Penggunaan Panel Penanda pada Efusi Serous Untuk Membedakan Sel Mesothelial Reaktif dari Adenokarsinoma Devi Subbarayan, Jenna Bhattacharya1, Poonam Rani1, Bembem Khuraijam1, Shyama Jain1 Pathology Department, Chettinad Hospital and Research Institute, Kelambakkam, Chennai, Tamil Nadu, 1Pathology Department, Maulana Azad Medical College and Lok Nayak Hospital, New Delhi, India Pendahuluan: Meskipun pemeriksaan sitologis membantu dalam diagnosis keganasan pada efusi serous, terkadang sulit untuk membedakan sel mesotelial reaktif atipikal dari sel Adenokarsinoma (AC). Untuk mengatasi masalah ini, berbagai metode tambahan telah digunakan. Immunocytochemistry (ICC) adalah salah satu teknik yang umum digunakan di mana berbagai panel antibodi telah dicoba. Sayangnya sejauh ini tidak ada penanda unik yang tersedia untuk menyelesaikan permasalahan ini. Oleh karena itu, penelitian ini mengevaluasi kemanjuran empat panel antibodi yang terdiri dari MOC-31, epitel membran antigen (EMA), calretinin (CAL), dan mesothelin (MES) untuk mengatasi masalah ini. Bahan dan Metode: Empat puluh dua kasus dicurigai sebagai kasus efusi ganas dalam cairan pleura / peritoneum dan 42 kasus efusi reaktif diikutsertakan dalam penelitian ini. Sediaan sitospin disiapkan dan diwarnai dengan pewarnaan Giemsa untuk diagnosis sitomorfologis. Sediaan sitospin dan blok sel dibuat untuk IC. ICC untuk MOC‐31, EMA, CAL, dan MES dilakukan. Hasil: Di antara kasus efusi ganas yang dicurigai, 30 kasus adalah AC dan 12 kasus dicurigai sebagai kasus keganasan melalui pemeriksaan sitomorfologi. MOC-31 menunjukkan sensitivitas 100% (Sn) dan spesifisitas 95,24% (Sp), dan EMA memiliki 88,1% Sensitivitas dan 92,86% Spesifisitas untuk kasus AC. CAL menunjukkan 100% Sn dan 97,62% Sp, dan MES 97,62% Sn dan 88,1% Sp dalam sel mesothelial reaktif, secara berurutan. Kesimpulan: Sebagai kesimpulan, kombinasi MOC‐31 dan CAL sebagai panel terbatas akan membantu dalam memberikan diagnosis yang tepat dalam kasus yang sulit dan dengan demikian, membantu dalam perawatan pasien. Selain itu, ICC pada apusan cytospin memberikan hasil yang mirip dengan blok sel, dan jika cytospin yang distandarisasai merupakan teknik sederhana untuk dilakukan, tidak seperti blok sel. Kata kunci: Adenokarsinoma, calretinin, blok sel, imunositokimia, MOC‐31, sel mesothelial reaktif Pendahuluan Pemeriksaan sitologis cairan tubuh berguna untuk mendeteksi keganasan, tetapi diagnosis pasti tidak selalu bisa dibuat pada evaluasi sitologi saja, ketika cairan bercampur dengan sel mesothelial reaktif atau mesothelioma dimana sel meniru bentuk sel Adenokarsinoma (AC). Sel mesothelial, karena berbagai rangsangan dan cedera yang merusak bentuknya, mereka menunjukkan perubahan reaktif seperti proliferasi dan perubahan seluler termasuk perubahan penanda inti dan perubahan sitoplasma yang dapat meniru morfologi sel-sel ganas. [1,2] Dengan demikian, sel mesothelial reaktif atipikal berfungsi sebagai perancu utama pada diagnosis positif-palsu keganasan. Pada pasien kanker yang diobati, efusi sering merupakan manifestasi pertama dari adanya rekurensi. Terkadang, karsinoma dengan kadar-rendah dapat tersamarkan sebagai tumor jinak. Mesothelium jinak mengalami banyak perubahan arsitektur, dan perubahan seluler terhadap reaksi terhadap berbagai stimulus, sementara, sel-sel ganas yang terdiferensiasi dengan baik atau dalam kondisi batas dapat tersaamar sebagai tumor jinak. [3] Oleh karena itu, penting untuk mengidentifikasi sel-sel ganas pada sampel efusi untuk tujuan terapeutik dan prognostik. Dalam