Patogenesis malaria

5
2013, No.128
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 5 TAHUN 2013
TENTANG
PEDOMAN TATA LAKSANA MALARIA
PEDOMAN TATA LAKSANA MALARIA
BAB I
PENDAHULUAN
Malaria masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang
dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi, yaitu
bayi, anak balita, dan ibu hamil. Selain itu, malaria secara langsung
menyebabkan anemia dan dapat menurunkan produktivitas kerja.
Pada tahun 2010 di Indonesia terdapat 65% kabupaten endemis dimana
hanya sekitar 45% penduduk di kabupaten tersebut berisiko tertular malaria.
Berdasarkan hasil survei komunitas selama 2007 – 2010, prevalensi malaria
di Indonesia menurun dari 1,39 % (Riskesdas 2007) menjadi 0,6% (Riskesdas
2010). Sementara itu berdasarkan laporan yang diterima selama tahun 20002009, angka kesakitan malaria cenderung menurun yaitu sebesar 3,62 per
1.000 penduduk pada tahun 2000 menjadi 1,85 per 1.000 penduduk pada
tahun 2009 dan 1,96 tahun 2010. Sementara itu, tingkat kematian akibat
malaria mencapai 1,3%.
Walaupun telah terjadi penurunan Annual Parasite Incidence (API) secara
nasional, di daerah dengan kasus malaria tinggi angka API masih sangat
tinggi dibandingkan angka nasional, sedangkan pada daerah dengan kasus
malaria yang rendah sering terjadi kejadian Luar Biasa (KLB) sebagai akibat
adanya kasus impor. Pada tahun 2011 jumlah kematian malaria yang
dilaporkan adalah 388 kasus.
Prevalensi nasional malaria berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2010 adalah
0,6% dimana provinsi dengan API di atas angka rata-rata nasional adalah
Nusa Tenggara Barat, Maluku, Maluku Utara, Kalimantan Tengah, Bangka
Belitung, Kepulauan Riau, Bengkulu, Jambi, Sulawesi Tengah, Gorontalo, dan
Aceh. Tingkat prevalensi tertinggi ditemukan di wilayah timur Indonesia, yaitu
di Papua Barat (10,6%), Papua (10,1%) dan Nusa Tenggara Timur (4,4%).
Upaya untuk menekan angka kesakitan dan kematian dilakukan melalui
program pemberantasan malaria yang kegiatannya antara lain meliputi
diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, serta surveilans dan pengendalian
vektor dalam hal pendidikan masyarakat dan pengertian tentang kesehatan
lingkungan, yang kesemuanya ditujukan untuk memutus mata rantai
penularan malaria.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
6
Kasus resistensi parasit malaria terhadap klorokuin ditemukan pertama kali
di Kalimantan Timur pada tahun 1973 untuk P. falcifarum, dan tahun 1991
untuk P. vivax di Nias. Sejak tahun 1990, kasus resistensi tersebut
dilaporkan makin meluas di seluruh provinsi di Indonesia. Selain itu,
dilaporkan juga adanya resistensi terhadap Sulfadoksin-Pirimethamin (SP) di
beberapa tempat di Indonesia. Keadaan ini dapat meningkatkan morbiditas
dan mortalitas penyakit malaria. Oleh sebab itu, untuk menanggulangi
masalah resistensi tersebut (multiple drugs resistance) dan adanya obat anti
malaria baru yang lebih paten, maka pemerintah telah merekomendasikan
obat pilihan pengganti klorokuin dan SP, yaitu kombinasi derivate artemisinin
dengan obat anti malaria lainnya yang biasa disebut dengan Artemisinin
based Combination Therapy (ACT).
www.djpp.depkumham.go.id
7
2013, No.128
BAB II
SIKLUS HIDUP PLASMODIUM DAN PATOGENESIS MALARIA
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang
dapat ditandai dengan demam, hepatosplenomegali dan anemia. Plasmodium
hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara
alami ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina.
Spesies Plasmodium pada manusia adalah:
a. Plasmodium falciparum (P. falciparum).
b. Plasmodium vivax (P. vivax)
c. Plasmodium ovale (P. ovale)
d. Plasmodium malariae (P. malariae)
e. Plasmodium knowlesi (P. knowlesi)
Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum
dan P. vivax, sedangkan P. malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi
antara lain Lampung, Nusa Tenggara Timur, dan Papua. P ovale pernah
ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan Papua. Pada tahun 2010 di Pulau
Kalimantan dilaporkan adanya P. knowlesi yang dapat menginfeksi manusia
dimana sebelumnya hanya menginfeksi hewan primata/monyet dan sampai saat
ini masih terus diteliti.
A. Siklus Hidup Plasmodium
Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu
manusia dan nyamuk Anopheles betina (lihat gambar 1)
1. Siklus Pada Manusia.
Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia,
sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam
peredaran darah selama lebih kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit
akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian
berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10,000-30,000 merozoit
hati (tergantung spesiesnya).
Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer yang berlangsung selama lebih
kurang 2 minggu. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak
langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk
dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam
sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat
bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat
menimbulkan relaps (kambuh).
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke
peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah
merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
8
(8-30 merozoit, tergantung spesiesnya). Proses perkembangan aseksual ini
disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan
merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini
disebut siklus eritrositer.
Pada P. falciparum setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit
yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual
(gametosit jantan dan betina). Pada spesies lain siklus ini terjadi secara
bersamaan. Hal ini terkait dengan waktu dan jenis pengobatan untuk
eradikasi.
Siklus P. knowlesi pada manusia masih dalam penelitian. Reservoar utama
Plasmodium ini adalah kera ekor panjang (Macaca sp). Kera ekor panjang
ini banyak ditemukan di hutan-hutan
Asia termasuk Indonesia.
Pengetahuan mengenai siklus parasit tersebut lebih banyak dipahami pada
kera dibanding manusia.
2. Siklus pada nyamuk anopheles betina.
Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung
gametosit, di dalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina melakukan
pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian
menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk
ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit
ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.
Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh
manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam.
Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium (lihat Tabel 1).
Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk ke tubuh
manusia sampai parasit dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan
pemeriksaan mikroskopik.
Tabel 1. Masa Inkubasi Penyakit Malaria
Plasmodium
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P.knowlesi
Masa Inkubasi (rata-rata)
9 – 14 hari
12 – 17 hari
16 – 18 hari
18 – 40 hari
10 – 12 hari
(12)
(15)
(17)
(28)
(11)
www.djpp.depkumham.go.id
9
2013, No.128
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
10
B. Patogenesis
Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang
mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang selsel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam
sitokin, antara lain TNF (Tumor Nekrosis Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF
dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat
pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat
plasmodium memerlukan waktu yang bebeda-beda. Plasmodium falciparum
memerlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/P. ovale 48 jam, dan P. malariae 72
jam. Demam pada P. falciparum dapat terjadi setiap hari, P. vivax/P. ovale
selang waktu satu hari, dan P. malariae demam timbul selang waktu 2 hari.
Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun
yang tidak terinfeksi. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel
darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah
merah, sedangkan P. malariae menginfeksi sel darah merah tua yang
jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang
disebabkan oleh P. vivax , P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada
keadaan kronis. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah
merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis.
Splenomegali
Limpa
merupakan
organ
retikuloendothelial,
dimana
Plasmodium
dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel radang
ini akan menyebabkan limpa membesar.
Malaria berat akibat P. falciparum mempunyai patogenesis yang khusus.
Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi,
yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat
dalam tubuh. Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan
membentuk knob yang berisi berbagai antigen P. falciparum. Sitokin (TNF, IL6 dan lain lain) yang diproduksi oleh sel makrofag, monosit, dan limfosit akan
menyebabkan terekspresinya reseptor endotel kapiler. Pada saat knob
tersebut berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler terjadilah proses
sitoadherensi. Akibat dari proses ini terjadilah obstruksi (penyumbatan)
dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan terjadinya iskemia jaringan.
Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya “rosette”,
yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah
merah lainnya.
Pada proses sitoaderensi ini juga terjadi proses imunologik yaitu terbentuknya
mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, IL-6 dan lain lain), dimana
mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan
tertentu.
Gambar 2. Patofisiologi Sitoaderen
www.djpp.depkumham.go.id
11
Roseting reseptor: grup antigen
darah CD36, CR1 dan HS
Aktivasi
Endotel
Rolling pada
reseptor endotel :
ICAM-1
2013, No.128
Sitoadheren reseptor Endotel
: CD31, CD36< CSA, Eselectin, ICAM-1, TSP dan
Roseting in
situ
Oklusi vaskuler
Untuk P. vivax dan Plasmodium lainnya diduga ada mekanisme tersendiri
yang perlu penelitian lebih lanjut.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
12
BAB III
DIAGNOSIS MALARIA
Manifestasi klinis malaria dapat bervariasi dari ringan sampai membahayakan
jiwa. Gejala utama demam sering di diagnosis dengan infeksi lain, seperti demam
typhoid, demam dengue, leptospirosis, chikungunya, dan infeksi saluran nafas.
Adanya thrombositopenia sering didiagnosis dengan leptospirosis, demam
dengue atau typhoid. Apabila ada demam dengan ikterik bahkan sering
diintepretasikan dengan diagnosa hepatitis dan leptospirosis. Penurunan
kesadaran dengan demam sering juga didiagnosis sebagai infeksi otak atau
bahkan stroke.
Mengingat bervariasinya manifestasi klinis malaria maka anamnesis riwayat
perjalanan ke daerah endemis malaria pada setiap penderita dengan demam
harus dilakukan.
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.
Diagnosa pasti malaria apabila ditemukan
parasit malaria dalam darah
A. Anamnesis
Keluhan utama pada malaria adalah demam, menggigil, berkeringat dan
dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegalpegal. Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:
1. riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria;
2. riwayat tinggal di daerah endemik malaria;
3. riwayat sakit malaria/riwayat demam;
4. riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir;
5. riwayat mendapat transfusi darah
B. Pemeriksaan Fisik
1. Demam (>37,5 ºC aksila)
2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat
3. Pembesaran limpa (splenomegali)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)
5. Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam
tinggi, konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oliguria, urin
berwarna coklat kehitaman (Black Water Fever ), kejang dan sangat lemah
(prostration).
Keterangan : penderita malaria berat harus segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
memiliki sarana dan prasarana yang lebih lengkap untuk mendapatkan
perawatan yang lebih lanjut.
www.djpp.depkumham.go.id
13
2013, No.128
C. Pemeriksaan Laboratorium
Untuk mendapatkan kepastian diagnosis malaria harus dilakukan
pemeriksaan sediaan darah. Pemeriksaan tersebut dapat dilakukan melalui
cara berikut.
1. Pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan dengan mikroskop merupakan gold standard (standar baku)
untuk diagnosis pasti malaria. Pemeriksaan mikroskop dilakukan dengan
membuat sediaan darah tebal dan tipis.
Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di rumah
sakit/Puskesmas/lapangan untuk menentukan:
a) Ada tidaknya parasit malaria (positif atau negatif);
b) Spesies dan stadium Plasmodium;
c) Kepadatan parasit:
1)
Semi Kuantitatif
(-)
(+)
(++)
(+++)
(++++)
= negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/lapangan
pandang besar)
= positif 1 (ditemukan 1 –10 parasit dalam 100 LPB)
= positif 2 (ditemukan 11 –100 parasit dalam 100 LPB)
= positif 3 (ditemukan 1 –10 parasit dalam 1 LPB)
= positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)
Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:
- Kepadatan parasit < 100.000 /ul, maka mortalitas < 1 %
- Kepadatan parasit > 100.000/ul, maka mortalitas > 1 %
- Kepadatan parasit > 500.000/ul, maka mortalitas > 50 %
2)
Kuantitatif
Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah
tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit).
Contoh :
Jika dijumpai 1500 parasit per 200 lekosit, sedangkan jumlah lekosit
8.000/uL maka hitung parasit = 8.000/200 X 1500 parasit = 60.000
parasit/uL.
Jika dijumpai 50 parasit per 1000 eritrosit = 5%. Jika jumlah eritrosit
4.500.000/uL maka hitung parasit = 4.500.000/1000 X 50 = 225.000
parasit/uL.
2. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test/RDT)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,
dengan menggunakan metoda imunokromatografi. Tes ini digunakan pada
unit gawat darurat, pada saat terjadi KLB, dan di daerah terpencil yang
tidak tersedia fasilitas laboratorium mikroskopis.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
14
Hal yang penting yang perlu diperhatikan adalah sebelum RDT dipakai
agar terlebih dahulu membaca cara penggunaannya pada etiket yang
tersedia dalam kemasan RDT untuk menjamin akurasi hasil pemeriksaan.
