Vaskularisasi Cerebri Pendahuluan Otak merupakan organ yang memiliki fungsi sangat penting pada setiap individu. Karena otak merupakan Sistem Saraf Pusat (SSP), di otak terjadi berbagai kegiatan seperti pengaturan kordinasi gerakan otot, pusat bicara, memahami isi pembicaraan, dan lain-lain. Dan untuk menunjang fungsi dan metabolismenya secara optimal, otak membutuhkan pasokan darah yang mengandung oksigen, glukosa, mineral, serta berbagai nutrisi yang memadai. Kebutuhan ini dapat terpenuhi oleh pembuluh darah yang terdiri dari pembulah darah arteri, vena, dan percabangannya yang senantiasa dalam kondisi optimal. Namun ada beberapa hal yang dapat mengganggu pasokan darah ke otak, salah satunya yaitu emboli seperti yang terdapat pada kasus yang akan kita bahas dimana seorang pria mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kanannya 30 menit setelah bangun tidur yang disebabkan adanya emboli pada system vaskularisasi otak yang menyebabkan terjadinya defisit nerologik.1 Vaskularisasi Cerebri Pada vaskularisasi pada otak ini di bagi menjadi 2 jenis arteri dengan masingmasing 2 buah pada setiap jenisnya yaitu, 2 arteria carotis interna dan 2 arteria vertebralis (beberapa buku menyebutnya arteria vertebrobasilaris). Keempat arteri ini terletak di daerah ruang subarachnoid dan cabang-cabangnya akan beranastomosis pada permukaan inferior brain yang akan membentuk Circulus Willisi. 1 A. Sistem Carotis Spesifikasi pada setiap arteri dan alur-alurnya: 1. Arteria Carotis Interna a. Bifurcation arteria karotis communis terdapat dilatasi, “Sinus karoticus” b. Arteri naik melewati leher dan tembus basis cranii melewati kanalis karoticus os temporal c. Arteri ini terus bersirkulasi ke depan dan horizontal melewati sinus kavernosus d. Arteri ini muncul pada sisi medial processus klinoideus anterior e. Pemunculan ini dengan menembus bagian duramater f. Masuk ke subarachnoid space dengan cara menembus bagian arachnoid mater dan membelah ke arah posterior g. Dari arah tersebut, arteri ini masuk ke ujung medial sulcus lateralis serebri h. Dari bagian tersebut, arteri ini membelah menjadi 2 bagian yaitu, bagian arteri serebri anterior dan arteri cerebri medial.2 Percabangan arteri : a) Arteri opthalmica Arteri ini berasal dari arteri carotis interna yang muncul dari bagian sinus cavernosus. Arteri ini masuk ke daerah orbita dengan melalui canalis opticus di bawah dan lateral nervus opticus Arteri ini memperdarahi struktur-struktur orbita lainnya dan cabang terminalnya memperdarahi bagian frontal kulit kepala, sinus ethmoidalis, sinus frontalis, dan dorsum nasi. b) Arteria communican posterior 2 Merupakan pembuluh darah kecil yang berasal dari arteri carotis interna yang bagiannya dekat dengan bagian terminasinya (arteri carotis interna). Arteri ini berjalan ke arah posterior di atas nervus occulomotoric untung bergabung dengan arteria cerebri posterior untuk ikut membentuk circulus willis. c) Arteria choroidea Arteri ini berjalan ke arah posterior di dekat traktus opticus, masuk ke dalam cornu inferior ventrikuli lateralis, dan berakhir pada bagian Plexus choroideus. Arteri ini pula ikut membentuk cabang-cabang pada daerah Crus cerebri, corpus geniculatum laterale, tractus opticus, dan capsula interna. d) Arteri cerebri anterior - Arteri ini berjalan ke depan dan ke arah medial, juga superior terhadap nervus opticus yang masuk ke daerah fisura longitudinal cerebri - Arteri ini berhubungan dengan arteri cerebri anterior di sisi kontralateral - Dengan melewati daerah arteri communicans anterior - Selanjutnya, arteri ini melengkung di atas bagia corpus colosum dan beranastomosis dengan arteri cerebri posterior - Diketahui cabang-cabang kortikal ini memperdarahi seluruh bagian permukaan medial cortex cerebri di bagian posterior hingga mencapai sulcus parieto-occipitalis. e) Arteri