kasus seperti itu, teknik diagnostik tambahan diperlukan untuk menyelesaikan kerancuan ini. Analisis Immunocytochemistry (ICC) adalah salah satu teknik yang mudah dilakukan dan menggunakan panel penanda. [4-16]. Namun, terdapat kekosongan besar dalam pencapaian panel imunomarker yang akurat sebagai bantuan diagnostik dalam memecahkan masalah ini. Beberapa antibodi telah dicoba dalam memebedakan sel reaktif mesothelial (RM) dari AC metastatik; Namun, tidak ada penanda tunggal sejauh ini yang 100% spesifik dan sensitif untuk sel AC maupun sel RM. [4-18] Oleh karena itu, penelitian ini mengevaluasi keefektifan empat penanda yang mencakup MOC- 31, antigen membran epitel (EMA), calretinin (CAL), dan mesothelin (MES) untuk membedakan sel AC dari sel RM dalam efusi serous. Bahan dan Metode Empat puluh dua kasus dicurigai sebagai efusi ganas dari cairan pleura dan cairan peritoneum dan positif untuk sel ganas pada sitomorfologi selama periode satu tahun dimasukkan dalam penelitian ini. Empat puluh dua kasus efusi reaktif dimasukkan sebagai sampel kontrol. Secara sitologis, efusi dengan sel-sel peradangan tanpa sel mesothelial atau sel ganas dikecualikan. Dalam semua kasus, sediaan cytospin disiapkan menggunakan teknik Shandon Cytospin-3. Cytoslides, kartu filter, dan cytofunnels dirakit pada sitoklip, dan sitoklip dipasang pada mesin Shandon. Kemudian, 0,5 ml cairan ditambahkan ke dalam corong, dan mesin dijalankan selama 10 menit pada 2000 rpm. Minimal dua slide disiapkan dan diwarnai dengan Giemsa untuk diagnosis morfologis. Empat apusan ekstra disiapkan sedapat mungkin untuk ICC. Apusan ekstra dibungkus dengan aluminium foil dan diawetkan pada 0 °C dalam lemari es untuk ICC. Blok sel (CBs) disiapkan dimana sampel yang memadai tersedia dengan menggunakan kit Blok sel Thermo Shandon. ICC dilakukan pada 18 kasus yang diambil sebagai bagian CB (Cell Block), 12 kasus sebagai apusan segar, dan 12 kasus sebagai apusan dan bagian CB. Di antara kasus kontrol, ICC dilakukan pada 28 kasus sebagai apusan, 8 kasus sebagai CB, dan 6 kasus sebagai CB dan smear. Antibodi primer yang digunakan adalah EMA (monoklonal antibodi tikus GP 1.4, DBS), MOC ‐ 31 (MOC ‐ 31, Bio SB), CAL (DAK ‐ Calret 1, Dako), dan MES (HBME1, Dako). BioGenex Super Sensitif Polymer - Sistem Deteksi HRP - suatu sistem deteksi bebas biotin digunakan bersamaan dengan antibodi primer IgG kelinci / tikus. Diaminobenzidine sebagai suatu substrat untuk peroksidasi, yang digunakan sebagai label enzim. Buffer sitrat baru disiapkan setiap kali pengujian dan digunakan untuk pengambilan antigen. Kontrol positif dan negatif untuk semua antibodi dijalankan setiap kali. Apusan difiksasi dalam campuran aseton dan metanol (50:50) (20° C) selama 5 menit. Kedua penulis secara independen mengevaluasi sediaan. Pewarnaan pada lebih dari 20% sel dianggap sebagai pewarnaan yang signifikan dan positif. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan uji Chi-square dan uji Fisher exact menggunakan perangkat lunak SPSS versi 16 Hasil Di antara 42 kasus AC, 30 (71,43%) kasus menunjukkan bukti pasti keganasan, dan 12 (28,57%) kasus menunjukkan kecendrungan untuk keganasan. Sensitivitas (Sn) untuk diagnosis pasti AC menurut pemeriksaan sitomorfologi saja adalah 71,43%. Dari 42 kasus, 15 kasus merupakan efusi pleura, dan 27 kasus adalah efusi peritoneum. Lokasi utama primer karsinoma adalah ovarium (29 kasus), paru-paru (7 kasus), saluran pencernaan (4 kasus), pankreas, dan primer tidak diketahui (masing-masing 1 kasus). Semua kasus terbukti sebagai keganasan oleh