Saat ini yang digunakan oleh Program Pengendalian Malaria adalah yang
dapat mengidentifikasi P. falcifarum dan non P. Falcifarum.
3. Pemeriksaan dengan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan Sequensing DNA
Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada fasilitas yang tersedia. Pemeriksaan
ini penting untuk membedakan antara re-infeksi dan rekrudensi pada P.
falcifarum. Selain itu dapat digunakan untuk identifikasi spesies
Plasmodium yang jumlah parasitnya rendah atau di bawah batas ambang
mikroskopis. Pemeriksaan dengan menggunakan PCR juga sangat penting
dalam eliminasi malaria karena dapat membedakan antara parasit impor
atau indigenous.
4. Selain pemeriksaan di atas, pada malaria berat pemeriksaan penunjang
yang perlu dilakukan adalah:
a. pengukuran hemoglobin dan hematokrit;
b. penghitungan jumlah leukosit dan trombosit;
c. kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT dan SGPT, alkali
fosfatase, albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium,
analisis gas darah); dan
d.
urinalisis.
D. Diagnosis Banding Malaria
Manifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai
berat, terutama dengan penyakit-penyakit di bawah ini.
1. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi
lain sebagai berikut.
a. Demam tifoid
Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut
(diare, obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia,
limfositosis relatif, aneosinofilia, uji serologi dan kultur.
b. Demam dengue
Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai keluhan sakit
kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positif,
penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan
hematokrit pada demam berdarah dengue, tes serologi (antigen dan
antibodi).
c. Leptospirosis
Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah,
conjunctival injection (kemerahan pada konjungtiva bola mata), dan
nyeri betis yang mencolok. Pemeriksaan serologi Microscopic
Agglutination Test (MAT) atau tes serologi positif.
www.djpp.depkumham.go.id
15
2013, No.128
2. Malaria berat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut.
a. Infeksi otak
Penderita panas dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya
kesadaran, kaku kuduk, kejang dan gejala neurologis lainnya. Pada
penderita dapat dilakukan analisa cairan otak dan imaging otak.
b. Stroke (gangguan serebrovaskuler)
Hilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik
lateralisasi (hemiparese atau hemiplegia), tanpa panas dan ada penyakit
yang mendasari (hipertensi, diabetes mellitus, dan lain-lain).
c. Tifoid ensefalopati
Gejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tandatanda demam tifoid lainnya (khas adalah adanya gejala abdominal,
seperti nyeri perut dan diare). Didukung pemeriksaan penunjang sesuai
demam tifoid.
d. Hepatitis A
Prodromal hepatitis (demam, mual, nyeri pada hepar, muntah, tidak
bisa makan diikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas), mata atau
kulit kuning, dan urin seperti air teh. Kadar SGOT dan SGPT meningkat
> 5 kali tanpa gejala klinis atau meningkat > 3 kali dengan gejala klinis.
e. Leptospirosis berat/penyakit Weil
Demam dengan ikterus, nyeri pada betis, nyeri tulang, riwayat
pekerjaan yang menunjang adanya transmisi leptospirosis (pembersih
selokan, sampah, dan lain lain), leukositosis, gagal ginjal. Insidens
penyakit ini meningkat biasanya setelah banjir.
f. Glomerulonefritis akut
Gejala gagal ginjal akut dengan hasil pemeriksaan darah terhadap
malaria negatif.
g. Sepsis
Demam dengan fokal infeksi yang jelas, penurunan kesadaran,
gangguan sirkulasi, leukositosis dengan granula-toksik yang didukung
hasil biakan mikrobiologi.
h. Demam berdarah dengue atau Dengue shock syndrome
Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai syok atau tanpa
syok dengan keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati,
manifestasi perdarahan (epistaksis, gusi, petekie, purpura, hematom,
hemetemesis dan melena), sering muntah, penurunan jumlah trombosit
dan peningkatan hemoglobin dan hematokrit, uji serologi positif
(antigen dan antibodi).
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
16
ALUR PENEMUAN PENDERITA MALARIA
Pasien datang dengan gejala klinis demam atau
riwayat demam dalam 3 hari terakhir
( dapat disertai nyeri kepala, mual, muntah,
diare, nyeri otot dan pegal-pegal )
Periksa Darah Malaria dengan
mikoskop atau RDT
HASIL NEGATIF
HASIL POSITIF
MALARIA
ULANG PEMERIKSAAN
DARAH
MALARIA
SETIAP
24
JAM
HINGGA 48 JAM
HASIL POSITIF
MALARIA
CARI
ETIOLOGI
DEMAM
YANG LAIN
TERAPI
SESUAI
ETIOLOGI
E. Deteksi Dini Kasus Malaria
Demam/riwayat demam merupakan gejala utama dari infeksi malaria,
tetapi demam juga terjadi pada hampir semua infeksi dan sulit dibedakan
dengan
malaria.
Hal
tersebut
dapat
menyebabkan
misdiagnosis/underdiagnosis ataupun overdiagnosis.
www.djpp.depkumham.go.id
17
2013, No.128
ALGORITME DETEKSI DINI MALARIA
Trias Malaria
Riwayat Perjalanan
Berkemah/Berburu/
Riwayat Pakai Obat Malaria
Pendatang/Pelancong
Keadaan non-imun
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
18
BAB IV
PENGOBATAN
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan
membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk
stadium gametosit. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat
kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.
Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong
karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih
dahulu setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya
berdasarkan berat badan.
Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM)
kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah
penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan
farmakokinetiknya sesuai, bersinergi dan berbeda cara terjadinya resistensi.
Tujuan terapi kombinasi ini adalah untuk pengobatan yang lebih baik dan
mencegah terjadinya resistensi Plasmodium terhadap obat anti malaria.
Pengobatan kombinasi malaria harus:
a. aman dan toleran untuk semua umur;
b. efektif dan cepat kerjanya;
c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dan
d. harga murah dan terjangkau.
Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan
golongan aminokuinolin, yaitu:
1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC)
yang terdiri atas
Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP).
1 (satu) tablet FDC mengandung 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg
piperakuin. Obat ini diberikan per – oral selama tiga hari dengan range dosis
tunggal harian sebagai berikut:
Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB
2. Artesunat - Amodiakuin
Kemasan artesunat – amodiakuin yang ada pada program pengendalian
malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg
dan 4 tablet amodiakuin 150 mg.
A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi.
1. Pengobatan Malaria falsiparum dan Malaria vivaks
Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT
ditambah primakuin.
www.djpp.depkumham.go.id
19
2013, No.128
Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks,
sedangkan obat primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan
pada hari pertama saja dengan dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria
vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Lini pertama
pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah seperti yang
tertera di bawah ini:
a.
Lini Pertama
ACT + Primakuin
Tabel 1. Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut berat
badan dengan DHP dan Primakuin
Jumlah tablet per hari menurut berat badan
Hari
1-3
1
<5 kg
6-10
kg
11-17
kg
18-30
kg
31-40
kg
41-59
kg
>60 kg
0-1
bulan
2-11
bulan
1-4
tahun
5-9
tahun
10-14
tahun
>15
tahun
>15
Tahun
DHP
¼
½
1
1½
2
3
4
Primakuin
-
-
¾
1½
2
2
3
Jenis
obat
Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan
dengan DHP dan Primakuin
Jumlah tablet perhari menurut berat badan
Hari
<5 kg
6-10
kg
11-17
kg
18-30
kg
31-40
kg
41-59
kg
>60 kg
0-1
2-11
1-4
5-9
10-14
>15
>15
bulan
bulan
tahun
tahun
tahun
tahun
Tahun
DHP
¼
½
1
1½
2
3
4
Primakuin
-
¼
½
¾
1
1
Jenis obat
1-3
1-14
-
Dosis obat : Dihydroartemisinin = 2 – 4 mg/kgBB
Piperakuin
= 16 – 32 mg/kgBB
Primakuin
= 0,75mg/kgBB
(P. falciparum untuk hari I)
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
20
Primakuin
= 0,25 mg/kgBB
(P. vivax selama 14 hari)
Keterangan :
Sebaiknya dosis pemberian DHA + PPQ berdasarkan berat badan. Apabila
penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat
dapat berdasarkan kelompok umur.
1. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada
tabel pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan
berat badan.
2. Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3
3. Apabila pasien P. falciparum dengan BB >80 kg datang kembali
dalam waktu 2 bulan setelah pemberian obat dan pemeriksaan
Sediaan Darah masih positif P. falciparum, maka diberikan DHP
dengan dosis ditingkatkan menjadi 5 tablet/hari selama 3 hari.
ATAU
Tabel 3. Pengobatan Lini Pertama Malaria falsiparum menurut berat badan
dengan Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin
Jumlah tablet perhari menurut berat badan
Hari
1-3
1
Jenis obat
<5 kg
6-10
kg
11-17
kg
18-30
kg
31-40
kg
41-49
kg
50-59
kg
>60
kg
0 -1
2 -11
1-4
5-9
10 -14
> 15
> 15
> 15
bulan
bulan
tahun
tahun
Tahun
tahun
tahun
tahun
Artesunat
¼
½
1
1½
2
3
4
4
Amodiakuin
¼
½
1
1½
2
3
4
4
Primakuin
-
-
¾
1½
2
2
2
3
Tabel 4. Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan
Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin
Jumlah tablet perhari menurut berat badan
Hari
Jenis obat
<5kg
6-10
kg
11-17
kg
18-30
kg
31-40
kg
4149
kg
5059
kg
≥60
kg
0-1
2-11
1-4
5-9
10-14
>15
>15
>15
bulan
bulan
tahun
tahun
Tahun
tahun
tahun
tahun
www.djpp.depkumham.go.id
21
1-3
1-14
2013, No.128
Artesunat
¼
½
1
1½
2
3
4
4
Amodiakuin
¼
½
1
1½
2
3
4
4
Primakuin
-
-
¼
½
¾
1
1
1
Dosis obat : Amodiakuin basa = 10mg/kgBB dan
Artesunat
= 4mg/kgBB
Primakuin
= 0,75mg/kgBB
(P. falciparum untuk hari I)
Primakuin
= 0,25 mg/kgBB
(P. vivax selama 14 hari)
b.
Lini Kedua untuk Malaria falsiparum
Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
Pengobatan lini kedua Malaria falsiparum diberikan jika pengobatan
lini pertama tidak efektif, dimana ditemukan gejala klinis tidak
memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau
timbul kembali (rekrudesensi).
Tabel 5. Pengobatan Lini Kedua untuk Malaria falsiparum (dengan obat kombinasi
Kina dan Doksisiklin)
Hari
Jenis obat
Jumlah tablet perhari menurut kelompok berat badan
6-10 11-17 18-30 31-33 34-40 41-45 46-60
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
>60kg
0-1
bulan
sesuai
BB
2-11
bulan
3x½
1-4
tahun
3x1
5-9
tahun
3x
1½
10-14
tahun
3x
1½
10-14
tahun
3x2
>15
tahun
3x
2½
>15
tahun
3x
2½
>15
tahun
3x3
-
-
¾
1½
2
2
2
3
3
<5 kg
Hari
1-7
Hari
1
Kina
Primakuin
Tabel dosis Doksisiklin
Hari
Jenis obat
Hari
1-7
Doksisiklin
Jumlah tablet perhari menurut kelompok berat badan
<5 kg 6-19 kg
20-29 kg
30-44 45-59 kg
>60 kg
kg
0-1
2 bulan- >8 tahun 10-14
>15
>15
bulan 8 tahun
tahun
tahun
tahun
2 x 25 mg 2 x 50
2 x 75
2 x 100
mg
mg
mg
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
22
Catatan: Dosis Kina diberikan sesuai BB (3x10mg/kgBB/hari)
Dosis Doksisiklin 3.5 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari
(> 15 tahun)
Dosis Doksisiklin 2.2 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari
(8-14 tahun)
Tabel 6. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria Falsiparum (dengan obat kombinasi
Kina dengan Tetrasiklin)
Hari
Jenis obat
<5 kg
Hari
1-7
Hari
1
Kina
Primakuin
Jumlah tablet perhari menurut kelompok berat badan
6-10 11-17 18-30 31-33 34-40 41-45 46-60
kg
kg
kg
kg
kg
kg
kg
>6
0
kg
0-1
Bulan
sesuai
BB
2-11
bulan
3x½
1–4
tahun
3x1
5-9
tahun
3x
1½
10-14
tahun
3x
1½
10-14
tahun
3x2
> 15
tahun
3x
2½
> 15
tahun
3x
2½
> 15
tahun
3x3
-
-
¾
1½
2
2
2
3
3
Tabel dosis Tetrasiklin
Hari
Jenis obat
<5kg
Hari
1-7
Tetrasiklin
Jumlah tablet perhari menurut berat badan
6-10 11-17 18-30
31-40
41-49
50-59
kg
kg
kg
kg
kg
kg
≥
60
kg
0-1
bulan
2 – 11
bulan
1-4
tahun
5-8
tahun
>8 -14
tahun
> 15
tahun
> 15
tahun
> 15
tahun
-
-
-
-
4 x 125
mg
4 x 125
mg
4 x 250
mg
4x
250
mg
Catatan : Dosis Tetrasiklin 4 mg/kgBB/kali diberikan 4 x sehari
Tidak diberikan pada anak umur<8 tahun
Oleh karena Doksisiklin dan Tetrasiklin tidak dapat
diberikan pada ibu hamil maka sebagai penggantinya
dapat di pakai Klindamisin yang tersedia di Puskesmas
www.djpp.depkumham.go.id
23
2013, No.128
Tabel 7. Dosis Klindamisin pada anak
Hari
Hari
1-7
Jenis obat
Jumlah tablet perhari menurut berat badan
< 5kg
6-10
kg
11-17
kg
18-30
kg
31-33
kg
34-40
kg
41-45 kg
46 – 60
kg
umur
0-1
bulan
2-11
bulan
1–4
tahun
5-9
tahun
10-14
tahun
10-14
tahun
> 15
tahun
> 15
tahun
Klindamisin
2x*
2x*
2x*
2x*
2x*
2x*
2x*
2x*
* Dosis anak-anak 10 mg/kg bb/kali diberikan 2 x sehari
Perkapsul Klindamisin basa ~150 mg dan 300 mg
c.
