ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF SECTIO CAESARIA PADA Ny. N DIAGNOSA MEDIK G1P0A0 38 MINGGU DENGAN KALA II LAMA Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Stase Pemintan Perioperatif Care di RS PKU Muhammadiyah Gombong Disusun Oleh: Hanin Nailisa Hasna A11601226 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2019 HALAMAN PENGESAHAN Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa makalah ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF SECTIO CAESARIA PADA NY. N DIAGNOSA MEDIK G1P0A0 38 MINGGU DENGAN KALA II LAMA Disusun oleh : Hanin Nailisa Hasna NIM : A11601226 Telah disetujui pada tanggal PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK Dadi Santoso, M.Kep Anton Prabowo, S.Kep. Ns BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesejahteraan suatu bangsa salah satu indikatornya adalah angka kematian maternal, dan angka kematian neonatal. Berdasarkan rencana strategi nasional making pregnancy safer angka ini akan diturunkan menjadi 16 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2010 (Prawirohardjo, 2012). Berdasarkan hasil kajian WHO pada periode 1994-1997, Angka Kematian Ibu (AKI) sebesar 390 per 100.000 kelahiran hidup (Depkes RI, 1999). Pada tahun 2001 AKI mengalami penurunan menjadi 334 per 100.000 kelahiran hidup (Resti, 2015). Berdasarkan Survei Demograpi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia masih berada 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal dunia karena berbagai sebab (Depkes RI, 2004). Sesungguhnya tragedi kematian ibu tidak perlu terjadi karena lebih dari 80% kematian ibu sebenarnya dapat dicegah melalui kegiatan yang efektif, yaitu melalui pemeriksaan kehamilan, pemberian gizi yang memadai dan lainlain. Karena upaya penurunan AKI serta peningkatan derajat kesehatan ibu tetap merupakan prioritas utama dalam pembangunan kesehatan menuju tercapainya Indonesia Sehat 2010 (Depkes RI, 2004) Penyebab kematian ibu 90% disebabkan oleh pendarahan, toksemia gravidarum, infeksi, partus lama dan komplikasi abortus. Kematian ini paling banyak terjadi pada masa sekitar persalinan yang sebenarnya dapat dicegah, Sedangkan 10% disebabkan oleh komplikasi persalinan lain (DepkesRI, 2005). Salah satu penyebab kematian ibu di atas telah di uraikan bahwa di sebabkan oleh partus lama, Persalinan lama atau kasep merupakan masalah besar di Indonesia karena pertolongan di daerah pedesaan masih dilakukan oleh dukun. Persalinan lama adalah persalinan yang berjalan lebih dari 24 jam untuk primigravida dan 18 jam bagi multigravida. Persalinan kasep adalah persalinan lama yang di sertai komplikasi ibu maupun janin (Manuaba, 1998). B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang tersebut maka rumusan masalahnya adalah bagaimana pengelolaan pasien dengan regional anestesi dengan teknik spinal anestesi pada pasien SC ditinjau dari asuhan keperawatan perioperative. C. Ruang Lingkup 1. Anatomi dari organ reproduksi wanita 2. Definisi SC, penyebab, tanda gejala, patofisioogi dari kala 2 lama 3. Asuhan keperawatan peri-operatif pasien dengan kala 2 lama D. Tujuan 1. Tujuan Umum Tujuan penulisan makalah ini yaitu untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan anestesi pada pasien SC dengan regional anestesi dengan teknik spinal anestesi. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui bagaimana anatomi dari organ reproduksi wanita b. Mengetahui apa itu SC c. Mengetahui bagaimana inikasi dilakukan SC d. Mengetahui bagaimana patofisiologi posisi lintang bayi e. Mengetahui apa saja pemeriksaan penunjang untuk mendirikan diagnose kala II lama f. Mengetahui apa saja terapi yang diberikan pada pasien yang akan dilakukan SC g. Mengetahui anestesi apa yang digunakan untuk operasi SC h. Mengetahui apa saja focus pengkajian pada pasien yang akan dilakukan SC i. Mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan tindakan SC E. Manfaat 1. Bagi Individu Dapat membandingkan teori yang didapat saat kuliah dengan kenyataan yang ada di lapangan dan mendapatkan pengalaman langsung dirumah sakit 2. Bagi Rumah Sakit Membantu memberikan informasi pada rumah sakit tentang asuhan keperawatan keperawatan perioperati, membantu untuk mendukung pelaksanaan meningkatkan pelayanan operasi yang optimal. 3. Bagi Institusi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Sebagai tambahan kepustakaan dalam pengembangan ilmu kesehatan pada umumnya dan ilmu keperawatan pada khususnya serta menambah wawasan bagi mahasiswa. BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Spinal Anestesi Anestesi regional memberikan efek mati rasa terhadap saraf yang menginervasi beberapa bagian tubuh, melalui injeksi anestesi lokal pada spinal/epidural, pleksus, atau secara Bier block (Mohyeddin, 2013). Anestesi regional memiliki keuntungan, diantaranya adalah menghindari polifarmasi, alternatif yang efektif terhadap anestesi umum, anesthesia yang dapat diperpanjang, pasient dapat tetap dalam keadaan sadar, dan dapat dilakukan pemberian makanan atau minuman yang lebih dini (Mohyeddin, 2013). Anestesi spinal adalah injeksi agen anestesi ke dalam ruang intratekal, secara langsung ke dalam cairan serebrospinalis sekitar region lumbal di bawah level L1/2 dimana medulla spinalis berakhir (Keat, dkk, 2013). Menurut Sjamsuhidayat & De Jong tahun 2010 Spinal anestesi dapat digunakan untuk prosedur pembedahan, persalinan, penanganan nyeri akut maupun kronik. Menurut Keat, dkk tahun 2013, indikasi pemberian spinal anestesi ialah untuk prosedur bedah di bawah umbilicus. Menurut Sjamsuhidayat & De Jong tahun 2010 anestesi regional yang luas seperti spinal anestesi tidak boleh diberikan pada kondisi hipovolemia yang belum terkorelasi karena dapat mengakibatkan hipotensi berat. Komplikasi yang dapat terjadi pada spinal anestesi menurut Sjamsuhidayat & De Jong tahun 2010, ialah : 1. Hipotensi terutama jika pasien tidak prahidrasi yang cukup 2. Blokade saraf spinal tinggi, berupa lumpuhnya pernapasan dan memerlukan bantuan napas dan jalan napas segera. 3. Sakit kepala pasca pungsi spinal, sakit kepala ini bergantung pada besarnya diameter dan bentuk jarum spinal yang digunakan. B. Anatomi Tulang Belakang 1. Tulang belakang (Columna Vertebralis). Tulang belakang merupakan penopang tubuh utama. Terdiri atas jejeran tulang-tulang belakang (vertebrae). Di antara tulang-tulang vertebrae terdapat discus invertebralis merupakan tulang rawan yang membentuk sendi yang kuat dan elastis. Discus invertebralis memungkinkan tulang belakang bergerak ke segala arah. Jika dilihat dari samping, tulang belakang membentuk lekukan leher (cervix), lekukan dada (thorax), lekukan pinggul (lumbal), dan lekukan selangkang (sacral). 2. Medulla Spinalis Medulla spinalis berada dalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinalis, dibungkus meningen (Duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3 dan sakus duralis berakhir setinggi S2. Medulla spinalis diperdarahi oleh a. spinalis anterior dan a. spinalis posterior. 