PEMERINTATT KOTA W{AT-AR.A,M
DINAS KESEHATAN
JIn. dr. Soedjono, Lingkar S.tata.irkarbela,
Mataram
Telp./Fax. 0370 _ 617TBST
B
n Menteri Kesehatan nomor
Z,S./Menkes/per/x/2011tentang Izin
an praktik Kedokteran,langbertanda
tangan rribawah ini Kepara
p
D
Mataram memberikan tzin Fraktik
kepada,
Tempat/Tgl Lahir
Ala4at
Alamai Tempat praktik
Ncmor STR
Ir'lasa berlaku
l.iornor Rekomenriasi Op
Unfuk Praktik sebagar
Tabanan, Z6 Februar i 196T
JI. Panca Usaha No. 9B Mataram
jt. Parica Usaha No. 9B ittratararn
57.2.2.70 a.3.1 6.{t337 17
26 Februari Z*ZZ.
188/PC-PDGi ll{-f Rixlz 0 16
Dokter Gigi
Dikeluarkan di: Mataram
Pada tanggal : 1g * i1 _ ZC16
-l{.dpEla
D
inas f{es eha-ta n
i I$ota lvlatararn
9603-1002
i
,:':lhusan
:
l\'lcn13ru
i\
1:
;i
l":riJi..;i. .
-
ii
:j
arul