Lini Kedua untuk Malaria Vivaks
Kina + Primakuin
Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan maalria vivaks yang tidak
respon terhadap pengobatan ACT.
Tabel 8. Pengobatan Lini Kedua Malaria Vivaks
Jumlah tablet perhari menurut kelompok berat badan
31-33 34-40 41-45 46-60 >60 kg
kg
kg
kg
kg
6-10
11-17 18-30
<5 kg
Hari Jenis obat
kg
kg
kg
0-1
2-11
1-4
5-9
bulan bulan tahun tahun
Hari
sesuai
Kina
3 x ½ 3 x 1 3 x 1½
1-7
BB
Hari
1-14 Primakuin
¼
½
d.
10-14 10-14
>15
tahun tahun tahun
3 x 1½
3x2
¾
¾
>15
tahun
>15
tahun
3 x 2½ 3 x 2½
1
1
3x3
1
Pengobatan malaria vivaks yang relaps
Dugaan Relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian
primakuin dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari
dan penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun
waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.
Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan
lagi regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin
ditingkatkan menjadi 0,5 mg/kgBB/hari.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
24
Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui
anamnesis ada keluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman setelah
minum obat (golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain), maka
pengobatan diberikan secara mingguan selama 8-12 minggu dengan dosis
mingguan 0,75mg/kgBB. Pengobatan malaria pada penderita dengan
Defisiensi G6PD segera dirujuk ke rumah sakit dan dikonsultasikan
kepada dokter ahli
2. Pengobatan Malaria ovale
a. Lini Pertama untuk Malaria ovale
Pengobatan Malaria ovale saat ini menggunakan Artemisinin
Combination Therapy (ACT), yaitu Dihydroartemisinin Piperakuin (DHP)
atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis pemberian obatnya sama dengan
untuk malaria vivaks.
b. Lini Kedua untuk Malaria ovale
Pengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk
malaria vivaks.
3. Pengobatan Malaria malariae
Pengobatan P. malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari,
dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya dan tidak
diberikan primakuin
4. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale
Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivaks/P. ovale dengan ACT.
Pada penderita dengan infeksi campur diberikan ACT selama 3 hari serta
primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB/hari selama 14 hari.
Tabel 9. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P. ovale dengan
DHP
Jumlah tablet perhari menurut berat badan
Har
i
<5 kg
6-10
kg
11- 17
kg
18-30
kg
31-40
kg
41-59
kg
>60 kg
0-1
2-11
1-4
5-9
10-14
>15
>15
bulan
bulan
tahun
tahun
tahun
Tahun
Tahun
Jenis obat
1-3
DHP
¼
½
1
1½
2
3
4
114
Primakuin
-
-
¼
½
¾
1
1
www.djpp.depkumham.go.id
25
2013, No.128
ATAU
Tabel 10. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. vivax/P. ovale
dengan Artesunat + Amodiakuin
Jumlah tablet perhari menurut berat badan
Hari
1-3
1-14
Jenis obat
<5 kg
6-10
kg
11-17
kg
18-30
kg
31-40
kg
41-59
kg
>60 kg
0-1
bulan
2-11
bulan
1-4
tahun
5-9
tahun
10-14
tahun
>15
tahun
>15
tahun
Artesunat
¼
½
1
2
3
4
4
Amodiakuin
¼
½
1
2
3
4
4
Primakuin
-
-
¼
½
¾
1
1
Artesunat = 4 mg/kgBB dan Amodiakuin basa = 10 mg/kgBB
5. Pengobatan infeksi campur P. falciparum + P. malariae
Infeksi campur antara P. falcifarum dengan P. malariae diberikan regimen
ACT selama 3 hari dan Primakuin pada hari I.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
26
PENATALAKSANAAN KASUS MALARIA TANPA KOMPLIKASI
Pasien datang dengan gejala malaria :
- Demam
- Menggigil
- Berkeringat
- Gejala lainnya seperti : Diare, batuk, pilek, mialgia, sakit kepala,mual,muntah
PERIKSA SEDIAAN DARAH
Mikroskop/
Rapid Diagnostic Test
Plasmodium falciparum (+)
Plasmodium vivax (+)
Lini I : Dihydroartemisinin-Piperakuin ATAU
Artesunat – Amodiakuin selama 3 hari +
Primakuin hari I
Dosis Dihydroartemisinin : 2-4 mg/kgBB,
Dosis Piperakuin : 16-32 mg/kgBB àdalam 1
dosis
Dosis Artesunae : 4 mg/ kgbb, Dosis
Amodiakuin : 10 mg/ kgbb
Primakuin 0,75 mg/kgbb diberikan pada hari I
Lini I : Dihydroartemisinin-Piperakuin ATAU Artesunat –
Amodiakuin selama 3 hari + Primakuin hari 1-14
Dosis Dihydroartemisinin : 2-4 mg/kgBB, Dosis
Piperakuin : 16-32 mg/kgBB àdalam 1 dosis
Dosis Artesunat : 4 mg/ kgbb, Dosis Amodiakuin : 10 mg/
kgbb
Primakuin 0,25 mg/kgbb diberikan pada hari 1-14
Lini II : Kina selama 7 hari + Primakuin selama 14
hari
Lini II : Kina + Doxyciclin / Tetracyclin selama
7 hari + Primakuin hari I
Dosis Kina : 10 mg / kgbb
Dosis Doksisiklin :
- Dosis Dewasa : 3,5 mg/kgbb/hari (2x1)
- Dosis 8 – 14 th : 2,2 mg/kgbb/hari (2x1)
Malaria mix ( P. falciparum + P. vivax)
Dihydroartemisinin-Piperakuin ATAU Artesunate – Amodiakuin ( selama 3
hari) + Primakuin ( selama 14 hari)
Dosis Dihydroartemisinin : 2-4 mg/kgBB, Dosis Piperakuin : 16-32
mg/kgBB àdalam 1 dosis
Dosis Artesunat : 4 mg/ kgbb , Dosis Amodiakuin : 10 mg/kgBB
Primakuin hari 1-14 : 0,25 mg/kgBB
Keterangan:
Untuk prophylaksis gunakan Doxycyclin 1 kapsul/hari, diminum 2 hari sebelum sampai dengan
4 minggu setelah keluar dari daerah endemis.
www.djpp.depkumham.go.id
27
2013, No.128
B. Pengobatan Malaria pada Ibu Hamil
Pada prinsipnya pengobatan malaria pada ibu hamil sama dengan pengobatan
pada orang dewasa lainnya. Perbedaannya adalah pada pemberian obat
malaria berdasarkan umur kehamilan. Pada ibu hamil tidak diberikan
Primakuin.
Tabel 11. Pengobatan Malaria falcifarum pada Ibu Hamil
Umur Kehamilan
Trimester I (0-3 bulan)
Trimester II (4-6 bulan)
Trimester III (7-9 bulan)
Pengobatan
Kina tablet + Klindamisin selama 7
hari
ACT tablet selama 3 hari
ACT tablet selama 3 hari
Tabel 12. Pengobatan Malaria vivaks pada Ibu Hamil
Umur Kehamilan
Trimester I (0-3 bulan)
Trimester II (4-6 bulan)
Trimester III (7-9 bulan)
Pengobatan
Kina tablet selama 7 hari
ACT tablet selama 3 hari
ACT tablet selama 3 hari
Dosis klindamisin 10 mg/kgBB diberikan 2 x sehari
Sebagai kelompok yang berisiko tinggi pada ibu hamil dilakukan
penapisan/skrining terhadap malaria yang dilakukan sebaiknya sedini
mungkin atau begitu ibu tahu bahwa dirinya hamil. Pada fasilitas kesehatan,
skrining ibu hamil dilakukan pada kunjungannya pertama sekali ke tenaga
kesehatan/fasilitas kesehatan. Selanjutnya pada ibu hamil juga dianjurkan
menggunakan kelambu berinsektisida setiap tidur.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
28
PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA PADA IBU HAMIL
www.djpp.depkumham.go.id
29
2013, No.128
C. Penatalaksanaan Malaria Berat
Malaria berat adalah : ditemukannya Plasmodium falciparum stadium
aseksual dengan minimal satu dari manifestasi klinis atau didapatkan
temuan hasil laboratorium (WHO, 2010) :
1. Perubahan kesadaran
2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan)
3. Tidak bisa makan dan minum
4. Kejang berulang-lebih dari dua episode dalam 24 jam
5. Distres pernafasan
6. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70 mm Hg (pada anak: <50
mmHg)
7. Ikterus disertai disfungsi organ vital
8. Hemoglobinuria
9. Perdarahan spontan abnormal
10. Edema paru (radiologi)
Gambaran laboratorium :
1. Hipoglikemi (gula darah <40 mg%)
1. Asidosis metabolik (bikarbonat plasma <15 mmol/L).
2. Anemia berat (Hb <5 gr% atau hematokrit <15%)
3. Hiperparasitemia (parasit >2 % per 100.000/μL di daerah endemis rendah
atau > 5% per 100.0000/μl di daerah endemis tinggi)
4. Hiperlaktemia (asam laktat >5 mmol/L)
5. Hemoglobinuria
6. Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >3 mg%)
Malaria berat juga dilaporkan pada penderita malaria yang disebabkan
Plasmodium lainnya.
Penderita malaria berat sebaiknya ditangani di RS Kabupaten. Bila fasilitas
maupun tenaga di RS Kabupaten kurang memadai segera rujuk kepada RS
Provinsi. Setiap merujuk penderita harus disertakan surat rujukan yang
berisi
tentang
diagnosis,
riwayat
penyakit,
pemeriksaan
dan
tindakan/pengobatan yang sudah diberikan dengan menggunakan contoh
formulir sebagaimana terlampir. Apabila pemeriksaan sediaan darah malaria
telah dilakukan maka harus dibawa ke tempat rujukan. Prognosis malaria
berat tergantung kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
30
Tabel 13. Pemeriksaan Derajat Kesadaran Anak-Anak
SKALA KOMA PEDIATRIK
Membuka Mata
- Spontan
- Terhadap bicara
- Terhadap nyeri
- Tidak ada
Respon verbal
- Terorientasi
- Kata-kata
- Suara
- Menangis
- Tidak ada
Respons motor
- Menurut perintah
- Lokalisasi nyeri
- Fleksi terhadap nyeri
- Ekstensi terhadap nyeri
- Tidak ada
Nilai normal:
Lahir – 6 bulan
6 – 12 bulan
1 – 2 tahun
2 – 5 tahun
Lebih dari 5 tahun
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
9
11
12
13
14
www.djpp.depkumham.go.id
31
2013, No.128
ALGORITMA PENGOBATAN KEJANG DAN STATUS EPILEPTIKUS
PADA ANAK
PREHOSPITAL
Diazepam rektal (0,5 mg/kgbb)
<5 kg
: 2,5 mg
5-10 kg : 5 mg
>10 kg : 10 mg
Pemberian diazepam rektal dapat diulang 2 kali dengan interval 5 menit
HOSPITAL
Lini I
Tanda vital, ABC
Jalur intravena dengan NaCl 0,9%
Diazepam 0,3-0,5 mg/kgbb i.v*
Ambil darah untuk pemeriksaan sesuai indikasi
Diazepam 0,3-0,5 mg/kgbb i.v kec. 1 mg/menit
Lini II**
Fenitoin 20 mg/kgbb dalam NaCl 0,9% bolus i.v lambat
kec. 1 mg/kgBB/menit, atau 50 mg/menit. Kejang (+)
dapat diulang
10 mg/kgbb
Kejang (-)
12 jam kemudian diberikan
Fenitoin rumatan 4-8
mg/kgBB/hari
dibagi 2 dosis
Fenobarbital 20 mg/kgbb kec. <50 mg/menit
Kejang (-)
12 jam kemudian diberikan
Fenobarbital rumatan 4-8
mg/kgbb/hari
dibagi 2 dosis
Midazolam 0,15 mg/kgbb bolus i.v dilanjutkan dengan infus 1-2
mikrogram/kgbb/menit, titrasi setiap 15 menit hingga kejang teratasi ***
Keterangan:
*
Apabila saat datang sudah didiagnosis status epileptikus, maka pemberian diazepam i.v hanya 1 kali, dilanjutkan
dengan obat antikejang lini kedua. Bila jalur intravena belum tersedia diazepam boleh diberikan per rektal.
