ANALISA DATA NO SYMPTOM PROBLEM 1 DS: menyusui - ibu ETIOLOGI tidak adaptasi post SC efektif mengatakan ingin fisiologis memberikan ASI tapi bayi belum laktasi bisa menyusu kondisi prolactin meningkat kurang baik DO: - tidak ada hisapan bayi tidak rawat gabung - ASI belum produksi asi berkurang keluar - Payudara menyusui tidak efektif masih kosong - Makan klien habis ½ porsi 2 DS: - Nyeri melahirkan klien PEB, gagal vacum, KPD mengatakan mengalami nyeri skala 5 pada operasi - luka tindakan SC P: - nyeri luka sayatan SC berkurang setelah minum obat Q: nyeri nyeri berat R: nyeri pada daerah perut S: skala 8 T:nyeri selama terasa 3 menit sekali DO: klien tampak menahan nyeri 3 DS: - deficit Klien perawatan SC diri mengatakan mandi dan post anestesi merawat diri harus dibantu DO: - bedrest klien tampak kotor - bau deficit perawatan diri kurang sedap (+) - kuku tampak panjang dan hitam 4 DS ketidaknyamanan - pasca partum ibu mengatakan terasa Tindakan invasive luka tidak nyeri post partum nyaman, nyeri pada perut dan daerah ketidaknyamanan paska melahirkan kemaluan DO : - pasien tampak lemah - skala nyeri 6 - Tampak terpasang kateter Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah 1. menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak rawat gabung, kondisi bayi tidak baik 2. nyeri melahirkan berhubungan dengan bekas luka operasi 3. deficit perawatan diri berhubungan dengan bedrest post anestesi 4. ketidaknyamanan post partum berhubungan dengan bekas luka operasi FORMAT PENGKAJIAN KEP. MATERNITAS UNIT POSTPARTUM PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BIODATA PASIEN Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan: BK Ny.S.M Jd K Nama Panggilan:Ny.W Pendidikan Tanggal terakhir: lahir: Lama kawin : 5 tahun Umur: TS / SD / 09/ 11 / 31 th SMP / SMA / 1987 10 bln Sex: P PT Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten linggar sari 08/03 telagasari karawang Telpon yang bisa dihubungi: 085719208811 ............................... Propinsi Suku: Bahasa jawabarat sunda sehari-hari: sunda Pekerjaan saat ini Alamat tempat kerja P. Jawab: tn.K NRM Diagnosa Medis: 784672 SC indikasi PEB Tgl MRS 2/10/2019 Tanggal Kaji 02/10/2019 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU No Tahun Jenis Penolong Kelamin 1 2015 Jenis Keadaan Bayi Masalah Persalinan Waktu lahir Kehamilan P Bidan N Normal L Dokter SC Paraji 2 hamil ini tidak ada lainya,................. P Bidan N Normal L Dokter SC Paraji lainya,................. Pengalaman Menyusui : ( ) Ya* *Berapa Lama : 2 tahun ( ) Tidak RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI Periksa :3 kali kehamilan bidan________________________________________________________________ Masalah selama :mual muntah pada 3 bulan pertamva kehamilan kehamilan Riwayat persalinan a. Jenis : Spontan1 SC2 Persalin Spontan1 : Letak Kepala Letak Bokong Letak Lintang Tindakan EP SC2 : a/i PEB Tgl/ Jam : 27 september 2019 jam 10 b. Jenis : LK Kelamin c. BB/ PB : BB 3250gram PB 49cm d. Apgar Score : 3/5 e. Perdara han : _300 cc PR Tindakan EV di f. Masalah dalam :PEB persalinan g. Riwayat KB :KB pil DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI 1. Status Obstetri : NH2 P2 A0 : Psc a/i_PEB__________ 2. Bayi Rawat Gabung *Alasannya : ( ) Ya ( ) Tidak* : kondisi bayi jelek 3. Keadaan Umum/ Kesadaran : sedang/ CM 4. BB/ TB : 65/155 5. Tanda Vital : TD : 150/100mmHg HR : 96x/mnt Suhu : 360c RR : 22x/mnt PEMERIKSAAN FISIK KEPALA – LEHER a. Kepala : Warna Rambut : Kebersihan : Bersih Kotor* Kotor* (______________________________________) Palpasi : tidak ada benjolan b. Wajah : Chloasma Gravidarum Jerawat Tidak ada hiperpigmentasi c. Mata : Sclera : Ikterik/ Anikterik Konjungtiva : Anemis/ Ananemis Pupil : Isokor/ Anisokor Reaksi terhadap cahaya : Miosis Fungsi penglihatan : Baik Midriasis Rabun Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak