan, pembengkakan dan inflamasi lokal 4 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia No Langkah-langkah 8 Membersihkan lokasi tersebut dengan swab alkohol dengan gerakan sirkuler mulai dari bagian tengah ke luar sampai 5 cm Membuka penutup jarum dari spuit dengan menarik penutup tegak lurus Menyuntikkan obat : Injeksi Intradermal a. Meregangkan lokasi penyuntikan dengan menggunakan tangan yang tidak dominan b. Memposisikan jarum hampir sejajar dengan kulit pasien (15º) dan menusukkan jarum ke dalam kulit sehingga ujung jarum dapat dilihat lewat kulit. Masukkan jarum hanya sekitar 3 mm. c. Menyuntikkan obat secara perlahan (0,01 - 0,1 ml). Amati timbulnya lepuh/blister. Jika tidak timbul, tarik jarum sedikit dan suntikkan obatnya. d. Menarik jarum dengan cepat dengan sudut yang sama saat jarum dimasukkan. Jangan memijat area penyuntikan. e. Menggambar sebuah lingkaran mengelilingi lokasi penyuntikan dengan menggunakan vena biru/hitam. Mencatat tanggal dan waktu penyuntikan obat dan nama obat pada sehelai plester dan tempelkan di dekat lokasi penyuntikan f. Memeriksa reaksinya dalam waktu yang telah ditentukan. 9 10 Tgl. Ya Tidak Penilaian Tgl. Ya Tidak Tgl. Ya Tidak Injeksi Subkutan a. Menggenggam dan mencubit area yang mengelilingi lokasi penyuntikan atau meregangkan kulit pada lokasi penyuntikan b. Memegang spuit dengan tangan yang dominan diantara ibu jari dan jari telunjuk. c. Menyuntikkan obat secara cepat pada 5 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia No Langkah-langkah Tgl. Ya Tidak Penilaian Tgl. Ya Tidak Tgl. Ya Tidak sudut 45-90º, tergantung jumlah jaringan, turgor jaringan dan panjang jarum. Pada pasien yang kurus lebih disukai sudut 45º. Jika menggunakan spuit insulin dengan jarum 26G dapat digunakan sudut 90º pada orang normal dan obesitas. d. Setelah jarum disuntikkan, lepaskan jaringan dan segera pindahkan tangan yang tidak dominan untuk menstabilkan ujung bawah spuit. Geser tangan yang dominan ke bagian atas tabung spuit. e. Menarik jarum dengan cepat dengan sudut yang sama saat jarum dimasukkan. Pijat area penyuntikan dengan lembut dengan swab alkohol. Jangan pijat lokasi penyuntkan heparin / insulin. Injeksi Intramuskuler a. Menggenggam dan mecubit area yang mengelilingi lokasi penyuntikan atau meregangkan kulit pada lokasi tersebut sesuai kebutuhan b. Memegang spuit diantara ibu jari dan jari telunjuk seperti memegang vena dan tusukkan jarum pada kulit dengan sudut 90 derajat c. Mengaspirasi dengan menahan spuit dengan tangan yang tidak dominan dan menarik plunger (pendorong) spuit dengan tangan dominan. Menarik jarum jika muncul darah dalam spuit, buang dan siapkan injeksi yang baru. Jika tidak tampak darah saat aspirasi, obat disuntikkan secara perlahan dan stabil dengan kecepatan 10 detik/ml 6 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia No Langkah-langkah Tgl. Ya Tidak Penilaian Tgl. Ya Tidak Tgl. Ya Tidak d. Melakukan teknik jalur Z (Z-track): - Menarik kulit ke satu sisi, ke arah bawah atau lateral sekitar 2,5 cm dengan menggunakan tangan yang tidak dominan - Menahan jarum pada tempatnya selama 10 detik e. Menarik jarum secara halus dan mantap sambil menempatkan swab alkohol tepat pada tempat injeksi f. Memberikan tekanan perlahan. Jangan melakukan masase kulit 11 Membantu pasien mengambil posisi nyaman 12 Membuang jarum tanpa tutup dan spuitnya ke dalam wadah yang seharusnya (disediakan) 13 Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan 14 Melakukan dokumentasi dengan mencatat nama obat, dosis, lokasi dan respons pasien 15 Mengevaluasi efektivitas obat dengan mengobservasi respons pasien terhadap obat dalam 15 sampai 30 menit Nama Observer Nilai Keterangan - Ya : 1 (Dilakukan dengan tepat) - Tdk : 0 (Tidak dilakukan / dilakukan dengan kurang) Nilai = - Kriteria Penilaian Baik Sekali : 100 Baik : 81 – 99 Kurang/TL : ≤ 80 Jumlah tindakan yang dilakukan 15 × 100 = Dokumentasi Aspek yang perlu dicatat yaitu: 31 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Refleksi Tuliskan pengalaman Saudara setelah mengikuti praktikum dan melakukan redemonstrasi di bawah ini: 1. Perasaan 2. Evaluasi (kesulitan/kendala, hal yang telah dilakukan dengan baik) 3. Rencana Tindak Lanjut 32 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia TERAPI INSULIN Tujuan Pembelajaran : Bila dihadapkan pada pasien/boneka peraga, mahasiswa dengan tepat mampu: 1. Membedakan jenis / preparat insulin berdasarkan karakteristik 2. Mengenali informasi yang ada pada label botol insulin (Tipe, spesies, pabrik pembuat, konsentrasi, dan tanggal kadaluarsa) 3. Mengetahui tempat dan cara penyimpanan insulin 4. Mengetahui dan memahami konsentrasi dan ukuran spuit insulin 5. Mengetahui are penusukan insulin dan rotasi nya 6. Memberikan terapi insulin kepada klien yang membutuhkan terapi insulin. Indikasi : Kontraindikasi : Efek samping pemberian insulin : Interaksi insulin : 33 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Lama Kerja Short acting Agens / Produk Reguler (R) Intermediate acting NPH (Neutral Protamine Hagedom) KATEGORI INSULIN Warna Awitan Puncak Jernih ½ - 1 jam 2 – 3 jam Durasi 4 – 6 jam Indikasi Biasanya diberikan 20 – 30 menit sebelum makan; dapat diberikan sendiri atau bersama dengan insulin long-acting Long Acting Kombinasi 34 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Area Penyuntikan Insulin Ada empat daerah utama untuk penyuntikan insulin yaitu: abdomen, lengan, paha dan bokong. Sesuai dengan gambar di bawah ini: sumber: www.tudiabetes.org Tugas: Berilah nomor (1 sampai 4) pada area penyuntikan insulin tersebut mulai dari area dimana insulin diabsorbsi paling cepat (nomor 1) hingga paling lambat (nomor 4). Pemilihan dan Rotasi Tempat Penyuntikan - Untuk meningkatkan konsistensi absorbsi insulin, klien harus didorong untuk menggunakan semua tempat penyuntikan yang ada dalam satu daerah daripada melakukan rotasi berpindah-pindah secara acak dari daerah yang satu ke daerah lain. Contoh: selalu menggunakan daerah abdomen dengan melakukan penyuntikan ½ hingga 1 inci dari tempat penyuntikan sebelumnya - Menggunakan tempat yang sama pada waktu yang sama setiap hari. Contoh: Alat dan Bahan 1. Preparat insulin 2. Spuit insulin 3. Swab alkohol 4. Bak spuit 5. Bengkok 35 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Cara Kerja No 1. 