ASKEP PADA KASUS PASIEN GAGAL GINJAL A. PENGKAJIAN Pengkajian merupakan tahap awal dari asuhan keperawatan, pada pengkajian meliputi : 1. Identitas klien Nama klien Tn.S , jenis kelamin laki-laki, umur 41 tahun, status perkawinan sudah menikah, pendidikan SMA, agama islam, bekerja sebagai karyawan, alamat di Jl. Pengadegan Rt.12 Rw.7 Pancoran Jakarta Selatan, tanggal masuk rumah sakit 31 Mei 2014, diagnosa Gagal ginjal kronis, tanggal pengkajian 2 Juni 2014. 2. Riwayat kesehatan saat ini Klien mengatakan datang ke IGD RSUD Budi Asih dengan keluhan utama lemas, mual, dan nafsu makan menurun, klien mengatakan memiliki darah tinggi dan DM. Klien tampak lemas, BB saat ini : 64 kg, TB : 170 cm, turgor kulit sedang. Hasil tanda-tanda vital : TD:160/100 mmHg, N: 84x/mnt, RR: 20x/mnt, S:36 ºC. Hasil labolatorium menunjukkan leukosit : 5,3 rb/uL, eritrosit: 2,7 jt/ul, Hb: 9,2 g/dL, Ht:26%, Trombosit:285 rb/uL, GDS : 143 mg/dL, ureum:226 mg/dL, kreatinin:21,40 mg/dL. Klien mendapat terapi CaCO 3 3 x 1 mg, tonar 3x2 kaplet 630 mg, amlodipin 1x5 mg, candesartan 1x16 mg. Klien terpasang IVFD Ransamin/ 12 jam ditangan kiri. 3. Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan DM dari orang tuanya. Klien pada 3 bulan yang lalu berobat di puskesmas Carolous dengan keluhan lemas, tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa di gerakkan, klien mendapatkan obat hipertensi tetapi tidak sampai dirawat. Setelah 1 bulan berobat, klien mengatakan kembali berobat ke puskesmas Carolous dengan keluhan lemas, nafsu makan menurun dan klien terdiagnosis penyakit ginjal. Kemudian klien berobat ke RSUD Budi Asih dengan keluhan yang sama badan lemas dan nafsu makan menurun. 4. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien alami sekarang. Klien mengatakan ada riwayat penyakit keturunan dari orang tua yaitu hipertensi dan DM. Klien mengatakan selama ini memiliki pola hidup tidak sehat, seperti terlambat makan, suka menahan BAK terlalu lama dan klien mengatakan tidak ada pantangan dalam makan. 5. Riwayat psikososial dan spiritual Klien mengatakan orang yang dekat dengan klien adalah istri dan keluarga. Pola komunikasi klien baik. Klien mengatakan dalam membuat keputusan adalah dengan musyawarah. Klien menjalankan ibadah sesuai dengan agamnya, tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan. 6. Pola kebiasaan sehari – hari (sebelum sakit) a. Nutrisi 1) Di rumah : 2) b. 1) 2) c. 1) 2) d. 1) 2) Klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, lauk pauk, nafsu makan klien baik, berat badan 72 kg, tinggi badan 170 cm, klien mengatakan makan tidak tepat waktu dan jarang makan pagi saat pergi bekerja. Di rumah sakit : Klien makan 3 kali sehari diet rendah garam dengan bubur, lauk pauk, sayur, dan buah, nafsu makan klien menurun karena mual tetapi klien dapat menghabiskan makan 1 porsi, klien makan sendiri, berat badan 64 kg, tinggi badan 170 cm. Eliminasi Di rumah : Klien buang air kecil 3 sampai 4 kali sehari, warna putih jernih, tidak ada keluhan dalam BAK. Klien buang air besar 2 kali sehari tiap malam, warna coklat, bau khas, konsistensi lembek, klien mengatakan kadang-kadang susah BAB, klien pernah menggunakan laxative/ pencahar. Di rumah sakit : Klien BAK 3-4 kali sehari, warna kuning, tidak ada keluhan dalam BAK, klien belum BAB 2 hari sejak dirwat dirumah sakit. Personal Hygiene : Di rumah : Klien mandi 2 kali sehari menggunakn sabun. Klien menggosok gigi 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur. Klien mencuci rambut 1 kali seminggu menggunakan shampoo. Di rumah sakit : Klien mandi hanya di lap sehari satu kali. Menggosok gigi 1 kali sehari dengan menggunakan pasta gigi. Istirahat dan tidur Di rumah : Klien tidur 5 jam sehari, klien tidak pernah tidur siang. Di rumah sakit : Klien tidur 6 jam sehari, tidur siang kadang-kadang. e. Pola aktifitas dan latihan 1) Di rumah : Klien bekerja sebagai karyawan pengantar makanan, waktu bekerja klien pagi sampai sore, kadang-kadang klien masuk bekerja pada malam hari, klien kadang-kadang olahraga futsal bersama teman kantor jika ada waktu, waktu luang klien mengobrol dengan teman kantor atau tetangga, klien tidak ada keluhan dalam beraktifitas. 