Uploaded by siputputmeong

LP CHF

advertisement
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) / GAGAL JANTUNG KONGESTIF
DIRUANG JANTUNG DI RSUD Dr H. ABDUL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG
OLEH :
NAMA
: JULIANSAH RIKI A S.Kep
NPM
: 1503018
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) AISYAH
PRINGSEWU – LAMPUNG
TAHUN 2016
LEMBAR PENGESAHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) / GAGAL JANTUNG KONGESTIF
DIRUANG JANTUNG DI RSUD Dr H. ABDUL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG
NAMA
: JULIANSAH RIKI A S.Kep
NPM
:1503018
PROGRAM STUDI : PROFESI NERS
DI RUANG
: JANTUNG
BANDAR LAMPUNG,
JANUARI 2016
MENGETAHUI
PEMBIMBING AKADEMI
(Hardono ., S. Kep. Ns., M.Kep)
PRESEPTOR
(
LEMBAR KONSULTASI
)
NAMA
: JULIANSAH RIKI A S.Kep
NPM
: 1503018
PROGRAM STUDI : PROFESI NERS
No
Tanggal
Keterangan
Paraf
Bandar lampung,
januari 2016
PRESEPTOR
(…………………………………….)
LAPORAN PENDAHULUAN
CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) / GAGAL JANTUNG KONGESTIF
A. Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel
tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan
peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk
dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan
menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan
dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat.
Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal
ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti
tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak
(congestive) (Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada
kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan
Triyanti, 2007).
Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau
fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
(Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).
Kesimpulan bahwa gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan
dimana jantung tidak mampu unuk memonpa darah untuk memenuhi kebutuhan
jaringan terhadap oksigen dan nutrien karena terjadinya gagal jantung sisi kanan
atau gagal jantung sisi kiri.
B. Klasifikasi
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional
dalam 4 kelas: (Mansjoer dan Triyanti, 2007)
kelas 1 :Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak
menyebabkan keletihan atau dispnea.
kelas 2 : Sedikit keterbatasan fisik.merasa nyaman saat istirahat, tetapi aktivitas
fisik biasa menyababkan keletihan atau dispnea
kelas 3 : Keterbatasan nyata aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bahkan
saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan. gejala meningkat.
kelas 4 : Tidak mampu melaksanakan aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi
bahkan pada saat istirahat, jika aktivitas fisik dilakukan, gejala
meningkat
.
C. Etiologi
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif
(CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung): hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia
kronis/ berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect
(ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut
D. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal.
Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO:
Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume
Sekuncup (SV: Stroke Volume).
Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah
jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung
untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal
untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup
jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim
dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah
yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan
oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada
perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan
dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload
(mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan
arteriole).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi
baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel
berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat,
maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung
akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada
akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini
berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat
istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik
yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi
pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang
akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema
sistemik.
Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan
tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa
sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan
memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan
meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload.
Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output,
adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan
peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada
pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload
dapat memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer.
Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital,
tetapi jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal
dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan
aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan
menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron
juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer
selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium
dan cairan.
Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin
dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi
cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat
peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi
terhadap efek natriuretik dan vasodilator.
E. PATHWAY
Penurunan
curah
jantung
Perfusi
jaringan
tidak
efektif
F. Manifestasi klinik
Menurut Niken Jayanthi (2010), manifestasi klinik dari gagal jantung kongestif
(CHF) adalah :
1. Peningkatan volume intravaskular.
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung.
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan
dengan batuk dan nafas pendek.
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan
tekanan vena sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap
latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah
dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin
ginjal).
G. KOMPLIKASI
1. Efusi pleura
: karena peningkatan tekanan kapiler
2. Arritmia
:pembesaran ruang jantung menyebabkan gangguan elektrik
Normal
3. Trombus ventrikel kiri: pembesaran ventrikel kiri dan penurunan curah jantung
Meningkatkan kemungkinan pembentukan thrombus
4. Hepatomegali :pada gagal ventrikel kanan, kongesti vena merusak sel hepar
Terjadi fibrosis dan sirosis hepar.
H. Pemeriksaan Diagnostik CHF
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010), pemeriksaan diagnostik yang bisa
dilakukan pada pasien dengan gagal jantung kongestif (CHF) adalah :
1.
Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia
vera
2.
Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3.
Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam
basa baik metabolik maupun respiratorik.
4.
Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang
merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5.
Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal
6.
Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7.
Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap
fungsi hepar atau ginjal
8.
Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9.
Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung,
hipertropi ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang
penurunan kemampuan kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia
I.
Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:
1. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi
oksigen dengan pembatasan aktivitas.
2. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.
3. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan
vasodilator.
Penatalaksanaan Medis
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
 Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema,
dan aritmia.
 Digitalisasi
 Dosis digitalis
 Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama
24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
 Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
 Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
 Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk
pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
 Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
 Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang
berat:
 Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
 Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.
Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007)
Terapi Lain:
1.
Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi
katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi
alkohol, pirau intrakrdial, dan keadaan output tinggi.
2.
Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
3.
Posisi setengah duduk.
4.
Oksigenasi (2-3 liter/menit).
5.
Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk
mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan
gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan
1 gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat
dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
6.
Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi
bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan
jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau
sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut
jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang.
7.
Hentikan rokok dan alkohol
8.
Revaskularisasi koroner
9.
Transplantasi jantung
10. Kardoimioplasti
J.
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji :
I. Identitas klien
II. Keluhan utama ( keluhan yang dirasakan pasien saat dlakukan pengkajian ).
III. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat
masuk rumah sakit).
IV. Riwayat kesehatan sebelumnya (riwayat penyakit yang sama atau penyakit
lain yang pernah diderita oleh pasien).
V. Riwayat kesehatan keluarga (adakah riwayat penyakit yang sama diderita
oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat
genetis maupun tidak)
VI. Riwayat psikososial (mengidentifikasi tentang kehidupan klien sehari-hari)
VII. Riwayat spiritual (megkaji ketaatan klien dalam beribadah dan menjalankan
kepercayaannya sehari-hari)
VIII. Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan umum
2.
Pemeriksaan Persisten
3.
Sistem pernafasan
( Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas )
4.
Sistem kardiovaskuler
( Nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi )
5.
Sistem pencernaan
(Nilai
kemampuan
menelan,
nafsu
makan/minum,
peristaltik,
eliminasi )
6.
Sistem persepsi dan sensori
(pemeriksaan 5 indera : penglihatan, pendengaran, penciuman,
pengecap, perasa)
7.
Sistem persarafan
(bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi
waktu dan tempat)
8.
Sistem musculoskeletal (menegtahui keadaan bentuk ,gerak dan
kekuatan otot)
9.
Sistem integumen
( Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien )
10. Sistem endokrin
11. Sistem perkemihan
( Nilai frekuensi BAK, volume BAK )
12. Sistem reproduksi
13. Sistem imun
IX. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi dan metabolisme
(mengkaji kebutuhan nutrisi klien dalam 24 jam).
b. Cairan
(mengkaji jenis, frekuensi dan kebutuhan)
c. Eliminasi
(mengkaji Perubahan BAB, BAK sedikit atau jarang).
d. Tidur dan istirahat.
(mengkaji kebutuhan tidur klien dalam 24 jam)
e. Olahraga
(mengkaji kegiatan olahraga klien)
f. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(mengkaji prilaku kesehatan klien)
g. Aktifitas dan latihan.
(mengkaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas)
h. Koping stress /rekreasi
(mengkaji kegiatan manajemen kooping klien)
K. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru ,nyeri, deformitas dinding
dada
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidak seimbangan antar suplai
okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi.
4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
6. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
7. Ansietas berhubungan dengan perubahn dalam status kesehatan (sakit kritis,
dan ketakutan akan kematian)
8. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan
yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin
muncul dan perubahan gaya hidup
L. Rencana Keperawatan
No
1
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawatan
Hasil
Penurunan
curah NOC :
jantung b/d respon
fisiologis
-
otot
NIC :
Cardiac
Pump Cardiac Care
effectiveness
- Evaluasi adanya nyeri dada
jantung,
- Circulation Status
peningkatan
- Vital Sign Status
frekuensi,
hipertrofi
peningkatan
Intervensi
(intensitas,lokasi, durasi)
-
dilatasi, Kriteria Hasil:
atau
rentang
sekuncup
(Tekanan
disritmia
- Catat adanya tanda dan gejala
normal
darah,
Nadi, respirasi)
penurunan cardiac putput
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor status pernafasan
- Dapat mentoleransi
yang
aktivitas, tidak ada
kelelahan
menandakan
gagal
jantung
- Monitor abdomen sebagai
- Tidak ada edema
-
adanya
jantung
- Tanda Vital dalam
isi
Catat
indicator penurunan perfusi
paru, perifer, dan
- Monitor balance cairan
tidak ada asites
- Monitor adanya perubahan
Tidak
penurunan
kesadaran
ada
tekanan darah
-
Monitor
terhadap
respon
efek
pasien
pengobatan
antiaritmia
- Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas
pasien
- Monitor adanya dyspneu,
fatigue,
tekipneu
dan
ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
-
Catat
adanya
fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
-
Monitor
paradoksus
adanya
pulsus
dan
pulsus
alterans
- Monitor jumlah dan irama
jantung dan monitor bunyi
jantung
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru, pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2
Pola
Nafas
tidak NOC :
efektif
NIC :
- Respiratory status :
Definisi
:
Pertukaran
udara
-
Ventilation
dan/atau
Airway patency
ekspirasi
tidak
- Vital sign Status
- Lakukan fisioterapi dada jika
yang Setelah
berhubungan:
dilakukan
selama….