cerebri media Berjalan ke arah lateral sulcus lateralis cerebri Arteri ini memperdarahi seluruh daerah lateral hemisphere lateral, kecuali daerah pita sempit yang di suplai oleh arteria cerebri anterior, polus occipitalis, dan permukaan inferolateral 3 hemispherium cerebri, yang diperdarahi oleh arteri cerebri posterior. Diketahui bahwa arteri ini juga memperdarahi semua area motorik, kecuali “area Tungkai”.2 B. Sistem Vertebrobasilar Suplai darah otak terbagi atas arteri karotis interna disebut dengan sistem karotis dan arteri vertebralis disebut dengan sistem vertebro-basilar.3,4 Struktur supratentorium mendapat suplai darah dari sistem vertebro-basilar dan karotis, sedangkan struktur infratentorium hanya mendapat suplai darah dari sistem vertebro-basilar. Sistem vertebro-basilar mengurus sebagian lobus temporalis, keseluruhan lobus oksipitalis, mesensefalon, pons, medulla oblongata, bagian kaudal diensefalon, serebelum, telinga dan bagian atas medulla spinalis.3 a. Susunan Vaskular Sistem Vertebro-basilar Arteri vertebralis merupakan cabang utama arteri subklavia, berjalan keatas dan memasuki foramen prosesus tranversus vertebrae C6. Arteri vertebralis keluar dari tulang vertebrae melalui foramen prosesus tranversus C1 dan melengkung kebelakang melingkari tulang atlas dan berada pada sulcus arteri vertebralis berjalan ventral antara occiput dan atlas, lalu melewati membran atlanto-accipital. Arteri vertebralis memasuki duramater setinggi foramen magnum. Pada ruang subarachnoid A. Vertebralis berjalan pada bagian ventral dan cranial sekitar batang otak. A. Vertebralis kiri dan kanan menyatu membentuk arteri basilaris pada batas kaudal pons.4 4 Gambar 1. Arteri vertebralis dan basilar 4 Percabangan arteri vertebralis dan arteri basilaris: 1. Cabang-cabang intracranial A. Vertebralis adalah : 3,4,5 A. Spinalis anterior, memperdarahi medulla spinalis dan medial medulla oblongata A. Spinalis posterior, memperdarahi medulla oblongata posterior A. Serebellaris inferior posterior, memperdarahi bagian dorsolateral medula oblongata, bagian basal hemisfer serebelli, vermis inferior, nuclei serebellar dan pleksus koroid ventrikel empat 2. Cabang-cabang A. Basilaris : 3,4 Cabang utamanya adalah A. Serebellaris anterior inferior, A.serebellaris superior serta A. serebri posterior A. Serebellaris inferior anterior, memperdarahi permukaan anterior hemisfer serebelum dan flokulus A. serebellaris superior, memperdarahi hemisfer serebelum bagian rostral dan bagian atas vermis, sebagian mesensefalon serta tegmentum A. serebri posterior dicabangkan oleh A basilaris pada akhir dari A. Basilaris. Cabang-cabang dari A. Serebri Posterior adalah: 5 - A. Talamogenikulatum, memperdarahi bagian lateral dari thalamus dan corpus genikulatum - A. Khoroidea posterior, memperdarahi pleksus koroid ventrikel lateral, postero-superior thalamus dan hipokampus - Cabang yang memperdarahi korteks serebri terdiri dari A. Temporalis anterior, A.Temporalis posterior, A. Parieto occipitalis, A. Kalkarina. Cabang-cabang ini memperdarahi bagian inferiormedial lobus temporalis, lobus oksipitalis dan area visual (17, 18, 19) A. Basilaris memberikan cabang-cabang kecil ke batang otak melalui cabang paramedian, sirkumferensia brevis dan sirkumferensia longus. Memperdarahi medial medulla oblongata dan pons Cabang Interpedunkulus, memperdarahi nucleus merah, substansia nigra, nucleus N III, substansi retikuler batang otak atas. A. auditori interna, memperdarahi telinga dalam, kanalis semisirkularis, sakulus, utrikulus dan koklea Gambar 2. Vaskularisasi serebral 6 b. Gangguan Sirkulasi Sistem Vertebro-Basilar :4,5 1. Sindrom Medula oblongata kontralateral (Wallenberg) 6 Penyebab Obstruksi arteri serebellaris inferior posterior. Gejala: Onset mendadak dengan Vertigo Nistagmus Mual dan muntah