2) Di rumah sakit : Klien tidak banyak melakukan aktifitas sehari-hari, aktifitas hanya di tempat tidur, klien tidak berolahraga selama di rumah sakit, tidak ada keluhan dalam beraktifitas tetapi klien mentakan badan lemas. f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan 1) Di rumah : Klien merokok sebanyak 2-3 batang sehari, klien merokok sejak usia 20 tahun sampai sekarang, tetapi sejak 2 bulan yang lalu klien berhenti untuk merokok. Klien tidak minumminuman keras dan tidak ketergantungan obat. 2) Di rumah sakit: Selama dirawat di rumah sakit klien tidak merokok tidak minum-minuman keras dan tidak ketergantungan obat. 7. Pemeriksaan Fisik a. Sistem penglihatan Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakkan bola mata normal, konjungtiva anemis, kornea normal, sklera, anikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak ada kelainan, klien memakai kacamata plus (+), tidak memakai lensa kontak, reaksi terhadap cahaya baik. b. Sistem pendengaran Daun telinga normal, tidak ada serumen, kondisi telinga normal, tidak terasa penuh dalam telinga, tidak memakai alat bantu pendengaran, fungsi keseimbangan normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tinitus, fungsi pendengaran normal. c. Sistem pernafasan Jalan nafas bersih, tidak sesak nafas, tidak menggunakan otot- otot bantu pernafasan, frekuensi 20 x/menit, irama teratur, klien tidak batuk, suara nafas normal. d. Sistem kardiovaskuler Warna kulit pucat, tidak ada distensi vena jugularis kanan dan kiri, nadi 84x/menit, irama teratur, denyut kuat, TD 160/100 mmHg, tempetarure kulit hangat, kapilari refil 3 detik, ada edema, denyut nadi apikal 80x/menit, irama teratur, murmur dan gallop tidak ada, tidak ada keluhan sakit dada. e. Sistem persyarafan Klien bicara normal, tidak ada disorientasi orang, tempat dan waktu, nilai GCS klien 15, kesdaran composmentis, rasa baal tidak ada, ada kesmutan, klien dapat merasakan suhu panas/ dingin, refleks fisiologis dan patologis klien normal, kaku kuduk tidak ada, test lasaque normal > 130º, test kernig normal > 70º, tidak ada kesulitan dalam berbicara. f. Sistem pencernaan Warna kulit abdomen normal, terdapat bising usus 10x/menit, bunyi timpani tidak ada massa, tidak teraba tegang, hepar dan lien/ spelen tidak ada kelianan, konsistensi feses warna coklat setengah padat, lamanya 2 hari, muntah tidak ada, mual ada , nafsu makan kurang, nyeri daerah perut dikanan bawah seperti melilit rasa penuh di perut tidak ada. g. Sistem endokrin Nafas berbau keton (-), poliuri, polidipsi dan polipagia tidak ada, berkeringat banyak tidak ada, tremor tidak ada, bradikardi tidak ada, takikardi tidak ada, exopthalmus tidak. h. Sistem perkemihan Klien memakai kateter, tidak ada nyeri tekan, nyeri tekan daerah pinggang belakang tidak ada, BAK 3-4 kali sehari, BAK terkontrol, jumlah urin 600 cc/24 jam, warna kuning pekat. i. Sistem muskuloskeletal Klien tampak lemas, bentuk tubuh klien atletik, gaya berjalan normal, lengkung spinal normal, tidak ada kesulitan gerak sendir, tidak ada frsktur, tidak ada paralisis, tidak teraba panas, klien terpasang IVFD resamen/12 jam. 8. Pemerikasaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Telah didapatkan hasil laboratorium tanggal 31 Mei 2014, yaitu leukosit: 5,3 rb/ul (normal: 3,8 – 10,6), eritrosit 2,7 jt/ul (normal: 4,4 – 5,9), hemoglobin 9,2 gr/dl (normal: 13,2 – 17,3), hematokrit 26% (normal: 40-52), trombosit 285 rb/ul (normal: 150 – 440), MCV 95,0 fl (normal: 80 – 100), MCH 33,9 pg (normal: 26 -34), MCHC 35,8 g/dl (normal: 32-36), RDW: 13,8% (normal <14) GDS : 143 mg/dl (normal <110), Ureum: 226 mg/dl (normal: 13-43), kreatinin : 21,40 mg/dl (normal <1,2). 