Uploaded by Isti Setyanto

askep PEB

advertisement
ANALISA DATA
NO
SYMPTOM
PROBLEM
1
DS:
menyusui
-
ibu
ETIOLOGI
tidak
adaptasi post SC
efektif
mengatakan
ingin
fisiologis
memberikan
ASI tapi bayi
belum
laktasi
bisa
menyusu
kondisi
prolactin meningkat
kurang baik
DO:
-
tidak ada hisapan bayi
tidak
rawat
gabung
-
ASI
belum
produksi asi berkurang
keluar
-
Payudara
menyusui tidak efektif
masih
kosong
-
Makan klien
habis ½ porsi
2
DS:
-
Nyeri melahirkan
klien
PEB,
gagal
vacum,
KPD
mengatakan
mengalami
nyeri skala 5
pada
operasi
-
luka
tindakan SC
P:
-
nyeri
luka sayatan SC
berkurang
setelah
minum obat
Q:
nyeri
nyeri
berat
R: nyeri pada daerah
perut S: skala 8
T:nyeri
selama
terasa
3
menit
sekali
DO: klien tampak
menahan nyeri
3
DS:
-
deficit
Klien
perawatan
SC
diri
mengatakan
mandi
dan
post anestesi
merawat diri
harus dibantu
DO:
-
bedrest
klien tampak
kotor
-
bau
deficit perawatan diri
kurang
sedap (+)
-
kuku tampak
panjang dan
hitam
4
DS
ketidaknyamanan
-
pasca partum
ibu
mengatakan
terasa
Tindakan invasive
luka
tidak
nyeri post partum
nyaman,
nyeri
pada
perut
dan
daerah
ketidaknyamanan
paska melahirkan
kemaluan
DO :
-
pasien
tampak
lemah
-
skala nyeri 6
-
Tampak
terpasang
kateter
Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah
1. menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak rawat gabung, kondisi bayi tidak baik
2. nyeri melahirkan berhubungan dengan bekas luka operasi
3. deficit perawatan diri berhubungan dengan bedrest post anestesi
4. ketidaknyamanan post partum berhubungan dengan bekas luka operasi
FORMAT PENGKAJIAN KEP. MATERNITAS UNIT POSTPARTUM
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien:
Status perkawinan:
 BK
Ny.S.M
 Jd
K
Nama Panggilan:Ny.W
Pendidikan
Tanggal
terakhir:
lahir:
Lama kawin :
5 tahun
Umur:
TS / SD /
09/ 11 /
31 th
SMP / SMA /
1987
10 bln
Sex:
P
PT
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap):
Kabupaten
linggar sari 08/03 telagasari karawang
Telpon yang bisa dihubungi:
085719208811 ...............................
Propinsi
Suku:
Bahasa
jawabarat
sunda
sehari-hari:
sunda
Pekerjaan saat ini
Alamat tempat kerja
P. Jawab:
tn.K
NRM
Diagnosa Medis:
784672
SC indikasi PEB
Tgl MRS
2/10/2019
Tanggal Kaji
02/10/2019
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
No
Tahun
Jenis
Penolong
Kelamin
1
2015
Jenis
Keadaan Bayi
Masalah
Persalinan
Waktu lahir
Kehamilan
P
 Bidan
N
 Normal
L
 Dokter
 SC

 Paraji
2
hamil ini
tidak ada
lainya,.................
P
 Bidan
N
 Normal
L
 Dokter
 SC