histopatologi, di mana pada kasus primer yang tidak diketahui pada evaluasi lebih lanjut ditemukan AC kolon. Kami tidak menemukan mesothelioma. Kasus adenokarsinomatosa pasti, secara sitologis terlihat sebagai sel yang tersusun dalam agregat seluler besar, kelompok papiler, pola acinar [Gambar 1a, a-inset], dan signet ring cell (SRC). Di 12 kasus, diagnosis morfologis definitif tidak ditemukan ;dalam kasus ini, sel atipikal terlihat tersebar dengan inti sel yang abnormal, signet ring cell bersamaan dengan sel RM. Semua kasus dalam ICC dikonfirmasi sebagai keganasan. Di antara kasus kontrol, sel RM terlihat sebagai bentuk papiler, lembaran , dan sel-sel yang tersebar dengan dua inti [Gambar 1b, b-inset]. Semua kasus ini memiliki infiltrat inflamasi campuran di belakangnya. Hasil ICC ditunjukkan pada Tabel 1 dan 2. MOC ‐ 31 diekspresikan dalam 100% dari semua kasus AC termasuk kasus-kasus yang dicurigai, di mana 35 (83,33%) kasus menunjukkan pola membran yang kuat, sementara 7 (16,67%) kasus menunjukkan penekanan membran dengan pewarnaan sitoplasma [Gambar 2a].Dalam sel RM, MOC ‐ 31 diekspresikan dalam 2 (4,8%) kasus keduanya menunjukkan pola pewarnaan sitoplasma yang lemah. Gambar 1: Sitomorfologi a.Apusan sitosfin menunjukkan sel-sel adenokarsinoma tersusun dalam pola asinar yang diusahakan ( pewarnaan MGG x400). a-inset , persiapan blok sel menunjukkan sel atipikal yang disusun dalam pola asinar dan sel-sel yang tersebar. (hematoksilin dan eosin x200). b. Apusan Cytospin menunjukkan sel mesothelial reaktif dengan fokal sitoplasma vakuol dan dua inti (panah) (Pewarnaan MGG x400). b-inset ,menunjukkan persiapan blok sel menunjukkan sel mesothelial reaktif dengan limfosit yang tercampur.(haematoxylin dan eosin x200) EMA diekspresikan dalam 37 (88%) dari 42 kasus AC. Dalam 33 kasus, menunjukkan pola penekanan membran yang kuat [Gambar 2b], sementara dalam 4 kasus terdapat pewarnaan sitoplasma yang kuat dengan penekanan membran. Di antara 42 kasus reaktif, menunjukkan pewarnaan membran lemah dalam 3 (7,1%) kasus. Dalam semua kasus RM, CAL menunjukkan Sensitivitas 100% (Sn) dengan pola pewarnaan inti sel dan sitoplasma ataupola pewarnaan inti [Gambar 2c]. Di antara 42 kasus AC, satu kasus (2,4%)menunjukkan pewarnaan sitoplasma yang lemah. MES menunjukkan pewarnaan membran yang kuat pada 41 (97,6%) dari 42 kasus RM [Gambar 2d]; sementara dalam kasus AC, pewarnaan didapatkan dalam 5 (11,9%) kasus. Dari 5 kasus AC ini, 4 kasus menunjukkan pola pewarnaan sitoplasma yang kuat, satu kasus menunjukkan pola pewarnaan fokus pada membran. Dengan demikian, secara keseluruhan MOC-31 adalah penanda tunggal terbaik untuk sel AC, menunjukkan 100% Sensitifitas dan Spesifisitas (95,24% Sp). EMA juga menunjukkan Sn dan Sp tinggi, tetapi sedikit lebih rendah dibandingkan dengan MOC ‐ 31. Di antara kelompok RM, CAL memiliki 100% Sn dan 97,62% Sp. MES juga memiliki Sn tinggi sebesar 97,62%, tetapi Sp (88,10%) yang rendah, membatasi penggunaannya sebagai penanda mesothelial tunggal. Gambar 2: ICC: a. MOC ‐ 31 pada apusan cytospin .Cluster adenokarsinoma menunjukkan kepositifan membran dan sitoplasma yang kuat. (x200). b. ICC pada blok sel EMA yang menunjukkan tanda positif membran yang kuat pada sel adenokarsinoma. (x200). c. Calretinin pada apusan cytospin menunjukkan inti yang kuat dan tanda positif sitoplasma dalam sel mesotelial reaktif. sel-sel inflamasi dibeleakang negatif. (x200). d. Mesothelin pada apusan cytospin menunjukkan tanda positif membran yang kuat dalam sel mesothelial. (x200) Diskusi Pemeriksaan sitologi