SURAT PERSETUJUAN TETANGGA Kami yang bertanda tangan di bawah ini, masing-masing tetangga/masyarakat yang berdekatan: 1. Nama Alamat 2. Nama Alamat 3. Nama Alamat 4. Nama Alamat : Dra. Rohni Ariani Sipayung (sebelah kanan) : Cengkareng Indah Blok IA/7, Rt 011 RW 014 : Isak L Tobing (sebelah kiri) : Cengkareng Indah Blok K/8, RT 011 RW 014 : Budiman Hasilaban (sebelah depan) : Cengkareng Indah Blok GB/2, RT 011 RW 014 : Andri (sebelah belakang) : Cengkareng Indah Blok K/3, RT 011 RW 014 Sebagai tetangga/masyarakat, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan atas adanya kegiatan YAYASAN PENDIDIKAN BAPTIS CENGKARENG INDAH di alamat Perumahan Cengkareng Indah Blok GB No. 1, RT. 011 RW 014 Kelurahan Kapuk Kecamatan Cengkareng dengan catatan bahwa kegiatan perusahaan tersebut tidak menimbulkan gangguan terhadap lingkungan di sekitarnya. Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya. Jakarta, 15 Oktober 2015 1. ........................................................................ (sebelah kanan) 2. ........................................................................ (sebelah kiri) 3. ........................................................................ (sebelah depan) 4. ........................................................................ (sebelah belakang) Membenarkan bahwa nama-nama Membenarkan bahwa nama-nama tersebut di atas adalah benar-benar tersebut di atas adalah benar-benar tetangga yang bersangkutan tetangga yang bersangkutan Ketua RT 011 Ketua RW 014 Drs. Alisandre Waruwu, M.Th H.M. Soedrajat SURAT PERNYATAAN Nama : Sri Margono Nama Perusahaan : Yayasan Pendidikan Baptis Cengkareng Indah Jenis Usaha : Sekolah/Pendidikan Alamat Perusahaan : Komplek Perumahan Cengkareng Indah Blok GB No. 1, Kelurahan Kapuk, Kecamatan Cengkareng, Jakarta Barat Saya sebagai penanggung jawab usaha tersebut di atas dengan ini menyatakan bahwa usaha saya yang terletak di alamat tersebut di atas, benar luas bangunan yang digunakan untuk usaha seluas 1026 M2 dari luas bangunan seluas 1476 M2. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk mengurus UUG. Jakarta, 21 Januari 2016 Yang membuat pernyataan, Sri Margono FORMULIR ISIAN UNTUK PERMOHOANAN IZIN GANGGUAN 1. Nama Pemohon 2. Umur Pemohon 3. Alamat Pemohon 4. 5. 6. 7. 8. Kebangsaan Pemohon Jenis Usaha Nama Perusahaan Merk Alamat Lengkap Perusahaan dan dalam gambar situasi Jalan Nomor RT/RW Kelurahan Kecamatan Kelurahan 9. Batas-batas letak perusahaan a. Sebelah kiri b. Sebelah kanan c. Sebelah depan d. Sebelah belakang 10. Status Kepemilikan tanah/bangunan 11. Luas areal tempat usaha 12. Jumlah tenaga kerja yang dipekerjakan 13. Tanggal dan Nomor Izin Mendirikan Bangunan/Bangunan Tambahan/Izin Pembangunan Bangunan 14. Alat-alat yang digunakan a. Diesel, Listrik PLN b. Mesin Produksi c. Mesin Uap d. Bahan Bakar 15. Jam Buka Usaha 16. NPWP Perusahaan 17. No. Telp. Pimpinan/Perusahaan 18. Diisi oleh Petugas Sri Margono 47 tahun Jl. Manik-manik No. 14 RT 003 RW 008 Kapuk Indonesia Sekolah Yayasan Pendidikan Baptis Cengkareng Indah - Komplek Perumahan Cengkareng Indah Blok GB No. 1 RT 011 RW 014 Kapuk Cengkareng Jakarta Barat Rumah penduduk Rumah penduduk Rumah penduduk Rumah penduduk Hak Milik 1004 M2 45 orang 20 Oktober 1984, nomor 9814/IMB-PG/1984 35.000 watt Pukul 06.30 WIB s/d 17.30 WIB 01.596.510.6-034.000 0812941900 / 021-5450855 Jakarta, 21 Januari 2016 Diterima tanggal: Nomor Agenda : (Sri Margono) Persyaratan Permohonan Izin Gangguan: 1. Isi Formulir 2. Bukti hak atas tanah 3. Fc IMB/SLF/KRK 4. Fc KTP Pemohon 5. Surat Persetujuan tetangga dan fc KTP 6. Fc NPWP 7. Fc PBB & Bukti Pelunasan PBB 8. Fc Akta Perusahaan 9. Fc Surat Izin Lokasi 10. Surat Kuasa & Fc KTP dikuasakan 11. Bagan akhir proses produksi + daftar bahan baku/penunjang dan bahan akhir pengolahan limbah 12. Rancangan tata letak instalasi/mesin/perlengkapan industri yang telah disetujui oleh pemimpin Laporan Pemeriksaan Pada tanggal..................................................... SURAT PERNYATAAN