d. Hidung: Kebersihan : Bersih (______________________________________) Nyeri Tekan : Ya* (_________________________________________) Tidak Cuping Hidung : Ya* (______________________________________) Tidak e. Mulut : Mukosa : Lembab Kering Stomatitis : Ya* (__________________________________________) Tidak Kebersihan gigi : Bersih Kotor* (___________________________________) Gigi berlubang : Ya* (_____________________________________) Tidak Gigi tanggal : Ya* (_______________________________________) Tidak Gusi : Normal/ Bengkak/ Lesi/ Perdarahan*(_______________________________) Kebersihan Lidah : Bersih Kotor* (___________________________________) Pembengkakan Tonsil : Ya* (________________________________) Tidak f. Telinga : Bentuk Telinga: Simetris Tidak Simetris Kebersihan : Bersih Kotor* (_______________________________________) Massa : Ya* (______________________________________________) Tidak Gangguan Pendengaran : Ya* (_________________________________) Tidak Alat bantu dengar : Ya* (_____________________________________) Tidak Tes Rinne positif tes , Weber :tidak terapat lateralisasi , Tes Swbach :_sama dengan pemeriksa g. Leher : Hiperpigmentasi : Ya* (____________________________________) Tidak Kesulitan Menelan : Ya* (___________________________________) Tidak DADA a. Jantung : b. Paru : Bunyi Jantung I/II: Normal Suara Tambahan (murmur/ gallop) Irama : Reguler Ireguler Pergerakan Dinding Dada : Simetris Tidak simetris Penggunaan OBN : Ya Tidak Suara Paru : Suara Vesikuler Tambahan (_______________________________) Irama : Reguler Ireguler Kedalaman : Dangkal Dalam Tidak Teratur Perkusi Paru : Sonor Ka/Ki Hipersonor Ka/Ki Pekak Ka/Ki Timpani Ka/ Ki c. Payudar a: Payudara : Simetris Kebersihan Tidak simetris Puting Susu : Tidak* Bersih (________________________________) Puting Susu : Eksverted Flatt Nipple Inverted Hiperpigmentasi Aerola : Ya*(________________________________) Tidak Palpasi : (_belum teraba pembengkakan) Pengeluaran ASI : Ya* (sudah mulai keluar tapi sangat sedikit karena belum disusukan) Tidak** ** Pembesaran KGB (________________________________________) Hiperpigmentasi Tidak Aksila : : Ya* Tidak Ya*(________________________________) ABDOMEN a. Gejala : Inspeksi : Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, sikatrik bekas operasi ( - ) b. Palpasi : Ø Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak, noduler Ø Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di sebelah kanan. Ø Leopold III : teraba masa keras, terfiksir Ø Leopold IV : bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul Auskultasi : BJA 142 x/1’ regular c. Eliminasi Gejala : proteinuria negative PERINEUM & GENITAL a. Vagina : Varises : Ya* (________________________________________) Tidak Edema : Ya* (________________________________________) Tidak Hematom : Ya* (________________________________________) Tidak Kebersihan : Ya (_________________________________________________) b. Perineu m: Utuh Episiotomi Ruptur Tanda REEDA : Red : Ya Tidak Edema : Ya Tidak Echimosis : Ya Tidak Discharge : Ya Tidak Approximate : Ya Tidak c. Lochea : Rubra Serosa Jumlah :1 pembalut Warna :merah Alba Tidak* Konsistensi :cair Bau :khas lochea d. Hemoro Ya* id : Tidak Derajat : (________________________________________________________) Sudah Berapa Lama : (__________________________________________) Disertai : Nyeri Darah Lainnya,______________________________) EKSTREMITAS Kesemutan : Ya a. Ekstremitas Atas : Lesi : Ya/ Tidak Tidak Turgor Kulit :________________________ b. Ekstremitas Bawah Edema : Ya* (___pada kedua kaki__) Tidak : Kesemutan : Ya Tidak Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :_________________________ Varises : Ya* (___________________________ _____) Tidak Homan Sign : + - STATUS NUTRISI a. Antopometri : TB 155cm/ BB 65Kg LLA45cm IMT : 20,9 BBI : 