Disartria dan disfonia Singultus 2. Sindrom medulla oblongata medial (Dejerine) Penyebab Obstruksi cabang paramedian dari arteri vertebralis atau basilaris. Gejala: Paralisis flaccid ipsilateral dari saraf hipoglosus Hemiplegia kontralateral (tidak spastik) dengan Babinski (+) Hipestesia kontralateral untuk rasa raba, getaran dan posisi Nistagmus 3. Sindrom Pons basis kaudal (Millard-Gubler atau Foville) Penyebab Obstruksi cabang sirkumferensial dari arteri basilaris.7 Gejala: Paralisis ipsilateral dari saraf abdusen (perifer) dan saraf fasialis (nucleus) Hemiplegia kontralateral Analgesia kontralateral dan termanestesia Gangguan rasa raba, getaran dan posisi 4. Sindrom tegmentum pontin kaudal Penyebab Obstruksi cabang brevis dan longus sirkumferensial dari arteri basilaris. Gejala: Paralisis nuklear ipsilateral dari saraf abdusen dan fasialis Nistagmus Tidak mampu melihat kesisi lesi Hemiataksia dan asinergia ipsilateral Analgesia dan termanestesi kontralateral 7 Hipestesi untuk rasa raba getar dan dan posisi Miomitria ipsilateral dari palatum mole dan faring 5. Sindrom tegmentum pontin rostral Penyebab Obstruksi cabang longus sirkumferensia dari arteri basilaris dan arteri cerebellar superior. Gejala: Hilangnya sensorik ipsilateral pada wajah Paralisis ipsilateral lateral dari otot-otot pengunyah Hemiataksia, tremor yang intens dan adiadochokinesia Hilangnya sensorik untuk semua kualitas diseluruh bagian tubuh kontralateral kecuali wajah 6. Sindrom basis midpontin Penyebab: Obstruksi cabang paramedian dan sirkumferensial brevis dari arteri basilaris. Gejala: Paralisis flaksid ipsilateral dari otot-otot pengunyah Hipestesi ipsilateral, analgesia dan termanestesia dari wajah Hemiataksia ipsilateral dan asynergia Paralisis spastic kontralateral 7. Sindrom nucleus ruber (Benedict) Penyebab: Obstruksi cabang interpedunkularis dari arteri basilaris atau serebralis posterior atau keduanya. Gejala: Paralisis ipsilateral dari saraf okulomotor dengan midriasis Gangguan rasa raba, getaran, dan posisi kontralateral Hiperkinesia (tremor, khorea) dan rigiditi kontralateral 8. Sindrom pedunkel serebral (Weber) Penyebab: Obstruksi cabang interpedunkularis dari arteri serebral posterior atau arteri koroid posterior atau keduanya. Gejala: Paralisis ipsilateral saraf okulomotor Hemiparalisis spastic kontralateral Distaksia kontralateral 8 9. Anterior Spinal Artery Syndrome (ASA Syndrome) Gejala klinis: Nyeri pada leher dan punggung, Paralisis (unilateral, bilateral, komplit) Hilangnya sensasi rasa nyeri dan suhu. C. Vena cerebri Arteri ini tidak mempunyai jaringan muscular dan tidak pula mempunyai katup. Arteri ini bermuara di subarachnoid space yang mana mengalir ke daerah Sinus Venosus Cranii. Vena cerebri terbagi menjadi dua jenis yaitu, vena cerebri externa dan interna. 1. Vena cerebri externa (VCE) Jenis-jenis dari arteri ini adalah a. VCE Superior Berjalan ke daerah atas pada bagian lateral hemisphere cerebri yang bermuara di sinus sagitalis superior b. VCE superfisialis - Mengalir ke bagian lateral hemisphere cerebri - Diketahui pula, berjalan ke bagian inferior dalam sulcus lateralis dan bermuara di sinus cavernosus c. VCE media profunda Mengalir ke insula dan bergabung dengan Vena Cerebri Anterior dan Vena Striata untuk membentuk Vena Basalis dan bergabung lagi menjadi Vena Magna Cerebri yang bermuara di Sinus Rectus. 