Uploaded by iyusdr

PANDUAN PELAYANAN REKAM MEDIS

advertisement
PANDUAN PELAYANAN REKAM MEDIS
KABUPATEN KONAWE SELATAN
2017
PUSKESMAS KONDA
2019
DAFTAR ISI
PANDUAN PELAYANAN REKAM MEDIS ........................................................................... i
ii
BAB I .............................................................................................................................. 3
DEFINISI......................................................................................................................... 3
BAB II ............................................................................................................................. 4
RUANG LINGKUP ............................................................................................................ 4
A. BATASAN OPERASIONAL ...................................................................................... 4
B. TUJUAN PELAKSANAAN REKAM MEDIS ............................................................... 5
C. KEGUNAAN REKAM MEDIS .................................................................................. 5
D. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA ................................................................ 7
BAB III ............................................................................................................................ 8
TATA LAKSANA ............................................................................................................... 8
A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN (REGISTRASI) .................................. 8
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP (ADMISSION)Ошибка! Закладка не определена
C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN .......................................................... 10
D. SIMBOL DAN TANDA KHUSUS ............................................................................ 13
E. PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS ....................................... 13
F. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS .......................................................................... 16
G. PEREKAM KEGIATAN PELAYANAN MEDIS.......................................................... 17
H. PENGOLAHAN DATA MEDIS ............................................................................... 28
I.
TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS ........................................ 30
BAB IV .......................................................................................................................... 34
DOKUMENTASI ............................................................................................................ 34
BAB I
DEFINISI
Pengertian rekam medis dijelaskan dalam Pasal 1 angka 1 Permenkes
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni Rekam Medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada Pasien. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang kepuskesmas.
4
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang
lingkup
Instalasi
Rekam
Medis
Puskesmas
Konda
meliputi
manajemen rekam medis dan admission & registrasi.
A.
BATASAN OPERASIONAL
1.
Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas Konda
yang terdiri dari coding, indeksing, assembling, filling, analiting dan
reporting.
2.
Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
3.
Admission
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap.
4.
Registrasi
Merupakan
tempat
penerimaan/pendaftaran
pasien
rawat
jalan
dan
pendaftaran pasien Gawat Darurat.
5.
ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat
jalan,IGD, maupun rawat inap.
6.
Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adalah nomor rekam medis, nama, alamat pasien dan nama kelurahan.
Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam
medis pasien yang akan berobat.
5
B.
TUJUAN PELAKSANAAN REKAM MEDIS
Tujuan pelaksanaan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Konda. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Puskesmas Konda akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
C.
KEGUNAAN REKAM MEDIS
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
1.
Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2.
Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3.
Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4.
Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
Puskesmas.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di Puskesmas tidak dapat dipertanggungjawabkan.
5.
Aspek Penelitian
6
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6.
Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
7.
Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan Puskesmas.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum
adalah:
1.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
2.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3.
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di puskesmas.
4.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Puskesmas maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
6.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
7
7.
Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
8.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
D.
KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya
perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke
luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut
seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
8
BAB III
TATA LAKSANA
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Puskesma Konda.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di Puskesmas, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan
baik ataupun tidak baik dari pelayanan Puskesmas. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di Puskesmas, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
a. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Puskesmas
untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Puskemas
untuk keperluan berobat.
A.
PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN (REGISTRASI)
1.
Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam
medis.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis pada
kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
9
kunjungan berikutnya di Puskesmas Konda , baik sebagai pasien berobat jalan
maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien
yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.