49,5kg b. BB : saat hamil69kg, saat ini_65 kg c. Nafsu Makan : Baik Kurang Keluhan Mual Keluhan Muntah d. Proses Digestive : Nyeri Lambung Sulit Menelan/ Makan e. Eliminasi : BAK : terpasang DC urin 600 cvcv/ 8jam BAB : belum BAB setelah SC Konstipasi : Ya Tidak MOBILISASI – ISTIRAHAT a. Mobilisasi : Tingkat Mobilisasi : Mandiri Menggunakan Alat Bantu Dibantu b. Rentang Kekuatan Otot c. Pola Tidur : d. Keluhan ketidaknyaman : 5 5 5 5 Saat ini : Frekuensi_1_x/hari Ya* Lama__5-6 jam Tidak * Lokasi : __bekas operasi * Sifat : menetap * Intensitas : _skala 6 KEADAAN MENTAL a. Adaptasi Psikologi : pasien senang karena ini anak yang diharapkan b. Penerimaan Terhadap Bayi : klien ingin segera ketemu bayinya KEMAMPUAN MENYUSUI Belum disusukan karena bayi keadaan tidak memnungkinkan untuk menyusu HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal 12,2 g/dl 11,7-15,5g/dl hematokrit 37,2 % 35-47 trombosit 359 ribu 150-400 ribu leukosit 25,84 4,40-11 masa 2 menit 1-3 menit 10 menit 5-11 menit gds 108 mg/dl 70-110 mg/dl HBsAg non reaktif non reaktif urine negatif negatif Laboratorium 2/10/2019 hb perdarahan masa pembekuan protein TERAPI Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Dosis 27/9/2019 ceftriaxon jam 8 1x2 gram ketorolak 08-16-24 3x30 mg Mgso4 08-20 2x 4gram 08-12-17 3x10 mg 27/9/2019 Oral nifedipin 27/9/2019 Cairan RL 20 P 02-10-2019 Nama Pemeriksa (Koradin Gultom,S.Kep) Ket RENCANA KEPERAWATAN Nama Ibu : Ny. S Diagnosa : G2P1A0 H 39 minggu DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA KEPERAWATAN menyusui tidak RENCANA KEPERAWATAN efektif setelah dilakukan tindakan observasi: berhubungan dengan tidak keperawatan selama 1x 30 - identifikasi rawat gabung, kondisi bayi menit klien : informasi tidak baik didapat seputar ASI 1. Mampu menjelaskan pentingnya ASI untuk - bayi identifikasi dukungan 2. Pentingnya bergabung yang yang diterima dengan seputar kehamilan, kelompok pendukung persalinan dan pasca ASI persalinan terapeutik: - diskusikan pentingnya ASI - diskusikan pentingnya bergabung dengan kelompok menyusui - ajarkan perawatan payudara edukasi: - jelaskan ASI pemberian pada kondisi bayi dengan keadaan yang tidak menyusu langsung kolaborasi: - kolaborasi konselor atau dengan menyusui ibu berhasil yang menyusui eksklusif Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan observasi: luka bekas operasi keperawatan selama 1 x 24 - Kaji menit komprehensif diharapkan nyeri secara tentang terkontrol, dengan kriteria nyeri, meliputi : lokasi, hasil : karakteristik dan onset, 1. Mengungkapkan yang nyeri durasi, frekuensi, kualit, dirasakan intensitas berkurang dan factor-faktor presipitasi 2. Mengungkapkan dapat nyeri nyeri - diminimalkan setelah Observasi isyarat-isyarat non diberi verbal dari ketidaknyaman, penatalaksanaan khusunya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif - Gunakan komunikasi terapeutik agar ibu dapat mengekspresikan nyeri terapeutik: - Berikan mengenai informasi nyeri : penyebab, berapa lama terjadi - Tingkatkan istirahat yang cukup saat kontraksi ada - Ajarkan pengunaan teknik non farmakologi, misalnya : imajinasi relakasi, terbimbing, terapi music, distraksi dan masase edukasi: - Jelaskan penyebab nyeri - Anjurkan monitor nyeri secara mandiri - Ajarkan tehnik mengurangi nyeri non farmakologis Kolaborasi: kolaborasi pemberian analgetik jika diperlukan deficit perawatan berhubungan diri Setelah dilakukan tindakan observasi: dengan keperawatan bedrest paska anestesi selama 2x24 - jam diharapkan 1. Klien tanda vital klien mampu - melakukan perawatan mandiri Observasi tanda – Monitor kondisi luka dan balutan dengan terapeutik: bantuan minimal - Diskusikan perasaan terkait pembedahan - Mobilissasi dini 6 jam pasca operasi - Bantu keperluan sehari-hari ibu dalam pemenuhan kebutuhan personal hiegeine edukasi: - Ajarkan latihan ekstremitas, perubahan