3. Lapisan Jaringan Punggung Untuk mencapai cairan serebrospinalis, maka jarum suntik akan menembus kulit: Kulit, Subkutis, Ligamentum Supraspinosum, Ligamentum interspinosum, Ligamentum Flavum, Ruang Epidural, Duramater, Ruang Subarakhnoid. 4. Cairan Serebrospinal Cairan serebrospinal merupakan ultrafiltrasi dari plasma yang berasal dari pleksus arteria koroidalis yang terletak di ventrikel 3-4 dan lateral. Cairan jernih ini tak bewarna mengisi ruang subarachnoid dengan jumlah total 100150 ml, sedangkan yang dipunggung sekitar 24-45 ml. C. Anatomi Sistem Reproduksi Anatomi fisiologi sistem reproduksi wanita dibagi menjadi 2 bagian yaitu: alat reproduksi wanita bagian dalam yang terletak di dalam rongga pelvis, dan alat reproduksi wanita bagian luar yang terletak di perineum. 1. Alat genitalia wanita bagian luar a. Mons veneris / Mons pubis Disebut juga gunung venus merupakan bagian yang menonjol di bagian depan simfisis terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan ikat setelah dewasa tertutup oleh rambut yang bentuknya segitiga. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea (minyak) berfungsi sebagai bantal pada waktu melakukan hubungan seks. b. Bibir besar (Labia mayora) Merupakan kelanjutan dari mons veneris berbentuk lonjong, panjang labia mayora 7-8 cm, lebar 2-3 cm dan agak meruncing pada ujung bawah. Kedua bibir ini dibagian bawah bertemu membentuk perineum, permukaan terdiri dari: 1) Bagian luar Tertutup oleh rambut yang merupakan kelanjutan dari rambut pada mons veneris. 2) Bagian dalam Tanpa rambut merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea (lemak). c. Bibir kecil (labia minora) Merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, terletak dibagian dalam bibir besar (labia mayora) tanpa rambut yang memanjang kearah bawah klitoris dan menyatu dengan fourchette, semantara bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minora sama dengan mukosa vagina yaitu merah muda dan basah. d. Klitoris Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil, dan letaknya dekat ujung superior vulva. Organ ini mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat sensitive analog dengan penis laki-laki. Fungsi utama klitoris adalah menstimulasi dan meningkatkan ketegangan seksual. e. Vestibulum Merupakan alat reproduksi bagian luar yang berbentuk seperti perahu atau lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri dari muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina. Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia, panas, dan friksi. f. Perinium Merupakan daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus. Perinium membentuk dasar badan perinium. g. Kelenjar Bartholin Kelenjar penting di daerah vulva dan vagina yang bersifat rapuh dan mudah robek. Pada saat hubungan seks pengeluaran lendir meningkat. h. Himen (Selaput dara) Merupakan jaringan yang menutupi lubang vagina bersifat rapuh dan mudah robek, himen ini berlubang sehingga menjadi saluran dari lender yang di keluarkan uterus dan darah saat menstruasi. i. Fourchette Merupakan lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayoradan labia minora. Di garis tengah berada di bawah orifisium vagina. Suatu cekungan kecil dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan himen. 2. Alat genitalia wanita bagian dalam a. Vagina Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang secara luas karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina. Panjang dinding anterior vagina hanya sekitar 9 cm, sedangkan panjang dinding posterior 11 cm. Vagina terletak di depan rectum dan dibelakang kandung kemih. Vagina merupakan saluran muskulo membraneus yang menghubungkan rahim dengan vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani oleh karena itu dapat dikendalikan. Pada dinding vagina terdapat lipatanlipatan melintang disebut rugae dan terutama di bagian bawah. Pada puncak (ujung) vagina menonjol serviks pada bagian uterus. Bagian servik yang menonjol ke dalam vagina di sebut portio. Portio uteri membagi puncak vagina menjadi empat yaitu: fornik anterior, fornik posterior, fornik dekstra, fornik sinistra. Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan asam susu dengan PH 4,5. Keasaman vagina memberikan proteksi terhadap infeksi. Fungsi utama vagina yaitu sebagai saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi, alat hubungan seks dan jalan lahir pada waktu persalinan. b. Uterus Merupakan jaringan otot yang kuat, berdinding tebal, muskular, pipih, cekung dan tampak seperti bola lampu / buah peer terbalik yang terletak di pelvis minor di antara kandung kemih dan rectum. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila ditekan, licin dan teraba padat. Uterus terdiri dari tiga bagian yaitu: fundus uteri yaitu bagian corpus uteri yang terletak di atas kedua pangkal tuba fallopi, corpus uteri merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri dan berbentuk segitiga, dan seviks uteri yang berbentuk silinder. Dinding belakang, dinding depan dan bagian atas tertutup peritoneum sedangkan bagian bawahnya berhubungan dengan kandung kemih. Untuk mempertahankan posisinya uterus disangga beberapa ligamentum, jaringan ikat dan peritoneum. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita, pada anak-anak ukuran uterus sekitar 2-3 cm, nullipara 6-8 cm, dan multipara 8-9 cm. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan yaitu peritoneum, miometrium / lapisan otot, dan endometrium. 1) Peritoneum a) Meliputi dinding rahim bagian luar b) Menutupi bagian luar uterus c) Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat saraf d) Meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen 2) Lapisan otot a) Lapisan luar: seperti “Kap” melengkung dari fundus uteri menuju Ligamentum b) Lapisan dalam: berasal dari osteum tuba uteri sampai osteum uteri internum c) Lapisan tengah: terletak di antara kedua lapisan tersebut membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot rahim. Lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena. Lengkungan serabut otot ini membentuk angka dan sehingga saat terjadi kontraksi pembuluh darah terjepit rapat dengan demikian perdarahan dapat terhenti. 3) Semakin ke arah serviks otot rahim makin berkurang dan jaringan ikatnya bertambah. Bagian rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum yang merupakan batas dan kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum (dimana terjadi perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks) disebut istmus. Istmus uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim dan meregang saat persalinan. 4) Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot dasar panggul, ligamentum yang menyangga uterus adalah ligamentum latum, ligamentum rotundum (teres uteri) ligamentum infindibulo pelvikum (suspensorium ovarii) ligamentum kardinale machenrod, ligamentum sacro uterinum dan ligamentum uterinum. a) Ligamentum latum 1. Merupakan lipatan peritoneum kanan dan kiri uterus meluas sampai ke dinding panggul 2. Ruang antara kedua lipatan berisi jaringan ikat longgar dan mengandung pembuluh darah limfe dan ureter 3. Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba fallopi 4. Ligamentum rotundum (teres uteri) 5. Mulai sedikit kaudal dari insersi tuba menuju kanalis inguinalis dan mencapai labia mayus 6. Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat 7. Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi b) Ligamentuminfundibulo pelvikum 1. Terbentang dari infundibulum dan ovarium menuju dinding panggul 2. Menggantung uterus ke dinding panggul 3. Antara tuba fallopi dan ovarium terdapat ligamentum ovary proprium c) Ligamentumkardinale machenrod 1. Dari serviks setinggi osteum uteri internum menuju panggul 2. Menghalangi pergerakan uterus ke kanan dan ke kiri 3. Tempatmasuknya pembuluh darah menuju uterus d) Ligamentumsacro uterinum Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale machenrod menuju os sacrum e) Ligamentumvesika uterinum 1. Dari uterus menuju ke kandung kemih 2. Merupakan jaringan ikat yang agak longgar sehingga dapat mengikuti perkembangan uterus saat hamil dan persalinan 5) Pembuluh darah uterus a) Arteri uterina asenden yang menuju corpus uteri sepanjang dinding lateral dan memberikan cabangnya menuju uterus dan di dasar endometrium membentuk arteri spinalis uteri b) Di bagian atas ada arteri ovarika untuk memberikan darah pada tuba fallopi dan ovarium melalui ramus tubarius dan ramus ovarika. 6) Susunansaraf uterus Kontraksi otot rahim bersifat otonom dan dikendalikan oleh saraf simpatis dan parasimpatis melalui ganglion servikalis fronkenhouser yang terletak pada pertemuan ligamentum sakro uterinum. c. Tuba Fallopi Tuba fallopi merupakan saluran ovum yang terentang antara kornu uterine hingga suatu tempat dekat ovarium dan merupakan jalan ovum mencapai rongga uterus. terletak di tepi atas ligamentum latum berjalan ke arah lateral mulai dari osteum tubae internum pada dinding rahim. Panjang tuba fallopi 12cm diameter 3-8cm. Dinding tuba terdiri dari tiga lapisan yaitu serosa, muskular, serta mukosa dengan epitel bersilia. Tuba fallopi terdiriatas : 1) Pars interstitialis (intramularis) terletak di antara otot rahim mulai dari osteum internum tuba. 2) Pars istmika tubae, bagian tuba yang berada di luar uterus dan merupakan bagian yang paling sempit. 3) Pars ampuralis tubae, bagian tuba yang paling luas danberbentuk “s”. 4) Pars infindibulo tubae, bagian akhir tubae yang memiliki lumbai yang disebut fimbriae tubae. Fungsi tuba fallopi : 1) Sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai kavum uteri. 2) Untuk menangkap ovum yang dilepaskan saat ovulasi. 3) Sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi. 4) Tempat terjadinya konsepsi. 5) Tempat pertumbuahn dan perkembangan hasil konsepsi sampai 6) mencapai bentuk blastula yang siap mengadakan implantasi. d. Ovarium Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum, ovulasi, sintesis, dan sekresi hormon –hormon steroid. Letak: Ovarium ke arah uterus bergantung pada ligamentum infundibulo pelvikum dan melekat pada ligamentum latum melalui mesovarium. Jenis: Ada 2 bagian dari ovarium yaitu: 1) Korteks ovarii a) Mengandung folikel primordial b) Berbagai fase pertumbuhan folikel menuju folikel de graff c) Terdapat corpus luteum dan albikantes 2) Medula ovarii a) Terdapat pembuluh darah dan limfe b) Terdapat serat saraf e. Parametrium Parametrium adalah jaringan ikat yang terdapat di antara ke dua lembar ligamentum latum. Batasan parametrium 1) Bagian atas terdapat tuba fallopi dengan mesosalping 2) Bagian depan mengandung ligamentum teres uteri 3) Bagian kaudal berhubungan dengan mesometrium. 4) Bagian belakang terdapat ligamentum ovarii D. Definisi Sectio caesarea adalah cara melahirkan janin dengan menggunakan insisi pada perut dan uterus (Bobak, IM. 2000) Sectio caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan elalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding Rahim dengan syarat Rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram (Wiknjosastro, 1994) Section caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina atau section caesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam Rahim (Mochtar, 1998) E. Etiologi Etiologi terjadinya kala II lama ini adalah multikomplek dan tentu saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik dan penatalaksanaannya. Faktor-faktor penyebabnya antara lain : 1. Kelainan letak janin 2. Kelainan-kelainan panggul 3. Kelainan kekuatan his dan mengejan 4. Pimpinan persalinan yang salah 5. Janin besar atau ada kelainan kongenital 6. Primi tua primer dan sekunder 7. Perut gantung, grandemulti 8. Ketuban pecah dini ketika servik masih menutup, keras dan belum mendatar 9. Analgesi dan anestesi yang berlebihan dalam fase laten 10. Wanita yang dependen, cemas dan ketakutan. (Ilmu Kebidanan 2010) F. Patofisiologi Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm. Kemajuan persalinan dalam kala II dikatakan kurang baik apabila penurunan kepala janin tidak teratur di jalan lahir, gagalnya pengeluaran pada fase pengeluaran. (Prawirohardjo, 2012) Kesempitan panggul dapat menyebabkan persalinan yang lama atau persalinan macet karena adanya gangguan pembukaan yang diakibatkan oleh ketuban pecah sebelum waktunya yang disebabkan bagian terbawah kurang menutupi pintu atas panggul sehingga ketuban sangat menonjol dalam vagina dan setelah ketuban pecah kepala tetap tidak dapat menekan cerviks karena tertahan pada pintu atas panggul. Persalinan kadang-kadang terganggu oleh karena kelainan jalan lahir lunak (kelainan tractus genitalis). Kelainan tersebut terdapat di vulva, vagina, cerviks uteri, dan uterus. His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan hambatan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, jika tidak dapat diatasi dapat megakibatkan kemacetan persalinan. Baik atau tidaknya his dinilai dengan kemajuan persalinan, sifat dari his itu sendiri (frekuensinya, lamanya, kuatnya dan relaksasinya) serta besarnya caput succedaneum. Pimpinan persalinan yang salah dari penolong, tehnik meneran yang salah, bahkan ibu bersalin yang kelelahan dan kehabisan tenaga untuk meneran dalam proses persalinan juga bisa menjadi salah satu penyebab terjadinya kala II lama. G. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan USG 2. Pemeriksaasn laboratorium darah lengap 3. Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa. Warna, konsentrasi, bau dan pH nya 4. Cairan yang keluar dari vagina ini ada kemungkinan air ketuban, urine atau sekret vagina 5. Sekret vagina ibu hamil pH 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning 6. Tes lakmus (tes nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7- 7,5 darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu. 7. Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. H. Therapi NO Nama Obat Dosis 1 Ondancetron 4 mg 2 Ketorolac 30 mg 3 Bupivacaine 2,5 mg 4 Oxytocin 10 IU 5 Methylergometrine Maleate 0,2 mg I. Fokus Pengkajian 1. Identitas klien dan penanggung jawab 2. Keluhan utama klien saat ini 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan KB sebelumnya bagi klien multipara 4. Riwayat penyakit klien serta keluarga 5. Keadaan klien meliputi : a. Sirkulasi Hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin terjadi. Kemungkinan kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 mL b. Integritas ego Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda kegagalan dan atau refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita.Menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan, ketakutan, menarik diri, atau kecemasan. c. Makanan dan cairan Abdomen lunak dengan tidak ada distensi (diet ditentukan). d. Neurosensori Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinalepidural. e. Nyeri / ketidaknyamanan Mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sumber karena trauma bedah, distensi kandung kemih , efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus mungkin ada. f. Pernapasan Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas. g. Keamanan Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh. h. Seksualitas Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus.Aliran lokhea sedang. Pengajian pada pasein dengan diagnosa kerja section caesarea dengan kala II lama adalah : a. Kaji activity daily living yaitu kebutuhan aktifitas sehari-hari klien, apakah pada klien hamil trimester 3 mengalami gangguan pada activitas hariannya b. Kaji persolal higine klien mengalami masalah atau tidak c. Kaji mobilisasi klian d. Kaji tingkat nyeri kliene. e. Kaji kekuatan otot klien f. Kaji Kontraksi g. Kaji DJJ h. Kaji posisi janin menggunakan leopold i. Kaji ketuban J. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (NANDA, 2015) Tujuan: Nyeri berkurang sampai dengan hilang. Kriteria Hasil: Pasien mengatakan nyeri berkurang, ekspresi wajah pasien tampak tenang. Intervensi: a. Kaji karakteristik nyeri, tingkat skala nyeri. b. Monitor tanda-tanda vital. c. Berikan posisi yang nyaman. d. Ajarkan teknik relaksasi. e. Beritahu penyebab nyeri f. Beri obat analgesik. 2. Resiko perdarahan (NANDA 2015) Tujuan : Kehilangan darah yang terlihat dapat dikendalikan Kriteria hasil : Tekanan darah dalam batas normal, perdarahan pervagina dalam batas normal Intervensi : a. Monitor tanda-tanda perdarahan b. Monitor TTV ortostatik c. Monitor status cairan d. Pertahankan patensi IV line 3. Risiko tinggi infeksi (NANDA, 2015) Tujuan: Agar luka tidak infeksi. Kriteria Hasil: Luka kering dan bersih tanpa ada tanda dan gejala infeksi. Intervensi: a. Kaji peningkatan suhu, nadi, respirasi sebagai tanda infeksi. b. Observasi insisi terhadap tanda infeksi: kemerahan, nyeri tekan, bengkak pada sisi insisi, peningkatan suhu tubuh. c. Ganti balutan luka. d. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. e. Kaji fundus uteri dan pengeluaran lochea. f. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik. BAB III TINJAUAN KASUS 1. PENGKAJIAN Hari : Senin Tempat : IBS RS PKU Muhammadiyah Gombong Metode : Langsung Oleh : Hanin Nailisa Hasna Tanggal : 30 Desember 2019 Jam : 09.00 A. Data Syubjektif a. Identitas pasien Nama : Ny. N Tempat tanggal lahir : Kebumen, 6 Oktober 1999 Alamat : Jatinegara RT 03/02 Sempor Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Menikah Diagnosa Medis : G1P0A0 38 minggu dengan kala 2 lama No. Rekam Medis : 392 549 Tgl Masuk : 30 Desember 2019 b. Identitas penanggung jawab Nama : Tn. A Alamat : Jatinegara RT 03/02 Sempor Hubungan dengan pasien : Suami c. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama Nyeri 2) Riwayat penyakit sekarang Klien datang ke IGD karena sudah merasa ingin melahirkan, klien ditangani oleh bidan VK IGD terlebih dahulu namun karena kala 2 klien lama klien dipindakan ke ruang IBS untuk dilakukan operasi Caesar. 3) Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan belum pernah sakit hingga dirawat dirumah sakit sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti asma, jantung, dan penyakit yang memerlukan konsumsi obat rutin jangka lama. Selain itu klien belum pernah dioperasi sebelumnya. Klien tidak memiliki alergi obat-obatan. Selama kehamilan klien tidak pernah mengalami masalah kesehatan. 4) Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menurun, menahun dan menular seperti Hepatitis, DM, dan TB paru. d. Pola fungsional menurut Gordon 1) Pola persepsi dan penanganan kesehatan Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting bagi keluarganya. Klien dan keluarganya selalu menjaga lingkungan rumah agar tetap bersih, rapih dan sehat guna menghindari resiko penyakit dilingkungan rumahnya. Klien juga mengatakan bahwa dirumahnya juga disediakan kotak P3K untuk mengantisipasi hal-hal yang tidak diinginkan di rumahya, klien juga mengatakan jika keluarga sakit maka akan drawat dirumah dahulu jika tidak kunjung sembuh maka baru dibawa kerumah sakit. Dikeluarganya terdapat anggota kelurga yang merokok yaitu suaminya. 2) Nutrisi metabolic Keluarga klien mangatakan klien makan dengan normal namun pada tri semester awal kehamilan porsi makan klien hanya sedikit karena mual muntah. Klien biasa makan tiga kali sehari, tidak mengalami kesulitan menelan, tidak memiliki alergi terhadap makanan. Klien juga mengatakan dikeluarga pasien tidak ada pantangan. 3) Eliminasi Klien mengatakan tidak memiliki masalah dalam buang air baik kecil maupun besar pada awal kehamilan, namun setelah memasuki trisemester akhir klien mengalami sulit buang air besar. Klien mengatakan kira-kira sehari BAK 5x sehari berwarna kuning terang, dan BAB 1x sehari. 4) Aktifitas latihan Klien mengatakan tidak mengalami gangguan aktivitas dan kegiatan hariannya, klien tetap beraktifitas seperti biasa meski terkadang sedikit kesulitan karena perutnya seakin membesar. 5) Tidur istirahat Klien mengatakan terkadang merasa susah tidur jika sedang merasa nyeri karena kontraksi perutnya, klien juga merasa tidak nyaman saat tdur karena perutnya yang membesar. Klien mengatakan biasanya tidur selama 6-8 jam perhari. Klien biasanya tidur sekitar jam 10 dan bangun jam 5 pagi. 6) Kognitif persepsi Klien mengatakan ibadah 5x sehari dengan rutin, dan selalu membaca Al-Quran. Selain itu klien juga sering mencari tahu info-info tentang kehamilan di internet. 7) Persepsi konsep diri Klien mengatakan aktif dan mudah berinteraksi dengan orang lain. Klien selalu berusaha menjadi istri dan calon ibu yang baik, namun klien selalu khawatir jika terjadi sesuatu saat kehamilann dan persalinannya. 