** Pemilihan obat lini ke-2 (fenitoin/fenobarbital) ditentukan oleh ketersediaan obat, akses vena besar, dan alat
monitor EKG
*** Pemberian midazolam dilakukan di ruang intensif, namun bila tidak tersedia dapat diberikan di ruang rawat inap
dengan pemantauan tanda vital
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
32
Tabel 14. Dosis Inisial Intravena pada Status Epileptikus
Umur
<6 bulan
6-12 bulan
1-5 tahun
6-12 tahun
>13 tahun
Diazepam
(0,3 mg/kg)
1-2
2-4
3-10
5-15
10-20
Fenobarbital
(20 mg/kg)
60-200
100-250
160-500
300-1200
500-1500
Fenitoin
(20 mg/kg)
60-200
100-250
160-250
300-1200
500-1500
Tabel 15. Pemeriksaan Derajat Kesadaran Dewasa
www.djpp.depkumham.go.id
33
2013, No.128
DEWASA (Glasgow Coma Scale)
SKALA
Jenis respon
Membuka mata
Spontan
4
Respon terhadap suara
3
Respon terhadap nyeri
2
Tidak ada respon
1
Respon verbal
Orientasi bagus (jawaban normal)
5
Bingung (jawaban keliru)
4
Hanya kata (bicara tidak tepat/ kacau)
3
Hanya suara (mengerang)
2
Tidak ada suara
1
Respon gerakan
Gerakan spontan / normal
6
Dapat melokasi nyeri
5
Gerakan fleksi terhadap rangsang nyeri
4
Gerakan ekstensi/abnormal terhadap rangsang
nyeri
3
Decerebrate rigidity
2
Tidak ada reaksi
1
Jumlah
3 – 15
Perbedaan
manifestasi malaria berat pada anak dan dewasa dapat dilihat pada Tabel 16.
Tabel 16. Manifestasi Malaria Berat Pada Anak dan Dewasa
Manifestasi pada Anak
a. Koma (malaria serebral)
b. Distres pernafasan
c. Hipoglikemia (sebelum
kina)
d. Anemia berat
Manifestasi pada Dewasa
a. Koma (malaria serebral)
b. Gagal ginjal akut
terapi c. Edem paru, termasuk ARDS
(Acute
Respiratory
Distress
Syndrome)
d. Hipoglikaemia umumnya sesudah
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
34
e. Kejang umum yang berulang
f. Asidosis metabolik
g. Kolaps
sirkulasi,
syok
hipovolemia, hipotensi
(tek. Sistolik <50 mmHg)
h. Gangguan
kesadaran
selain
koma
i. Kelemahan yang sangat (severe
prostration)
j. Hiperparasitemia
k. Ikterus
l. Hiperpireksia (suhu >410C)
terapi kina)
e. Anemia berat ( < 5 gr%)
f. Kejang umum yang berulang
g. Asidosis metabolik
h. Kolaps sirkulasi, syok
i. Hipovolemia, hipotensi.
j. Perdarahan spontan
k. Gangguan kesadaran selain koma
l. Hemoglobinuria (blackwater fever)
m. Hemoglobinuria
(blackwater m. Hiperparasitemia (>2 %)
fever)
n. Ikterus (Bilirubin total >3 mg%)
n. Perdarahan spontan
o. Hiperpireksia (Suhu >40 oC)
o. Gagal ginjal
Komplikasi dibawah ini lebih sering
Komplikasi terbanyak pada anak :
- Hipoglikemia(sebelum pengobatan pada dewasa:
- Gagal ginjal akut
kina)
- Edem paru
- Anemia berat.
- Malaria serebral
- Ikterus
Keterangan :
§ Anemia berat (Hb <5 g%,
Ht <15%) sering pada anak
umur 1-2 tahun.
§ Gula darah <40mg% lebih sering
pada anak <3 tahun.
www.djpp.depkumham.go.id
35
2013, No.128
Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi :
1.
2.
3.
4.
Pemberian obat anti malaria
Penanganan komplikasi
Tindakan penunjang
Pengobatan simptomatik
a. Pemberian Obat Anti Malaria
Pilihan utama :
•
Artesunate intravena
Pengobatan malaria berat di tingkat Puskesmas dilakukan dengan
memberikan artemeter ataupun kina hidroklorida intramuscular sebagai
dosis awal sebelum merujuk ke RS rujukan. Apabila rujukan tidak
memungkinkan, pengobatan dilanjutkan dengan pemberian dosis lengkap
artemeter intra muscular. Pengobatan malaria berat untuk ibu hamil di
Puskesmas dilakukan dengan memberikan kina HCl pada trimester 1 secara
intra muscular dan artemeter injeksi untuk trimester 2 dan 3.
Pengobatan malaria di RS dianjurkan untuk menggunakan artesunat
intravena. Pengobatan malaria berat untuk ibu hamil pada trimester 2 dan 3
menggunakan artesunate intravena, sedangkan untuk ibu hamil trimester 1
menggunakan kina parenteral.
1) Kemasan dan cara pemberian artesunat
Artesunate parenteral tersedia dalam vial yang berisi 60 mg serbuk kering
asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium
bikarbonat 5%.
Untuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 60 mg serbuk
kering artesunik dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%.
Kemudian ditambah larutan Dextrose 5% sebanyak 3-5 cc.
Artesunat (AS) diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgBB per-iv, sebanyak 3
kali jam ke 0, 12, 24. Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv setiap 24
jam sampai penderita mampu minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa
diberikan secara intramuskular (i.m) dengan dosis yang sama.
Apabila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan
dengan regimen dihydroartemisinin-piperakuin atau ACT lainnya selama 3
hari + primakuin atau (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria
falsiparum tanpa komplikasi).
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
36
2) Kemasan dan cara pemberian artemeter
Artemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg
artemeter dalam larutan minyak. Artemeter diberikan dengan dosis 3,2
mg/kgBB intramuskular. Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB
intramuskular satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat.
Apabila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan
dengan regimen dihydroartemisinin-piperakuin atau ACT lainnya selama 3
hari + primakuin (Lihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum
tanpa komplikasi).
3) Obat alternatif malaria berat
Kina hidroklorida parenteral
4) Kemasan dan cara pemberian kina parenteral
Kina per-infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada
daerah yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral dan pada ibu
hamil trimester pertama. Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina
hidroklorida 25%. Satu ampul berisi 500 mg/2 ml.
Pemberian Kina hidroklorida pada
malaria berat secara
intramuskuler untuk pra rujukan
Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk
ibu hamil :
Loading dose : 20 mg garam/kgBB dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5%
atau NaCl 0,9% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutnya selama 4
jam kedua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah
itu, diberikan kina dengan dosis maintenance 10 mg/kgBB dalam larutan
500 ml dekstrose 5 % atau NaCl selama 4 jam. Empat jam selanjutnya,
hanya diberikan lagi cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu
diberikan lagi dosis maintenance seperti di atas sampai penderita dapat
minum kina per-oral. Apabila sudah sadar/dapat minum, obat pemberian
kina iv diganti dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgBB/kali,
pemberian 3 kali sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak
pemberian kina perinfus yang pertama).
Dosis anak-anak : Kina HCl 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgBB (jika
umur <2 bulan : 6-8 mg/kgBB) diencerkan dengan dekstrosa 5% atau
NaCl 0,9% sebanyak 5-10 cc/kgBB diberikan selama 4 jam, diulang setiap
8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat.
www.djpp.depkumham.go.id
37
2013, No.128
Keterangan
-
Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena toksik
bagi jantung dan dapat menimbulkan kematian.
-
Pada penderita dengan gagal ginjal, dosis maintenance kina diturunkan 1/3 - 1/2 nya.
-
Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan
dosis 0,75 mg/kgBB.
Dosis kina maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.
Hipoglikemia dapat terjadi pada pemberian kina parenteral oleh
karena itu dianjurkan pemberiannya dalam Dextrose 5%
-
b. Penanganan Komplikasi
1.
Malaria Serebral
Gangguan kesadaran pada malaria serebral dapat disebabkan adanya
berbagai mekanisme, yaitu sekuestrasi dan rosetting knob, peningkatan
asam laktat, dan peningkatan sitokin dalam darah yang menyebabkan
gangguan metabolisme di otak.
Prinsip penatalaksanaan :
Penatalaksanaan malaria serebral sama seperti pada malaria berat
umumnya.
Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan adalah:
d. perawatan pasien dengan gangguan kesadaran;
e. deteksi dini dan pengobatan komplikasi berat lainnya;
f. waspadalah akan terjadinya infeksi bakteri, terutama pada pasien
dengan pemasangan iv-line, intubasi endotrakeal atau kateter
saluran kemih dan terhadap kemungkinan terjadinya aspirasi
pneumonia.
Perawatan pasien tidak sadar meliputi:
g. Hal-hal yang perlu dimonitor :
(1) Tensi, nadi, suhu, dan pernafasan setiap 30 menit
(2) Pemeriksaan derajat kesadaran setiap 8 jam
(3) Hitung parasit tiap 24 jam
(4) Hitung parasit tiap 24 jam
(5) Ht dan atau Hb setiap hari, bilirubin dan kreatinin pada hari ke
I dan III
(6) Gula darah tiap 8 jam
(7) Pemeriksaan lain sesuai indikasi (missal ureum, kreatinin dan
kalium darah pada komplikasi gagal ginjal)
h. Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan
infeksi yang sering terjadi melalui iv-line maka iv-line sebaiknya
diganti setiap 2-3 hari.
i. Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan
infeksi yang sering terjadi melalui iv-line maka iv-line sebaiknya
diganti setiap 2-3 hari.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
38
j. Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan
infeksi yang sering terjadi melalui iv-line maka iv-line sebaiknya
diganti setiap 2-3 hari.
k. Pasang kateter urethra dengan drainase/kantong tertutup.
Pemasangan kateter dengan memperhatikan kaidah a/antisepsis.
l. Pasang gastric tube (maag slang) dan sedot isi lambung untuk
mencegah aspirasi pneumonia.
m. Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus
kornea yang dapat terjadi karena tidak adanya refleks mengedip
pada pasien tidak sadar.
n. Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi kelenjar parotis
karena kebersihan rongga mulut yang rendah pada pasien yang
tidak sadar.
o. Ubah atau balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka
dekubitus dan hypostatic pneumonia.
Obat-obatan yang tidak direkomendasikan dipakai pada malaria berat
yaitu :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
2.
Kortikosteroid dosis tinggi
Heparin
Prostacyclin
Iron chelating agent (desferrioxamine B)
Pentoxifylline
Dextran berat molekul rendah
Anti edema serebral (urea)
Acetyl salisilic acid
Obat anti inflamasi lainnya
Epinephrine (adrenalin)
Cyclosporin A
Hyperimmune globulin
Dichloroacetate
Anti-tumor necrosis factor antibodies
Anemia Berat
Anemia berat pada malaria adalah suatu keadaan dimana kadar
hemoglobin <5 g/dL atau hematokrit <15 %. Anemia berat sering
menyebabkan distress pernafasan yang dapat mengakibatkan
kematian. Oleh karena itu, pemberian transfusi darah harus segera
dilakukan.
Tindakan pada anak-anak:
a. Rencanakan transfusi darah segera, lebih baik dengan Pack Red
Cell/PRC diberikan secara bertahap. Di daerah endemis rendah
dapat dipertimbangkan pemberian transfusi pada Hb < 7 g/dl
b. Hitunglah jumlah kebutuhan PRC untuk menaikkan Hb yang
dihitung dengan rumus sebagai berikut:
www.djpp.depkumham.go.id
39
2013, No.128
Kebutuhan total = ∆ Hb x BB x 4 ml
Keterangan :
∆ Hb = selisih antara Hb yang diinginkan setelah transfusi dengan Hb sebelum
transfusi.