-Penurunan
menunjukan
Pasien
keefektifan
-Perusakan/
napas,
pelemahan
dengan Kriteria Hasil :
muskuloskletal
pola
dengan
adanya suara tambahan
- Berikan bronkodilator
batuk efektif dan
otot
suara nafas
tidak
yang
pernafasan
bersih,
-Hipoventilasi
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
- Nyeri
sekret
- Auskultasi suara nafas, catat
dibuktikan
- Mendemonstrasikan
- Obesitas
- Keluarkan
batuk atau suction
energi/kelelahan
sindrom
perlu
tindakan keperawatan
- Hiperventilasi
-Kelelahan
untuk
- Pasang mayo bila perlu
adekuat
Faktor
pasien
memaksimalkan ventilasi
- Respiratory status :
inspirasi
Posisikan
mengeluarkan
ada
-
Berikan
pelembab
udara
Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Kecemasan
sputum,
mampu
-Disfungsi
bernafas
dengan
Neuromuskuler
-Injuri
mudah, tidak ada
tulang
belakang
pursed lips)
DS
nafas yang paten
- Dyspnea
(klien tidak merasa
- Nafas pendek
tercekik,
DO
nafas,
-Penurunan
pernafasan
rentang
inspirasi/ekspirasi
tidak
-Penurunan
irama
permenit
-Menggunakan otot
secret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang
paten
frekuensi
dalam
normal,
ada
suara
nafas abnormal)
pertukaran udara
O2
- Bersihkan mulut, hidung dan
- Menunjukkan jalan
tekanan
- Monitor respirasi dan status
- Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
- Tanda Tanda vital
dalam
rentang
normal
(tekanan
pernafasan
darah,
tambahan
pernafasan)
nadi,
- Monitor vital sign
- Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang
teknik
- Orthopnea
relaksasi untuk memperbaiki
-Pernafasan
pola nafas
pursed-lip
- Ajarkan bagaimana batuk
- Tahap ekspirasi
secara efektif
berlangsung
sangat lama
- Monitor pola nafas
-Penurunan
kapasitas
respirasi
24x/menit
vital
<
11-
3
Perfusi
tidak
jaringan NOC :
efektif
b/d
menurunnya curah
- Circulation status
dan
cerebral
thrombus
-
a.
atau
emboli
Definisi :
-
panas/dingin/tajam/tumpul
Tekanan
systole
dalam
diharapkan
jaringan
pada
tingkat kapiler
daerah
status sirkulasi
rentang
-
adanya
terhadap
pemberian oksigen
makan
Monitor
Mendemonstrasikan
dan diastole dalam
kegagalan
(Manajemen
tertentu yang hanya peka
Penurunan
memberi
Sensation
sensasi perifer)
asidosis Kriteria Hasil
kemungkinan
Peripheral
- Tissue Prefusion : Management
jantung, hipoksemia
jaringan,
NIC :
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk
yang
Tidak
mengobservasi kulit jika ada
lsi atau laserasi
ada
- Gunakan sarun tangan untuk
ortostatikhipertensi
- Tidak ada tanda
proteksi
- Batasi gerakan pada kepala,
Batasan
tanda
peningkatan
karakteristik :
tekanan intrakranial
- Monitor kemampuan BAB
Renal
(tidak lebih dari 15
-
-Perubahan tekanan
mmHg)
kognitif
- Oliguri/anuria
ditandai dengan :
-
yang
berkomunikasi
BUN/rasio
dengan jelas dan
kreatinin
sesuai
Gastro Intestinal
Secara
hipoaktif
usus
atau
dengan
kemampuan
-
menunjukkan
perhatian,
pemberian
Monitor
adanya
tromboplebitis
- Hematuria
-
-
kemampuan
-Elevasi/penurunan
Kolaborasi
analgetik
darah di luar batas b. Mendemonstrasikan
parameter
leher dan punggung
-
Diskusikan
menganai
penyebab perubahan sensasi
tidak ada
konsentrasi
- Nausea
dan
orientasi
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen
atau tidak terasa
lunak (tenderness)
-
memproses
informasi
- membuat keputusan
dengan benar
c.