8) Peran hubungan Keluarga pasien mengatakan tahu mengenai person dan tanggung jawab masing-masing dalam keluarganya. Suami bertugas mencari pengahsilan hidup dan istri sebagai ibu rumah tangga. Dan kegiatan sosial dengan tetangga berjalan dengan baik. 9) Seksualitas reproduksi Kehidupan seksualitas keluarga berjalan dengan normal tampa ada masalah. Klien sudah membicarakan mengenai KB apa yang akan digunakan dengan suaminya. Klien mengalami siklus haid yang normal. 10) Koping stress Klien mengatakan jika ada masalah dengan anggota keluarga yang lain maka akan diselesaikan dengan cara berdiskusi. Dan keluraga sering pergi rekreasi untuk mendekatkan satu sama lain dan menghilangkan kejenuhan dirumah. 11) Nilai kepercayaan Klien mengatakan semua anggota keluarganya menganut agama islam. Mereka semua bersalal dari suku jawa dan masih memegang adat kebiasaan jawa yang diwariskan oleh orang tuannya. Klien mengatakan agamaanya adalah hal penting dan merupkan panduan hidup keluaarganya. B. Data Objektif 1. Keadaan Umum a. Kesadaran : Compos mentis b. GCS : E 4, M 6, V 5 : 15 c. TTV Nadi : 90x/m Suhu : 36⁰C Tekanan Darah : 123/88 mmHg Pernafasan : 22x/m d. BB : 54 e. TB : 157 2. PEMERIKSAAN FISIK a. Kepala Bentuk mesosephal, ekspresif, wajah simetris tidak terdapat nyeri tekan sinus, distribusi rambut merata, warna hitam, tidak terdapat pelebaran pembuluh darah, tidak terdapat deformitas. b. Mata Bentuk normal, kedudukan bola mata simetris, palpebra normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema, perdarahan, blefaritis, maupun xanthelasma. Gerakan normal, tidak terdapat strabismus, nystagmus, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil bulat, didapatkan isokor, diameter 2 mm, reflex cahaya langsung positif pada mata kanan dan kiri. c. Telinga Bentuk normotia, liang telinga lapang, tidak ditemukan penumpukan serumen pada telinga kanan maupun kiri, tidak ada nyeri tarik pada auricular kiri maupun kanan, tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri. d. Hidung Bagian luar normal, tidak terdapat deformitas septum terletak ditengah, simetris, mukosa hidung tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi, tidak ada perdarahan. e. Mulut Bibirnormal, tidak pucat, tidak sianosis, hygiene kurang baik, tampak lubang di gigi geraham, mukosa mulut normal, tidak hiperemis, lidah normoglosia, tidak tremor, tidak kotor, tonsil ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah. f. Leher Tidak ada bendungan vena, kelenjar tiroid tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris, trakea di tengah. g. Dada Paru-paru 1) Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat statis dan dinamis 2) Palpasi : gerak simetris vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax 3) Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midklavikularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilatis anterior sinistra. 4) Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada kedua lapang paru Jantung 1) Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis 2) Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, di linea midklavikularis sinistra 3) Perkusi : Batas jantung kanan ICS III - V , linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra, batas atas jantung ICS III linea sternalis sinistra 4) Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, tidak terdengar murmur maupun gallop h. Perut 1) Inspeksi : abdomen simetris, datar, tidak terdapat jaringan parut, striae dan kelainan kulit, tidak terdpat pelebaran vena 2) Palpasi : terabaleras pada bagian abdomen bawah, hepar dan lien teraba, ada nyeri tekan, maupun nyeri lepas, pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negative a) Leopold I : TFU 29 cm (1/2 pusat- Px). Teraba bokong pada fundus b) Leopold II : Teraba keras, datar, sebelah kanan perut ibu c) Leopold III : Teraba keras, bulat, melenting ( kepala) dan sudah tidak dapat digerakkan ( kepala sudah masuk PAP) d) Leopold IV : Kepala sudah masuk 2/5 bagian e) PBBJ : 2635 gram f) Pergerakan Janin (+) aktif 3) Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA, ballotment (-), 4) Auskultasi : bising usus positif 23x/menit, intensitas sedang, DJJ : 144x/m i. Genetalia Terpasang DC j. Ekstremitas 1) Atas : Simetris, tangan masih lengkap, tidak cacat,capillary refill time (CRT) <2 detik, tidak ada oedema, pada tangan kanan terpasang infus RL 20tpm dengan kondisi tidak ada kemerahan tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada lesi. Balutan infus terlihat bersih, 5 | 5 2) Bawah : Tidak ada cacat, CRT <2 detik, kaki kanan kiri tidak ada masalah, tapak sedikit oedema, KO 5 | 5 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG NO Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan 1 Leukosit 9.92 3,2-10 Ribu/mmᶟ 2 Haemoglobin 12,3 12,0-15,0 g/dl 3 Trombosit 213 150-450 Ribu/mmᶟ 4 HbsAg Negative Negative - 4. PERSIAPAN ANESTESI Ny. N 20 tahun, diagnosa medik G1P0A0 38 minggu dengan kala 2 lama rencana dilakukan SC, dengan status fisik ASA I yang direncanakan regional anestesi dengan spinal anestesi. a. Persiapan Alat 1) Peralatan spinal anestesi seperti kom berisi betadine dan alcohol, jarum spinocan, spuit 3cc, sarung tangan steril dan Bupivacaine 2) Mesin anestesi yang dihubungkan dengan sumber gas dan mengecek ulang kelengkapan serta fungsinya, pastikan vaporizer sudah terisi agen, absobser tidak berubah warna, dan sambungkan dengan sumber listrik. 3) Pastikan bag mask, circuit, konektor sesuai tempatnya 4) Siapkan monitor lengkap dengan manset, finger sensor dan lead ekg 5) Persiapan alat regional anestesi dengan Spinal Anestasi : Bupivacain, sarung tangan steril, spuit 3cc, jarum spinal anestesi ukuran 25 6) Persiapan bedside monitor yaitu pulse oxymetri dan tensi 7) O2, N2O, sevoflurane berjaga-jaga jika diperlukan 8) Menyiapkan lembar laporan durante anestesi dan balance cairan b. Persiapan obat 1) Ondansentron 4 mg 2) Ketorolac 30 mg 3) Bupivacain 2,5 ml 4) Methylergometrine Maleate 0,2 mg 5) Oxytocin 6) Ephedrine 7) Cairan infus : Koloid : HES 500ml Kristaloid : RL 500 ml c. Persiapan pasien 1) Pasien masuk ke IBS pukul 01.13 WIB 2) Pasien sudah dipuasakan sejak pukul 17.30 3) Periksa status pasien termasuk informed consent, profilaksis, hasil lab dan obat-obatan yang telah diberikan diruang perawatan. 