adalah metode rutin untuk diagnosis efusi ganas. Namun, kita tidak bisa mengandalkan diagnosis morfologis sepenuhnya. Penelitian saat ini menguji sitomorfologi dan kemanjuran ICC dalam kecurigaan terhadap efusi ganas, yang juga menyatakan Sensitifitas 71,43% untuk diagnosis sitologis. Temuan serupa juga diamati oleh berbagai penelitian dengan rata-rata Sensitifitas untuk diagnosis konvensional sitologis adalah 58%. [2,3] CB adalah teknik sederhana dan telah terbukti bermanfaat untuk tambahan terhadap sampel sentrifugal dari apusan efusi untuk diagnosis sitologi yang lebih pasti, terutama dimana morfologi tidak mungkin dilakukan dengan apusan saja. [19] Bagian dari CB menunjukkan morfologi optimal yang hampir setara dengan histopatologi dalam beberapa kasus. CB tidak hanya menjaga bentuk arsitektur seluler, tetapi juga dapat digunakan untuk pewarnaan khusus dan imunohistokimia. Selain itu, tidak seperti apusan, CB dapat dipertahankan untuk jangka waktu yang lebih lama tanpa kehilangan sifat antigenik sel. Jadi, bagian dari CB dapat melengkapi apusan cytospin untuk ICC dan diagnosis pasti dalam kasus yang masih meragukan. Penelitian ini menganalisis Persiapan CB dan persiapan sitospin untuk pewarnaan imunologi dan menemukan kedua jenis persiapan untuk dibandingkan yang berkenaan dengan kualitas imunoreaktivitas . Dalam beberapa tahun terakhir, analisis ICC telah memberikan kontribusi besar dalam membedakan antara sel AC dan sel mesothelial. Sebagian besar penanda yang tersedia, seperti antigen carcinoembryonic (CEA),CD15 (Leu M1), BerEP4, dan B72.3, mengenali molekul yang umumnya diekspresikan oleh ACs tetapi tidak oleh sel mesothelial. [4,6-9,9] Namun, ekspresi penanda ini tidak seragam antara berbagai jenis AC dan juga tidak mendiagnosis lokasi asal kanker . Tabel 1: Hasil Keseluruhan dari ICC AC (n=42) RM (n=42) Sp Sn PPV NPV LR P MOC-31 EMA CAL MES 42 (100%) 2 (4.8%) 95.24 % 100 % 95.45 % 100 % 21.00 2 X = 76.36 <0.0001 37 (88%) 3 (7.1%) 92.86% 88.1% 92.5% 88.64% 12.34% X2=55.17 <0.0001 1 (2.4%) 42 (100%) 97.62% 100% 97.67% 100% 42.01% X2=80.09 <0.0001 5 (11.9%) 41 (97.6%) 88.10% 97.62% 89.13% 97.37% 8.20 2 X =62.28 <0.0001 AC: Adenocarcinoma, RM: Reactive mesothelial, n: Jumlah Kasus, EMA: Epithelial membrane antigen, CAL: Calretinin, MES: Mesothelin, Sp: Specificity, Sn: Sensitivity, PPV: Positive predictive value, NPV: Negative predictive value, LR: Likelihood ratio Tabel 2: Hasil Keseluruhan ICC pada kasus yang dicurigai AC (n=12) Sn MOC-31 EMA CAL MES 12(100%) 100% 12(100%) 100% 0% 0% 1 (8.3%) 8.3% Berbagai panel telah dicoba lebih dari satu dekade. penelitian dilakukan sebelumnya lebih meyukai 2 penanda epitel dan 2 penanda mesothelial untuk menyelesaikan tugas ini. [4,6-9] Dalam penelitian kami, MOC-31 menunjukkan pewarnaan membran yang kuat pada semua kasus AC termasuk yang dicurigai, di mana dalam sel tumor menunjukkan pewarnaan intens dengan tanda mesothelial negatif. Dalam penelitian ini, dua kasus (4,8%) sel RM diekspresikan terfokus pada pewarnaan sitoplasma ; Namun, penekanan membran khas tidak terlihat dibandingkan dengan sel-sel AC. Kunduet al., [5] Lozano et al., [6] dan Hecht et al. [17] juga menemukan ekspresi MOC ‐ 31 dalam sel RM. Meskipun EMA juga menunjukkan membran yang kuat atau sitoplasma dengan penekanan pewarnaan membran pada sel AC, EMA juga diekspresikan dalam beberapa sel RM, dengan pola pewarnaan membran lemah . Hasil ini sebanding dengan temuan dari penelitian lain yang dilakukan sebelumnya,yang juga mengamati ekspresi lemah dari EMA dalam sel normal atau