2. Langkah-langkah 3. Mengecek instruksi untuk terapi insulin Menjelaskan dan menerapkan prinsip 6 benar dalam pemberian obat (insulin) Mempersiapkan alat dan bahan 4. Mengidentifikasi area penusukan 5. Menyiapkan posisi klien sesuai dengan kebutuhan/lokasi penusukan Cuci tangan dan pakai handscoen Guling-gulingkan vial insulin dalam telapak tangan untuk mencampur insulin dengan baik (untuk semua jenis insulin kecuali insulin kerja singkat) Isi spuit dengan insulin yang telah ditentukan. Bila menggunakan obat dalam vial, desinfeksi dahulu penutup karet pada vial dengan swab alcohol Apabila diberikan insulin campuran, aspirasi insulin kerja singkat terlebih dahulu kemudian kerja sedang atau kerja lama Amati spuit terhadap adanya gelembung udara. Buang udara dalam spuit, Desinfeksi area penusukan dengan swab alkohol Cubit dan tahan lipatan kulit dan suntikkan pada sudut 90˚ (bila pasien kurus dan berkulit kendur suntikkan insulin pada sudut 45˚ untuk menghindari suntikan intramuscular yang dapat menyerap insulin lebih cepat Tusukkan jarum dengan sudut 45° dengan bevel menghadap ke atas. Jika menggunakan insulin pen, tusukkan dengan sudut 90° sampai seluruh ujung pen masuk ke permukaan kulit. Jika menggunakan spuit, lakukan aspirasi terlebih dahulu, jika ada darah obat tidak boleh dimasukkan 6. 7 8. 9 10 11 12 13 14 Tgl. Ya Tidak Penilaian Tgl. Ya Tidak Tgl. Ya Tidak 36 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia No Langkah-langkah Tgl. Ya Tidak Penilaian Tgl. Ya Tidak Tgl. Ya Tidak 15 Masukkan insulin lalu tarik spuit. 16 Lepaskan handscoen dan cuci tangan 17 Lakukan dokumentasi Nama Observer Nilai Keterangan - Ya : 1 (Dilakukan dengan tepat) - Tdk : 0 (Tidak dilakukan / dilakukan dengan kurang) Nilai = - Kriteria Penilaian Baik Sekali : 100 Baik : 81 – 99 Kurang/TL : ≤ 80 Jumlah tindakan yang dilakukan 17 × 100 = Dokumentasi Aspek yang perlu dicatat yaitu: DAFTAR PUSTAKA Baradero, M., dkk. (2009). Seri asuhan keperawatan klien gangguan endokrin. Jakarta: EGC. Misnadiarly. (2006). Ulcer, ganggren, infeksi diabetes mellitus: mengenali gejala, menanggulangi, mencegah komplikasi. Jakarta: Pustaka Populer Obor Rumahorbo, H. (1999). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan system endokrin. Jakarta: EGC 37 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT) Tujuan Pembelajaran: Bila dihadapkan pada pasien/boneka peraga, mahasiswa dengan tepat mampu melakukan pemasangan selang NGT Indikasi Kontraindikasi Alat dan Bahan 1. Selang NGT (sesuai dengan kebutuhan) 2. Kateter tip/ syringe besar (50-100 ml) 3. Xylocaine Gel 4. Stetoskop 5. Plester perekat 6. Penutup ujung selang NGT 7. Sarung tangan 8. Tissue/ Handuk kecil 9. Piala ginjal/ bengkok 10. Kom berisi normal salin Cara Kerja No 1. 2. 3. Langkah-langkah Tgl. Ya Tidak Penilaian Tgl. Ya Tidak Tgl. Ya Tidak Periksa rencana keperawatan pasien terkait tindakan yang akan dilakukan Berikan salam terapeutik Informasikan kegiatan kepada pasien; Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien dan rumuskan kontrak tindakan bersama kegiatan yang akan dilakukan 38 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia No Langkah-langkah 4. Jaga privacy klien dengan memasang sampiran jika diperlukan 5. Mencuci tangan 6. Kaji rongga mulut dan hidung klien, bersihkan jika ada kotoran 7. Kaji kondisi umum klien, jika hipoksia anjurkan klien menarik nafas dalam atau tinggikan pemberian oksigen 100% selama 1-2 menit 8. Atur posisi klien fowler atau semi fowler dengan kepala tegak 9. Ajarkan klien untuk menarik nafas dalam saat selang dimasukkan dan menelan saat selang berada di mulut 10. Siapkan plester untuk memfiksasi selang NGT 11. Pasang handuk kecil di atas dada klien 12. Pasang sarung tangan 13. Ukur panjang selang yang akan dimasukkan (dari hidung klien ke telinga, lalu dilanjutkkan sampai ke processus xiphoideus), tandai panjang NGT yang sudah diukur* Beri jelly kurang lebih 10 cm dari ujung selang NGT Instruksikan klien untuk relak dan bernafas normal. Masukkan selang perlahan tapi tegas melalui nasal. Jangan masukkan secara paksa, jika terasa ada tahanan, keluarkan secara perlahan dan ulangi pemasangan melalui lubang nasal yang lainnya* Masukkan selang sampai nasopharing (5 cm), instruksikan klien untuk memfleksikan leher dan menelan* Masukkan selang sampai batas yang telah ditandai* Cek posisi ujung selang NGT dengan cara - Aspirasi cairan lambung - Cek keasaman cairan lambung dengan menggunakan kertas pH - Pemeriksaan radiologi x ray Fiksasi selang NGT 14. 15. 16. 17. 18. 19. Tgl. Ya Tidak Penilaian Tgl. Ya Tidak Tgl. Ya Tidak 39 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia No 20. 21. 22. 23. 24. 25. Langkah-langkah Tgl. Ya Tidak Penilaian Tgl. Ya Tidak Tgl. Ya Tidak Menyampaikan bahwa tidakan sudah selesai Lepaskan sarung tangan Rapikan alat, cuci tangan Bantu klien untuk mengambil posisi yang nyaman jika dibutuhkan Terminasi tindakan (evaluasi dan tanggapi respon pasien serta rencana tindak lanjut) Dokumentasi Nama Observer Nilai Keterangan - Ya : 1 (Dilakukan dengan tepat) - Tdk : 0 (Tidak dilakukan / dilakukan dengan kurang) Nilai = - Kriteria Penilaian Baik Sekali : 100 Baik : 81 – 99 Kurang/TL : ≤ 80 Jumlah tindakan yang dilakukan 15 × 100 = Dokumentasi Aspek yang perlu dicatat yaitu: REFLEKSI Tuliskan pengalaman Saudara setelah mengikuti praktikum dan melakukan redemonstrasi di bawah ini: 1. Perasaan : 2. Evaluasi (kesulitan/kendala/hal yang sudah bagus dilakukan) : 3. Tindak lanjut : 40 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia PEMBERIAN NUTRISI (ENTERAL/NGT) Tujuan Pembelajaran: Bila dihadapkan pada pasien/boneka peraga, mahasiswa dengan tepat mampu melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui enteral. Indikasi Kontraindikasi Alat dan Bahan 11. Kantung dan slang makan sekali pakai, sistem siap gantung 12. Sarung tangan 13. Kateter tip 14. Stetoskop 15. Makanan cair/lunak Cara Kerja No 1. 