Misal :
Hb anak 4 g% dengan berat badan = 10 kg. Hb yang diinginkan setelah
transfusi adalah 12 g%. Total PRC transfusi adalah 8 x 10 x 4 ml = 320
ml.
Bila PRC tidak tersedia dapat diberikan whole blood dengan
perhitungan sebagai berikut:
Kebutuhan total = ∆ Hb x BB x 6 ml
Tindakan pada orang dewasa:
a. Berikan transfusi darah paling baik PRC 10-20 ml/kgBB. Setiap 4
ml/kgBB akan menaikkan Hb 1 g %.
b. Volume transfusi dimasukkan sebagai input dalam catatan
keseimbangan cairan.
3.
Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah sewaktu
<40 mg%. Sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak
usia <3 tahun, ibu hamil, dan penderita malaria berat lainnya dengan
terapi kina. Kina dapat menyebabkan hiperinsulinemia sehingga terjadi
hipoglikemi. Penyebab lain hipoglikemia diduga karena terjadi
peningkatan uptake glukosa oleh parasit malaria.
Tindakan:
a. Berikan bolus glukosa 40% intra vena sebanyak 50-100 ml (anakanak : 2-4 ml/kgBB dengan pengenceran 1:1 dengan akuadest,
untuk neonatus maksimum konsentrasi glukosa 12,5%)
b. Dilanjutkan infus glukosa 10% perlahan-lahan untuk mencegah
hipoglikemia berulang.
c. Pemantauan teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam.
Apabila sarana pemeriksaan gula darah tidak tersedia, pengobatan
sebaiknya
diberikan
berdasarkan
kecurigaan
klinis
adanya
hipoglikemia, seperti perfusi buruk, keringat dingin, hipotermi, dan
letargi.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
4.
40
Syok
Syok adalah keadaan gangguan hemodinamik yang ditandai dengan:
a. Mean Arterial Pressure (MAP)< 65 mm Hg (pada dewasa)
b. TD sistolik <80mmHg. tekanan nadi (selisih sistolik dan diastolik) <
20 mm Hg (pada anak)
c. Nadi kecil dan cepat kecil dan cepat, kulit dingin. Keadaan ini
terjadi pada penderita malaria yang disertai:
d. Waktu pengisisan kapiler > 2 detik
Kondisi syok pada malaria dapat disebabkan oleh:
a. Malaria algida
b. Dehidrasi dengan hipovolemia (akibat muntah-muntah dan intake
cairan kurang)
c. Sepsis
d. Perdarahan karena stress ulcer (perdarahan masif saluran
pencernaan)
e. Diare
Tatalaksana Syok
a. Resusitasi cairan :
Pada orang dewasa :
Hipovolemia dikoreksi dengan pemberian cairan kristaloid (Ringer
atau NaCl 0,9 %) 20 ml/kg bb dalam waktu 1/2 - 1 jam pertama.
Bila tidak ada perbaikan tekanan darah dan tidak ada overhidrasi
diberikan cairan koloid. Bila terjadi hipotensi menetap, diberikan
vasopresor (dopamin, norepinefrin).
Pada anak :
Rehidrasi dengan pemberian cairan infus loading dose : cairan
kristaloid (Ringer) sebanyak 10 - 20 ml/kgbb secepatnya sampai
nadi teraba, selanjutnya:
Bila nadi belum teraba dalam 20 menit ulangi loading dose. Bila
sesudah 2 kali loading dose nadi belum teraba: maka berikan
loading dose dengan plasma expander 20 ml/kgbb secepatnya. Bila
syok belum teratasi, berikan dopamin 3 - 5 μg/kgbb/menit.
b. Bila nadi sudah teraba, dilanjutkan pemberian rehidrasi dengan
cairan Ringer sesuai keadaan pasien.
c. Bila memungkinkan, tekanan vena dimonitor dengan CVP. Apabila
CVP tidak mungkin dilakukan, monitoring dan pencatatan balans
cairan secara akurat sangat membantu agar tidak terjadi
overhidrasi.
d. Kadar gula darah diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinan
hipoglikemia.
www.djpp.depkumham.go.id
41
2013, No.128
e. Penatalaksanaan selanjutnya disesuaikan dengan tatalaksana syok
secara umum.
5.
Gagal Ginjal Akut
Gagal ginjal akut (GGA) adalah penurunan fungsi ginjal dengan cepat
dan mendadak yang antara lain ditandai adanya peningkatan ureum
dan kreatinin darah, dan gangguan produksi urin.
Gagal ginjal akut terjadi apabila volume urin < 0.5 ml/kg bb/jam pada
dewasa, pada anak-anak < 1 ml/kgbb/jam setelah diobservasi selama
6 jam. Pada neonatus volume urin <0.5 ml/kgbb/jam observasi 8 jam.
GGA terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya
aliran darah ke ginjal sehingga terjadi iskemik dengan terganggunya
mikrosirkulasi ginjal yang menurunkan filtrasi glomerulus. Penyebab
GGA pada malaria yang tersering adalah gagal ginjal pre-renal akibat
dehidrasi (>50%), sedangkan gagal ginjal renal akibat tubuler nekrosis
akut terjadi pada 5-10% penderita. GGA sering terdeteksi terlambat
setelah pasien sudah mengalami overload (dekompensasi kordis) akibat
rehidrasi yang berlebihan (overhidrasi) pada penderita yang tidak
tercatat keseimbangan cairannya.
Tindakan :
a. Pada semua penderita malaria berat kadar ureum dan kreatinin
diperiksa setiap hari.
b. Apabila pemeriksaan ureum dan kreatinin tidak memungkinkan,
produksi urin dapat dipakai sebagai acuan.
c. Bila terjadi anuria dilakukan force diuresis (diuresis paksa) dengan
furosemid 40 mg, kemudian 20 mg/jam selama 6 jam. Pada anak
diberikan furosemid 1 mg/kgbb/kali. Bila tidak ada repons setelah 8
jam, pemberian dapat diulang dengan dosis 2 mg/kgbb sampai
maksimum 2 kali.
d. GGA biasanya reversibel apabila ditanggulangi secara cepat dan
tepat. Pada keadaan tertentu dialisis perlu dilakukan sehingga perlu
di rujuk penderita ke RS tingkat Provinsi atau RS dengan fasilitas
dialisis.
e. Tanda-tanda overload :
1) Batuk-batuk,
2) sesak nafas
3) Nadi cepat
4) Tekanan darah meningkat,
5) JVP meningkat,
6) Pada auskultasi paru ada ronki basah di bagian basal kedua
paru,
7) Pada auskultasi jantung dapat terdengar bunyi jantung
tambahan (bunyi ke 3).
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
42
Bila ada tanda-tanda overload, pemberian cairan memerlukan
pemantauan yang ketat.
6.
Perdarahan dan Gangguan Pembekuan Darah (koagulopati)
Perdarahan dan koagulopati jarang ditemukan pada kasus malaria di
daerah endemis pada negara tropis, keadaan ini dapat terjadi pada
penderita non-imun. Manifestasi perdarahan pada kulit berupa petekie,
purpura, hematom, atau perdarahan hidung, gusi dan saluran
pencernaan. Gangguan koagulasi intra vaskular dapat terjadi.
Tindakan:
a. Apabila protrombin time atau partial tromboplastin time memanjang,
diberikan suntikan vitamin K dengan dosis 10 mg intravena.
b. Apabila ditemukan tanda-tanda Koagulasi Intravaskular Diseminata
(KID), berikan fresh frozen plasma
7.
Ikterus
Manifestasi ikterus (kadar bilirubin darah >3 mg%) sering dijumpai
pada dewasa, sedangkan jika ditemukan pada anak prognosisnya
buruk. Tidak ada tindakan khusus untuk ikterus, tetapi fokus pada
penanganan untuk malaria. Apabila disertai hemolisis berat dan Hb
sangat rendah maka diberikan transfusi darah. Biasanya kadar
bilirubin kembali normal dalam beberapa hari setelah pengobatan
dengan anti malaria.
8.
Asidosis metabolik
Asidosis pada penderita malaria berat disebabkan berbagai faktor,
antara lain:
a. obstruksi mikrosirkulasi;
b. disfungsi renal;
c. peningkatan glikolisis;
d. anemia;
e. hipoksia.
Oleh karena itu asidosis metabolik sering ditemukan bersamaan dengan
komplikasi lain, seperti anemia berat, GGA, hipovolemia, udema paru,
dan hiperparasitemia.
Asidosis metabolik ditandai dengan pernafasan cepat dan dalam,
penurunan pH, dan bikarbonat darah. Diagnosis dan manajemen yang
terlambat akan mengakibatkan kematian.
Tindakan:
a. Berikan oksigen bila sesak nafas.
b. Periksa analisa gas darah dan koreksi dengan pemberian larutan
natrium bikarbonat. Koreksi pH arterial harus dilakukan secara
www.djpp.depkumham.go.id
43
2013, No.128
perlahan-lahan. Natrium Bikarbonat diberikan sebanyak 0,3xBBxBE
(base excess) meq. Apabila tidak ada analisa gas darah dapat
diberikan dengan dosis 1 – 2 meq/kgBB/kali.
c. Apabila tidak tersedia fasilitas yang memadai sebaiknya penderita
segera di rujuk ke RS provinsi.
9.
Blackwater fever (malarial haemoglobinuria)
Hemoglobinuria disebabkan hemolisis masif intravaskuler pada infeksi
berat, keadaan ini tidak berhubungan dengan disfungsi renal.
Blackwater fever dapat juga terjadi pada penderita defisiensi G6PD yang
diberikan primakuin atau obat oksidan lainnya. Blackwater fever
bersifat sementara, tetapi dapat menjadi gagal ginjal akut pada kasuskasus berat.
Tindakan:
a. Berikan cairan rehidrasi
b. Monitor CVP
c. Apabila Hb <5 g% atau Ht <15 %, berikan transfusi darah
d. Periksa kadar G6PD
e. Apabila ditemukan defisiensi G6PD, hentikan pemberian primakuin,
kina, SP. Dianjurkan pemberian anti malaria golongan artemisinin.
f. Apabila berkembang menjadi GGA, rujuk ke RS dengan fasilitas
hemodialisis.
10.
Hiperparasitemia.
Kondisi hiperparasitemia meningkatkan terjadinya risiko
organ failure
multiple
Tindakan:
a. Berikan anti malaria parenteral.
b. Evaluasi respon pengobatan dengan memeriksa ulang sediaan
darah.
c. Bila tidak tersedia fasilitas yang memadai sebaiknya penderita segera
di rujuk.
11.
Edema Paru
Edema paru pada malaria berat sering timbul dibandingkan dengan
komplikasi lainnya.
Edema paru terjadi akibat:
a. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Tanda-tanda ARDS:
- timbul akut;
- ada gambaran bercak putih pada foto toraks di kedua paru;
- rasio PaO2 : FiO2 <200; dan
- tidak dijumpai tanda gagal jantung kiri.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
44
Manifestasi klinis ARDS:
-
takipnoe (nafas cepat) pada fase awal;
pernafasan dalam;
sputum ada darah dan berbusa;
pada foto thoraks ada bayangan pada kedua sisi paru;
hipoksemia.
b. Over hidrasi (fluid overload) akibat pemberian cairan
Dijumpai tanda gagal jantung kiri, biasanya akibat adanya gagal
ginjal akut yang disertai pemberian cairan yang berlebihan.
ARDS dapat terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler di
paru. ARDS dan overload, dapat terjadi bersamaan atau sendirisendiri, perbedaannya dapat dilihat pada Tabel 17.
Tabel 17. Perbedaan ARDS dengan fluid overload/kelebihan cairan
ARDS
FLUID OVERLOAD
Keseimbangan cairan
Normal
Input > Output
CVP
Normal
Meninggi
Tekanan A Pulmonal
Normal
Meninggi
JVP
Normal
Meninggi
Tindakan :
Apabila ada tanda edema paru akut, penderita segera dirujuk dan
sebelumnya dapat dilakukan tindakan sesuai penyebabnya:
d. ARDS
- Pemberian oksigen
- PEEP (positive end-respiratory pressure) jika tersedia
e. Over hidrasi
- Pembatasan pemberian cairan
- Pemberian furosemid 40 mg i.v, jika perlu diulang 1 jam
kemudian atau dosis ditingkatkan sampai 200 mg (maksimum)
sambil memonitor urin output dan tanda-tanda vital. Dosis anak
adalah furosemid 1 mg/kgBB/kali, diulang 1 jam kemudian jika
belum ada perbaikan.