Menunjukkan
Peripheral
fungsi
- Edema
motori cranial yang
-
Tanda
Homan
positif
-
:
Perubahan
mambaik, tidak ada
karakteristik kulit
gerakan
(rambut,
involunter
Denyut
kuku,
nadi
lemah atau tidak
ada
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu
kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
-
Perubahan
tekanan darah di
ekstremitas
- Bruit
-
Terlambat
sembuh
tingkat
kesadaran
air/kelembaban)
-
utuh
sensori
gerakan
- Pulsasi arterial
berkurang
- Warna kulit pucat
pada
elevasi,
warna
tidak
kembali
pada
penurunan kaki
Cerebral
-
Abnormalitas
bicara
-
Kelemahan
ekstremitas
atau
paralis
- Perubahan status
mental
- Perubahan pada
respon motorik
- Perubahan reaksi
pupil
- Kesulitan untuk
menelan
-
Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar
-
Perubahan
frekuensi respirasi
di
luar
batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan
tambahan
- Balikkan kapiler
>
3
detik
(Capillary refill)
-
Abnormal
gas
darah arteri
-
Perasaan
”Impending
Doom”
(Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
-
Hidung
kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
-
Aliran
arteri
terputus
-
Exchange
problems
-
Aliran
vena
terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik
pada
vena
dan
atau aliran darah
arteri
-
Kerusakan
transport oksigen
melalui
alveolar
dan
atau
membran kapiler
- Tidak sebanding
antara
ventilasi
dengan
aliran
darah
- Keracunan enzim
-
Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
-
Penurunan
konsentrasi
Hb
dalam darah
4
Gangguan
NOC :
pertukaran gas b/d
kongesti
paru,
hipertensi
penurunan
- Respiratory Status :
Gas exchange
- Respiratory Status :
pulmonal,
ventilation
perifer
NIC :
- Vital Sign Status
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
yang
bila perlu
Kriteria Hasil :
mengakibatkan
- Mendemonstrasikan
asidosis laktat dan
peningkatan
penurunan
ventilasi
curah
jantung.
dan
oksigenasi
yang
adekuat
Definisi : Kelebihan
atau
dalam
kekurangan
-
Memelihara
kebersihan
atau
tanda tanda distress
karbondioksida
dalam
di
- Mendemonstrasikan
membran
batuk efektif dan
suara nafas
bersih,
yang
tidak
sianosis
dan
karakteristik :
dyspneu
(mampu
-
mengeluarkan
penglihatan
sputum,
mampu
- Penurunan CO2
bernafas
dengan
- Takikardi
mudah, tidak ada
- Hiperkapnia
pursed lips)
- Keletihan
- Tanda tanda vital
- Somnolen
dalam
- Iritabilitas
normal
- Identifikasi pasien perlunya
buatan
- Pasang mayo bila perlu
perlu
- Keluarkan
sekret
batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bial
perlu
- Barikan pelembab udara
rentang
- Atur intake untuk cairan
- Hypoxia
mengoptimalkan
- Kebingungan
keseimbangan.