2. 3. 4. Langkah-langkah Tgl. Ya Tidak Penilaian Tgl. Ya Tidak Tgl. Ya Tidak Cek instruksi dokter dan jadwal pemberian makanan dan obat oral Identifikasi klien: - Kaji adanya alergi terhadap makanan - Kaji bising usus - Kaji adanya masalah-masalah yang berkaitan dengan pemberian makanan melalui NGT (seperti muntah, diare, konstipasi, distensi abdomen). Jelaskan prosedur kepada klien Cuci tangan 41 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia No 5. 6. 7. 8. 9. 10. Langkah-langkah Tgl. Ya Tidak Penilaian Tgl. Ya Tidak Tgl. Ya Tidak Siapkan makanan dan obat (jika ada) yang akan diberikan sesuai dengan instruksi dokter Jaga privasi jika klien menginginkan Bantu klien ke posisi fowler di tempat tidur atau duduk di kursi. Jika posisi duduk merupakan kontraindikasi bagi klien, posisi miring kanan dengan kepala agak tinggi boleh dilakukan. Cek penempatan/kepatenan selang NGT. Tempatkan catheter tip dalam keadaan tertutup di ujung selang NGT. Aspirasi isi lambung. Lakukan pengecekan PH jika diperlukan. Kaji residu isi lambung. Aspirasi semua isi lambung dan bandingkan dengan jumlah pemberian makan sebelumnya. Berikan makanan melalui NGT, beberapa metode yang bisa dilakukan: Bolus / intermittent feeding: - Klem selang (dengan cara menekuk ujung selang). Jika ujung selang NGT tersambung dengan catheter tip/ suntikan, lepaskan catheter tip menggunakan tangan yang tidak dominan, kemudian lepaskan pendorongnya dari suntikan. - Masukkan kembali suntikan tanpa pendorongnya di ujung selang. Tangan yang tidak dominan tetap mengklem selang. Tinggikan ujung selang 18 inc / 45 cm dari abdomen klien. - Masukkan makanan ke dalam suntikan sampai penuh, kemudian buka klem selang sehingga makanan masuk melalui selang secara perlahan-lahan. - Isi kembali suntikan ketika makanan dalam suntikan sebelumnya masih sedikit (jangan sampai suntikan kosong) 42 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia No Langkah-langkah - Tgl. Ya Tidak Penilaian Tgl. Ya Tidak Tgl. Ya Tidak Perhatikan respon klien selama pemberian makanan. Continuous drip method: - Hubungkan selang dengan pengatur kecepatan aliran (seperti selang infus) dengan botol makanan. Alirkan makanan sampai ke ujung selang atau keluar sedikit, kemudian klem pengatur kecepatan. Gantung botol makanan 12 inc / 30 cm di atas tempat masuknya selang NGT - Hubungkan selang dari botol dengan selang NGT, buka klem, dan atur kecepatan aliran. 11. Setelah makanan, bilas dengan air putih 60 ml. sisakan air terakhir tetap berada di selang NGT. Lepaskan catheter tip dan tutup kembali selang NGT dengan cara menekuknya. 12. Bantu klien ke posisi yang nyaman sesuai keinginan klien setelah 30 menit pemberian makanan 13 Rapihkan dan bersihkan alat 14 Cuci tangan 15 Dokumentasikan waktu pemberian, jumlah dan jenis makanan, obat yang diberikan (jika ada), dan respons klien selama dan setelah pemberian makanan. Nama Observer Nilai Keterangan - Ya : 1 (Dilakukan dengan tepat) - Tdk : 0 (Tidak dilakukan / dilakukan dengan kurang) Nilai = - Kriteria Penilaian Baik Sekali : 100 Baik : 81 – 99 Kurang/TL : ≤ 80 Jumlah tindakan yang dilakukan 15 × 100 = Dokumentasi Aspek yang perlu dicatat yaitu: 43 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia REFLEKSI Tuliskan pengalaman Saudara setelah mengikuti praktikum dan melakukan redemonstrasi di bawah ini: 4. Perasaan : 5. Evaluasi (kesulitan/kendala/hal yang sudah bagus dilakukan) : 6. Tindak lanjut : DAFTAR PUSTAKA Departemen DKKD FIK UI. (2007). Panduan praktikum keperawatan dasar II, edisi 2. Jakarta: Lembaga Penerbit FE UI. 44 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia PENGKAJIAN FISIK ABDOMEN Tujuan Pemelajaran Bila dihadapkan pada pasien/boneka peraga, mahasiswa dengan tepat mampu: 1. Melakukan anamnesis / wawancara terkait keluhan utama 2. Melakukan pemeriksaan fisik abdomen dengan tepat dan sistematik 3. Mengintepretasikan hasil normal dan abnormal 4. Memanfaatkan hasil pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan dan gangguan eliminasi Indikasi dan Kontraindikasi Indikasi: Kontraindikasi: Alat dan Bahan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Stetoskop Pengaris kecil Pita pengukur Pensil gambar Bantal kecil Jam tangan 45 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Kegiatan 1. Review Anatomi Fisiologi Proses Eliminasi Urin Perhatikan gambar di bawah ini, kemudian lengkapi nomor yang ditunjuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 http://www.free-anatomy-quiz.com/urinary2.html 2. Review Anatomi Fisiologi Proses Eliminasi Fekal Perhatikan gambar di bawah ini: Dalam melakukan pengkajian atau pemeriksaan, perawat harus memahami struktur anatomi abdomen yang meliputi daerah-daerah dan batas-batas abdomen. 1) Dengan menarik garis lurus terhadap garis median melalui umbilicus. Dengan cara ini dinding depan abdomen terbagi atas 4 daerah yang disebut kuadran. 46 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Sebutkan pembagian menurut 4 kuadran ! Sumber: Bates. B (1974). A Guide to physical examination. 2) Pembagian yang lebih rinci atau lebih spesifik yaitu dengan menarik dua garis sejajar dengan garis median dan dua garis transversal yaitu garis yang menghubungkan dua titik yang paling bawah dari arkus kosta dan satu lagi yang menghubungkan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS). a) Garis medium b) Antara SIAS kanan dan garis median c) Antara SIAS kiri dan garis median d) Pinggir dinding abdomen kanan e) Pinggir dinding abdomen kiri f) Antara dua titik paling bawah arkus kosta g) Antara SIAS kanan dan kiri Berdasarkan pembagian yang lebih rinci tersebut permukaan depan abdomen terbagi atas 9 region. Sebutkan pembagian menurut 9 region dan organ dibawahnya: Sumber: Bates. B (1974). A Guide to physical examination. 