- Untuk kondisi mendesak atau pasien dalam keadaan kritis
dimana pernafasan sangat sesak, dan tidak mungkin dirujuk
tindakan yang dapat dilakukan adalah:
o
Atur posisi pasien ½ duduk
o
Lakukan plebotomi’
Kondisi ini memerlukan fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
lengkap, untuk itu penderita harus segera dirujuk.
www.djpp.depkumham.go.id
45
12.
2013, No.128
Distress Pernafasan
Komplikasi ini sering terjadi pada anak-anak. Penyebab terbanyak
adalah asidosis metabolik. Asidosis biasa berhubungan dengan malaria
serebral.
Tindakan:
Penatalaksanaan distres pernafasan sebaiknya bertujuan mengoreksi
penyebabnya.
c. Tindakan Penunjang
1. Apabila pasien koma, lakukan prinsip ABC (A= Airway, B = Breathing, C =
Circulation)
a. Airway (jalan nafas)
Jaga jalan nafas agar selalu bersih dan tanpa hambatan, dengan cara:
- bersihkan jalan nafas dari saliva, muntahan, dan lain-lain;
- tempat tidur datar tanpa bantal;
- mencegah aspirasi cairan lambung masuk ke saluran pernafasan,
dengan cara mengatur posisi pasien ke lateral dan pemasangan
Naso Gastric Tube (NGT) untuk menyedot isi lambung.
b. Breathing (pernafasan)
Apabila takipnoe atau pernafasan asidosis, berikan oksigen dan rujuk
ke ICU.
c. Circulation (sirkulasi darah)
- Monitor nadi, tekanan darah, penilaian turgor kulit, pasang Central
Venous Pressure (CVP) jika memungkinkan.
- Jaga keseimbangan cairan dan elektrolit dengan melakukan
monitoring keseimbangan cairan dengan mencatat intake dan output
cairan secara akurat.
- Pasang kateter urethra dengan drainage/bag tertutup untuk
mendeteksi terjadinya dehidrasi, perfusi jaringan dan fungsi ginjal
dengan mengukur volume urin. Volume urin normal adalah 1
ml/kgBB/jam. Apabila volume urin <30 ml/jam, mungkin terjadi
dehidrasi (periksa juga tanda-tanda lain dehidrasi).
2. Perbaiki Kebutuhan Cairan
Monitor tanda-tanda vital, keadaan umum, kesadaran,
dan perfusi
jaringan.
3. Penderita hipotensi ditidurkan dalam posisi Trendenlenburg.
4. Lakukan pemeriksaan darah tebal ulang untuk monitoring parasitemia
tiap 24 jam.
d. Pengobatan Simptomatik
Dalam pemberian pengobatan simtomatik perlu dilakukan penilaian awal
keadaan umum dan tanda-tanda vital (sirkulasi, terbukanya jalan nafas dan
pernafasan).
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
46
Obat simtomatik :
- Dewasa :
Antipiretik pada penderita demam
Parasetamol 15 mg/kgbb/kali. Pemberian dapat diulang setiap 4 jam
selain itu penderita dapat dikompres dengan air hangat.
- Anak:
a. Parasetamol 10 mg/kgbb/kali, diberikan setiap 4 - 6 jam, dan lakukan
kompres hangat.
b. Bila terjadi hipertermia (suhu rektal > 40o C) beri parasetamol dosis
inisial : 20 mg/Kgbb, diikuti 15 mg/kgbb setiap 4-6 jam sampai panas
turun <40o C.
- Antikonvulsan pada penderita dengan kejang.
Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg / menit), bila
masih kejang pemberian diazepam diulang setiap 15 menit, pemberian
maksimum 100 mg / 24 jam. Sebagai alternatif dapat dipakai
phenobarbital 100 mg im/kali diberikan 2 x sehari.
Anak :
a. Diazepam intravena (perlahan-lahan 1 mg/menit) dosis : 0,3 – 0,5
mg/kgbb/kali, atau diazepam per rektal dengan dosis: 5 mg untuk berat
badan < 10 Kg dan 10 mg untuk berat badan > 10 Kg.
b. Bila kejang belum teratasi setelah 2 kali pemberian diazepam, berikan
fenitoin dengan loading dose 20 mg/kgBB dalam NaCl 0,9 % (aa /jumlah
ml fenitoin sama dengan jumlah ml NaCl ) diberikan secara bolus intra
vena perlahan.
c. Kemudian diikuti dosis rumatan fenitoin 4-8 mg/kgbb/hari (dibagi 2 dosis)
d. Bila tidak ada pilihan lain sebagai alternatif dapat dipakai phenobarbital
sebagai berikut:
Tabel 18. Pemberian dosis awal phenobarbital
Umur
Dosis awal
Umur < 1 bulan
30 mg im
Umur 1 bln – 1
thn
50 mg im
Umur > 1 tahun
75 mg im
Setelah 4 jam dari pemberian dosis awal, dilanjutkan dengan
Phenobarbital 8 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis (diberikan selama 2
hari). Pemberian Phenobarbital maksimum 200 mg/hari. Selanjutnya
diberikan dosis rumatan 4 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis, sampai 3 hari
bebas kejang.
www.djpp.depkumham.go.id
47
2013, No.128
- Pemberian cairan sesuai kebutuhan dan keadaan pasien dengan
mempertimbangkan keseimbangan cairan (intake output)
- Pemberian nutrisi sesuai dengan kebutuhan
PENATALAKSANAAN MALARIA BERAT
Pasien datang dengan gejala malaria berat:
- Demam tinggi
- Pucat/anemia berat, Hb <7gr%
- Jaundice (kuning)
- Kesadaran menurun
- Sesak nafas
- Hemoglobinuria
- Keadaan Umum (KU) : Lemah
- Gejala syok
- Kejang-kejang
- Muntah terus menerus
Periksa Sediaan Darah dengan Mikroskop / Rapid
Diagnostik Test
Hasil :
Plasmodium falciparum (+) atau Mixed (P. falciparum +
Artesunate injeksi
atau Artemeter injeksi
ARTESUNAT INJEKSI
Artesunae injeksi 60 mg/ vial , Intravena (IV)/
Intramuscular(IM)
Hari Pertama : 2,4 mg/kg bb pada jam ke 0, 12
dan 24
Hari Berikutnya : 2,4mg/kgbb setiap hari sampai
pasien sadar
ARTEMETER INJEKSI
Artemeter injeksi 80 mg/ampul Intramuscular(IM)
Hari Pertama : 3,2 mg/kgBB pada hari I
Hari Berikutnya : 1,6mg/kgBB atau 1 ampul untuk orang
dewasa; intramuskular (IM) 1xsehari sampai pasien sadar
Bila sudah dapat makan-minum :
ganti dengan tablet ACT
selama 3 hari + Primakuin pada
hari I
•
•
Bila KU
memburuk
rujuk ke RS
Lini 2 menggunakan Kina HCl 25 % : Pemberian I loading dose 20
mg/kgBB/4jam, selanjutnya diberikan10 mg/kgBB/4 jam setiap 8 jam
sampai pasien sadar, kemudian minum obat oral.
Pada kasus malaria berat dapat terjadi hasil mikroskop /RDT negatif (-),
hal ini disebabkan oleh :
Parasit pada saat itu tidak ada di darah perifer, tetapi ada di kapiler atau
di jaringan, maka dianjurkan pemeriksaan laboratorium/RDT diulang
setiap 1- 6 jam.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
48
D. Pemantauan Respon Pengobatan
Pemantauan Pengobatan untuk Plasmodium falsiparum dan Plasmodium vivax
Pemantauan pengobatan dilakukan pada : hari ke-3, hari ke-7, hari ke 14
sampai hari ke-28.
Rawat Jalan
Pemantauan dilakukan pada : hari ke-2, hari ke-3, hari ke-7, hari ke-14
dan hari ke-28 setelah pemberian obat hari pertama, dengan memonitor
gejala klinis dan pemeriksaan mikroskopik. Apabila terjadi perburukan
gejala klinis sewaktu-waktu segera kembali ke fasilitas pelayanan
kesehatan.
Rawat Inap
Evaluasi pengobatan dilakukan setiap hari dengan memonitor gejala klinis
dan pemeriksaan mikroskopik. Evaluasi dilakukan sampai bebas demam
dan tidak ditemukan parasit aseksual dalam darah selama 3 hari
berturut-turut. Setelah pasien dipulangkan harus kontrol pada hari ke-14
dan ke-28 sejak hari pertama mendapatkan obat anti malaria.
E. Kriteria Keberhasilan Pengobatan :
1.
2.
3.
4.
Sembuh
Penderita dikatakan sembuh apabila : gejala klinis (demam) hilang dan
parasit aseksual tidak ditemukan pada hari ke-4 pengobatan sampai
dengan hari ke-28
Gagal pengobatan dini/Early treatment failure
a. Menjadi malaria berat pada hari ke-1 sampai hari ke-3 dengan
parasitemia
b. Hitung parasit pada hari ke-2 > hari ke-0
c. Hitung parasit pada hari ke-3 > 25% hari ke-0
d. Ditemukan parasit aseksual dalam hari ke-3 disertai demam
Gagal Pengobatan kasep/Late treatment failure
a. Gagal Kasep Pengobatan Klinis dan Parasitologis
1) Menjadi malaria berat pada hari ke-4 sampai ke-28 dan
parasitemia
2) Ditemukan kembali parasit aseksual antara hari ke-4 sampai hari
ke-28 disertai demam
b. Gagal kasep Parasitologis
Ditemukan kembali parasit aseksual dalam hari ke-7, 14, 21 dan 28
tanpa demam.
Rekurensi
Rekurensi : ditemukan kembali parasit aseksual dalam darah setelah
pengobatan selesai. Rekurensi dapat disebabkan oleh :
1) Relaps : rekurens dari parasit aseksual setelah 28 hari pengobatan.
Parasit tersebut berasal dari hipnozoit P. vivax atau P. ovale.
www.djpp.depkumham.go.id
49
2)
3)
2013, No.128
Rekrudesensi : rekurens dari parasit aseksual selama 28 hari
pemantauan pengobatan. Parasit tersebut berasal dari parasit
sebelumnya (aseksual lama)
Reinfeksi : rekurens dari parasit aseksual setelah 28 hari
pemantauan pengobatan
pasien dinyatakan sembuh. Parasit
tersebut berasal dari infeksi baru (sporozoit).
Tindak Lanjut Kegagalan Pengobatan
Apabila dijumpai gejala klinis memburuk dan disertai parasit aseksual
positif maka pasien segera di rujuk.
Apabila dijumpai gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual
tidak berkurang dibandingkan pemeriksaan pertama atau parasit
menghilang, kemudian timbul kembali selama periode follow up maka
diberi pengobatan lini kedua.
Kedua keadaan ini harus dilaporkan melalui sistem surveilans malaria.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
50
ALGORITME PEMANTAUAN RESPON PENGOBATAN
H1 – H3
Pasien diobati dengan ACT
H4 Periksa
darah dan
Klinismemba
ik (DEMAM
Parasit tidak
Parasit
Pindah
Klinis
Membaik
Parasit
Klinis
Memburuk
Rujuk ke
RS
Lanjutkan
H 14 Periksa
darah dan
Klinismemba
ik (DEMAM
Parasit tidak
Klinis
membaik
Parasit
Parasit
Pindah
Klinis
Memburuk
Rujuk ke
RS
Lanjutkan
H 28 Periksa
darah dan
Klinismemba
ik (DEMAM
Parasit tidak
Sembuh
Parasit
Klinis
membaik
Parasit
Klinis
Memburuk
Rujukke
RS
Pindah Lini-2
www.djpp.depkumham.go.id
51
2013, No.128
BAB V
OBAT MALARIA
A. Obat Malaria di Indonesia.
1. Amodiakuin
Formula:
Tablet 200 mg Amodiakuin basa setara hidroklorid atau 153,1 mg dari
basa setara klorohidrat.
Penggunaan:
Amodiakuin pernah dilaporkan menimbulkan reaksi fatal pada
penggunaan sebagai profilaksis/pencegahan (tahun 1980). Akibatnya sejak
tahun 1990 obat ini tidak boleh digunakan sebagai profilaksis atau
penggunaan alternatif terhadap kegagalan Klorokuin. Akan tetapi karena
risiko toksik, penggunaannya sebagai pencegahan dan pengobatan
ulangan tidak dianjurkan.
Untuk wanita hamil:
Belum ada bukti apakah penggunaan Amodiakuin aman atau berbahaya
selama kehamilan.
Dosis yang dianjurkan:
Regimen 10 mg amodiakuin basa per hari selama 3 hari (total dosis 30
mg/kg) dianjurkan untuk memudahkan pemakaian.