9. Penatalaksanaan a. Terapi oral : CaCO3 3x1 mg, Tonar 3x2 kaplet 630 mg, Amlodipin 1x5 mg Candesartan 1x 16 mg b. Terapi injeksi : Ranitidin 2x1 ampul (@2ml, 25 mg/ml), Ondasentron 2x1 Ampul (@2ml, 2mg/ml) c. Parenteral : Resamin/12 jam (14 tetes/menit) 10. Data Fokus a. Data subjektif Klien mengatakan mual, klien mengatakan nafsu makan menurun, klien mengatakan haus, klien mengatakan minum air kurang, klien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang diderita, klien mengatakan lemas, klien mengatakan kegiatan sehari-hari dibantu keluarga. b. Data Objektif Klien makan habis 1/2 porsi, membran mukosa kering, turgor kulit sedang, capilary refil 3 detik, klien bertanya tentang penyakitnya, klien dan keluarga bertanya tentang pengobatan, klien tampak dibantu keluarga, klien beraktivitas hanya di tempat tidur, klien tampak tidak rapih, kaki kanan klien teraba tegang otot, teraba edema pada kaki kanan, BB sebelum sakit 72 kg, BB saat ini 64 kg. TB : 170 cm, TTV: TD: 160/100 mg, N: 84 x/menit, RR: 20x/menit, S: 36°C, pemeriksaan lab : Hb: 9,2 gr/dl (normal: 13,2-17,3), Ht : 26% (normal: 40-52). B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan, didapatkan diagnosa sebagai berikut : 1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 2. Kekurangan volume cairan 3. Kurang pengetahuan tentang kondisi, diet, dan kebutuhan pengobatan 4. Intoleransi aktivitas 5. Defisit perawatan diri personal hygiene C. PERENCANAAN Berdasarkan diagnosa yang didapat, rencana tindakan yang akan dilakukan antara lain: DX NO TUJUAN dan KH INTERVENSI KEP 1 1 Tujuan: - Kaji status, pola dan kebiasaan makan klien Nutrisi klien terpenuhi - Berikan makanan sedikit tapi sering setelah dilakukan - Berikan makanan yang mudah ditelan dan - 2 2 - 3 3 - - tindakan keperawatan hangat selama 3x24 jam - Catat jumalah porsi makanan yang Kriteria hasil: dihabiskan Mual berkurang - Timbang BB tiap 3 hari sekali Nafsu makan - Kolaborasi dalam pemberian antiemetik ( meningkat ranitidin 2x1 ampul @2ml, 25 mg/ml, Makan habis 1 porsi ondansentron 2x1 ampul (@2ml,2 mg/ml) Berat badan tetap/ bertambah Tidak ada edema pada tungkai Tujuan: Keseimbangan cairan normal setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria Hasil : Input dan output mendekati seimbang Membran mukosa lembab TTV dalam batas normal Nilai elektrolit dalam batas normal ( natrium : 135-155, kalium : 3,65,5, klorida 98-109) Tujuan: Klien dapat menunjukkan pemahaman tentang kondisi diet dan kebutuhan pengobatan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit Kriteria Hasil : Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakitnya dan pengobatan untuk penyakitnya Klien tidak bertanya lagi tentang penyakitnya Monitor TTV setiap 8 jam Ukur input dan output Batasi pemasukan cairan sesuai indikasi Observasi tanda dan gejala dehidrasi Kolaborasi dalam pemberian antihipertensi ( amlodipin 1x5 mg, candesartan 1x16 mg) Kaji tingakat pengetahuan klien tentang penyakitnya Berikan pendidikan tentang pengertian, penyebab, pembatasan cairan dan diet serta pengobatan Tanyakan kembali tentang penjelasan yang sudah diberikan Berikan reinforcement setiap jawaban yang diberikan 4 4 Tujuan: Klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari setelah tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria hasil: - Klien dapat melakukan ativitas sesuai kemampuan - Klien tampak mengalami peningkatan kekuatan 5 5 Tujuan: Klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari setelah tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria hasil: Klien tampak bersih Rambut rapih Mulut tidak bau Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan - - Kaji tingkat aktivitas klien - Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari - Dekatkan barang-barang yang diperlukan - Libatkan keluarga dalam pelaksanaan tindakan keperawatan - Dorong klien melakukan aktivitas sesuai kemampuan - Kaji tingkat kemampuan klien dalam aktivitas perawatan diri - Berikan bantuan dengan aktivitas yang diperlukan - Anurkan klien tidak banyak menguras energi - Mendorong keluarga ikut partisipasi dalam membantu aktivitas klien sampai klien sepenuhnya dapat mandiri melakukan perawatan diri. D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DX Tgl Jam Implementasi Respon Klien Kep 