47 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Apa kepentingan pembagian abdomen menurut 4 kuadran dan 9 regio? TUGAS Perhatikan secara seksama dan diskusikan dengan fasilitator praktikum tentang hal-hal di atas yang belum jelas. Saat melakukan pemeriksaan aturlah posisi pasien senyaman mungkin. Perhatikan privasi, universal precaution dan kesiapan alat (stetoskop dan jam). Sedapat mungkin kontrol agar lingkungan dalam kondisi tenang. Sebelum melakukan pengkajian fisik abdomen anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu. Jaga stetoskop dan tangan perawat tetap hangat. Tahapan pemeriksaan abdomen, yaitu: 1. Anamnesis Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat perlu melakukan anamnesis untuk mengetahui riwayat kesehatan pasien. Perawat perlu mengkaji keluhan utama yang sering dijumpai pada pada pasien dengan gangguan eliminasi, yaitu : No Keluhan 1 BAK tidak tuntas Hal yang Perlu Ditanyakan Terkait Keluhan - 2 Pernahkah Anda mengalami gejala serupa? Sejak kapan Anda mengalami gejala tersebut BAK tidak tuntas, apakah urin kelur menetes? Apakah urin lancar keluar pertama namun saat pertengahan BAK tiba-tiba urin tidak keluar? Penyebab Batu kandung kemih BAB/BAK berdarah/ melena 48 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 3 Konstipasi 4 Diare 5 Nyeri pada area abdomen 2. Inspeksi Lakukan inspeksi pada: a. Kulit abdomen Apa yang perlu diperhatikan pada saat inspeksi kulit di daerah abdomen? b. Inspeksi umbilicus Apa yang perlu diperhatikan pada saat inspeksi umbilicus? c. Bentuk abdomen Bentuk abdomen yang dimaksudkan disini adalah datar atau tidak pada abdomen atau terjadi penumpukan cairan/lemak yang berlebihan. 49 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 3. Auskultasi a. Bising usus Langkah-langkah auskultasi bising usus? b. Pembuluh darah Langkah-langkah aukultasi pembuluh darah: Letakkan bagian bel stetostkop di atas aorta, arteri renalis, arteri iliaka. Auskultasi aorta dari arah superior ke umbilicus. Auskultasi arteri renalis dengan meletakan stetoskop pada garis tengah abdomen ke arah kanan kiri garis abdomen bagian atas mendekati panggul. Pada orang normal auskultasi pembuluh darah tidak didapatkan suara, yang ada hanya detak heart rate dari arteri. 4. Perkusi Perkusi pada Empat Kuadran Sumber: Kozier,B, Eb, G, Berman A.J, Burke, K (2000). Fundamental of nursing Dimulai dari kuadran kanan atas kemudian bergerak searah jarum jam. Perhatikan reaksi klien dan catat bila merasa nyeri. Lakukan perkusi pada area timpani dan redup (udara: timpani, redup: massa padat). Apa tujuan dari perkusi abdomen? Teknik pemeriksaan ini menggunakan prinsip pentulan gelombang suara, dari ketukanketukan yang akan kita lakukan dengan menggunakan jari tangan, dimana 50 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia salah satu dari jari tangan berfungsi sebagai dasar, dan salah satu jari tangan dari tangan yang lainnya menjadi pengetuk. Pantulan suara atau suara perkusi yang biasa dijumpai diantaranya: Sonor: yaitu suara menggema, biasanya didapati pada daerah paru pada orang yang normal. Hypersonor: yaitu suara menggema yang keras, biasanya dijumpai pada paruparu dengan kelainan (emphysema, pneumothoraks hypermeteorisme) serta bagian tubuh yang mengandung udara. Tympani: yaitu suara yang keras, bernada tinggi, biasanya ditemukan pada lambung yang penuh dengan udara, serta usus yang kembung. Dullness: suara pekak/tumpul yang biasa dijumpai pada objek yang padat seperti hepar. Pemeriksaan perkusi pada abdomen diantaranya: a. Lambung: pada orang normal didapatkan suara sonor sampai tympani. b. Hepar: didapatkan suara pekak. c. Usus: pada pemeriksaan perkusi usus pada orang normal didapatkan suara tympani. d. Kandung kemih: perkusi pada kandung kemih yang normal didapatkan suara sonor. e. Ginjal: CVA: costovertebral angle tenderness biasanya dikaitkan dengan panyakit ginjal. Perkusi dilakukan dengan menggenggam tangan dan memukulkan di area costovetebral angle. Pasien dengan gangguan ginjal merasakan nyeri. Perkusi pada hepar/hati: - Untuk mengetahui batas bawah dan atas atau tinggi hepar - Pemeriksaan dimulai pada daerah setinggi umbilicus bergerak ke atas sepanjang garis midklavikula kanan - Suara yang pertama kali terdengar adalah timpani, bila suara menjadi dullness, pemeriksa dapat mengidentifikasi batas bawah hepar - Beri tanda titik dengan pena - Perkusi ea rah bawah dari ICS ke-4 sepanjang garis midklavikula kanan, suara pertama yang terdengar seharusnya resonance - Lanjutkan perkusi ke bawah sampai terdengar bunyi dullness, ini adalah batas atas hepar, beri tanda titik - Batas atas biasanya setingkat dengan ICS ke-6, jarak antara kedua titik kurang lebih 6-12 cm - Perkusi sepanjang garis midsternum, ukuran hepar pada garis midsternum kurang lebih 4-9 cm 51 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Perkusi limfa - Untuk mengetahui ukuran dan lokasi limfa - Lakukan perkusi pada sisi kiri abdomen ke posterior sampai garis midaksila kiri (splenic dullness) biaa terdengar dari ICS ke-6 sampai dengan ke10 Perkusi kandung kemih - Lakukan palpasi untuk mengetahui fundus kandung kemih ( + 5-7 cm) - Setelah mengetahui fundus, lakukan perkusi - Perkusi dilakukan di atas region suprapubik (bila penuh akan terdengar dullness) Perkusi ginjal - Atur posisi klien menjadi posisi duduk membelakangi pemeriksa - Observasi sudut kostovertebral, perhatikan warna dan kesimetrisan - Palpasi area sudut kostovertebral kiri dan amati reaksi klien dan tanyakan apa yang dirasakannya - Lakukan hal yang sama pada bagian kanan - Lakukan perkusi lebih lanjut dengan cara meletakkan telapak tangan non dominan di atas kostovertebral dan lakukan perkusi (tumbukan) di atas telapak tangan tersebut dengan menggunakan kepalan tangan dominan. Lakukan pula untuk bagian yang lain. 5. Palpasi Apa tujuan melakukan palpasi abdomen? Palpasi dilakukan dengan menggunakan