4) Mengecek ulang identitas pasien, nama, alamat dan menanyakan ulang kapan terakhir kali klien mengkonsumsi makanan dan minuman, riwayat penyakit dan alergi, berat badan saat ini, serta penggunaan perhiasan yang belum dilepas 5) Melakukan pemeriksaan pulmo pasien Inspeksi : dada simetris, pasien dalam bernapas menggunakan pernapasan abdomen. Palpasi : vokal fremitus sama kanan dan kiri Perkusi : suara sonor Auskultasi : Wheezing -/ 6) Mempersiapkan pasien di meja operasi Memasang monitor tanda vital (monitor tekanan darah, saturasi oksigen) TD : 123/88 mmHg; N : 76x/mnt; Spo2: 99 %; RR : 16x/mnt Memeriksa kelancaran infus dan alat kesehatan yang terpasang pada pasien 5. LEMBAR SURGICAL CEK LIST NO SIGN IN Sudah Belum 1 Pasien telah dikonfirmasi identifikasi dan gelang pasien √ 2 Pasien telah dikonfirmasi lokasi operasi √ 3 Pasien telah dikonfirmasi prosedur √ 4 Pasien telah dikonfirmasi inform consent operasi √ 5 Pasien telah dikonfirmasi inform consent anestesi √ 6 Lokasi operassi sudah diberi tanda √ 7 Mesin dan obat-obat anesthesia sudah dicek lengkap √ 8 Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi √ Ya 9 Apakah pasien memiliki riwayat Alergi? 10 Kesulitan bernafas/risiko aspirasi? Dan menggunakan √ √ peralatan/bantuan? 11 Risiko kehilangan darah >500 ml (7 ml/kg BB pada √ anak) 12 Dua akses intravena /akses sentral. Dan rencana therapy √ cairan? NO 1 TIME OUT Sudah Konfirmasi seluruh anggota tim telah memperkenalkan √ nama dan perannya masing-masing Tidak Belum 2 √ Dokter bedah, dokter anesthesi, dan perawat melakukan konfirmasi secara verbal 3 - Nama pasien - Prosedur - Lokasi dimana insisi akan dibuat/posisi √ Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 30 menit sebelumnya? Nama antibiotic yang diberikan : Dosis antibiotik yang diberikan : 4 Antisipasi kejadian kritis : a. Review dokter bedah : langkah apa yang dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak di harapkan, lamanya operasi, antisipasi kehilangan darah? b. Review tim anesthesi : apakah ada hasil khusus yang perlu diperhatikan pada pasien? c. Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah? 5 √ Apakah foto Rontgen/CT Scan dan MRI telah ditayangkan? NO 1 SIGN OUT Sudah Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim : 1. Nama prosedur tindakan telah dicatat √ 2. Instrument, sponge dan jarum telah dihitung √ dengan benar 3. Specimen telah diberi label (termasuk nama pasien dan asal jaringan specimen √ Belum √ 4. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi 2 Operator, dokter bedah, dokter anesthesi dan perawat melakukan review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutya Hal yang harus diperhatikan : 6. STATUS CAIRAN a. Maintanance (M) = 2 x 53 = 106 cc b. Stress operasi (SO) = 8 x 53 = 424 cc (operasi sedang) c. Kebutuhan Jam 1 : M + 1/2PP + SO = 930 cc Jam 2 : M + 1/4PP + SO = 730 cc Jam 3 : M + 1/4PP + SO = 730 cc A. PRE-OPERASI Analisa data Pre-Operasi NO Tanggal Data Fokus 1 DS : klien mengatakan Nyeri akut 30 Desember nyeri pada perutnya 2019 P : nyeri terasa saat sedang kontrasi Q : nyeri terasa seperti diremas-remas R : nyeri dibagian perut S : skala nyeri 6 T : nyeri hilang timbul Problem Etiologi Agen biologis cidera DO : klien tampak meringis menahan nyeri dan memegangi perut saat kontraksi 2 30 DS : klien mengatakan Ansietas Proses Desember merasa cemas karena ini 2019 pemmbedahan adalah operasi pertamanya, klien takut terjadi sesuatu dengan bayinya. DO : klien tampak gelisah dan bertanya apakah akan memakan waktu lama atau tidak Nadi : 76x/m Suhu : 36⁰C TD : 123/88 mmHg RR : 16x/m B. PRIORITAS DIAGNOSA 1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis 2. Ansietas b.d proses pembedahan C. INTERVENSI NO Dx Kep 1 NOC NIC Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri cidera biologis tindakan keperawatan (1400) selama 1x10 menit 1. Lakukan pengkajian diharapkan masalah nyeri komprehensif nyeri pasien dapat yang meliputi lokasi, teratasi dengan kriteria karakteristik, hasil: onset/durasi, Tingkat nyeri (2102) frekuensi, kualitas, A T intensitas atau Nyeri yang 3 5 beratnya nyeri dan Indicator dilaporkan factor pencetus berkurang 2. Berikan individu Ekspresi 3 5 penurun nyeri yang nyeri optial dengan menghilang peresepan analgetik Keterangan : 3. Pastikan perawatan Keterangan : analgetik pasien 1. Berat dilakukan dengan 2. Cukup berat pengawasan yang 3. Sedang ketat 4. Ringan 5. Tidak ada 2 Ansietas b.d proses Setelah dilakukan Pengurangan pembedahan tindakan keperawatan kecemasan (5820) selama 1x10 menit 1. Gunakan pendekatan diharapkan masalah yang tenang dan ansietas pasien dapat meyakinkan teratasi dengan kriteria hasil: Tingkat 2. Jelaskan semua prosedur termasuk kecemasan (1211) sensasi yang akan dirasakan yang Indicator A T mungkin akan Perasaan 3 5 dialami klien selama prosedur tindakan gelisah 3. Berikan informasi berkurang Rasa cemas 3 5 factual terkait diagnosis, perawatan yang disampaikan berkurang dan prognosis 4. Ciptakan atmosfer rasa aman untuk Keterangan : meningkatkan 1. Berat kepercayaan 2. Cukup berat 3. Sedang Manajemen Sedasi 4. Ringan (2260) 5. Tidak ada 1. Periksa alergi terhadap obat 2. Pertimbangkan intake cairan dan intake terahir makan 3. Intruksikan klien dan /atau kelaurga mengenai efek pembiusan 4. Berikan obat-obat sesuai protocol dan yang diresepkan dokter 5. Monitor tingkat kesadaran dan tandatanda vital klien serta saturasi oksigen D. IMPLEMENTASI NO dx Tanggal Implementasi Evaluasi 1 30 Melakukan pengkajian S : klien mengeluh nyeri Desember nyeri komprehensif yang P : nyeri terasa saat Paraf 2019 meliputi lokasi, sedang kontrasi karakteristik, onset/durasi, Q : nyeri terasa seperti frekuensi, kualitas, diremas-remas intensitas atau beratnya R : nyeri dibagian perut nyeri dan faktor pencetus S : skala nyeri 6 T : nyeri hilang timbul O : klien tampak meringis menahan nyeri dan memegangi perutnya saat sedang kontraksi 2 30 Memeriksa alergi terhadap S : klien mengatakan tidak Desember obat memiliki alergi terhadap 2019 jenis obat tertentu O : hasil skin test tidak menunjukan adanya alergi 2 30 Menjelaskan semua S : klien mengatakan ingin Desember prosedur termasuk sensasi di bius total saja tidak ingin 2019 yang akan dirasakan yang hanya mungkin akan dialami badan klien selama prosedur O : klien tampak gelisah dibius setengah tindakan 2 30 Memberikan informasi S : klien mengatakan Desember factual terkait diagnosis, paham, 2019 merasa gelisah dan minta perawatan dan prognosis namun masih ditemani O : klien memejamkan mata takut 2 30 Mengintruksikan klien dan S : klien mengatakan ingin Desember /atau kelaurga mengenai dibius total saja 2019 O : klien tampak cemas efek pembiusan 2 30 Berkolaborasi merikan S:- Desember obat-obat sesuai protocol O : premedikasi antiemetic 2019 dan yang diresepkan dokter dan analgesik disuntikan pre-medikasi antiemetik secara bolus Ondansetron 4mg dan analgesik Ketorolac 30mg 1 30 2 Memastikan perawatan S:- Desember analgetik pasien dilakukan O : TD : 124/88, N : 2019 dengan pengawasan yang 76x/m, S : 36⁰C, RR : ketat 16x/m, SpO₂ : 100% Memonitor tingkat S : klien menjawab ketika 30 Desember kesadaran dan tanda-tanda dipanggil 2019 vital klien serta saturasi O : kesadaran compos oksigen mentis, TD : 124/88, N : 76x/m, S : 36⁰C, RR : 16x/m, SpO₂ : 100% A. INTRA-OPERASI Analisa data Intra-Operasi NO Tanggal Data Fokus 1 DS : klien mengatakan tidak Resiko 16 Desember merasakan 2019 