c. Pasien dirujuk/dikirim ke Rumah Sakit.
d. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika
pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.
2.
Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan
tujuan berobat.
Setelah
menunjukkan
kartu
berobat
pasien
dan
diketahui
tujuan
berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih dahulu,
sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas
registrasi ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke poliklinik. Setelah
rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik dimaksud.
3.
Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang
tidak dengan perjanjian. Di Puskesmas Konda pendaftaran pasien darurat gawat
10
dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama, setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
a. Pasien bisa langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke Rumah Sakit.
c. Pasien harus dirawat.
1) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat, keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir
IGD (pasien umum).
2) Jika
pasien
sudah
sadar
dan
ada
keluarganya,
petugas
IGD
mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian
registrasi pasien gawat darurat.
3) Petugas rekam medis
mengecek data identitas
untuk mengetahui
apakah pasien pernah dirawat/berobat di Pukesmas Konda Bagi pasien
yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke
ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang
telah dimilikinya.
4) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Puskesmas
Konda maka diberikan nomor rekam medis baru.
C.
SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN
a.
Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien
yang
lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke Puskesmas. Di
Puskesmas Konda menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis
dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal
dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
11
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian,
nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau
lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah).
d. Bagi
pasien
yang
mempunyai
nama
keluarga/marga,
maka
nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
e. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
1) Nama
ditulis
dengan
huruf
cetak
dan
mengikuti
ejaan
yang
disempurnakan.
2) Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. atau Nn sesuai dengan statusnya.
3) Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4) Perkataan Tuan, Nyonya, Nona, anak dan bayi dicantumkan dalam
penulisan nama pasien untuk megkategorikan pasien berdasarkan status
perkawinan atau status dalam keluarga.
b.
Sistem Penomoran
Rekam medis pada Puskesmas Konda disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam
medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap.
Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas Konda
apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya
diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, yang berlaku untuk seluruh anggota keluarga sehingga
12
rekam medis penderita tersebut dan keluarga hanya tersimpan di dalam satu
berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Puskesmas
Konda. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Puskesmas Konda
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang
sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang
penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor,
kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan
sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis
yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di Puskesmas Konda. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru,
karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor
jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat
satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung
ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Puskesmas Konda menggunakan sistem penomoran
langsung (straigth digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari asal desa
05 sampai dengan 20 sesuai jumlah desa di wilayah kerja Puskesmas Konda, di
13
susul dengan no urut pasien sesuai kunjungan (Kode Kepala Keluarga). Untuk
pasien di luar wilayah kerja Puskesmas Konda di beri kode nomor 21.
D.
SIMBOL DAN TANDA KHUSUS
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis
tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
E.
PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS
1.
Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Isi buku
peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam,
waktu peminjaman,
nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam, tanda tangan,
dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas filling. Pada saat rekam
medisnya kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada tabel dalam
buku peminjaman rekam medis yang artinya rekam medis sudah kembali.
2.
Penyimpanan Rekam Medis
Sistem
penyimpanan
yang
digunakan
di
Puskesmas
Konda
belum
menggunakan sistem sentralisasi. Penyimpanan Rekam Medis pasien rawat jalan
dan rawat inap masih terpisah.
Rekam medis rawat jalan disimpan dalam
ruangan khusus Rekam Medis rawat jalan, Rekam Medis pasien di rawat inap
dan UGD di siman dalam lemari Rekam medis UGD.
a. Sistem Angka Langsung
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai
adalah sistem angka langsung.
Penjajaran dengan sistem angka
14
langsung lazim disebut “Straigth Digit Filling”. Disini digunakan nomornomor dengan 6 angka.
Contoh nomor rekam medis :
01
00
(Primary Digits)
(Secondary Digits)
01
(Tertiery Digits)
Kelebihan dari sistem angka langsung :
1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang berurutan
dari rak untuk keperluan pendidikan penelitian atau di non aktifkan
akan sangat mudah
2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan tersebut.
Kekurangan dari sistem angka langsung :
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis agar
tidak terjadi kekeliruan dalam penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar kemungkinan
membuat kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan
untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga
beberapa petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di
satu tempat.
4) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena
tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung
jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya
Contoh