 Paraji
lainya,.................
Pengalaman Menyusui
: ( ) Ya*
*Berapa Lama
: 2 tahun
( ) Tidak
RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
Periksa
:3
kali
kehamilan
bidan________________________________________________________________
Masalah selama :mual muntah pada 3 bulan pertamva kehamilan
kehamilan
Riwayat
persalinan
a. Jenis
:  Spontan1
 SC2
Persalin
Spontan1 :  Letak Kepala  Letak Bokong  Letak Lintang
 Tindakan EP
SC2
: a/i PEB
Tgl/ Jam : 27 september 2019 jam 10
b. Jenis
:  LK
Kelamin
c. BB/ PB
: BB 3250gram
PB 49cm
d. Apgar Score
: 3/5
e. Perdara han
: _300 cc
 PR
 Tindakan EV
di
f. Masalah
dalam
:PEB
persalinan
g. Riwayat KB
:KB pil
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Status Obstetri
: NH2 P2 A0
: Psc a/i_PEB__________
2. Bayi Rawat Gabung
*Alasannya
: ( ) Ya
( ) Tidak*
: kondisi bayi jelek
3. Keadaan Umum/ Kesadaran : sedang/ CM
4. BB/ TB
: 65/155
5. Tanda Vital
: TD : 150/100mmHg
HR
: 96x/mnt
Suhu : 360c
RR : 22x/mnt
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA – LEHER
a. Kepala :
Warna Rambut :
Kebersihan
:

Bersih

Kotor*

Kotor*
(______________________________________)
Palpasi : tidak ada benjolan
b. Wajah :
 Chloasma Gravidarum
 Jerawat
 Tidak ada hiperpigmentasi
c. Mata :
Sclera : Ikterik/ Anikterik
Konjungtiva : Anemis/ Ananemis
Pupil : Isokor/ Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Miosis
Fungsi penglihatan :  Baik
 Midriasis
 Rabun
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
d. Hidung:
Kebersihan
:

Bersih
(______________________________________)
Nyeri Tekan :  Ya* (_________________________________________)
 Tidak
Cuping Hidung :  Ya* (______________________________________)
 Tidak
e. Mulut :
Mukosa :  Lembab Kering
Stomatitis :  Ya* (__________________________________________)
 Tidak
Kebersihan
gigi

:

Bersih
Kotor*
(___________________________________)
Gigi berlubang :  Ya* (_____________________________________) 
Tidak
Gigi tanggal :  Ya* (_______________________________________) 
Tidak
Gusi
:
Normal/
Bengkak/
Lesi/
Perdarahan*(_______________________________)
Kebersihan
Lidah
:


Bersih
Kotor*
(___________________________________)
Pembengkakan Tonsil :  Ya* (________________________________)
 Tidak
f. Telinga
:
Bentuk Telinga:  Simetris
 Tidak Simetris
Kebersihan

:
Bersih

Kotor*
(_______________________________________)
Massa :  Ya* (______________________________________________)
 Tidak
Gangguan Pendengaran :  Ya* (_________________________________)
 Tidak
Alat bantu dengar :  Ya* (_____________________________________)
 Tidak
Tes Rinne positif tes , Weber :tidak terapat lateralisasi , Tes Swbach :_sama
dengan pemeriksa
g. Leher :
Hiperpigmentasi :  Ya* (____________________________________) 
Tidak
Kesulitan Menelan :  Ya* (___________________________________)
 Tidak
DADA
a. Jantung
:
b. Paru :
Bunyi Jantung I/II:  Normal
 Suara Tambahan (murmur/ gallop)
Irama :  Reguler Ireguler
Pergerakan Dinding Dada :  Simetris
Tidak simetris
Penggunaan OBN :  Ya Tidak
Suara
Paru

:
Suara
Vesikuler
Tambahan
(_______________________________)
Irama :  Reguler Ireguler
Kedalaman :  Dangkal  Dalam  Tidak Teratur
Perkusi Paru :  Sonor Ka/Ki  Hipersonor Ka/Ki
 Pekak Ka/Ki  Timpani Ka/ Ki
c. Payudar
a:
Payudara :  Simetris
Kebersihan
Tidak simetris
Puting
Susu
:

Tidak*
Bersih
(________________________________)
Puting Susu :  Eksverted
 Flatt Nipple  Inverted
Hiperpigmentasi Aerola :  Ya*(________________________________)
Tidak
Palpasi : (_belum teraba pembengkakan)
Pengeluaran ASI :  Ya* (sudah mulai keluar tapi sangat sedikit karena belum
disusukan)
Tidak**
**
Pembesaran
KGB
(________________________________________)
Hiperpigmentasi
Tidak
Aksila :