sel RM ,dan ekspresi kuat dalam mesothelioma. [4,9,20,21] Karena kesulitan ini dalam menginterpretasikan pola pewarnaan, kami menyimpulkan bahwa MOC 31 lebih disukai daripada EMA untuk kasus AC. Selain itu, penelitian kami menyertakan keragaman dari tempat primer kanker dan semua kasus mengelurkan intensitas yang sama. Di antara kelompok RM, kami mengamati 100% Sensitifitas untuk CAL, dengan pewarnaan inti dan sitoplasma atau nilai positif inti. Karenanya, dalam penelitian ini, kami menyimpulkan pewarnaan inti yang intens seharusnya dianggap sebagai nilai positif. Insiden CAL yang dilaporkan positif pada AC berkisar antara 5-10% termasuk kolon dan ovarium ACs. [4,8,10-12] Dalam penelitian ini, satu AC ovarium (2,4%) menunjukkan nilai positif untuk CAL; pola pewarnaannya terfokus, lemah, dan kurang intens jika dibandingkan dengan sel RM; dan mirip dengan penelitian sebelumnya. [8,10] Dalam penelitian ini, MES diekspresikan pada semuanya semua kecuali pada satu Kasus RM dengan pola pewarnaan membran yang kuat dengan Sensitifitas sebesar 97,62%. Di antara kasus AC, 5 kasus mengeluarkan antibodi ini, dimana termasuk AC ovarium (3), paru-paru, dan AC pankreas (masing-masing 1 kasius). Ordonez et al. [16] dan Yaziji et al. [18] ditemukanSelain sel mesothelial, antibodi ini juga diekspresikan di ovarium, pankreas, dan AC paru-paru. Namun, pola pewarnaannya berbeda antara keduanya; pola membran yang kuat membantu sel RM, sitoplasma, sitoplasma campuran, membran, dan pola pewarnaan fokal membran mendukung AC. Di antara 12 kasus efusi ganas yang dicurigai, MOC ‐ 31 dan EMA menunjukkan 100% Sensitifitas, sedangkan CAL negatif dalam kelompok sel yang sama. Latar sel RM memiliki pewarnaan positif untuk CAL. Namun, dalam satu kasus (tumor primer ovarium) MES mewarnai sel-sel RM serta sel-sel AC yang dicurigai, tetapi pola pewarnaan berbeda dalam dua jenis sel ini Selama satu tahun masa penelitian kami, kami tidak menemukan kasus mesothelioma sama sekali. Namun, perbedaan antara sel-sel RM dan mesothelioma akan sesuai dengan fitur sitologi sebagai penanda mesothelial yang tersedida dan sangat membantu dalam mengidentifikasi apakah sel tersebut berasal dari mesothelial, daripada membedakan sel RM dari sel mesothelioma ganas. Sampai sekarang, tidak ada penanda tunggal yang mampu membedakan sel RM dari sel AC. Penelitian ini juga mendukung panel antibodi untuk mencapai diagnosis pasti seperti yang disimpulkan oleh peneliti lain.Dengan demikian, kami menyimpulkan penanda ICC MOC ‐ 31 dan CAL sebagai panel terbatas akan membantu dalam membedakan sel AC dari sel RM pada kasus-kasus yang sulit secara sitologis. Ini dapat dilakukan baik pada apusan cytospin serta pada CB, dengan intensitas yang sama pada hasil, dimana dengan teknik apusan akan mudah dilakukan dan menghemat waktu. Ucapan Terima Kasih Penulis berterima kasih kepada semua teknisi di departemen patologi, Maulana Azad Medical College atas dukungan mereka. Dukungan finansial dan sponsor Nol. Konflik kepentingan Tidak ada konflik kepentingan. Daftar Pustaka 1. Motherby H, Nadjari B, Friegel P. Diagnostic accuracy of effusion cytology. Diagn Cytopathol 1999; 20:350‐7. 2. Mohanty SK, Dey P. Serous effusions: Diagnosis of malignancy beyond cytomorphology. An analytic review. Postgrad Med J 2003; 37:569‐74. 3. Pereira TC, Saad RS, Liu Y, Silverman JF. The diagnosis of malignancy in effusion cytology: A pattern recognition approach. Adv Anat Pathol 2006;13:174‐84. 