2. Vena Cerebri Interna Terbentuk dari gabungan-gabungan Vena Thalamo Striata dan Vena choroidea di Foramen interventrikulate yang berjalan pada bagian posterior di dalam Tela Choroidea Ventrikuli tertii (thee), setelah itu bergabung di bagian bawah splenum corporis callosi untuk membentuk Vena Cerebri magna yang bermuara di Sinus Rectus.8 9 D. Sinus Vena Duramater Sinus vena duramater adalah ruangan antara endosteal dan lapisan meningen dari duramater. Sinus vena terdiri dari darah vena yang membentuk bagian dari otak atau rongga kranial. Sinus terdiri dari garis endotelial yang berlanjut ke vena yang membentuk struktur sinus. Bagian darah vena yang terbanyak, yang mengalir ke sinus bersumber dari vena yugular interna. Sinus paranasal (misalnya: sinus maksilaris ) dengan sinus vena duramater mempunyai perbedaan yang mendasar. Sinus paranasal adalah ruangan yang terus berlanjut dengan rongga hidung dan melekat dengan tulang kranial. Sinus – sinus ini terdiri dari air dan mempunyai lapisan mukosa yang terus berlanjut ke mukosa nasal. Secara umum, dapat disimpulkan bahwa sinus vena dura terdiri dari darah dan sinus paranasal terdiri dari air Sinus vena dura secara umum dibagi atas dua kelompok besar, yaitu : 1.Sinus postero superior, yaitu : Sinus sagitalis superior. Sinus sagitalis inferior Sinus straight Sinus transversal 2.Sinus antero inferior, yaitu : Sinus cavernosus Sinus intracavernosus Sinus petrosal superior Sinus petrosal inferior Sinus postero superior berlokasi diatas sebelah belakang dari tulang kranial dan kelompok antero inferior berada pada dasar tulang kranial. Sinus sagitalis superior berada pada batas atas falx cerebri dan dimulai dari crista galli. Sinus sagitalis superior diisi oleh darah dari vena sentralis superior dan berakhir pada pertemuan sinus dekat tonjolan dari oksipitalis interna. 10 Sinus sagitalis inferior berlokasi pada batas bawah yang bebas dari falk cerebri antara 2 hemisfer cerebri. Sinus ini dimulai dari depan (anterior) dan berakhir pada persimpangan dengan sinus straight. Sinus straight terdiri dari gabungan vena serebral besar dan sinus sagitalis inferior. Sinus ini berjalan kearah belakang pada persimpangan dari falx cerebri dan tentorium cerebelli dan kemudian berlanjut dengan satu sinus transversal (bagian paling banyak ke sebelah kiri). Sinus petrosal superior berlokasi diujung dari tentorium serebelli, pada bagian punggung dari bagian petrous dari tulang temporal. Darah dari sinus petrosal inferior akan mengalir kearah sinus transversal Sinus petrosal inferior berada pada dasar bagian petrous dari tulang temporal pada fossa kranial posterior, dimana sinus ini kosong kearah vena jugular interna. Sinus basilar berhubungan dengan sinus petrosal inferior dan pleksus vertebral interna. Sinus transversal berada sebelah lateral dari sinus dekat tentorium cerebelli. Sinus transversal berjalan kearah ventral untuk bergabung dengan sinus sigmoid pada masing – masing sisinya. Sinus sigmoid menikung seperti kurva huruf S dan berlanjut ke vena yugular interna melalui foramen yugular. Sinus oksipitalis berlokasi dibatas posterior dekat perlengketan dengan falx cerebri. Sinus oksipitalis mempunyai hubungan kearah superior dengan aliran sinus dan kearah inferior dengan pleksus vertebra interna.9 DAFTAR PUSTAKA 1. Bernard SM. Anatomi umum. Jakarta : Bagian anatomi FK-UKI ; 2011. 2. Faiz O, Moffat D. At a glance anatomi. Jakarta: Erlangga; 2003.h.125-9. 3. Toele JF. Cerebrovasculer Disorder. Third Edition. New York: Reven Press. 1984; 1-17, 78-98. 11 4. Duus P. Topical Diagnosis In Neurology; Anatomy, Physiology, Sign, Symtomp. Fourth edition. Stuttgart-New York: Thieme. 2005; 419-32, 44373. 5. Victor M, Ropper AH. Adams and Victors Principle of Neurology. Seventh Edition. Unitade State. Mc-Graw-Hill. 2001; 842-5, 1449. 6. Feneiz H, Dauber W. Pocket Atlas Of Human Anatomy. Fourth Edition. Stuttgart-New York. 2000. 190. 7. Netter FH, Craig JA, Perkins J. Atlas Of Neuroanatomy & NeuroPhisiology. Spesial Edition. USA: Comtan. 2002; 21. 8. Krishna A. Neospirituality & neuroscience. Jakarta: Gramedia; 2010. 9. Lippincot williams and wilkins, Journal of neuroophtalmology, A Case of Posterior Ischemic Optic Neuropathy, september 2005, volume 25, number 3, p.176 – 179. 12