posisi - Ajarkan memaksimalkan kemampuan dalam diri pemenuhan kebutuhan personal hiegiene ketidaknyamanan post Setelah diberikan asuhan observasi: partum berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 luka bekas operasi - Identifiaksi rasa nyaman klien terpenuhi: ketidaknyamanan dengan kriteria: klien 1. Klien mengatakan terapeutik: nyaman - 2. Klien tampak rileks Beri posisi senyaman klien - Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang - Libatkan dalam keluarga membantu kenyamanan klien edukasi: - Ajarkan terapi relaksasi - Ajarkan tehnik distraksi dan imajinasi terbimbing kolaborasi: - Kolaborasi anti nyeri pemberian CATATAN KEPERAWATAN Nama Ibu : Ny. S Diagnosa : G3P1A1 H 39minggu WAKTU DX Usia : 35 tahun TINDAKAN KEPERAWATAN Prf&nama KEP 3/10/2019 1 Jelas - identifikasi informasi yang didapat seputar ASI koradin RH: klien mengerti pentingnya ASI tetapi tidak dapat 14.00 menyusui karena kondisi bayi saat ini - identifikasi dukungan yang diterima seputar kehamilan, persalinan dan pasca persalinan RH: keluarga dan suami klien sangat mendukung kelahiran bayi dan mendukung ibu, suami terus menunggui selama proses paska operasi - diskusikan pentingnya ASI RH: klien mengerti pentingnya ASI tetapi tidak mengerti cara pemberian pada bayi yang sakit dan tidak bisa menyusui - diskusikan pentingnya bergabung dengan kelompok menyusui RH; klien mengatakan disekitar rumah ada ibu-ibu yang sukses menyusui tetapi dengan bayi sehat - jelaskan pemberian ASI pada kondisi bayi dengan keadaan yang tidak menyusu langsung RH: bila nanti sudah mulai bergerak aktif klien akan berusaha memompa asi 15.00 2 Memberikan informasi mengenai nyeri : penyebab, berapa lama terjadi Respon : ibu mengatakan memahami penyebab, nyeri Koradin 16.00 4 Menganjurkan ibu untuk meningkatkan istirahat yang cukup, mengatur posisi senyaman klien, menganjurkan pada keluarga untuk menjaga ketenangan ruangan Respon : ibu mengatakan akan beristirahat karena sangat lelah setelah persalinan 17.00 2 Koradin Mengajarkan tehnik relakasi, imajinasi terbimbing, counter presision dan effurage Respon : ibu mengatakan akan menggunakan tehnik relaksasi napas dalam, effurage. Ibu tampak menggunakan tehnik yang telah diajarkan Koradin CATATAN PERKEMBANGAN Nama Ibu : Ny. S Usia Diagnosa : G2P2A0 H 39minggu Diagnosa : SOAP Prf&Nama Keperawatan menyusui 31 tahun Jelas tidak Subjektif: efektif berhubungan - klien mengatakan bila sudah mobilisasi akan dengan tidak rawat memompa ASI agar bayi tetap bisa minum ASI dari gabung, Ibu meski anaknya menggunakan selang di mulut kondisi bayi tidak baik Objektif: - ASI belum keluar, payudara masih teraba kosong - Klien tampak belum mobilisasi karena pasca Koradin anestesi Analisa: masalah belum teratasi Perencanaan: - lanjutkan intervensi perawatan payudara bayi Nyeri berhubungan Subjektif: dengan luka bekas - Klien operasi mengatakan nyeri berkurang dengan pemberian anti nyeri - Klien mengatakan akan menggunakan nafas dalam dan Objektif - klien tampak rileks - TTD: 140/90 - Nadi : 90x/menit - Masalah teratasi sebagian Koradin Perencanaan - Lanjutkan intervensi untuk kolaborasi pemberian antinyeri deficit diri perawatan Subjektif berhubungan - Klien mengatakan segala keperluan harus dibantu dengan bedrest Objektif paska anestesi . - Klien masih bedrest total setelah operasi - Aktivitas dibantu Analisa - Masalah belum teratasi Koradin Perencanaan - Lanjutkan intervensi membantu ADL klien ketidaknyamanan post berhubungan Subjektif partum - Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi - Klien mengatakan skala nyeri 5 dengan luka bekas - Klien mengatakan kurang nyaman operasi Objektif - Wajah klien tampak ekspresi menahan nyeri - Ekspresi wajah meringis - Lingkungan tampak tenang Analisa - Masalah belum teratasi Perencanaan - Intervensi dilanjutkan , libatkan keluarga untuk pendampingan Koradin