Kemoprofilaksis/Pencegahan:
Amodiakuin tidak dipakai untuk kemoprofilaksis karena risiko efek
samping yang berat.
Farmakologi obat:
Setelah obat diminum per oral, Amodiakuin dengan cepat dan intensif
dimetabolisir menjadi bentuk aktif metabolit, yaitu desetilamodiakun.
Senyawa ini terdeteksi kurang dari 8 jam. Desetilamodiakuin
terkonsentrasi dalam sel darah merah dan perlahan-lahan hilang dengan
waktu paruh sampai 18 hari.
Efek samping:
Efek samping penggunaan Amodiakuin (dosis standar) untuk terapi
malaria adalah sama dengan klorokuin, seperti mual, muntah, sakit perut,
diare dan gatal-gatal.
Kontraindikasi:
Penderita dengan hipersensitif terhadap Amodiakuin
- Penderita dengan gangguan hepar.
- Untuk profilaksis/pencegahan.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
52
2. Artesunat
Formula:
- Tablet mengandung 50 mg sodium artesunat
- Ampul
intramuscular/intravena
injeksi
sod.artesunate dalam 1 ml larutan injeksi.
mengandung
60
mg
Khasiat :
Digunakan untuk injeksi sebagai asam artesunik (karena tidak stabil
dalam larutan netral). Khasiat obat ini sama dengan Artemisinin.
Dosis yang dianjurkan pada:
- Malaria tanpa komplikasi:
Kombinasi terapi 4 mg/kgBB setiap hari untuk 3 hari (harus
dikombinasikan dengan Amodiakuin dosis =10 mg/kgBB/hari selama 3
hari)
- Malaria berat/severe malaria:
Dosis awal 2,4 mg/kg B per i.v diberikan pada 12 jam pertama dan
dilanjutkan dengan dosis yang sama untuk 12 jam berikutnya, hari ke2 s.d. hari ke-5 adalah 2,4 mg/kgBB/24 jam, selama 5 hari atau sampai
penderita mampu minum obat.
Farmakologi:
Artesunate per oral cepat dimetabolisir menjadi dihidroartemisinin, tetapi
diabsorbsi tidak lengkap dengan puncak konsentrasi 1-2 jam setelah
minum obat. Eliminasi waktu paruh adalah 2- 5 jam.
Efek samping :
Tidak menunjukkan efek samping yang berat (penelitian di Thailand). Pada
Artemisinin efek samping yang timbul adalah sakit kepala, mual, muntah,
sakit perut, gatal, demam, perdarahan abnormal, dan hematuria/urine
warna kemerahan. Pada jantung terjadi perubahan ST non spesifik, AV
block derajat 1, tetapi ini akan normal setelah ada perbaikan dari gejala
penyakit malaria. Pengalaman membuktikan bahwa artemisin dan
derivatnya kurang toksik daripada quinoline. Penggunaan jangka panjang
dan berulang harus berhati-hati, karena akan menimbulkan kurang
pendengaran, perubahan syaraf/ neurologikal.
Penggunaan pada kehamilan:
Artemisin digunakan untuk terapi malaria tanpa komplikasi selama
kehamilan trimester 2 dan 3 pada daerah resisten multi drug. Karena tidak
ada data, penggunaan pada trimester 1 tidak dianjurkan.
3. Primakuin
Formula:
Tablet mengandung 15 mg Primakuin basa.
www.djpp.depkumham.go.id
53
2013, No.128
Khasiat:
Primakuin merupakan suatu senyawa 8 aminokuinolin yang sangat efektif
melawan gametosit seluruh spesies parasit. Obat ini juga aktif terhadap
schizon darah P. falciparum dan P. vivax, tetapi dalam dosis tinggi
sehingga harus berhati-hati.
Penggunaan :
Sebagai terapi anti relaps pada P. vivax dan P. ovale, dan gametocidal pada
malaria falsiparum.
Residen/penduduk pada daerah rendah/non transmisi malaria dan
penduduk yang tinggal di daerah dengan transmisi malaria musiman,
dimana kekambuhan karena P. vivax tejadi 6-12 bulan setelah serangan
primer. Obat ini tidak diperlukan sebagai anti relaps rutin pada penduduk
yang tinggal di daerah endemik. Beberapa kasus relaps tidak dapat
dibedakan dari re-infeksi dan pasien yang diterapi dengan obat yang efektif
terhadap sisontosid darah untuk gejala kekambuhan/ parasitemia. Pada
area dengan transmisi musiman dimana relaps terjadi 6-12 bulan setelah
serangan primer, terapi dengan primakuin dapat memperlambat relaps. Ini
merupakan keuntungan dalam program untuk memutuskan transmisi
malaria. Sebagai obat yang menghambat gametosit pada P. falciparum,
terapi ini diberikan hanya untuk malaria falsiparum dalam daerah
transmisi malaria rendah atau sedang. Dosis yang diperlukan dosis
tunggal 0,75 mg/kgBB.
Terapi yang dianjurkan:
Sebagai antirelaps dosis primakuin 0,25 mg/kg untuk 14 hari. Penderita
dengan G6PD defisiensi tidak boleh diberikan obat ini karena akan
menimbulkan terjadinya hemolisis. Sebagai efek gametosidal, single dosis
0,75 mg basa/kg (dewasa 45 mg basa), dosis yang sama diulang satu
minggu terakhir.
Pencegahan:
Obat ini tidak dianjurkan untuk pencegahan
Penggunaan pada kehamilan:
Primakuin tidak boleh diberikan pada wanita hamil karena risiko hemolisis
pada fetus yang kemungkinan menderita defisien relatif G6PD.
Farmakologi obat:
Primakuin mudah diabsorbsi pada penggunaan per oral. Puncak
konsentrasi plasma terjadi dalam 1-3 jam, dengan waktu paruh kira-kira 5
jam. Primakuin cepat dimetabolisme dalam hati/liver dan hanya sejumlah
kecil diekskresikan melalui urine. Ada dua metabolit mayor, yaitu formasi
5 hidroksiprimakuin dan 5 hidroksi demetilprimakuin. Keduanya
mempunyai aktifitas sebagai antimalaria dan menyebabkan formasi
methemoglobin. Bentuk lain metabolisme menghasilkan formasi Nasetilprimakuin dan desaminokarboksilik asam (mayor metabolit pada
manusia).
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
54
Efek samping:
- Anoreksia, mual, muntah, sakit perut, dan kram. Sakit pada
lambung/perut dapat dihindari jika minum obat bersama makanan.
- Kejang-kejang/gangguan kesadaran.
- Gangguan sistem hemopoitik.
- Pada penderita defisiensi G6PD terjadi hemolisis.
Kontraindikasi:
- Wanita hamil dan anak <1 tahun.
- Penderita defisiensi G6PD.
- Penderita dengan aktif reumatoid artritis dan lupus eritematosus.
Interaksi obat:
Primakuin tidak boleh diminum bersama obat lain yang mencetuskan
gangguan hematologi/darah.
Overdosis:
Gangguan pencernaan, kelemahan, methemoglobinemia, sianosis, anemia
hemolitik, jaundice/kekuningan, dan depresi sumsum tulang. Tidak ada
spesifik antidotum.
4. Kina
Selama lebih dari 3 abad Cinchona dan alkaloidnya, terutama quinine,
merupakan satu-satunya obat yang efektif terhadap malaria. Belakangan
ini preparat-preparat sintesa baru yang telah digunakan diseluruh dunia
telah diyakini lebih ampuh dan kurang toksik. Walaupun demikian, strain
falsiparum yang resisten terhadap klorokuin dan antimalaria lainnya telah
meluas sehingga kini kinina/kina kembali digunakan sebagai obat pilihan
terhadap malaria berat dan malaria tanpa komplikasi.
Formulasi:
- Tablet (lapis gula) 222 mg sulfat per tablet setara 200 mg bentuk basa
- Injeksi: 1 ampul 2 cc kina HCl 25% berisi 500 mg basa (per 1 cc berisi
250 mg basa)
Khasiat:
Kinina sangat aktif bekerja terhadap skizon darah dan merupakan obat
untuk penyembuhan klinis yang efektif. Obat ini dipakai untuk
penyembuhan radikal pada P. falciparum. Terhadap gametosit dewasa
P.
falciparum tidak efektif sedangkan spesies lain cukup efekif.
Kinina efektif melawan infeksi falsiparum yang resisten terhadap klorokuin
dan SP. Penurunan sensitivitas terhadap kina ditemukan di selatan Asia
Timur dimana terlalu sering menggunakan obat ini. Hal ini juga terjadi
karena pengobatan kinina tanpa resep dan berobat jalan dengan regimen
www.djpp.depkumham.go.id
55
2013, No.128
lebih dari 3 hari. Di Indonesia belum pernah dilaporkan adanya resistensi
parasit terhadap kinina.
Penggunaan:
- Kinina masih merupakan obat pilihan untuk malaria berat pada banyak
negara. Obat ini juga digunakan untuk pengobatan malaria tanpa
komplikasi jika obat alternatif lainnya tidak memungkinkan.
- Kinina sebagai pilihan 1 pada daerah dengan multi drugs resisten
malaria, dimana P. falciparum tidak merespon terhadap klorokuin, SP,
meflokuin.
- Kinina injeksi diberikan i.m/i.v untuk pengobatan malaria tanpa
komplikasi dimana pasien selalu muntah dan tidak sanggup minum per
oral.
- Kinina sebagai second line/pilihan 2 untuk pasien yang tidak ada
respon terhadap first line terapi/hipersensitif terhadap SP. Pemberian
kina selalu disertai obat lainnya.
- Kinina dalam bentuk generik termasuk daftar obat esensial dan luas
tersedia dan murah pada banyak negara, termasuk Indonesia. Karena
efek samping, obat ini jarang menimbulkan toksik.
Terapi yang dianjurkan:
Kinina/kina diberikan per oral atau perdrip. Kinina tidak diberikan tunggal
untuk pengobatan malaria dalam waktu singkat, misalnya 3 hari, karena
kemungkinan akan terjadi rekrudensi. Kinina I.V diberikan dalam infus
larutan isotonik dengan tetesan lambat dalam 5% dextrose. Jika I.V tidak
mungkin digunakan, I.M dengan cara obat dilarutkan menjadi konsentrasi
60 mg/ml.
Penggunaan pada kehamilan:
Kina aman digunakan untuk wanita hamil. Apabila terjadi kontraksi atau
fetal distress pada wanita yang minum kina, kemungkinan berhubungan
dengan penyakit lain. Risiko penggunaan kina mencetuskan hipoglikemia.
Farmakologi:
Setelah melewati lambung, kina dengan cepat dan sempurna diserap usus
halus, kemudian sebagian besar (70%) beredar dalam bentuk basa yang
terikat pada protein plasma. Konsentrasi puncak dalam plasma dicapai
dalam 1-3 jam setelah dosis tunggal yang pertama, konsentrasi dalam
eritrosit seperlima konsentrasi dalam plasma. Kina secara ekstensif
dimetabolisir di hati dengan eliminasi waktu paruh 10-12 jam dan
diekskresikan melalui urine dalam bentuk metabolit hidrosilated.
Efek samping:
- Sindrom
Cinchonism:
tinitus/telinga
berdenging,
gangguan
pendengaran, vertigo/dizzines/sempoyongan. Gejala akan timbul jika
total konsentrasi plasma 5 mg/l .
- Gangguan pada peredaran darah jantung/cardiovascular : hipotensi
berat jika pasien diinjeksi terlalu cepat.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
-
56
Hipoglikemia terjadi jika ibu hamil diberi terapi infus kina. Hal ini
disebabkan obat menstimuli sekresi insulin dari sel B pankreas.
Dosis yang berlebihan:
Dosis tunggal >3 gr menyebabkan timbulnya intoksikasi akut, didahului
dengan gejala depresi susunan saraf pusat dan kejang. Efek samping lain
berupa hipotensi, gagal jantung, dan gangguan penglihatan sampai
kebutaan. Berbeda dengan klorokuin, jika amodiakuin digunakan sebagai
profilaksis akan menimbulkan fatal agranulositosis dan toksik hepatitis.
5. Artemeter
Formula:
Ampul/injeksi intramuscular mengandung 80 mg dalam 1 ml atau 40 mg
dalam 1 ml penggunaan untuk anak-anak.
Khasiat:
Untuk pengobatan malaria berat/malaria dengan komplikasi
Malaria berat/malaria dengan komplikasi:
Dosis awal 3,2 mg/kgBB i.m diberikan pada hari 1 dan diulang setelah 12
jam. Selanjutnya 1,6 mg/kgBB sehari untuk minimal 3 hari sampai pasien
dapat minum per oral untuk menyelesaikan pengobatan hingga 7 hari
Penggunaan pada kehamilan:
Artemisinin tidak dianjurkan untuk ibu hamil trimester 1
Farmakologi:
Sama dengan artemisin (farmakokinetik oral) dengan puncak konsentrasi
plasma dan waktu paruh plasma rata-rata 1-2 jam dan 2-3 jam. Aktifitas
antimalaria dalam plasma lebih besar melalui injeksi daripada oral.