4. Murugan P, Siddaraju N, Habeebullah S, Basu D. Immunocytochemical distinction between mesothelial and adenocarcinoma cells in serous effusions: A combination panel‐based approach with a brief review of the literature. Indian J Pathol Microbiol 2009;52:175‐81. 5. Kundu UR, Krishnamurthy S. Use of the Monoclonal Antibody MOC‐31 as an immunomarker for detecting metastatic Adenocarcinoma in Effusion Cytology. Cancer Cytopathol 2011;119:272‐8. 6. Lozano MD, Panizo A, Toledo GR, Sola JJ, Pardo‐Mindan J. Immunocytochemistry in the differential diagnosis of serous effusions: A comparative evaluation of eight monoclonal antibodies in Papanicolaou stained smears. Cancer 2001;93:68‐72. 7. Saleh HA, El‐Fakharany M, Makki H, Kadhim A, Masood S. Differentiating reactive mesothelial cells from metastatic adenocarcinoma in serous effusions: The utility of immunocytochemical panel in the differential diagnosis. Diagn Cytopathol 2009;37:324‐32. 8. Politi E, Kandaraki C, Apostolopoulou C, Kyritsi T, Koutselini H. Immunocytochemical panel for distinguishing between carcinoma and reactive mesothelial cells in body cavity fluids. Diagn Cytopathol 2005;32:151‐5. 9. Lee JS, Nam JH, Lee MC, Park CS, Juhng SW. Immunohistochemical panel for distinguishing between carcinoma and reactive mesothelial cells in serous effusions. Acta Cytol 1996;40:631‐6. 10. Chhieng DC, Yee H, Schaefer D, Cangiarella JF, Jagirdar J, Chiriboga LA, et al. Calretinin staining pattern aids in the differentiation of mesothelioma from adenocarcinoma in serous effusions. Cancer Cytopathol 2000;90:194‐200. 11. Arora R, Agarwal S, Sandeep RM, Verma K, Iyer VK, Arora M. Utility of a limited panel of calretinin and Ber‐EP4 immunocytochemistry on cytospin preparation of serous effusions: A cost‐effective measure in resource‐limited settings. Cyto Journal 2011;8:14. 12. Ko EC, Jhala NC, Shultz JJ, Chhieng DC. Use of a panel of markers in the differential diagnosis of adenocarcinoma and reactive mesothelial cells in fluid cytology. Am J Clin Pathol 2001;116:709‐15. 13. Brockstedt U, Gulyas M, Dobra K, Dejmek A, Hjerpe A. An optimised battery of eight antibodies that can distinguish most cases of epithelial mesothelioma from adenocarcinoma. Am J Clin Pathol 2000;114:203‐9. 14. He DN, Zhu HS, Zhang KH, Jin WJ, Zhu WM, Li N, et al. E‐cadherin and calretinin as immunocytochemical markers to differentiate malignant from benign serous effusions. World J Gastroenterol 2004;10:2406‐8. 15. Wieczorek TJ, Krane JF. Diagnostic utility of calretinin immunohistochemistry in cytologic cell block preparations. Cancer 2000;90:312‐9. 16. Ordonez NG. Value of mesothelin immunostaining in the diagnosis of mesothelioma. Mod Pathol 2003;16:192‐7. 17. Hecht JL, Pinkus JL, Pinkus GS. Monoclonal antibody MOC‐31 reactivity as a marker for adenocarcinoma in cytologic preparations. Cancer Cytopathol 2006;108:56‐9. 18. Yaziji H, Battifora H, Barry TS, Hwang HC, Bacchi CE, McIntosh MW, et al. Evaluation of 12 antibodies for distinguishing epithelioid mesothelioma from adenocarcinoma: Identification of a three‐antibody immunocytochemical panel with maximal sensitivity and specificity. Mod Pathol 2006;19:514‐23. 19. Nathan NA, Narayan E, Smith MM, Horn MJ. Cell block cytology improved preparation and its efficacy in diagnostic cytology. Am J Clin Pathol 2000;114:599‐606. 20. Sloane JP, Ormerod MG. Distribution of epithelial membrane antigen in normal and neoplastic tissues and its value in diagnostic tumour pathology. Cancer 1981;47:1786‐95. 21. To A, Coleman DV, Dearnaley DP, Ormerod MG, Steele K, Neville AM. Use of antisera to epithelial membrane antigen for the cytodiagnosis