:
Ya*
Tidak
Ya*(________________________________)
ABDOMEN
a. Gejala : Inspeksi : Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, sikatrik bekas
operasi ( - )
b. Palpasi :
Ø Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa
besar, lunak, noduler
Ø Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di
sebelah kanan.
Ø Leopold III : teraba masa keras, terfiksir
Ø Leopold IV : bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul
Auskultasi : BJA 142 x/1’ regular
c. Eliminasi
Gejala : proteinuria negative
PERINEUM & GENITAL
a. Vagina
:
Varises :  Ya* (________________________________________)
Tidak
Edema :  Ya* (________________________________________)
Tidak
Hematom

:
Ya*
(________________________________________)
Tidak
Kebersihan
:

Ya
(_________________________________________________)
b. Perineu
m:
 Utuh
 Episiotomi
 Ruptur
Tanda REEDA :
Red
:  Ya
Tidak
Edema
:  Ya
Tidak
Echimosis
:  Ya Tidak
Discharge
:  Ya
Tidak
Approximate :  Ya Tidak
c. Lochea
:
 Rubra
 Serosa
Jumlah :1 pembalut
Warna :merah
 Alba
Tidak*
Konsistensi :cair
Bau :khas lochea
d. Hemoro  Ya*
id :
Tidak
Derajat
:
(________________________________________________________)
Sudah Berapa Lama : (__________________________________________)
Disertai
:


Nyeri
Darah
Lainnya,______________________________)
EKSTREMITAS
Kesemutan :  Ya
a. Ekstremitas Atas :
Lesi
:
Ya/
 Tidak
Tidak
Turgor Kulit
:________________________
b. Ekstremitas Bawah Edema :  Ya* (___pada kedua
kaki__)  Tidak
:
Kesemutan :  Ya
 Tidak
Lesi : Ya/ Tidak
Turgor
Kulit
:_________________________
Varises
:

Ya*
(___________________________
_____)  Tidak
Homan Sign :  +
-
STATUS NUTRISI
a. Antopometri
:
TB 155cm/ BB 65Kg
LLA45cm
IMT : 20,9
BBI : 49,5kg
b. BB
:
saat hamil69kg, saat ini_65 kg
c. Nafsu Makan
:
 Baik
 Kurang
 Keluhan Mual
 Keluhan Muntah
d. Proses Digestive :
 Nyeri Lambung  Sulit Menelan/ Makan