Efek samping:
Fatal neurotoksik terjadi setelah injeksi artemeter pada dosis yang lebih
Kontraindikasi:
Artemisin tidak dianjurkan untuk ibu hamil trimester 1
Overdosis:
Tidak ada pengalaman overdosis dengan artemisin.
6. Dihydroartemisinin (DHA)
Formula:
Tablet mengandung 20 mg, 40 mg, 60 mg atau 80 mg DHA
Dihydroartemisinin (DHA) adalah metabolit akhir dari derivat Artemisinin,
tetapi selain diberikan peroral dapat juga diberikan perektal. Senyawa ini
tidak larut dalam air dan memerlukan formula yang tepat untuk menjamin
absorpsi yang kuat. Untuk mencapai cure rate sama dengan artesunate
www.djpp.depkumham.go.id
57
2013, No.128
oral. Formula fixed dose dengan Piperakuin dapat menjadi ACT yang
menjanjikan.
Farmakokinetik:
DHA cepat diabsorpsi jika diminum oral, puncak level dicapai setelah 2,5
jam. Absorpsi melalui rektal lambat, dengan puncak level terjadi ± 4 jam
setelah digunakan. Ikatan protein plasma sekitar 55%. Eliminasi waktu
paruh 45 menit melalui usus dan Glukuronidase hepatik.
7. Piperakuin
Piperakuin adalah derivat bisquinoline yang pertama disintesa pada tahun
1960 dan digunakan luas di Cina dan Indochina sebagai profilaksis dan
pengobatan selama lebih dari 20 tahun. Sejumlah penelitian dari Cina
melaporkan bahwa obat ini ditoleransi baik daripada klorokuin untuk
membunuh P. falciparum dan P. vivax.
Obat ini merupakan salah satu campuran yang aman untuk ACT
(Artemisinin Combination Therapy) dan mempunyai beberapa keuntungan,
antara lain murah, terapi jangka pendek dengan penyembuhan yang
sangat baik dan toleransi yang baik, serta dapat menurunkan transmisi
dan munculnya resistensi parasit.
Beberapa studi melaporkan hasil efikasi kombinasi Dihydroartemisinin –
Piperakuin kombinasi (cure rate 28 hari >95%) dan regimen tidak
berhubungan dengan sifat kardiotoksik dan efek samping yang lain.
Karakteristik Piperakuin baru-baru ini diungkapkan bahwa obat ini larut
dalam minyak (oil) dengan volume yang besar untuk didistribusikan saat
bioavailability dan waktu paruh yang panjang pada anak dibanding
dewasa. Toleransi, efikasi, profil dan biaya murah dari piperakuin ini
menjanjikan sebagai partner ACT.
8. Artemether + Lumefantrin
Satu tablet mengandung 20 mg artemether ditambah 120 mg
lumefantrine merupakan obat Fixed Dose Combination. Obat ini diberikan
peroral selama tiga hari dengan cara 2x4 tablet per hari dan efektif untuk
pengobatan malaria falsifarum tanpa komplikasi.
Dosis untuk anak:
5-14kg
: 2x1 tab/hari
15-24 kg
: 2x2 tab/hari
25-34 kg
: 2x3 tab/hari
: 2x4 tab/hari
>35 kg
selama
selama
selama
selama
3
3
3
3
hari
hari
hari
hari
Kombinasi Artmether+Lumefantrin tidak disediakan oleh program malaria
dan tersedia di sektor swasta.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
58
B. Antibiotik yang Digunakan Sebagai Antimalaria:
1. Doksisiklin
Formula:
Kapsul mengandung 100 mg doksisiklin garam hidroklorid.
Khasiat:
Doksisiklin derivat dari oksitetra memiliki spektrum yang sama
aktifitasnya. Obat ini lebih lengkap diabsorpsi dan lebih larut dalam
lemak. Selain itu, juga mempunyai waktu paruh plasma yang panjang.
Penggunaan:
Doksisiklin, seperti tetrasiklin, digunakan sebagai kombinasi + kina pada
daerah dimana terjadi penurunan kepekaan terhadap kina. Doksisiklin
lebih menguntungkan karena pemberian hanya 1 kali sehari dibandingkan
tetrasiklin 4 kali sehari. Obat ini tidak dapat diberikan tunggal untuk
terapi malaria karena bekerja lambat. Dosis Doksisiklin
3.5
mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari( > 15 tahun).
Dosis Doksisiklin 2.2 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari( 8 -14 tahun)
Obat ini dapat digunakan sebagai profilaksis terutama untuk daerah
dengan malaria falsiparum yang resisten terhadap klorokuin.
Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak
lebih dari 4-6 minggu. Obat ini diberikan 1-2 hari sebelum bepergian,
selama berada di daerah tersebut sampai 4 minggu setelah kembali.
Oleh karena Plasmodium falciparum merupakan spesies yang virulensinya
tinggi, maka kemoprofilaksis terutama ditujukan pada infeksi spesies ini.
Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak umur <8 tahun dan ibu
hamil.
Kemoprofilaksis:
Doksisiklin 100 mg garam sehari untuk dewasa ekivalen 1,5-2 mg
garam/kg sehari. Tidak boleh diberikan untuk anak <8 tahun dan ibu
hamil.
Penggunaan pada kehamilan:
Doksisiklin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan menyusui
Farmakologi:
Doksisiklin cepat dan lengkap diabsorpsi dalam saluran pencernaan/
gastrointestinal dan absorpsi tidak berpengaruh jika diminum bersamaan
dengan makanan dalam lambung dan usus 12 jari. Puncak konsentrasi
plasma dicapai dalam 2 jam setelah diminum peroral. Doksisiklin mengikat
protein plasma (80%-90%) dan memiliki waktu paruh biologi 15-25 jam.
Ekskresi melalui faeces. Obat ini lebih larut dalam lemak dibandingkan
tetrasiklin dan didistribusikan secara luas dalam jaringan dan cairan
tubuh. Obat ini tidak terakumulasi pada pasien dengan gangguan ginjal.
www.djpp.depkumham.go.id
59
2013, No.128
Efek samping:
Iritasi saluran pencernaan, reaksi fototoksik, depresi sumsum tulang yang
reversibel, perubahan warna gigi dan hipoplasia enamel yang permanen.
Gangguan pada ginjal kurang daripada tetrasiklin.
Kontraindikasi:
- Riwayat hipersensitif terhadap tetrasiklin
- Anak <8 tahun
- Ibu hamil dan menyusui
- Pasien dengan disfungsi ginjal.
2. Tetrasiklin
Formula:
Kapsul dan tablet 250 mg tetrahidroklorid ekivalen dengan 231 mg
tetrasiklin basa.
Khasiat:
Tetrasiklin adalah antibiotik broad spectrum yang poten, tetapi lambat
dalam melawan bentuk aseksual dalam darah seluruh spesies
plasmodium. Obat ini juga aktif melawan stadium intra hepatik primer
pada P. falciparum. Dosis Tetrasiklin 4 – 5 mg/kgBB/kali diberikan 4x
sehari.
Penggunaan:
Tetrasiklin digunakan sebagai kombinasi + kina untuk malaria falsiparum
guna menurunkan risiko rekrudensi. Obat ini tidak digunakan tunggal
karena bekerja lambat dan tidak digunakan untuk profilaksis.
Penggunaan :
Kina 10 mg basa/kgBB 3 x sehari untuk 7 hari ditambah tetrasiklin 250
mg 4 x sehari untuk 7 hari.
Penggunaan pada kehamilan:
Tidak boleh diberikan pada wanita hamil karena akan mengganggu proses
kalsifikasi pada fetus dan timbulnya osteogenesis abnormal dan hipoplasia
pada enamel gigi. Tetrasiklin dapat melewati plasenta dan dapat
ditemukan dalam ASI sehingga tidak boleh digunakan pada ibu yang
menyusui.
Farmakologi:
Absorpsi pada usus biasanya tidak lengkap yang selanjutnya akan dirusak
oleh substansi alkali. Zat pengikat terutama susu dan produknya, seperti
alumunium, kalsium, magnesium dan besi (Fe). Puncak konsentrasi dalam
plasma terjadi dalam waktu 4 jam dengan eliminasi waktu paruh 8 jam.
Ekskresi terutama melalui urine dan sirkulasi enterohepatik menyebabkan
konsentrasi yang tinggi dalam empedu dan hati.
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
60
Efek samping:
- GIT/pencernaan : gangguan lambung, rasa tidak enak pada perut,
mual, muntah, diare.
- Pemakaian lama akan menimbulkan perubahan flora usus,
pertumbuhan jamur candida yang berlebihan dan bakteri lain pada
usus dan vagina.
- Gangguan osifikasi, depresi sumsum tulang (tidak menetap), perubahan
warna gigi dan displasia enamel yang permanen pada anak.
- Perubahan kulit : reaksi fototoksik, meningkatnya kepekaan terhadap
sinar matahari
- Lain-lain, seperti gangguan mirip morbili, urtikaria, dermatitis
eksfoliatif, glossitis, vaginitis, cheliosis
Kontraindikasi:
- Hipersensitif terhadap tetrasiklin
- Gangguan hepar/hati dan renal/ginjal
- Anak <8 tahun
- Ibu hamil dan menyusui
3. Klindamisin
Sediaan kapsul 75 mg, 150 mg dan 300mg. Absorpsinya baik, aman, dan
efektif jika dikombinasikan dengan kina pada ibu hamil dan anak-anak.
Dosis klindamisin 10 mg/kgBB diberikan 2 kali sehari selama 7 hari.
www.djpp.depkumham.go.id
61
2013, No.128
BAB V
PENUTUP
Dalam rangka menurunkan angka kesakitan dan kematian malaria serta
tercapainya eliminasi malaria di Indonesia diperlukan Pedoman tatalaksana
kasus malaria yang sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi saat ini, oleh
sebab itu disusunlah Kepmenkes Penatalaksanaan Kasus malaria yang akan
menjadi acuan bagi semua fasilitas kesehatan dan petugas kesehatan di seluruh
Indonesia.
Pelaksanaan tata laksana kasus malaria yang sesuai denganPedoman ini harus
didukung oleh organisasi profesi, sektor pendidikan, masyarakat dan sektor
terkait lainnya. Keberhasilan penatalaksanaan kasus merupakan salah satu
pendukung tercapainya eliminasi malaria di Indonesia.
Namun demikian perlu diingat penatalaksanaan kasus malaria terutama dalam
hal pengobatan bukan merupakan satu-satunya cara yang dapat menurunkan
kasus malaria di masyarakat karena penyakit malaria ini sangat berhubungan
dengan faktor lingkungan. Lingkungan memberi pengaruh besar terhadap
perkembangbiakan vektor malaria yaitu nyamuk Anopheles sp. Sehingga
pengetahuan tentang kesehatan lingkungan juga perlu mendapat perhatian
dalam hubungannya memutus mata rantai penularan penyakit malaria.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
NAFSIAH MBOI
www.djpp.depkumham.go.id
2013, No.128
62
Contoh Form
RUJUKAN DARI RUMAH SAKIT KABUPATEN KE RUMAH SAKIT PROVINSI
RUMAH SAKIT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------No.
: .. . . . . . . . . .
Kepada :
Hal
: Rujukan
Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lamp. :
RS . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut :
Nama penderita
: . . . . . . . . . . . . . . . . . , Umur : . . . . . . . . , L/P
Alamat
:...................
Dengan keluhan
: menggigil/demam/berkeringat/mual/muntah/sakit kepala/ . . . .
……………………………..
Masuk Puskesmas : tanggal : . . . . . . . . . . . . . , jam . . . . . . . .
Pemeriksaan
: Keadaan umum : . . . . . . . . . . . , kesadaran : . . . . . . . . . . . .
Tensi : . . . . . . , Nadi : . . . . . . , Pernafasan : . . . . . . . . . . . .
Suhu : . . . . . °C, kelainan fisik yang menonjol : . . . . . . . . . . .
Diagnosis kerja
: ..............
Telah diberikan pengobatan : . . . . . . . . . . . . . . . .
Saat ini diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . .
Pengobatan tambahan : . . . . . . . . . . . . . . . .
Slide malaria dibuat/tidak dibuat/ diikut sertakan/ tidak diikut sertakan, Atas bantuan
dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
. . . . . . . . . . , tanggal . . . . . . . . . .
Direktur Rumah Sakit,
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
www.djpp.depkumham.go.id