kedua tangan, dan utamanya dengan ujung jari, dimana telah kita pahami bahwa ujung jari adalah bagian tubuh yang relative paling sensitive dalam berfungsi sebagai indra perabaan. Palpasi dibagi atas: Palpasi dangkal Yaitu merupakan palpasi yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dengan berat jari tangan. Letakkan tangan dengan jari parallel terhadap perut. Gerakan jari melingkar dan tekan ke bawah sedalam 1cm (subcutan). Lihat ekspresi wajah klien. Anjurkan klien memberi tahu area nyeri. Palpasi dangkal pada abdomen Sumber: Kozier,B, Eb, G, Berman A.J, Burke, K (2000). Fundamental of nursing 52 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Palpasi dalam Yaitu merupakan palpasi yang dilakukan dengan meletakkan jari-jari tangan yang terdahulu, sehingga kita akan mendapatkan kesan pengkajian yang lebih baik dari semula. Secara khusus untuk mengetahui hepar, lien, renal dan vesika urinaria 1. Lakukan pada 4 kwadran dengan area sensitive paling akhir 2. Tekan ¼ distal permukaan tangan pada tangan yang lain yang diletakkan pada dinding perut 3. Penekanan ke bawah dilakukan sedalam 4-5 cm atau mendekati jaringan subcutan. Catat adanya massa, jelaskan tentang: ukuran, lokasi, mobilitas, kontur konsistensi & nyeri tekan. Kesalahan: ditemui adanya masa padahal batas lateral M.rektus abdominalis dan feces dalam kolon. Palpasi dalam pada abdomen Sumber: Kozier,B, Eb, G, Berman A.J, Burke, K (2000). Fundamental of nursing Palpasi bimanual Palpasi bimanual Sumber: Kozier,B, Eb, G, Berman A.J, Burke, K (2000). Fundamental of nursing Yaitu palpasi yang dilakukan degan menggunakan kedua belah jari tangan kanan dan kiri sekaligus, di mana kita posisikan ujung-ujung jari kita pada tepi organ atau 53 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia benjolan yang diperiksa. Dengan menggerakkan kedua jari tangan secara bergantian atau bersamaan akan diperoleh kesan tentang ukuran, konsistensi, adanya perlekatan dengan sekitar atau tidak, serta tekstur permukaan objek tadi. Krepitasi: pada saat palpasi kita merasakan seperti sesuatu yang bergesekan, seperti ada barang yang hancur, ataupun bergesekan dengan yang lain. Palpasi ballottement mirip dengan palpasi Bimanual, hanya saja pergerakan jari hanya dilakukan secara bergantian, sehingga diperoleh kesan apakah objek tadi mengapung dalam suatu wadah ataukan melekat pada bagian tubuh yang lain. Palpasi khusus Yaitu palpasi yang dilakukan dengan menggunakan ujung-ujung jari telunjuk saja atau jari telunjuk dengan jari tangah, yang kita kenal dengan Toocher. Sebagai contoh yaitu pada Rectal Toucher dan Vaginal toucher. Palpasi yang dilakukan pada abdomen meliputi: a. Permukaan abdomen Palpasi pada permukaan abdomen ini dimaksudkan untuk mengetahui: Adanya benjolan atau kerusakan kulit Ada tidaknya nyeri dan nyeri tekan Tekstur kulit abdomen Turgor kulit abdomen Konsistensi abdomen Suhu abdomen b. Hepar/hati Palpasi hepar Sumber: Kozier,B, Eb, G, Berman A.J, Burke, K (2000). Fundamental of nursing Palpasi hepar dilakukan dengan palpasi bimanual, hal ini dimaksudkan dengan tujuan terutama untuk mengetahui bila ada pembesaran hepar. Langkah palpasi hepar: 54 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Letakkan tangan kiri pada dinding thorak posterior kira-kira pada tulang rusuk ke 11 atau 12. Letakkan tangan kiri ke atas sehingga sedikit mengangkat dinding dada. Letakkan tangan kanan pada batas bawah tulang rusuk sisi kanan, sudut kira- kira 45o dengan otot rektus abdominal atau parallel terhadap otot rektus abdominal dengan jari-jari ke arah tulang rusuk. Pada saat pasien ekshalasi, lakukan penekanan ke dalam 4-5 c ke arah bawah pada batas tulang rusuk. Jaga posisi tangan dan suruh pasien inhalasi (menarik napas dalam). Rasakan batas hepar bergerak menentang tangan anda yang secara normal terasa dengan kontur regular. Bila hepar tak terasa/teraba minta pasien untuk menarik nafas dalam sementara posisi tangan tetap dipertahankan atau lebih sedikit diberi tekanan lebih dalam. Bila hepar membesar, lakukan palpasi di batas bawah tulang rusuk kanan. c. Limpa Pada orang dewasa yang normal limpa tak teraba, palpasi limpa baru teraba bila terjadi abnormalitas. Langkah-langkah pada saat melakukan palpasi limpa pada intinya sama dengan hepar, yang membedakan hanya tempat melakukan palpasi. Palpasi limpa dilakukan pada batas bawah tulang rusuk kiri dengan menggunakan pola seperti pada palpasi hepar. d. Ginjal ` Palpasi ginjal Sumber: Kozier,B, Eb, G, Berman A.J, Burke, K (2000). Fundamental of nursing Secara anatomis, lobus atau kedua ginjal menyentuh diafragma dan ginjal turun sewaktu inhalasi.ginjal kanan normalnya lebih mudah dipalpasi daripada ginjal kiri, karena ginjal kanan terletak lebih bawah dari ginjal kiri. Ginjal kanan terletak sejajar dengan tulang rusuk ke-11. Dalam melakukan palpasi ginjal, pasien diatur pada posisi supinasi dan perawat berada pada sisi kanan pasien, langkah-langkah palpasi ginjal adalah: 55 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Dalam melakukan palpasi ginjal kanan, letakkan tangan kiri di bawah panggul dan elevasikan ginjal ke arah anterior. Letakkan tangan kanan pada dinding perut anterior pada garis midclavicularis dari tepi bawah batas costa. Tekankan tangan kanan secara langsung ke atas sementara pasien menarik nafas panjang. Pada orang dewasa normal, ginjal tidak teraba tapi pada orang yang sangat kurus, bagian bawah ginjal kanan dapat dirasakan. Bila ginjal teraba, rasakan mengenai kontur (bentuk), ukuran dan adanya nyeri tekan. Untuk melakukan palpasi ginjal kiri lakukan tindakan seperti pada palpasi ginjal kanan e. Kandung kemih Palpasi kandung kemih dapat dilakukan dengan menggunakan satu atau dua tangan. Kandung kemih teraba bila mengalami distensi akibat penimbunan urin. ABNORMALITAS ABDOMEN Abnormalitas abdomen merupakan suatu kelainan yang muncul pada abdomen, serta organ-organ yang ada di dalam abdomen. Abnormalitas abdomen dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan fisik baik anamnesa maupun melalui 4 tehnik inspeksi, auskultasi, perkusi dan palapasi. Dari abnormalitas ini nantinya akan bisa ditelusuri apa yang menyebabkan terjadinya abnormalitas pada daerah tersebut untuk kemudian dicarikan solusi, perawatan dan terapi yang bagaimana yang akan cocok untuk dilakukan masalah tersebut. Abnormalitas yang mungkin terjadi pada abdomen sesuai dengan cara pemeriksaan fisik yang dilakukan diantaranya: 1. Inspeksi Abnormalitas yang mungkin terjadi pada abdomen adalah: a. Adanya luka atau luka bekas operasi hingga timbulnya jaringan parut b. Bila ada luka, adakah pus atau serum, adanya pus mengartikan bahwa telah terjadi peradangan pada daerah abdomen. c. Nodul atau massa yang muncul dipermukaan abdomen. Nodul atau massa pada abdomen mungkin merupakan suatu tumor baik ganas ataupun tidak ganas. Selain itu juga bisa merupakan suatu hernia. d. Hyperpigmentasi kulit abdomen. Pada pasian yang sedang hamil, hyperpigmentasi atau yang biasa disebut dengan striae ini wajar terjadi, namun 56 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia bila hal ini terjadi pada pasien yang tidak sedang mengalami kehamilan, maka hal ini terjadi pada pasien yang mengalami asites. e. Adanya gelombang peristaltic menandakan adanya obstruksi di GI. f. Adanya pulsasi menandakan adanya peningkatan pada aneurisme aortic g. Bentuk abdomen. Pada pasien dengan marasmus perut akan terlihat sangat kurus dan cekung. Sebaliknya pada pasien-pasien yang mangalami sirosis hepatis, biasanya terjadi asites pada perut karena penumpukan cairan yang berlebihan. Selain itu pada pasien dewasa biasanya juga dapat dijumpai perut yang buncit, banyak factor yang mempengaruhinya, dari penumpukan lemak, BAB yang tak lancar, yang kesemuanya itu akan meningkatkan resiko penyakit bagi orang tersebut terlebih resiko PJK. 2. Palpasi Pemeriksaan palpasi abnormal yang mungkin terjadi diantaranya: a. Teraba nodul atau massa yang muncul dipermukaan abdomen. Nodul atau massa pada abdomen mungkin merupakan suatu tumor baik ganas atau pun tak ganas selain itu juga bisa merupakan suatu hermia. b. Nyeri dan nyeri tekan. Letak nyeri menjadi pengaruh dari masalah yang terjadi di daerah tersebut, yang nantinya akan mempengaruhi pendiagnosaan serta perawatan dan pemberian terapi atas nyeri yang dirasakan. 3. Perkusi Perkusi abnormal yang mungkin ditemukan dalam pemeriksaan abdomen adalah: a. Bunyi pekak pada sebagian besar abdomen terlebih pada bagian atas, dapat ditemukan pada pasien dengan sirosis hepatis yang asites. b. Pada daerah lambung terdengar pekak, disebabkan karena hepatomegali ataupun slenomegali. c. Pada vesika urinaria terdengar sonor, disebabkan karena adanya retensi urin dalam vesika urinaria. 4. Aukskultasi a. Penurunan atau peningkatan bising usus. Bising usus mengikat pada saat seorang mengalami diare, dan menurun pada saat seseorang konstipasi. 57 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia b. Bruits: suara meniup dan menyembur dari sistolik murmur. Menandakan adanya konstriksi pembuluh darah. Dapat didengar pada aorta (aneurisma), arteri, renal, arteri iliaca. c. Adanya desiran menandakan adanya stenosis arteri renalis. Disebabkan karena arteri renalis mengalami perforasi. d. Friction rubs: bunyi gesekan antara dua kulit. Menandakan adanya tumor hepatic, infark splenikus. e. Venous hum: didengar di daerah periumbilical. Pada pasien Cirrhosis (sirkulasi hepatic). Teknik Khusus Pada Pemeriksaan Fisik Abdomen Jelaskan tujuan dan cara pemeriksaan shifting dullness dan catat penemuan normal dan abnormal! Jelaskan tujuan dan cara pemeriksaan fluidwave dan catat penemuan normal dan abnormal! 58 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Jelaskan tujuan dan cara pemeriksaan ballotement dan catat penemuan normal dan abnormal Jelaskan cara pemeriksaan appendicitis test dan catat penemuan normal dan abnormal - Rovsing sign DAFTAR PUSAKA Bates. B (1974). A Guide to physical examination, Philadelphia and Toronto: J.B. Lippincott Company. Kozier,B, Eb, G, Berman A.J, Burke, K (2000). Fundamental of nursing: Concept, process, and practice. NewJersey: Prentice-Hall Inc. Perry, Potter, & Elkin (2012). Nursing intervention and clinical skills 5th edition. St. Louis Missouri: Elsevier Mosby. 59 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia PEMASANGAN KATETER URIN Definisi Pemasangan selang ke dalam kandung kemih melalui uretra yang bertujuan untuk mengosongkan kandung kemih dengan menggunakan prinsip aseptik. Jenis Kateter No. Nama 1. Kateter kondom 2. Indikasi Kontra Indikasi Kateter Dower/ Foley 60 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Alat dan Bahan Nampan berisi: 1. Sarung tangan bersih 2. Senter 3. Larutan antiseptik 4. NaCl steril 5. Plester dan gunting 6. Jelly/lidokain 7. Bengkok Nampan berisi: 1. Sarung tangan steril 2. Kain steril/duk berlubang 3. Com kecil 4. Kapas usap Cara Kerja No. Tindakan Tgl: Ya Tdk Penilaian Tgl: Ya Tdk Tgl: Ya Tdk PRAINTERAKSI (persiapan perawat dan alat): 1. Siapkan diri perawat: 2. - Cuci tangan - Kaji status klien dan cek instruksi dokter - Pilih tipe dan ukuran kateter yang spesifik. Tentukan apakah menggunakan kateter dower/kondom - Kaji kebutuhan pengumpulan urin untuk pemeriksaan laboratorium Siapkan alat: - urine bag, set kateter, jelly, plester - Set bengkok + pinset steril - sarung tangan steril - perlak/ alas pada klien - spuit isi aquadest - kapas + cairan sublimat - handuk kecil+waskom isi air hangat + sabun - sampiran - penerangan cukup terang ORIENTASI (persiapan klien): 3. - Jelaskan prosedur - Pertahankan privasi klien: pasang sampiran/ tarik tirai - Berikan posisi yang nyaman: posisi dorsal recumbent dengan lutut fleksi (wanita) dan posisi supine dengan kaki abduksi (pria). 61 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia IMPLEMENTASI 4. 