PANDUAN PELAYANAN REKAM MEDIS KABUPATEN KONAWE SELATAN 2017 PUSKESMAS KONDA 2019 DAFTAR ISI PANDUAN PELAYANAN REKAM MEDIS ........................................................................... i ii BAB I .............................................................................................................................. 3 DEFINISI......................................................................................................................... 3 BAB II ............................................................................................................................. 4 RUANG LINGKUP ............................................................................................................ 4 A. BATASAN OPERASIONAL ...................................................................................... 4 B. TUJUAN PELAKSANAAN REKAM MEDIS ............................................................... 5 C. KEGUNAAN REKAM MEDIS .................................................................................. 5 D. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA ................................................................ 7 BAB III ............................................................................................................................ 8 TATA LAKSANA ............................................................................................................... 8 A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN (REGISTRASI) .................................. 8 B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP (ADMISSION)Ошибка! Закладка не определена C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN .......................................................... 10 D. SIMBOL DAN TANDA KHUSUS ............................................................................ 13 E. PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS ....................................... 13 F. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS .......................................................................... 16 G. PEREKAM KEGIATAN PELAYANAN MEDIS.......................................................... 17 H. PENGOLAHAN DATA MEDIS ............................................................................... 28 I. TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS ........................................ 30 BAB IV .......................................................................................................................... 34 DOKUMENTASI ............................................................................................................ 34 BAB I DEFINISI Pengertian rekam medis dijelaskan dalam Pasal 1 angka 1 Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada Pasien. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang kepuskesmas. 4 BAB II RUANG LINGKUP Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Puskesmas Konda meliputi manajemen rekam medis dan admission & registrasi. A. BATASAN OPERASIONAL 1. Managemen Rekam Medis Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas Konda yang terdiri dari coding, indeksing, assembling, filling, analiting dan reporting. 2. Rekam Medis Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. 3. Admission Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap. 4. Registrasi Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan pendaftaran pasien Gawat Darurat. 5. ICD X Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat inap. 6. Kartu berobat Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, alamat pasien dan nama kelurahan. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat. 5 B. TUJUAN PELAKSANAAN REKAM MEDIS Tujuan pelaksanaan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Konda. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Puskesmas Konda akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas. C. KEGUNAAN REKAM MEDIS Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: 1. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 2. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 4. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Puskesmas. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di Puskesmas tidak dapat dipertanggungjawabkan. 5. Aspek Penelitian 6 Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. 6. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai. 7. Aspek Dokumentasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan Puskesmas. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah: 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di puskesmas. 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Puskesmas maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 7 7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. D. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. 8 BAB III TATA LAKSANA Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Puskesma Konda. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di Puskesmas, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan Puskesmas. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di Puskesmas, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik) a. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. 2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Puskesmas untuk keperluan berobat. 2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Puskemas untuk keperluan berobat. A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN (REGISTRASI) 1. Pasien baru Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap 9 kunjungan berikutnya di Puskesmas Konda , baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a. Pasien boleh langsung pulang. b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian Regritrasi. c. Pasien dirujuk/dikirim ke Rumah Sakit. d. Pasien harus dirawat. Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan. 2. Pasien lama Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan berobat. Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke poliklinik. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud. 3. Pasien Gawat Darurat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Puskesmas Konda pendaftaran pasien darurat gawat 10 dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama, setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a. Pasien bisa langsung pulang. b. Pasien dirujuk/dikirim ke Rumah Sakit. c. Pasien harus dirawat. 1) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat, keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir IGD (pasien umum). 2) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian registrasi pasien gawat darurat. 3) Petugas rekam medis mengecek data identitas untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di Pukesmas Konda Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. 4) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Puskesmas Konda maka diberikan nomor rekam medis baru. C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN a. Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke Puskesmas. Di Puskesmas Konda menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. 11 Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami. c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah). d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri. e. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan : 1) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. 2) Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. atau Nn sesuai dengan statusnya. 3) Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien. 4) Perkataan Tuan, Nyonya, Nona, anak dan bayi dicantumkan dalam penulisan nama pasien untuk megkategorikan pasien berdasarkan status perkawinan atau status dalam keluarga. b. Sistem Penomoran Rekam medis pada Puskesmas Konda disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas Konda apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, yang berlaku untuk seluruh anggota keluarga sehingga 12 rekam medis penderita tersebut dan keluarga hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Puskesmas Konda. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Puskesmas Konda sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Puskesmas Konda. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor Puskesmas Konda menggunakan sistem penomoran langsung (straigth digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari asal desa 05 sampai dengan 20 sesuai jumlah desa di wilayah kerja Puskesmas Konda, di 13 susul dengan no urut pasien sesuai kunjungan (Kode Kepala Keluarga). Untuk pasien di luar wilayah kerja Puskesmas Konda di beri kode nomor 21. D. SIMBOL DAN TANDA KHUSUS Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut: 1. Nomor Rekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen. 2. Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis. E. PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS 1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Isi buku peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam, tanda tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas filling. Pada saat rekam medisnya kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku peminjaman rekam medis yang artinya rekam medis sudah kembali. 2. Penyimpanan Rekam Medis Sistem penyimpanan yang digunakan di Puskesmas Konda belum menggunakan sistem sentralisasi. Penyimpanan Rekam Medis pasien rawat jalan dan rawat inap masih terpisah. Rekam medis rawat jalan disimpan dalam ruangan khusus Rekam Medis rawat jalan, Rekam Medis pasien di rawat inap dan UGD di siman dalam lemari Rekam medis UGD. a. Sistem Angka Langsung Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka langsung. Penjajaran dengan sistem angka 14 langsung lazim disebut “Straigth Digit Filling”. Disini digunakan nomornomor dengan 6 angka. Contoh nomor rekam medis : 01 00 (Primary Digits) (Secondary Digits) 01 (Tertiery Digits) Kelebihan dari sistem angka langsung : 1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan penelitian atau di non aktifkan akan sangat mudah 2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut. Kekurangan dari sistem angka langsung : 1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis agar tidak terjadi kekeliruan dalam penyimpanan. 2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar kemungkinan membuat kesalahan. 3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat. 4) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu. 5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya Contoh nomor rekam medis berdasarkan kode wiliyah puskesmas Konda : Kode 05 sampe 22 05 (desa Tanea) 06 (desa Amohalo) 07 (desa masagena) 15 08 (desa Cialam Jaya) 09 (desa Lawoila) 10 (desa Wonua ) 11 ( desa Pombula Jaya ) 12 (desa Ambololi) 13 (desa Lambusa) 14 (desa Lebo jaya) 15 (Kelurahan Konda) 16 (desa Alebo) 17 (desa Morome) 18 (desa Lamomea) 19 (desa puosu jaya) 20 (desa lalowiu) 21 (desa konda satu) 22 (luar wilayah) nomor rekam medis luar wilayah puskesmas Konda kode 022 Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong produktivitas kerja pegawaipegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm. 3. Penunjuk Penyimpanan 16 Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di dalam file box, diurut dari nomor paling bawah. Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. 4. Sampul Pelindung Rekam Medis Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : 1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis. 2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang digunakan di Puskesmas Konda adalah dalam bentuk map snelhecter plastik, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map yang disimpan di dalamnya. F. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS 1) Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada 17 saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. 2) Pemusnahan Arsip Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis: a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas Konda. b. Kepala Puskesmas Konda membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurangkurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik. c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Kepala Puskesmas Konda.Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. G. PEREKAM KEGIATAN PELAYANAN MEDIS 1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis Puskesmas Konda sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Puskesmas Konda sesuai ketentuan yang berlaku adalah: a. Dokter umum dan dokter gigi yang melayani pasien di Puskesmas Konda. 18 b. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, farmasi, dan lain sebagainya. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Konda. 2. Pencatatan (Recording) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Puskesmas Konda, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di Puskesmas Konda dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti laboratorium, dan lain-lain) 19 Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu: a. Mencatat secara tepat waktu; b. Up to date; c. Cermat dan lengkap; d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan; e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele; dan f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di Puskesmas yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual. 1) Catatan yang Bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan Puskesmas. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya: a) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan; b) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan di UGD; c) Buku Register Persalinan/Abortus; d) Buku Register pelayanan pasien rawat inap; dan e) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium. Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit pelayanannya. 20 Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan Puskesmas. 2) Catatan yang Bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan Perawat/Bidan, Tenaga kepada Kesehatan pasien, lainnya yang yaitu Dokter memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 tentang rekam medis maka : a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan. Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu. Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan 21 sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu: 1) Nomor Rekam Medis 2) Tanggal 3) Nama Pasien 4) Nama Kepala Keluarga 5) Tempat Tanggal Lahir Pasien 6) Alamat Pasien 7) Pekerjaan Pasien 8) Jenis Kelamin Pasien 9) Nomor BPJS/KIS/ ASKES /UMUM Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Berkas rekam medis rawat jalan berisi : 1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat jalan) 2) Meliputi Subyektif (S), Obyektif (O), Assessment (A), Planning/Procedure (P) 3) Asuhan Keperawatan 4) Rencana pemeriksaan penunjang 5) Edukasi 6) Rencana Rujukan 1) Catatan perkembangan pasien terintegrasi Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan kepada pasien, terdiri dari Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi 22 dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi: a) Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter. b) Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini. c) Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb. d) Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya. e) Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan. Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat, resistensinya. mendengar suaranya dan meneliti tingkat 23 Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis didalam tubuh. Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati : 1. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi. 2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan Puskesmas. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan. 3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan. 4. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya. 24 Lembaran Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh tenaga medis (dokter, perawat, nutrionist, therapis, dll). Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari Puskemas lain. Catatan selama pasien dalam perawatan: memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu: a) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari. b) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, 25 kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan. c) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. secara hukum, catatan Perawat/Bidan Untuk pembuktian berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut. d) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi: a) Tanggal dan Jam. b) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak. c) Pengobatan yang dilakukan. Selama seorang pasien dirawat di Puskesmas, catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan. 1. Catatan Observasi Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll 5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada 26 pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas. 6. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume) Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya. Tujuan dibuatnya resume ini adalah : a) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali. b) Sebagai bahan penilaian staf medis Puskesmas. c) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan) d) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume. e) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut : a) Mengapa pasien masuk Puskesmas (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang) b) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif) c) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi) 27 d) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja) e) Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi) Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian. b. KetentuanPengisian Berkas Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis. 2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. 3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. 4. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. 5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. 6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan 28 H. PENGOLAHAN DATA MEDIS Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran- lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dilakukan dipakai sebagai pengolahan, bahan laporan berkas-berkas Puskesmas rekam medis Konda tersebut Sebelum diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan Puskesmas, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatanpengolahan yang dilakukan: 1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi: 1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup assesmen medis rawat jalan) 2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan 3) Resume Poliklinik (Summary List) 4) Hasil Pemeriksaan Penunjang b. Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi: a) Identitas Pasien b) Surat Dokumen Pengantar c) Penapisan Ibu Bersalin d) Partograf e) Laporan Persalinan f) Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi g) Catatan Observasi h) Hasil Pemeriksaan Laboratorium 2. i) Salinan Resep j) Resume/Laporan kematian Koding (coding) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada 29 penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu: a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode c. Tenaga kesehatan lainnya. Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing. a. Koding Penyakit (ICD-10) b. Koding Obat-obatan c. Laboratorium d. Dokter (pemberi pelayanan) 30 e. Alat-alat f. Dan lain-lain CARA PENGGUNAAN ICD - 10 a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang : 1) Introduction ( pendahuluan ) 2) Kelompok daftar tabulasi 3) Kode kondisi tertentu. 4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi 5) Kategori karakteristik perintah b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang : 1) Penggunaan Index Alfabetic 2) Susunan 3) Kode angka 4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I c. Petunjuk dasar koding 1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I. 2) Cari kata dasar ( Lead term ) 3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi). 4) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III 5) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I 6) Tentukan kode penyakit tersebut I. TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS 1. Pengeluaran Rekam Medis Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. 31 b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf Puskesmas Konda dapat mencari informasi yang diperlukan. c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari Puskesmas, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai Puskesmas yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa. 2. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis: a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak 32 ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan. b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai Puskesmas yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf Puskesmas, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain). c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk. f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan. h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : 33 1) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan. 2) Jumlah permintaan darurat 3) Jumlah salah simpan 4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam medis. 3. Distribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Puskesmas Konda pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di Puskesmas Konda. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis 34 BAB IV DOKUMENTASI Rekam medis disusun berdasarkan desa dan sesuai nomor urut pasien. Daftar Kode wilayah nomor urut desa. sesuai