2/6/14 14.15 1 - Mengkaji pola makan klien - Klien mengatakan mual - Klien mengatakan makan 3x sehari dengan diet lunak 14.30 4&5 - Klien dapat menghabiskannya - Klien makan dibantu keluarga - Mengkaji tingkat aktivitas klien dan memberi makan - TD: 160/100mmHg - N: 84 x/menit 15.00 1&2 - Mengukur TTV - RR: 20x/menit Ttd 15.30 3 - Mengkaji tingkat pengetahuan klien 16.00 2 - Mengobservasi tandatanda dehidrasi - S: 360C - Klien mengatakan belum mengerti tentang penyakit GGK - Membran mukosa lembab - Kulit sedikit elastis - Turgor kulit sedang - Capillary refil 3 detik - Klien mengatakan akan mencatat berapa banyak klien minum - Obat telah diberikan melalui vemplon 16.30 2 17.00 1 17.30 1 3/6/14 14.00 1 - Menganjurkan klien untuk membatasi minum dan mencatat berapa banyak - Klien menghabiskan 1 porsi klien sudah minum makanan. - Pemberian obat antiemetik ( ranitidin 2x1 ampul @2ml, 25 mg/ml, ondansentron 2x1 ampul (@2ml,2 mg/ml) - Memberikan makan malam - Mengkaji klien status nutrisi - Klien mengatakan makan habis 1/2 porsi - Klien mengatakan mual - Menganjurkan klien makan sedikit tetapi sering 15.00 1&2 - Mengukur TTV tanda- 15.30 2 - Mengobservasi tanda dehidrasi 14.20 1 16.00 3 16.30 4&5 17.00 - Memberikan pendidikan kesehatan tentang GGK - Libatkan keluarga dalam Klien mengatakan akan makan sedikit dan sering TD: 150/100 mmHg N: 88 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,4 0C Membrane mukosa lembab Turgor kulit sedang Input: Oral:700 cc; parenteral: 400 cc Output: urine:800 cc; IWL: 500 cc; BC: 1100 cc-1300 cc: -200cc Klien dan keluarga mengerti tentang penyakit GGK Keluarga membantu klien mandi sore hari pelaksanaan keperawatan 17.30 1 1 4/6/14 14.00 1 tindakan - Obat telah diberikan melalui vemplon - Pemberian obat antiemetic ranitidin 2x1 ampul @2ml, 25 mg/ml, ondansentron 2x1 ampul (@2ml,2 mg/ml) - Memberikan makan malam - Mengkaji status nutrisi klien - 14.20 1 14.30 2 - Menganjurkan klien makan sedikit dan sering - Mengobservasi input dan output - 14.45 4&5 - Mengevaluasi aktivitas klien - Klien menghabiskan makan ½ porsi Klien mengatakan muntah 1x Klien mengatakan makan habis 1 porsi Klien mengatakan masih mual dan lemas Klien mengatakan akan makan sedikit dan sering Input: Oral:600 cc; parenteral: 400 cc Output: urine:600 cc; muntah 5cc; IWL: 500 cc; BC: 1000 cc-1105 cc: -105cc Klien mengatakan masih terasa lemas Aktivitas dbantu perawat dan keluarga E. EVALUASI KEPERAWATAN Tgl DX Kep EVALUASI 3/6/14 1 - 2 - S : - Klien mengatakan masih mual Klien mengatakan nafsu makan menurun O : - klien menghabiskan makan ½ porsi BB: 65kg TB: 170 cm Hasil lab: ureum: 282 mg/dl (normal: 13-43) A : - masalah belum teratasi P : - intervensi dipertahankan Menganjurkan klien makan sedikit dan sering Mencatat jumlah porsi makanan yang habis S : - Klien mengatakan haus berkurang Klien mengatakan minum 1 ltr/hari O : - membrane mukosa lembab Turgor kulit sedang Balance cairan -200cc TTV : TD: 150/100 mmHg N: 88x/menit RR: 20x/menit TTD S: 36,4 0C A : - masalah belum teratasi P : - intervensi dilanjutkan - Catat hasil input dan output - Menganjurkan klien membatasi cairan 2,5 ltr/hari 3S : - Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti tentang penyakit GGK O :- klien dan keluarga dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan benar - Klien tidak bertanya lagi pada perawat A : - masalah teratasi P : - intervensi dipertahankan 4 S : - Klien mengatakan masih terasa lemas O : - Aktivitas dibantu perawat dan keluarga A : - masalah belum teratasi P : - intervensi dilanjutkan - Dorong klien melakukan aktivitas sesuai kemampuan 5 S : - Klien mengatakan masih terasa lemas O : - klien tampak rapih A : - masalah belum teratasi P : - intervensi dilanjutkan - Berikan bantuan dengan aktivitas yang diperlukan 4/6/14 1 S : - Klien mengatakan masih mual - Klien mengatakan masih lemas O : - klien menghabiskan makan ½ porsi (1700 kkal) - BB: 64kg - TB: 170 cm - Hasil lab: ureum: 282 mg/dl (normal: 13-43 A : - masalah belum teratasi P : - intervensi dipertahankan - Menganjurkan klien makan sedikit dan sering 2 S : - Klien mengatakan haus berkurang - Klien mengatakan minum 1,5 ltr/hari O : - membrane mukosa lembab - Turgor kulit elastis - Balance cairan -105cc - TTV : TD: 150/100 mmHg N: 84x/menit RR: 20x/menit S: 35,8 0C - Hasil lab: natrium: 137 mmol/L (normal 135-155) Kalium : 4,8 mmol/L (normal 3,6 – 5,5) Klorida : 100 mmol/L (normal 98-109) A : - masalah belum teratasi P : - intervensi dipertahankan - Catat hasil input dan output - Menganjurkan klien membatasi cairan 2,5 ltr/hari 4 5 S : - Klien mengatakan masih terasa lemas O : - Aktivitas dibantu perawat dan keluarga A : - masalah belum teratasi P : - intervensi dilanjutkan - Dorong klien melakukan aktivitas sesuai kemampuan S : - Klien mengatakan masih terasa lemas O : - klien tampak rapih A : - masalah belum teratasi P : - intervensi dilanjutkan - Berikan bantuan dengan aktivitas yang diperlukan Identitas diri klien Nama : Tn. U Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : labun 01/01 Ngombol Purworejo Status perkawinan : Kawin Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : PNS Sumber informasi : Klien dan keluarga Tgl pengkajian : 23 Maret 2013 II. Riwayat Penyakit 1. 2. 3. Keluhan utama Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk. Riwayat penyakit sekarang Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan sesak, mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 °C. Riwayat penyakit dahulu Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan sakit hipertensi. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Diabetes militus, hipertensi dan asma. 4. Diagnosa medis Gagal ginjal stadium V III. Pengkajian 1. Persepsi dan pemeliharan kesehatan Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat 2. Pola nutrisi Program di RS: Tinggi protein Intake makanan: klien makan 3x sehari. Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh. - Balance cairan : Input cairan : Makan+minum :1500 cc Air metabolisme :275 cc (5cc/kg bb/hari) -output cairan : Urine Fases 24 jam Balance cairan : Input – output-IWL + 1775 cc : 300 cc/ hari/24jam : 100 cc : 400 cc -IWL = 15xBB = 15x63kg = 39,37 cc/jam/ 24 jam + : 1775 cc – 400 cc 39,37 :+1335,63 cc 4. Pola eliminasi: Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12 jam. 5. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri Makan / minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah / berjalan Ambulasi / ROM 0 1 2 √ √ 3 √ √ √ √ √ Keterangan: 0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total 6. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah. 7. Pola perceptual Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5 menit setelah dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal paha. 8. Pola persepsi diri Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder. 9. Pola seksulitas dan reproduksi Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse. 10. Pola peran dan hubungan Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini berhubungan baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutama istri dan anaknya senantiasa mendampingi beliau. 11. Pola managemen koping stress Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV. 12. Sistem nilai dan keyakinan Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya sekarang. IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keluhan yang dirasakan saat ini: Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannyalemes TD pre HD : 159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg RR: 26x/menit HR: 78x/menit S:36°C BB pre HD : 63 kg a. Kepala Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan kepala baik, rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut merata b. Telinga Telinga simetris, tidak terdapat serumen c. Mata Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis dan tidak ada udema palpebra. d. Hidung Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm e. Mulut Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih f. Leher Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid g. Thorax Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor. h. Abdomen perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit. i. Ekstremitas Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada ekstremitas bawah, capillary refil 4 detik. 