Problem nyeri bahkan perdarahan kakinya terasa mati rasa karena efek bius. DO : tampak tindakan SC mengakibatkan perlukaan didalam saluran kencing B. PRIORITAS DIAGNOSA 1. Resiko perdarahan Etiologi C. INTERVENSI NO Dx Kep NOC NIC 1 Setelah dilakukan Pengurangan perdarahan tindakan keperawatan (4020) selama 1x10 menit 1. Identifikasi penyebab Resiko perdarahan diharapkan masalah resiko perdarahan perdarahan 2. Monitor jumlah dan pasien dapat teratasi sifat dengan kriteria hasil: darah Status sirkulasi (0401) kehilangan 3. Perhatikan kadar Indicator A T haemoglobin/hemato Tekanan 3 5 krit sebelum darah sesudah sistol darah Tekanan 3 5 kehilangan 4. Monitor darah kecenderungan diastol hemodinamik Tekanan 3 5 dan 5. Monitor status cairan 6. Pertahankan nadi SpO₂ 4 5 Urin 4 5 7. Kolaorasi pmberian anti perdarahan output Penurunan 3 kepatenan akses IV 5 suhu kulit Keterangan : 1. Deviasi berat dari kisaran normal 2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal D. IMPLEMENTASI NO dx Tanggal Implementasi 1 30 Berkolaborasi Evaluasi memberikan S : klien mengeluh nyeri Desember anestesi spinal Bupivacaine saat 2019 Paraf 2,5 mg diberi namun anestesi beberapa saat kemudian kakinya mulai terasa kesemutan O : klien tampak meringis saat diberi anestesi 1 30 Memonitor kecenderungan S : - Desember hemodinamik O : tekanan darah dan 2019 nadi klien turun menjadi TD : 113/64, N : 56x/m 1 30 Desember Memonitor status cairan S:a. 2019 O : Maintanance (M) = 2 x 53 = 106 cc b. Stress operasi (SO) = 8 x 53 = 424 cc (operasi sedang) c. Pengganti Puasa (PP) = 8 jam x 100 = 800 cc d. Kebutuhan Jam 1 : M + 1/2PP + SO = 930 cc Jam 2 : M + 1/4PP + SO = 730 cc Jam 3 : M + 1/4PP + SO = 730 cc 1 30 Mempertahankan kepatenan S : - Desember akses IV O : aliran infus lancar 2019 1 30 Berkolaborasi pemberian S :- Desember Oxytocin dan O : perdarahan tampak 2019 berkurang, Methylergometone nadi dan tekanan darah meningkat TD : 125/85, N : 110x/m A. POST-OPERASI Analisa data Post-Operasi NO Tanggal 30 Data Fokus DS : klien Problem mengatakan Nyeri akut Desember perutnya sudah mulai terasa 2019 sakit P : nyeri sayatan postoperasi sectio caesaria Q : nyeri seperti ditusuktusuk R : nyeri dibagian perut Etiologi Agen cidera fisik didaerah luka sayatan S : skala nyeri 5 T : nyeri terus-menerus DO : ttampak luka sayatan bekas oprasi yang tertutup kassa 30 DS : - Desember DO Kerusakan : tampak sayatan integritas 2019 horizontal pada bagian perut kulit 30 DS : - Resiko Prosedur bedah Desember DO : luka masih tampak infeksi 2019 basah, darah masih tampak merembes di kassa penutup, perdarahan pervaginan B. PRIORITAS DIAGNOSA 1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik 2. Kerusakan integritas kulit b.d prosedur bedah 3. Resiko infeksi C. INTERVENSI NO Dx Kep 1 NOC NIC Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri cidera fisik tindakan keperawatan (1400) selama 1x10 menit 1. Lakukan pengkajian diharapkan masalah nyeri komprehensif nyeri pasien dapat yang meliputi lokasi, teratasi dengan kriteria karakteristik, hasil: onset/durasi, Tingkat nyeri (2102) frekuensi, kualitas, A T intensitas atau Nyeri yang 3 5 beratnya nyeri dan Indicator factor pencetus dilaporkan 2. Berikan individu berkurang Ekspresi 4 5 penurun nyeri yang nyeri optial dengan hilang peresepan analgetik Tidak 4 5 3. Pastikan perawatan menggosok analgetik pasien daerah dilakukan dengan nyeri pengawasan yang ketat Keterangan : 1. Berat 2. Cukup berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada 2 Kerusakan integritas Setelah dilakukan Perawatan kulit sayatan (3440) bedah b.d prosedur tindakan keperawatan selama 1x10 menit daerah 1. Periksa daerah diharapkan masalah sayatan terhadap kerusakan integritas kemerahan, kulit pasien dapat bengkak, teratasi dengan kriteria tanda-tanda hasil: dehiscence Integritas Kulit & Jaringan atau evicerasi Membran 2. Monitor Mukosa (1101) Indicator atau A proses penyembuhan T daerah sayatan 3. Bersihkan daerah Luka 1 5 sayatan dengan pembersihan sayatan yang tepat Keterangan : 4. Monitor 1. Berat sayatan 2. Cukup berat untuk tanda 3. Sedang gejala infeksi dan 5. Arahkan pasien cara 4. Ringan merawat 5. Tidak ada luka selama mandi 6. Arahkan pasien cara meminimalisir tekanan pada daerah insisi 7. Arahkan pasien dan keluarga cara merawat luka dan tanda-tanda infeksi 3 Resiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi (6540) tindakan keperawatan 1. Pastikan teknik selama 1x10 menit perawatan luka yang diharapkan masalah tepat resiko infeksi pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil: 2. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat 3. Monitor lochea Keparahan infeksi 4. Anjurkan (0703) untuk pasien meminum A T terapi antibiotic yang Kemerahan 4 5 sudah diresepkan Nyeri 5 5. Ajarkan pasien dan Indicator Keterangan : 3 keluarga tanda mengenai dan gejala 1. Berat infeksi 2. Cukup berat 6. Ajarkan pasien dan 3. Sedang keluarga bagaimana 4. Ringan cara 5. Tidak ada infeksi menghindari D. IMPLEMENTASI NO dx Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf 1 30 Memonitor kondisi klien di S : klien dapat Desember ruang RR menyebutkan 2019 identitasnya O : kesadaran klien tampak sudah pulih 1 30 Melakukan pengkajian nyeri S: Desember komprehensif yang meliputi P : nyeri sayatan post- 2019 lokasi, karakteristik, operasi sectio caesaria onset/durasi, frekuensi, Q kualitas, intensitas atau ditusuk-tusuk beratnya nyeri dan factor R : nyeri dibagian perut pencetus didaerah luka sayatan : nyeri seperti S : skala nyeri 5 T : nyeri terus-menerus bertambah jika bergerak O : klien tampak kesulitan saat bergerak karena nyeri 1 30 Memberikan individu S : - Desember penurun nyeri yang optial O : berkolaborasi dengan 2019 dengan peresepan analgetik dokter meresepkan analgetik 2,3 30 Memeriksa daerah sayatan S : - Desember terhadap 2019 bengkak, atau tanda-tanda tampak bersih tidak kemerahan, O : kassa penutup dehiscence atau evicerasi 2,3 tampak rembesan darah 30 Mengarahkan pasien cara S : klien mengatakan Desember merawat luka selama mandi 2019 paham dan menanyakan beberapa hal yang belum dipahaminya O : klien dapat menyebutkan kembali cara yang sudah diajarkan 3 30 Mengarahkan pasien dan S : klien mengatakan Desember keluarga cara merawat luka paham 2019 dan tanda-tanda infeksi O : klien dapat menyebutkan tanda ifeksi 3 30 Mengajarkan pasien Desember keluarga 2019 menghindari infeksi bagaimana dan S : klien dan keluarga cara mengatakan paham O : klien dan keluarga dapat menyebutkan kembali cara menghindari infeksi 3 30 Anjurkan pasien S : klien da keluarga Desember dankeluarga untuk mengatakan akan 2019 memonitor lochea memonitor sesuai anjuran dan akan melapor jika ada yang tidak normal O : klien dan keluarga dapat menyebutkan tanda lochea normal E. MONITOR ANESTESI Jam TD N 01.15 123/88 76x/m SpO₂ O₂ 100% 2 l/m RR Tindakan 16x/m Memberikan profilaksis Cefazolin 1mg (drip) serta cairan koloid HES 01.20 124/88 76x/m 100% 2 l/m 16x/m Memberikan pemedikasi ondansetron 4mg dan ketorolac 30mg 01.25 119/78 65x/m 98% 2 l/m 16x/m 01.30 123/86 72x/m 100% 2 l/m 16x/m 01.35 119/75 68x/m 100% 2 l/m 16x/m 01.40 115/79 68x/m 100% 2 l/m 16x/m 01.45 117/80 71x/m 99% 2 l/m 16x/m 01.50 120/82 68x/m 98% 2 l/m 16x/m Memberikan obat spinal anestesi Bupivacaine 2,5 mg 01. 