- Dyspnoe
- Nasal faring
dengan
ada
Batasan
Gangguan
memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada jika
pernafasan
kapiler alveoli
untuk
paru
paru dan bebas dari
pengeluaran
pasien
pemasangan alat jalan nafas
oksigenasi
dan
Posisikan
- Monitor respirasi dan status
- AGD Normal
O2
- Sianosis
-
Warna
kulit
abnormal (pucat,
Respiratory Monitoring
-
kehitaman)
Monitor
rata
–
rata,
kedalaman, irama dan usaha
- Hipoksemia
respirasi
- Hiperkarbia
-
Sakit
kepala
- Catat pergerakan dada,amati
ketika bangun
-
Frekuensi
kesimetrisan, penggunaan otot
dan
tambahan,
kedalaman nafas
supraclavicular
abnormal
intercostal
Faktor faktor yang
-
dan
mendengkur
-
Ketidakseimbang
an
otot
- Monitor suara nafas, seperti
berhubungan :
perfusi
ventilasi
-
retraksi
Monitor
pola
nafas
:
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Perubahan
membran kapiler-
- Catat lokasi trakea
alveolar
-
Monitor
diagfragma
kelelahan
(
otot
gerakan
paradoksis )
- Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
- Uskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
Acid Base Managemen
- Monitro IV line
- Pertahankanjalan nafas paten
-
Monitor
AGD,
tingkat
elektrolit
-
Monitor
hemodinamik(CVP,
status
MAP,
PAP)
- Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
- Monitor pola respirasi
- Lakukan terapi oksigen
- Monitor status neurologi
- Tingkatkan oral hygiene
5
Kelebihan
volume NOC :
cairan
b/d
- Electrolit and acid Fluid management
berkurangnya curah
jantung,
retensi
NIC :
base balance
- Pertahankan catatan intake
- Fluid balance
dan output yang akurat
cairan dan natrium
oleh
- Pasang urin kateter jika
ginjal, Kriteria Hasil:
hipoperfusi
ke
-
Terbebas
jaringan perifer dan
edema,
hipertensi pulmonal
anaskara
diperlukan
dari
- Monitor hasil lAb yang sesuai
efusi,
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt, osmolalitas urin )
- Bunyi nafas bersih,
Definisi : Retensi
tidak
cairan
dyspneu/ortopneu
isotomik
meningkat
-
ada
Terbebas
dari
distensi
vena
Batasan
jugularis,
karakteristik :
hepatojugular (+)
-
-
badan
meningkat
pada
tekanan
vena
waktu
yang
sentral,
tekanan
-
Asupan
termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP
- Monitor vital sign
- Monitor indikasi retensi /
reflek
Berat
singkat
- Monitor status hemodinamik
kelebihan
cairan
CVP , edema, distensi vena
Memelihara
leher, asites)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan /
kapiler paru, output
cairan
dan
jantung dan vital
kalori harian
hitung
berlebihan
sign dalam batas
- Monitor status nutrisi
dibanding output
normal
-
- Tekanan darah
-
Terbebas
berubah, tekanan
kelelahan,
arteri pulmonalis
kecemasan
berubah,
kebingungan
peningkatan CVP
-
dari
(cracles,
Berikan
diuretik
intake
sesuai
interuksi
- Batasi masukan cairan pada
atau
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
-
Distensi
vena
jugularis
Menjelaskanindikat
- Kolaborasi dokter jika tanda
or kelebihan cairan
cairan
- Perubahan pada
pola
berlebih
memburuk
nafas,
dyspnoe/sesak
Fluid Monitoring
nafas, orthopnoe,
suara
- Tentukan riwayat jumlah dan
nafas
abnormal
tipe
(Rales
atau
crakles),
intake
dan
- Tentukan kemungkinan faktor
resiko
n
seimbangan
paru,
cairan
eliminasi
kongestikemaceta
pleural
effusion
-
muncul
dari
ketidak
cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
Hb
dan
kelainan renal, gagal jantung,
hematokrit
diaporesis, disfungsi hati, dll )
menurun,
- Monitor serum dan elektrolit
perubahan
urine
elektrolit,
-
khususnya
Monitor
serum
osmilalitas urine
perubahan
berat
jenis
- Monitor BP, HR, dan RR
-
Monitor
tekanan
- Suara jantung S3
orthostatik
-
irama jantung
Reflek
hepatojugular
positif
-
dan
-
dan
Monitor
darah
perubahan
parameter
hemodinamik infasif
Oliguria,
azotemia
- Perubahan status
mental,
kegelisahan,
- Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari
odema
kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
-
Mekanisme
pengaturan
melemah
-
Asupan
cairan
berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
6
Cemas b/d penyakit NOC :
NIC :
kritis,
- Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan
- Coping
kecemasan)
takut
kematian
atau
kecacatan,
perubahan
- Impulse control
- Gunakan pendekatan yang
peran Kriteria Hasil :
dalam
lingkungan
social
atau
-
Klien
menenangkan
mampu
-
Nyatakan
mengidentifikasi
harapan
ketidakmampuan
dan
pasien
yang permanen.