5. Perkusi & palpasi kandung kemih untuk mengkaji adanya retensi urin Pasang sarung tangan 6. Lakukan vulva hygiene atau perineal hygiene 7. Buka set kateter, isi spuit dengan air steril bila belum diisi sebelumnya, dan cek balon katetr dengan cara mengembangkannya 8. Berikan jelly di ujung kateter dan masukan kateter sampai urin mengalir. Ketika urin mengalir, pindahkan tangan yang tidak dominan dari labia atau dari penis ke kateter, 2 cm dari meatus untuk menahan kateter agar tidak terdorong ke luar. Tangan dominan menghubungkan ujung kateter ke urine bag. 9. Jika menggunakan dower kateter, isi balon sesuai kapasitas kateter kemudian tarik kateter kira-kira 2,5 cm 10. Lepas sarung tangan steril 11. Plester kateter. Pria: ke abdomen bagian bawah. Wanita: ke arah paha 12. Bantu pasien pada posisi yang nyaman 13. Kumpulkan dan buang alat-alat yang sekali pakai, bersihkan alat-alat yang bukan sekali pakai Cuci tangan 14. EVALUASI Indwelling kateter masuk secara benar, straight 15. kateter masuk dan dilepas tanpa menimbulkan rasa sakit, dan pasien nyaman Nama Observer Nilai Keterangan - Ya : 1 (Dilakukan dengan tepat) - Tdk : 0 (Tidak dilakukan / dilakukan dengan kurang) Nilai = - Kriteria Penilaian Baik Sekali : 100 Baik : 81 – 99 Kurang/TL : ≤ 80 Jumlah tindakan yang dilakukan 15 × 100 = 62 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia REFLEKSI Tuliskan pengalaman Saudara setelah mengikuti praktikum dan melakukan redemonstrasi di bawah ini: 1. Perasaan : 2. Evaluasi (kesulitan/kendala/hal yang sudah bagus dilakukan) : 3. Tindak lanjut : . 63 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia PERAWATAN KOLOSTOMI Definisi Menjaga kebersihan dengan membersihkan stoma, lokasi kolostomi dan mengosongkan kantung kolostomi secara teratur. Tujuan: Setelah mengikuti praktikum, mahasiswa mampu: 1. Menjelaskan teori yang mendasari prosedur perawatan kolostomi 2. Melakukan perawatan kolostomi pada boneka peraga 3. Mengenal jenis-jenis kolostomi berdasarkan sifat penggunaanya, tipenya, dan lokasinya Indikasi pasien yang akan dilakukan pemasangan kolostomi Apa komplikasi pemasangan kolostomi? Apa saja yang perlu dikaji dan diobservasi pada klien pasca pemasangan kolostomi: 64 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Alat dan Bahan 1. Sarung tangan bersih 2. Perlak dan pengalas 3. Duk 4. Kapas usap dan potongan kasa 5. Kantung kolostomi dengan klem 6. Panduan ukuran stoma dan spidol 7. Kassa steril dan kapas lidi 8. NaCl 0,9% 9. Zink Salep 10. Metronidazol yang sudah digerus (untuk mengurangi bau) 11. Pelapis kulit 12. Pispot dengan penutup 13. Bengkok 14. Plester hipoalergik dan gunting 15. Washlap, tissue, waskom berisi air hangat untuk membersihkan (jika feses rembes keluar dari kantong olostomy dan mengotori area di sekitar abdomen) Cara Kerja No. Tindakan Tgl: Ya Tdk Penilaian Tgl: Tgl: Ya Tdk Ya Tdk Persiapan Persiapan klien dan keluarga 1. 1. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan 2. Menjelaskan prosedur tindakan 3. Atur posisi klien sesuai kebutuhan bisa duduk atau fowler Prosedur 2 Kaji kondisi kantong/barier kulit yang terpasang untuk melihat adanya kebocoran dan perhatikan penampakan stoma di bawahnya dan insisi bedah. Tanyakan klien tentang rasa tidak nyaman di sekitar stoma. 3. Perhatikan jumlah feses/cairan yang keluar dari stoma. 4. Kaji kulit di sekitar stoma, perhatikan adanya jaringan parut, lipatan, atau tonjolan kulit. 5. Jelaskan prosedur dan pastikan klien mengobservasi prosedur. Jaga privacy klien dengan memasang sampiran. 6. Atur posisi pasien klien senyaman mungkin, bisa duduk atau tiduran. 7. Cuci tangan dan pakai sarung tangan. 8. Pasang perlak dan pengalasnya di bagian 65 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. bawah anus buatan. Dekatkan nierbekken dan kantong plastik Buka pakaian klien bagian atas sebagian Lepaskan kantong stoma/colostomy bag yang lama dengan cara: apabila terdapat jahitan post op laparatomy, maka pertama kali lepaskan perekat pada daerah yang paling jauh dari jahitan dan kemudian tekan pelanpelan kulit dinding abdomen sehingga perekat yang dekat dengan jahitan lepas semua dan perhatikan jangan sampai feses tumpah dan buang ke tempat sampah. Bersihkan stoma dengan air hangat dan kulit sekitar stoma dengan sabun/pembersih kulit yang lembut, lalu bilas dengan air hangat dan keringkan dengan washlap/kassa/tissue. Observasi stoma dan daerah sekitar stoma kemudian tutup/dililit sementara dengan kassa lembab. Apabila terdapat lipatan abdomen atau kontur abdomen tidak beraturan, isi dengan barier tipe pasta. Biarkan pasta mongering selama 1 sampai 2 menit. Bila ada iritasi di area dekat stoma, oleskan zink salep. Siapkan kantong kolostomy yang baru, ukur besarnya stoma dengan menggunakan stoma guide, lalu ukur pada kantong stoma dan beri tanda dengan menggunakan spidol, selanjutnya gunting ukuran tersebut lebih besar sedikit (sekitar 0,2-0,5 cm). Lepas lapisan kertas pada perekat (wafer) bagian bawahnya lalu tempelkan pada kulit sekitar stoma bagian bawah kemudian lepaskan semua kertas perlahan-lahan dan rekatkan secara melingkar (usahakan jangan sampai ada kerutan). Pasang plester hipoalergik sesuai kebutuhan pada sisi lempengan di atas barier kulit. Lipat ujung bagian bawah kantong ke arah atas untuk menyesuaikan dengan klem atau peralatan penutup kolostomy bag. Rapihkan kembali baju klien. Buka sarung tangan yang kotor, dan buang ke tempat sampah yang sesuai. Angkat perlak, rapihkan alat-alat dan perawat mencuci tangan. Bantu klien untuk mengambil posisi yang nyaman jika dibutuhkan. 