e. Eliminasi
:
BAK : terpasang DC urin 600 cvcv/ 8jam
BAB : belum BAB setelah SC
Konstipasi :  Ya
 Tidak
MOBILISASI – ISTIRAHAT
a. Mobilisasi
:
Tingkat Mobilisasi :  Mandiri
 Menggunakan Alat Bantu
 Dibantu
b. Rentang
Kekuatan Otot
c. Pola Tidur
:
d. Keluhan
ketidaknyaman :
5
5
5
5
Saat ini : Frekuensi_1_x/hari
 Ya*
Lama__5-6 jam
 Tidak
* Lokasi : __bekas operasi
* Sifat : menetap
* Intensitas : _skala 6
KEADAAN MENTAL
a. Adaptasi Psikologi
: pasien senang karena ini anak yang diharapkan
b. Penerimaan Terhadap Bayi : klien ingin segera ketemu bayinya
KEMAMPUAN MENYUSUI
Belum disusukan karena bayi keadaan tidak memnungkinkan untuk menyusu
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Nilai Normal
12,2 g/dl
11,7-15,5g/dl
hematokrit
37,2 %
35-47
trombosit
359 ribu
150-400 ribu
leukosit
25,84
4,40-11
masa
2 menit
1-3 menit
10 menit
5-11 menit
gds
108 mg/dl
70-110 mg/dl
HBsAg
non reaktif
non reaktif
urine
negatif
negatif
Laboratorium
2/10/2019 hb
perdarahan
masa
pembekuan
protein
TERAPI
Tanggal
Nama Obat
Waktu Pemberian
Dosis
27/9/2019
ceftriaxon
jam 8
1x2 gram
ketorolak
08-16-24
3x30 mg
Mgso4
08-20
2x 4gram
08-12-17
3x10 mg
27/9/2019
Oral
nifedipin
27/9/2019
Cairan RL
20 P
02-10-2019
Nama Pemeriksa
(Koradin Gultom,S.Kep)
Ket
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Ibu
:
Ny. S
Diagnosa
:
G2P1A0 H 39 minggu
DIAGNOSA
TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN
menyusui
tidak
RENCANA
KEPERAWATAN
efektif setelah dilakukan tindakan observasi:
berhubungan dengan tidak keperawatan selama 1x 30
-
identifikasi
rawat gabung, kondisi bayi menit klien :
informasi
tidak baik
didapat seputar ASI
1. Mampu menjelaskan
pentingnya ASI untuk
-
bayi
identifikasi
dukungan
2. Pentingnya
bergabung
yang
yang
diterima
dengan
seputar
kehamilan,
kelompok pendukung
persalinan dan pasca
ASI
persalinan
terapeutik:
-
diskusikan
pentingnya ASI
-
diskusikan
pentingnya
bergabung
dengan
kelompok menyusui
-
ajarkan
perawatan
payudara
edukasi:
-
jelaskan
ASI
pemberian
pada
kondisi
bayi dengan keadaan
yang tidak menyusu
langsung
kolaborasi:
-
kolaborasi
konselor
atau
dengan
menyusui
ibu
berhasil
yang
menyusui
eksklusif
Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan observasi:
luka bekas operasi
keperawatan selama 1 x 24 -
Kaji
menit
komprehensif
diharapkan
nyeri
secara
tentang
terkontrol, dengan kriteria
nyeri, meliputi : lokasi,
hasil :
karakteristik dan onset,
1. Mengungkapkan
yang
nyeri
durasi, frekuensi, kualit,
dirasakan
intensitas
berkurang
dan
factor-faktor presipitasi
2. Mengungkapkan
dapat
nyeri
nyeri -
diminimalkan
setelah
Observasi isyarat-isyarat
non
diberi
verbal
dari
ketidaknyaman,
penatalaksanaan
khusunya
dalam
ketidakmampuan untuk
komunikasi
secara
efektif
-
Gunakan
komunikasi
terapeutik agar ibu dapat
mengekspresikan nyeri
terapeutik:
-
Berikan
mengenai
informasi
nyeri
:
penyebab, berapa lama
terjadi
-
Tingkatkan
istirahat
yang
cukup
saat
kontraksi ada
-
Ajarkan
pengunaan
teknik non farmakologi,
misalnya
:
imajinasi
relakasi,
terbimbing,
terapi music, distraksi
dan masase
edukasi:
-
Jelaskan penyebab nyeri
-
Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
-
Ajarkan
tehnik
mengurangi nyeri non
farmakologis
Kolaborasi:
kolaborasi
pemberian
analgetik jika diperlukan
deficit
perawatan
berhubungan
diri Setelah dilakukan tindakan observasi:
dengan keperawatan
bedrest paska anestesi
selama
2x24
-
jam diharapkan
1. Klien
tanda vital klien
mampu
-
melakukan perawatan
mandiri
Observasi tanda –
Monitor kondisi luka
dan balutan
dengan terapeutik:
bantuan minimal
-
Diskusikan perasaan
terkait pembedahan
-
Mobilissasi dini 6
jam pasca operasi
-
Bantu
keperluan
sehari-hari ibu dalam
pemenuhan
kebutuhan personal
hiegeine
edukasi:
-
Ajarkan
latihan
ekstremitas,
perubahan posisi
-
Ajarkan
memaksimalkan
kemampuan
dalam
diri
pemenuhan
kebutuhan personal
hiegiene
ketidaknyamanan
post Setelah