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah Tanggal 24 Maret 2012 Parameter HB UREA CREATININ K NA Cl URIC ACID IV. Nilai normal 8,5 mg/dl 197 mg/dl 8,46 mg/dl 4,8 mmol/dl 149 mmol/dl 97 mmol/dl 7,8 mg/dl 12-16 10-50 0,5-1,2 3,4-5,4 135-155 95-108 3,4-7 NORMAL HIGH HIGH NORMAL NORMAL NORMAL HIGH ANALISA DATA DATA DO : klien tampak bernafas mengunakan Terpasang nasal kanul 3L/mnt Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes TD pre HD : 159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg RR: 26x/menit HR: 78x/menit S:36°C DS : Klien mengatakan nafas terasa sesak. klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas. klien mengatakan batuk tetapi tidak ada dahak PROBLEM ETIOLOGI Pola nafas tidak efektif Depresi pusat pernafasan Kelebihan volume cairan Mekanisme pengaturan melemah DS : Klien mengatakan BB terakhir adalah 63 kg DO : Ke dua kaki terlihat edema BAK kurang lebih 300 cc Capillary raffyl kurang lebih 4 detik Balance cairan +1335,63 cc DS : Klien mengatakan lemes Gangguan pefusi jaringan renal penurunan suplai oksigen di ginjal DO : Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes TD pre HD : 159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg V. 1. 2. 3. 4. VI. RR: 26x/menit HR: 78x/menit S:36°C Urea 197 mg/dl Creatinin 8,46 mg/dl Kedua kaki edema DO : klien hanya tiduran klien tampak terbaring lemah Terpasang nasal kanul 3L/mnt konjungtiva anemis aktivitas dibantu keluarga Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes TD pre HD : 159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg RR: 26x/menit HR: 78x/menit S:36°C DS: klien mengatakan mengatakan badannya lemas. klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas. Intoleransi aktivitas Kelemahan menyeluruh DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di ginjal Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen PERENCANAAN KEPERAWATAN NO HARI/TANGGAL DX. KEPERAWATAN 1 Sabtu, 23 maret 2013 Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan NIC Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret batuk efektif dan dengan batuk atau suara nafas yang suction bersih, tidak ada Auskultasi suara sianosis dan dyspneu nafas, catat (mampu adanya suara mengeluarkan tambahan sputum, mampu Berikan bernafas dg mudah, bronkodilator tidakada pursed lips) Berikan pelembab Menunjukkan jalan udara Kassa nafas yang paten basah NaCl (klien tidak merasa Lembab tercekik, irama nafas, Atur intake untuk frekuensi pernafasan cairan dalam rentang mengoptimalkan normal, tidak ada keseimbangan. suara nafas Monitor respirasi abnormal) dan status O2 Tanda Tanda vital Bersihkan mulut, dalam rentang normal hidung dan secret (tekanan darah, nadi, trakea pernafasan) Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas 2 Sabtu 23 maret 2013 Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan melemah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria: Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung Perfusi jaringan renal tidak efektifberhubungan dengan gangguan transport O2 Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam batas normal Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Kolaborasi pemberian obat Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odema Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi) Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin Observasi tandatanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) Tidak ada bunyi paru tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dbn Warna dan bau urin dalam batas normal. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen Pertahankan intake dan output secara akurat Monitor TTV Pasien Hemodialisis: Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang Observasi reaksi tranfusi Monitor TD Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur Kaji status mental Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis: Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur Monitor adanya respiratory distress Monitor banyaknya dan penampakan cairan Monitor tanda-tanda infeksi Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu klien untuk membuat jadwal VII. latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual. IMPLEMENTASI N O DX. KEPERAWATAN TANGGA L 1 Kelebihan Volume Cairanberhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah 27 maret 2013 JA M IMPLEMENTASI EVALUASI Mempertahankan cintake dan output yang akurat Input : 1775cc Output : 400cc Memonitor vital sign dan keadaan umum Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakanbadannya lemes TD pre HD : 159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg RR: 26x/menit HR: 78x/menit S:36°C S: Klien mengatakan BBterakhir adalah 63 kg O: Kedua kaki terlihat edema BAK kurang lebih 300cc Capillary raffylkurang lebih 4 detik Balance cairan+1335,63 cc A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi BB pre HD : 63 kg Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan yang ditandai dengan adanya edema pada ekstremitas Mengkaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan Makan+minum :1500 cc Air metabolisme : 275 cc (5cc/kg bb/hari) Memonitor berat badan : BB pre HD : 63 kg Memberikan posisi kaki agak tinggi Pola Nafas tidak efektifberhubungandeng an depresi pusat pernafasan 23 maret 2013 Perfusi jaringan renal tidak efektifberhubungan dengan gangguan 23 maret 2013 Memposisikan S: pasien untuk Klien mengatakan lemes memaksimalkan O: ventilasi yaitu posisi Kesadarannya compos semifowler dan mentis, GCS 14. memberikan O² 3 Klien lpm merasakan badannyale Auskultasi suara mes nafas, catat adanya TD pre HD : 159/ suara tambahan 83mmHg Mengatur intake TD post HD: cairan 150/79mmHg mengoptimalkan RR: 26x/menit keseimbangan. HR: 78x/menit Makan+minum :1500 S:36°C cc Urea 197 mg/dl Air metabolisme : Creatinin8,46 mg/dl 275 cc (5cc/kg Kedua kaki edema bb/hari) A Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi Memonitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum S: klien mengatakan mengatakan badannya transport O2 Intoleransi aktivitas Berhubungandengan 23 maret 2013 osmolalitas dan urin. lemas. Hasil laboraturium klien mengatakan tanggal 22 maret sesak nafas jika O2 2013 : dilepas. Urea 197 mg/dl O: Creatinin 8,46 mg/dl klien hanya tiduran Pertahankan intake klien tampak terbaring dan output secara lemah akurat Terpasang nasal Intake = 1775 cc kanul3L/mnt Output= 400 cc konjungtiva anemis Memonitor TTV aktivitas dibantu TD pre HD : 159/ keluarga 83mmHg Kesadarannya compos TD post HD: mentis, GCS 14. 150/79mmHg Klien RR: 26x/menit merasakan badannyale HR: 78x/menit mes S:36°C TD pre HD : 159/ Pasien Hemodialisis: 83mmHg Mengobservasi TD post HD: terhadap dehidrasi, 150/79mmHg kram otot dan RR: 26x/menit aktivitas kejang HR: 78x/menit Memonitor TD S:36°C TD pre HD : 159/ A: 83mmHg Masalah teratasi TD post HD: sebagian 150/79mmHg P: Timbang BB sebelum Lanjutkan intervensi dan sesudah prosedur BB pre HD : 63 kg Pasien Peritoneal Dialisis: Mengkajitemperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB TD pre HD : 159/ 83mmHg TD post HD: 150/79mmHg RR: 26x/menit HR: 78x/menit S:36°C Mengobservasi adany a pembatasan klien DS : Klien mengatakan lemes ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen dalam melakukan DO : aktivitas Kesadarannya compos Klien mengatakan mentis, GCS 14. klien merasa sesak Klien pada saat merasakan badannyale beristirahat mes Memantau respon TD pre HD : 159/ oksigen pasien 83mmHg terhadap aktifitas TD post HD: dan perawatan diri 150/79mmHg Pada saat berbaring RR: 26x/menit RR: 26x/menit HR: 78x/menit HR: 78x/menit S:36°C Membantu klien untuk Urea 197 mg/dl mengidentifikasi Creatinin8,46 mg/dl aktivitas yang Kedua kaki edema mampu dilakukan Klien mengatakan klien tidak mampu beraktifitas klien mengatakan jika beraktivitas nafas klien terasa sesak