66 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 23. Dokumentasi: tipe kantong dan barier kulit, jumlah dan penampakan feses, kondisi stoma dan kulit disekitarnya, kemampuan klien untuk melakukan perawatan ostomi secara mandiri. Nama Observer Nilai Keterangan - Ya : 1 (Dilakukan dengan tepat) - Tdk : 0 (Tidak dilakukan / dilakukan dengan kurang) Nilai = - Kriteria Penilaian Baik Sekali : 100 Baik : 81 – 99 Kurang/TL : ≤ 80 Jumlah tindakan yang dilakukan 23 × 100 = Hal-hal yang perlu diperhatikan - Penggantian kantong dilakukan jika feses sudah mencapai maksimal 2/3 kantong atau sesuai kebutuhan dan kondisi klien. - Observasi karakter, warna, bau, dan jumlah feses. Observasi bentuk, warna, dan ukuran stoma juga proses penyembuhannya dan tanda-tanda infeksi pada stoma. - Jenis kolostomi bag yang digunakan: Post op sampai hari ke 5 menggunakan kantong yang transparan agar memudahkan mengobservasi stoma, dan untuk selanjutnya dapat menggunakan yang opaque/berwarna coklat. Apabila klien menggunakan kolostomi bag two piece maka rekatkan dulu wafernya melingkari stoma dan kemudian baru rekatkan stoma bagnya. Pertahankan kulit di sekitar stoma tetap bersih dan kering dengan cara: Bila permukaan kulit tidak rata, beri pasta untuk meratakan permukaan kulit dan biarkan pasta mengering dalam waktu 1-2 menit, kemudian baru tempelkan wafernya. Jika permukaan kulit teriritasi, berikan salep atau powder secara tipis dan merata lalu tempelkan wafernya jika kulit teriritasi sementara jangan menggunakan pasta). Saat melakukan perawatan stoma, pertahankan teknik aseptic dan antiseptic sampai hari ke 7 post op dan selanjutnya dengan prinsip bersih. 67 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia REFERENSI Bagian Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar. (2002). Penuntun praktikum proses keperawatan dan kebutuhan dasar manusia I. Panduan tidak dipublikasikan. Brunner & Suddarth. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah. Jakarta: EGC. Burkitt. H.G. and Clive R.G.Q. (2002). Essential surgery: Problems, diagnosis and management. Third Edition. New York: Churchill Livingstone. Ganong W.F. (2002). Buku ajar fisiologi kedokteran Edisi 17. Jakarta: EGC. Guyton A. C, Hall J.E. (2008). Buku ajar fisiologi kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC. Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S.J. (2004). Fundamentals of nursing: Concepts, process, & practice. (7th ed.). New Jersey: Pearson Education. Mc Cann, J.A.S. (2004). Nursing procedures 4th Ed. Philadelphia: Liipincott. Perry, A.G. & Potter, P.A. (1997). Clinical nursing skills & techniques. (3rd ed.) St. Louis: Mosby-Year Book. Potter, P.A. & Perry, A.G. (2009). Potter & Perry’s fundamentals of nursing. Sydney: A Harcourt Health Sciences Company. Price, S.A. and Lorraine M,W, (2006). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 4. Jakarta: EGC. Timby B. K., Carmack A., Rupert D.L. (2012). Lippincott’s Review for NCLEX-PN. China: Lippincott Williams & Wilkins. Van De Graft. (2007). Human anatomy. Sixth Edition. New York: McGraw Hill. Wim de Jong dan R. Sjamsuhidajat (2005). Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. 68 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia PERAWATAN LUKA Definisi Menjaga kebersihan luka untuk mencegah infeksi dan mempercepat proses penyembuhan luka Tujuan: Setelah mengikuti praktikum, mahasiswa mampu: 1. Menjelaskan teori yang mendasari prosedur perawatan luka 2. Melakukan pengkajian luka: Identifikasi jenis luka, area luka, dan mengkaji MEASURE (Measure, Exudate, Appearance, Suffering, Under-mining, Re-evaluate, Edge) atau TIME (Tissue, Infection/Inflammation, moisture imbalance, Edge advancement) 3. Melakukan perawatan luka pada boneka peraga 4. Mengenal jenis-jenis balutan Masalah Keperawatan: Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka Tahapan Penyembuhan Luka Fase Durasi Ciri-ciri Inflamasi Proliferasi Maturasi 69 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Jenis-Jenis Balutan Tipe Cara Kerja Indikasi Kontra indikasi Alginate Foams Madu Hydrocolloids Hydrogels Iodine 70 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Alat dan Bahan 1. Sarung tangan steril 2. Sarung tangan bersih 3. Set perawatan luka steril: pinset anatomi, pinset chirurgi, kom, klem, gunting 4. Kassa steril 5. Plester 6. Bengkok 7. Cairan pembersih (NaCl 0.9%) 8. Antiseptik (jika perlu) 9. Pinset anatomi bersih 10. Pengalas 11. Masker 12. Sampiran (jika perlu) Cara Kerja No. Tindakan Tgl: Ya Tdk 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Penilaian Tgl: Tgl: Ya Tdk Ya Tdk Periksa rencana keperawatan pasien terkait perawatan luka Berikan salam terapeutik, tanyakan keluhan pasien terkait luka dan melakukan pemeriksaan tanda vital Informasikan kegiatan kepada pasien; Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien dan rumuskan kontrak tindakan bersama kegiatan yang akan dilakukan Jaga privacy klien dengan memasang sampiran jika diperlukan Atur posisi klien sesuai dengan lokasi luka Pasang pengalas di bawah area luka Pasang sarung tangan bersih. Buka balutan luka dengan pinset bersih, sisakan 1 lapis kasa untuk menutupi area luka Buka set ganti balutan dengan memperhatikan sterilitas alat dan siapkan hal-hal yang diperlukan saat perawatan luka* Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril * Cuci luka dengan cairan fisiologis Bersihkan luka sesuai dengan kondisi luka, dari daerah bersih ke kotor. Hindari merusak jaringan granulasi* 71 Departemen Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 12. Kaji kondisi luka: grade, lokasi, ukuran, nyeri, dan kondisi luka* 13. 16. Pertahankan teknik steril. Hindari bercampurnya alat steril dan non steril* Keringkan luka dengan kasa kering. Berikan terapi sesuai dengan kondisi luka/program pengobatan* Balut luka dengan balutan yang sesuai dengan kondisi luka. Tutup luka* Lepaskan sarung tangan 17. Rapikan alat, cuci tangan 18. Terminasi tindakan (evaluasi dan tanggapi respon pasien serta rencana tindak lanjut) 19. Dokumentasi 14. 15. Nama Observer Nilai Keterangan - Ya : 1 (Dilakukan dengan tepat) - Tdk : 0 (Tidak dilakukan / dilakukan dengan kurang) Nilai = - Kriteria Penilaian Baik Sekali : 100 Baik : 81 – 99 Kurang/TL : ≤ 80 Jumlah tindakan yang dilakukan 19 × 100 = REFLEKSI Tuliskan pengalaman Saudara setelah mengikuti praktikum dan melakukan redemonstrasi di bawah ini: 1. Perasaan : 2. Evaluasi (kesulitan/kendala/hal yang sudah bagus dilakukan) : 3. Tindak lanjut 72 73