diberikan
asuhan observasi:
partum berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24
luka bekas operasi
-
Identifiaksi
rasa nyaman klien terpenuhi:
ketidaknyamanan
dengan kriteria:
klien
1. Klien
mengatakan terapeutik:
nyaman
-
2. Klien tampak rileks
Beri
posisi
senyaman klien
-
Ciptakan lingkungan
yang nyaman dan
tenang
-
Libatkan
dalam
keluarga
membantu
kenyamanan klien
edukasi:
-
Ajarkan
terapi
relaksasi
-
Ajarkan
tehnik
distraksi
dan
imajinasi terbimbing
kolaborasi:
-
Kolaborasi
anti nyeri
pemberian
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Ibu
:
Ny. S
Diagnosa
:
G3P1A1 H 39minggu
WAKTU
DX
Usia
:
35 tahun
TINDAKAN KEPERAWATAN
Prf&nama
KEP
3/10/2019
1
Jelas
-
identifikasi informasi yang didapat seputar ASI
koradin
RH: klien mengerti pentingnya ASI tetapi tidak dapat
14.00
menyusui karena kondisi bayi saat ini
-
identifikasi
dukungan
yang
diterima
seputar
kehamilan, persalinan dan pasca persalinan
RH: keluarga dan suami klien sangat mendukung
kelahiran bayi dan mendukung ibu, suami terus
menunggui selama proses paska operasi
-
diskusikan pentingnya ASI
RH: klien mengerti pentingnya ASI tetapi tidak
mengerti cara pemberian pada bayi yang sakit dan
tidak bisa menyusui
-
diskusikan pentingnya bergabung dengan kelompok
menyusui
RH; klien mengatakan disekitar rumah ada ibu-ibu
yang sukses menyusui tetapi dengan bayi sehat
-
jelaskan pemberian ASI pada kondisi bayi dengan
keadaan yang tidak menyusu langsung
RH: bila nanti sudah mulai bergerak aktif klien akan
berusaha memompa asi
15.00
2
Memberikan informasi mengenai nyeri : penyebab, berapa
lama terjadi
Respon : ibu mengatakan memahami penyebab, nyeri
Koradin
16.00
4
Menganjurkan ibu untuk meningkatkan istirahat yang cukup,
mengatur posisi senyaman klien, menganjurkan pada keluarga
untuk menjaga ketenangan ruangan
Respon : ibu mengatakan akan beristirahat karena sangat
lelah setelah persalinan
17.00
2
Koradin
Mengajarkan tehnik relakasi, imajinasi terbimbing, counter
presision dan effurage
Respon : ibu mengatakan akan menggunakan tehnik relaksasi
napas dalam, effurage. Ibu tampak menggunakan tehnik yang
telah diajarkan
Koradin
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Ibu
:
Ny. S
Usia
Diagnosa
:
G2P2A0 H 39minggu
Diagnosa
:
SOAP
Prf&Nama
Keperawatan
menyusui
31 tahun
Jelas
tidak Subjektif:
efektif berhubungan
- klien mengatakan bila sudah mobilisasi akan
dengan tidak rawat
memompa ASI agar bayi tetap bisa minum ASI dari
gabung,
Ibu meski anaknya menggunakan selang di mulut
kondisi
bayi tidak baik
Objektif:
-
ASI belum keluar, payudara masih teraba
kosong
-
Klien tampak belum mobilisasi karena pasca
Koradin
anestesi
Analisa: masalah belum teratasi
Perencanaan:
-
lanjutkan intervensi perawatan payudara bayi
Nyeri berhubungan Subjektif:
dengan luka bekas - Klien
operasi
mengatakan
nyeri
berkurang
dengan
pemberian anti nyeri
- Klien mengatakan akan menggunakan nafas dalam
dan
Objektif
-
klien tampak rileks
-
TTD: 140/90
-
Nadi : 90x/menit
-
Masalah teratasi sebagian
Koradin
Perencanaan
- Lanjutkan intervensi untuk kolaborasi pemberian
antinyeri
deficit
diri
perawatan Subjektif
berhubungan - Klien mengatakan segala keperluan harus dibantu
dengan
bedrest Objektif
paska anestesi .
- Klien masih bedrest total setelah operasi
- Aktivitas dibantu
Analisa
- Masalah belum teratasi
Koradin
Perencanaan
- Lanjutkan intervensi membantu ADL klien
ketidaknyamanan
post
berhubungan
Subjektif
partum - Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
- Klien mengatakan skala nyeri 5
dengan luka bekas - Klien mengatakan kurang nyaman
operasi
Objektif
- Wajah klien tampak ekspresi menahan nyeri
- Ekspresi wajah meringis
- Lingkungan tampak tenang
Analisa
- Masalah belum teratasi
Perencanaan
- Intervensi dilanjutkan , libatkan keluarga untuk
pendampingan
Koradin
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

Create flashcards