mengungkapkan
Perasaan
gelisah
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
ketidaknyamanan
tehnik
atau ketakutan yang
mengontol cemas
autonom
respon
tidak spesifik atau
untuk
batas normal
-
prosedur
- Pahami prespektif pasien
menunjukkan
- Vital sign dalam
(sumner
Postur
pelaku
apa yang dirasakan selama
yang tak jelas dari
disertai
terhadap
jelas
- Jelaskan semua prosedur dan
gejala cemas
Definisi :
dengan
terhdap situasi stres
-
Temani
pasien
untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
- Berikan informasi faktual
tubuh,
mengenai diagnosis, tindakan
tidak diketahui oleh
ekspresi
individu); perasaan
bahasa tubuh dan
keprihatinan
tingkat
disebabkan
wajah,
prognosis
-
aktivitas
Dorong
keluarga
untuk
menemani anak
dari
menunjukkan
- Lakukan back / neck rub
antisipasi terhadap
berkurangnya
- Dengarkan dengan penuh
bahaya. Sinyal ini
kecemasan
merupakan
peringatan
perhatian
-
adanya
- Bantu pasien mengenal situasi
dan
yang
memungkinkan
individu
tingkat
kecemasan
ancaman yang akan
datang
Identifikasi
menimbulkan
kecemasan
untuk
-
Dorong
pasien
mengambil langkah
mengungkapkan
untuk
ketakutan, persepsi
menyetujui
terhadap tindakan
-
Ditandai dengan
untuk
perasaan,
Instruksikan
pasien
menggunakan teknik relaksasi
- Gelisah
-
- Insomnia
Barikan
obat
untuk
mengurangi kecemasan
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas
7
Kurang
pengetahuan
keterbatasan
NOC :
b/d
NIC :
- Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
process
- Berikan penilaian tentang
pengetahuan
- Kowledge : health
penyakitnya,
Behavior
tentang proses penyakit yang
tindakan
yang Kriteria Hasil :
dilakukan,
obat
obatan
yang
spesifik
- Pasien dan keluarga
- Jelaskan patofisiologi dari
menyatakan
penyakit dan bagaimana hal
pemahaman tentang
ini
yang
penyakit,
kondisi,
anatomi dan fisiologi, dengan
muncul
prognosis
dan
diberikan,
komplikasi
mungkin
tingkat pengetahuan pasien
dan perubahan gaya
program
hidup
pengobatan
- Gambarkan tanda dan gejala
yang
Definisi :
mampu
Tidak adanya atau
melaksanakan
kurangnya
prosedur
yang
dijelaskan
secara
kognitif
sehubungan dengan
topic spesifik.
:
muncul
pada
tepat
- Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
-
benar
mampu
karakteristik
biasa
penyakit, dengan cara yang
Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
- Pasien dan keluarga
Batasan
dengan
cara yang tepat.
- Pasien dan keluarga
informasi
berhubungan
tepat
-
Sediakan
informasi
menjelaskan
pasien
tentang
kembali apa yang
dengan cara yang tepat
pada
kondisi,
memverbalisasikan
dijelaskan
- Hindari harapan yang kosong
adanya
perawat/tim
- Sediakan bagi keluarga atau
masalah,
ketidakakuratan
kesehatan lainnya.
SO
informasi
tentang
mengikuti instruksi,
kemajuan pasien dengan cara
perilaku
yang tepat
tidak
sesuai.
Faktor
berhubungan
keterbatasan
- Diskusikan perubahan gaya
yang
:
hidup
yang
mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan
kognitif, interpretasi
datang
terhadap informasi
pengontrolan penyakit
yang
salah,
atau
proses
- Diskusikan pilihan terapi atau
kurangnya
keinginan
dan
penanganan
untuk
-
Dukung
pasien
untuk
mencari informasi,
mengeksplorasi
tidak
mendapatkan second opinion
mengetahui
atau
sumber-sumber
dengan cara yang tepat atau
informasi.
diindikasikan
-
Eksplorasi
sumber
kemungkinan
atau
dukungan,
dengan cara yang tepat
- Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai
tanda
dan
melaporkan
gejala
pada
untuk
pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia
Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember
2006. Semarang: UNDIP
Hardhi,amin (2013) Aplikasi Asuhan keperawatan berdasarkan diagnose medis &
NANDA,NIC,NOC, : Yogyakarta :Media Action
Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika
Jayanti,N.2010.Gagal
Jantung
Kongestif.
Dimuat
dalam
http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/
(diakses pada tanggal 14 november 2015, pukul 20.00 wib)
http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/2013/11/laporan-pendahuluan-gagaljantung.html#.ViuSjj8tz54 (diakses pada tanggal 14 november 2015 pukul
20. 30 wib )
.
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Card

2 Cards

English Training Melbourne

2 Cards Einstein College of Australia

Create flashcards