nomor rekam medis berdasarkan kode wiliyah puskesmas Konda :
Kode 05 sampe 22
05 (desa Tanea)
06 (desa Amohalo)
07 (desa masagena)
15
08 (desa Cialam Jaya)
09 (desa Lawoila)
10 (desa Wonua )
11 ( desa Pombula Jaya )
12 (desa Ambololi)
13 (desa Lambusa)
14 (desa Lebo jaya)
15 (Kelurahan Konda)
16 (desa Alebo)
17 (desa Morome)
18 (desa Lamomea)
19 (desa puosu jaya)
20 (desa lalowiu)
21 (desa konda satu)
22 (luar wilayah)

nomor rekam medis luar wilayah puskesmas Konda
kode 022
Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan
suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor
keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat
membantu memelihara dan mendorong produktivitas kerja pegawaipegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan
jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih
selebar 90 cm.
3.
Penunjuk Penyimpanan
16
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di dalam file box, diurut
dari nomor paling bawah. Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan
lama dan mudah dilihat.
4.
Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Puskesmas Konda adalah dalam
bentuk map snelhecter plastik, dimana map dilengkapi dengan penjepit
(fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map
yang disimpan di dalamnya.
F.
PENGHAPUSAN REKAM MEDIS
1)
Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif
(in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia
untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak
aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi.
Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan
rekam
medis
yang
tidak
aktif
secara
sistematik
seirama
dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang
tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada
17
saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan
tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu
waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
2)
Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas Konda.
b. Kepala
Puskesmas
Konda
membuat
Surat
Keputusan
tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurangkurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit Penyelenggara
Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan
yang disahkan Kepala Puskesmas Konda.Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
G.
PEREKAM KEGIATAN PELAYANAN MEDIS
1.
Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Puskesmas Konda sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat
rekam medis.
Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Puskesmas Konda sesuai
ketentuan yang berlaku adalah:
a. Dokter umum dan dokter gigi yang melayani pasien di Puskesmas
Konda.
18
b. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain : Perawat, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, farmasi, dan lain sebagainya.
Dalam
hal
dokter
ke
luar
negeri
maka
yang
melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Konda.
2.
Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu
sistem
penyelenggaraan
rekam
medis.
Sedangkan
kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di Puskesmas Konda, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di Puskesmas Konda dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila
dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis
seorang
pasien
ke
dalam
Rekam
Medis.
Pada
dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.
Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial
dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri
ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit
pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, seperti laboratorium, dan lain-lain)
19
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa
hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan
lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu;
b. Up to date;
c. Cermat dan lengkap;
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele; dan
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan
pencatatan
ini
melibatkan
semua
unit
pelayanan
di
Puskesmas yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan
yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1) Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
Puskesmas.
Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan
secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
a) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
b) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan di UGD;
c) Buku Register Persalinan/Abortus;
d) Buku Register pelayanan pasien rawat inap; dan
e) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
20
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang
seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan
laporan Puskesmas.
2) Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran
yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan
pelayanan/tindakan
Perawat/Bidan,
Tenaga
kepada
Kesehatan
pasien,
lainnya
yang
yaitu
Dokter
memberikan
pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik
sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan
dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 269 tentang rekam medis maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu
Pemeriksaan Pasien dimana informasi
mengenai identitas pasien,
diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti
anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry
di
komputer,
dimasukkan
pada
saat
pasien
registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara
untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena
apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan
sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien
yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan
21
sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:
1)
Nomor Rekam Medis
2)
Tanggal
3)
Nama Pasien
4)
Nama Kepala Keluarga
5)
Tempat Tanggal Lahir Pasien
6)
Alamat Pasien
7)
Pekerjaan Pasien
8)
Jenis Kelamin Pasien
9)
Nomor BPJS/KIS/ ASKES /UMUM
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret
dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal
perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat
jalan)
2) Meliputi
Subyektif
(S),
Obyektif
(O),
Assessment
(A),
Planning/Procedure (P)
3) Asuhan Keperawatan
4) Rencana pemeriksaan penunjang
5) Edukasi
6) Rencana Rujukan
1) Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan kepada pasien, terdiri
dari Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis
dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi
22
dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini
mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, sebelum
sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong
atau formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:
a) Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri
maupun yang mengantarkan ke dokter.
b) Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat ini.
c) Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti
infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi,
infeksi, mental, metabolik, dsb.
d) Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
e) Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya
tidak
perlu,
ini
untuk
menentukan
seberpa
jauh
dan
teliti
pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

Inspeksi
: melihat ke seluruh bagian tubuh.

Palpasi :
meraba berbagai bagian tubuh.

Perkusi
: mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan
jari
tangan/alat,
resistensinya.
mendengar
suaranya
dan
meneliti
tingkat
23