55 113/64 56x/m 99% 2 l/m 02.00 125/85 110x/m 100% 2 l/m 16xm Melakukan insisi 16x/m Memberikan obat Methylergometone (bolus), Oxytocin (drip) 02.05 115/79 86x/m 99% 2 l/m 16x/m 02.10 110/65 77x/m 99% 2 l/m 16x/m 02.15 112/63 68x/m 99% 2 l/m 16x/m 02.20 113/63 68x/m 98% 2 l/m 16x/m Memindahkan pasien ke ruang RR Pengakhiran Anestesi 1. Operasi selesai pukul 02.20 WIB 2. Pasien menggunakan Nasal Kanul dengan oksigen 3lt/mnt 3. Monitor tanda vital sebelum pasien dibawa keruang pemulihan TD: 123/82 mmHg; N:80 x/mnt; SpO2 : 99 %; RR: 20 x/mnt. 4. Pasien dipindahkan ke recovery room dan dilakukan monitoring F. MONITORING RECOVERY ROOM N SpO₂ O₂ Jam TD 02.20 113/63 72x/m 100% 2 l/m 16x/m Pasien di pindahkan ke ruang RR 02.25 123/88 76x/m 100% 2 l/m 16x/m 02.30 121/78 67x/m 98% 16x/m 02.35 123/86 72x/m 100% 2 l/m 2 l/m RR Tindakan 16x/m Pasien dpindahkan ke bangsal BAB IV PEMBAHASAN Asuhan keperawatan pada Ny. S yang telah dilaksanakan pada tanggal 23 November 2019 di ruang instalasi bedah sentral RS PKU Muhammadiyah Gombong, khususnya pada tindakan keperawatan dan dalam melakukan proses serta asuhan keperawatan melalui beberapa tahap antara lain : 1. PENGKAJIAN Pengkajian preoperative dilakukan untuk mengindentifikaasi dan melakukan assessment awal yang dilakukan kepada klien dengan melakukan pengecekan kembali dan memastikan daerah luka operasi dengan benar serta memastikan ada/tidaknya alergi obat pada klien dan sudahkah pasien dipuasakan. Perawat memberikan profilaksis Cefazoline 1000mg, dan Premedikasi Ondansetron 4mg, Ketorolac 30mg. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Dari hasil pengkajian yang dilakukan kepada kelaurga Ny. S maka muncul antara beberapa diagnosa keperawatan lain : a. Pre Operasi a) Nyeri akut, diagnosa ini diperoleh dari keterangan klien yang mengatakan nyeri di daerah perutnya, dan setelah dilakukan pengkajian PQRST didapatkan bahwa P : nyeri terasa saat sedang kontrasi Q : nyeri terasa seperti diremas-remas R : nyeri dibagian perut S : skala nyeri 6 T : nyeri hilang timbul Untuk mengurangi nyeri diberikan ketorolac 30 mg sebagai pre-medikasi analgesik. Selain itu klien diberikan Ondancetron 4mg sebagai antiemetic premedkasi demi mencegah terjadinya mual muntah saat dilakukan oprasi. b) Ansietas, diagnose ini ditemukan karena ketia klien dibawa ke meja operasi terlihat cemas, klien mengatakaan bahwa ini adalah pertamakalinya dibawa ke rumah sakit untuk dilakukan tindakan operasi. Klien juga mengatakan khawatir jika terjadi sesuatu pada bayinya saat operasi. b. Intra Operasi a) Resiko perdarahan, diagnose resiko perdarahan didirikan dengan mengambil data dari proses operasi yang melakukan insisi yang kemungkinan besar akan menyebabkan perdarahan akibat dari insisi tersebut dan dari dalam rahim. Dalam hal ini pasien diberikan Oxytocin dan Methylergometone unuk mengurangi resiko perdarahan yang berlebih. c. Post Operasi a) Nyeri akut, diagnose ini diambil karena adanya luka bekas sayatan bekas oprasi b) Kerusakan integritas kulit, diagnose kerusakan integritas kulit didirikan dengan pengambilan data dari akibat dari proses insisi yaitu mengakibatkan luka terbuka pada daerah yang di insisi yang menyebabkan rusaknya integritas kulit klien. c) Resiko infeksi, diagnose ini diambil karena adanya luka yang memiliki resikountuk terinfeksi serta adanya perdarahan pervaginaan 3. INTERVENSI Perencanaan pada kasus nyata pada dasarnya mengacu pada tinjauan keperawatan, dan dari diagnose yang muncul dapat diambil rencana tindakan keperawatan yang relefan untuk menangani diagnose keperawatan yang ada. 4. IMPLEMENTASI Beberapa tindakan yang direncana sudah dapat di laksanakan, akan tetapi tindakan lanjutan yang harus dilakukan untuk mengatasi masalah yang belum teratasi maupun yang teratasi sebagian belum dapat dilakukan karena keterbatasan waktu. 5. EVALUASI Pada tahap evaluasi didapatkan keberhasilan asuhan keperawatan yang mengacu pada kriteria standart. Pada kasus nyata, hasil yang diharapkan ada yang sesuai dengan evaluasi pada tinjauan teori dan ada beberapa tambahan yang disesuaikan dengan kriteria standart pada intervensi. BAB V KESIMPULAN SARAN A. Kesimpulan Anestesi regional memberikan efek mati rasa terhadap saraf yang menginervasi beberapa bagian tubuh, melalui injeksi anestesi lokal pada spinal/epidural, pleksus, atau secara Bier block. Anestesi regional memiliki keuntungan, diantaranya adalah menghindari polifarmasi, alternatif yang efektif terhadap anestesi umum, anesthesia yang dapat diperpanjang, pasient dapat tetap dalam keadaan sadar, dan dapat dilakukan pemberian makanan atau minuman yang lebih dini. Anestesi spinal adalah injeksi agen anestesi ke dalam ruang intratekal, secara langsung ke dalam cairan serebrospinalis sekitar region lumbal di bawah level L1/2 dimana medulla spinalis berakhir. Spinal anestesi dapat digunakan untuk prosedur pembedahan, persalinan, penanganan nyeri akut maupun kronik. Indikasi pemberian spinal anestesi ialah untuk prosedur bedah di bawah umbilicus. Section caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina atau section caesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim. Obat-obat yang digunakan dalam proses SC antara lain Cefazoline sebagai antibiotic, Ondansetron dan Ketorolac sebagai premedikasi antiemetic dan analgesik, Bupivacaine sebagai anestesi, Oxytocin dan Methylergometone Maleate sebagai anti perdarhan, serta Ephedrine sebagai vaskontriktor jika tekanan darah menurun. B. Saran Dokter dan Perawat anestesi harus bisa menganalisa keadaan klien yang akan dianetesi. Selain itu tenaga anestesi juga harus tanggap dalam menangani kedaruratan anestesi serta berkolaborasi dengan baik dengan operator operasi demi keberlangsungan operasi. DAFTAR PUSTAKA Bobak. (2000). Keperawatan Maternitas dan Ginekologi. Bandung: IAPKP. Herdman, T.H. (2018). NANDA International Nursing Diagnoses: definitions and classification 2018-2020. Jakarta: EGC Mohyeddin. (2013). Spinal Anesthesia for Adult. Jakarta : Medilab Nurarif, A. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction. Prawirohardjo. (2012). SECTIO CAESAREA. GINECOLOGY . RI, D. K. (2004). Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197/Menkes/SK/X/2004, tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit. Jakarta.. Sjamsuhidajat R & Wim de Jong. (2011). Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi 3.Jakarta : EGC. Wiknjosastro. (1994). Prosedur Bedah Moderate Mayor. Jakarta : KBD .