Auskultasi
: Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi
dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
1. Semua
perintah
harus
telah
ditandatangani
oleh
pemberi
perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon
harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggung
jawab atas perintah tersebut.
Untuk menghindari kekeliruan,
diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering
terjadi.
2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan
Puskesmas. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam
medis
harus
meneliti
apakah
ada
pernyataan
yang
ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.
Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam
hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan
bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
3. Hasil-hasil
pemeriksaan
diagnosis
yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam
medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya,
untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan.
4. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan
yang
diperintahkan
kepada
paramedis,
seperti
terapi
inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.
24
Lembaran Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ini mencatat
secara
spesifik
perkembangan
penyakit
pasien
yang
ditulis
dan
ditandatangani oleh tenaga medis (dokter, perawat, nutrionist, therapis,
dll). Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk,
yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri
pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk:
mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang
mengirim atau dari Puskemas lain. Catatan selama pasien dalam
perawatan: memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap
beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan
dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya.
Semua catatan harus
ditandatangani oleh dokter pemeriksa
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan
reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai
alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
a) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan
oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan
catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat
mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien
hanya sekali dalam satu hari.
b) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
25
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien.
Hal ini tidak saja makan
waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.
c) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan.
Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.
secara
hukum,
catatan
Perawat/Bidan
Untuk pembuktian
berguna
sebagai
bukti
pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk
ruang perawatan dan meliputi:
a) Tanggal dan Jam.
b) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
c) Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di Puskesmas, catatan Perawat/Bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi
dan pengobatan yang diberikan.
1. Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang
suhu,
nadi,
dan
pernafasan
seorang
pasien.
Pengisiannya
dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat.
Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi.
Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium,
diet, dll
5.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran
ini
dipakai
untuk
meletakkan
formulir-formulir
hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada
26
pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara
kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
6.
Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien.
Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume
singkat,
misalnya
untuk
kasus-kasus
tonsilectomy,
adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b) Sebagai bahan penilaian staf medis Puskesmas.
c) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)
d) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim
dan konsultan.
Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter
yang diharuskan menulis resume.
e) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume
ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
a) Mengapa pasien masuk Puskesmas (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
27
d) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e) Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter
melihatnya apabila diperlukan.
Resume ini harus ditandatangani oleh
dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume,
tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
b. KetentuanPengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Setiap
tindakan
konsultasi
yang
dilakukan
terhadap
pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam
lembaran medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
28
H.
PENGOLAHAN DATA MEDIS
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya
dilakukan
dipakai
sebagai
pengolahan,
bahan
laporan
berkas-berkas
Puskesmas
rekam
medis
Konda
tersebut
Sebelum
diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian
diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan Puskesmas,
sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatanpengolahan yang dilakukan:
1.
Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat
jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
b. Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
a) Identitas Pasien
b) Surat Dokumen Pengantar
c) Penapisan Ibu Bersalin
d) Partograf
e) Laporan Persalinan
f)
Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
g) Catatan Observasi
h) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
2.
i)
Salinan Resep
j)
Resume/Laporan kematian
Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
29
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor
yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas
sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum
koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi
masing-masing.
a. Koding Penyakit (ICD-10)
b. Koding Obat-obatan
c. Laboratorium
d. Dokter (pemberi pelayanan)
30
e. Alat-alat
f.
Dan lain-lain
CARA PENGGUNAAN ICD - 10
a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
1) Introduction ( pendahuluan )
2) Kelompok daftar tabulasi
3) Kode kondisi tertentu.
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
1) Penggunaan Index Alfabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
c. Petunjuk dasar koding
1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I.
2) Cari kata dasar ( Lead term )
3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
4) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
5) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
6) Tentukan kode penyakit tersebut
I.
TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS
1.
Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
31
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam
medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya
setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari
kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf Puskesmas Konda dapat
mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari Puskesmas, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai Puskesmas yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke
ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika
beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam
medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa
orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus
dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan”
karena dengan
cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian
rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam
medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,
Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari
siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh
dokter siapa.
2.
Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan
dasar
yang
membantu
memperlancar
pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis,
harus
disortir
menurut
nomor,
sebelum
disimpan.
Hal
ini
membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak
32
ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai Puskesmas
yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
Puskesmas, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil
rekam medis dari tempat penyimpanannya.
Pada
waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas
perawatan,
harus
menyimpan
rekam
medis
yang
telah
dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi
Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas,
harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya
lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan
terhadap
penyimpanan
harus
dilakukan
secara
periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu
pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu
sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,
jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f.
Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya
rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub
bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu
dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i.
Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan rutin kegiatan yang meliputi :
33
1) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
2) Jumlah permintaan darurat
3) Jumlah salah simpan
4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.
3.
Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Puskesmas
Konda pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke
tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat
satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada
di
Puskesmas
Konda.
Frekuensi
pengiriman
dan
pengambilan
ini
ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu
rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini
bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim
petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis
34
BAB IV
DOKUMENTASI
Rekam
medis
disusun
berdasarkan desa dan sesuai
nomor urut pasien.
Daftar Kode wilayah
nomor urut desa.
sesuai
Download
Random flashcards
Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Dokumen

2 Cards oauth2_google_646e7a51-ae0a-49c7-9ed7-2515744db732

Journal Review

2 Cards Ibrahim Ibra

Create flashcards