BLOK GASTROINTESTINAL (Sesi Pertama) Judul Kasus: Ny. Ani Ny. Ani, seorang wanita berusia 32 tahun, datang dengan keluhan utama urine gelap, kulit dan mata menguning, dan muntah sejak 1 minggu yang lalu. RPS: Ia muntah 3x sehari pada hari pertama dan 5x sehari esoknya. Muntahan mengandung partikel makanan tapi tidak mengandung darah. RPD: Ny. Ani mengeluhkan nyeri perut kanan atas tapi tidak menyebar, mual, urine gelap, dan kulit dan mata menguning sejak seminggu yang lalu. Ny. Ani sering jajan makanan pinggir jalan. Ia menyangkal adanya batuk dan sesak napas. RK: Keluarga Ny. Ani tidak memiliki penyakit seperti ini. RO: Ia menyangkal adanya riwayat alergi atau mengonsumsi obat sebelumnya. Riwayat imunisasi bayinya lengkap. RS: Ia mengunjungi temannya yang diopname dengan penyakit yang sama 2 minggu lalu, dan tidak sengaja melukai jarinya di kamar perawatan temannya. 1. 2. 3. 4. ? ? ? ? 5. Apa informasi lebih lanjut yang Anda perlukan? Pemeriksaan Fisik: Tubuh pasien proporsional dengan TB = 165 cm dan BB = 65 kg. ❖ GCS: E4V5M6 ❖ KU: compos mentis ❖ Tanda vital: • BP = 110/70 mmHg • T = 37.3°C • PR = 84 bpm, reguler • RR = 22x/menit ❖ Mata: anemia (-/-), icterus (+/+), kemerahan pada konjungtiva (-), injeksi subkonjungtiva (-/-) ❖ Bibir: mukosa kering (-) ❖ THT: JVP PR + 0 cm H2O, limfadenopati (-) ❖ Thorax o Cor Inspeksi: ictus cordis normal, pulsasi intercostal (-), pulsasi epigastrial (-) Palpasi: ictus cordis tidak melebar, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-) Perkusi: konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi: pulsasi jantung 84x/menit, reguler, gallop (-), murmur (-) o Pulmo Inspeksi: simetris, statis dan dinamis Palpasi: stem fremitus kanan = kiri Perkusi: sonor Auskultasi: vesikuler; wheezing (-), rales (-), prolonged experium (-) ❖ Abdomen: Inspeksi: distensi (-) Auskultasi: peristaltik dalam batas normal, suara perut (+) normal Perkusi: liver span 12 cm (normal: 6 - 12 cm), meteorismus (+), nyeri tumpul pada punggung kanan (-), flank pain (-/-) Palpasi: nyeri tumpul (+) pada perut kanan atas, hepar: nyeri tumpul (+), tanda McBurney (-), tanda Murphy (-); lien: Schuffner 0 6. Apakah informasi ini mengubah hipotesis Anda? Ya. 7. Apakah hipotesis Anda sekarang? ❖ Infeksi: o Hepatitis o Malaria o Abses hepar ❖ Obstruksi: cholestasis (intrahepatik dan ekstrahepatik) ❖ Gangguan hemolitik: AIHA 8. Dapatkah Anda menjelaskan alasan memilih hipotesis di atas (alasan mengeliminasi hipotesis sebelumnya)? ❖ Infeksi: o Leptospirosis icterohaemorrhagiae → injeksi subkonjungtiva (-/-) o Cholecystitis → demam (+), tanda Murphy (-) ❖ Karena obat: o Obat anti-TB → anamnesis riwayat penyakit dulu dan pengobatan (-) o Obat hepatotoksik lainnya -> anamnesis riwayat pengobatan (-) ❖ Obstruksi: kolik renalis → nyeri tumpul pada punggung kanan (-), sedimen urine normal Tapi hipotesis lainnya belum bisa dieliminasi karena perlu pemeriksaan lebih lanjut. 9. Apa informasi lebih lanjut yang Anda perlukan? Dokter melakukan pemeriksaan lab sederhana kepada Ny. Ani Temuan Lab: Hematologi: Pasien Normal Hb 11 g/dL 11 – 14 g/dL Indeks Retikulosit 1 1–2 3 WBC: 5.000/mm 4000 – 10.000/mm3 Polimorfonuklear/neutrofil 40% < 60% Limfosit 60% (30% atipikal) < 35% Neutrofil band 0% 0 – 5% Monosit 5% 0 – 6% Eosinofil 0% 0 – 2% Basofil 0% 0 – 1% Platelet 240.000/mm3 150.000 – 450.000/mm3 Kimia Darah: Bilirubin Total 5 mg/dL 0.2 – 1.2 mg/dL Bilirubin Indirek 2 mg/dL < 0.5 mg/dL Bilirubin Direk 3 mg/dL < 0.3 mg/dL SGOT 399 IU/L 27 – 47 IU/L SGPT 350 IU/L 30 – 50 IU/L Urinalisis: bilirubin (+), urobilin (+), darah (-). 10. Apakah informasi ini mengubah hipotesis Anda? Ya, suspek hepatitis. 11. Apa hipotesis Anda sekarang? ❖ Infeksi: hepatitis ❖ Obstruksi: cholestasis (intrahepatik dan ekstrahepatik) 12. Dapatkah Anda menjelaskan alasan memilih hipotesis di atas? ❖ Infeksi: o Hepatitis -> hepatitis akut: sub-febrile (+), mual atau muntah/vomitus (+), nyeri tumpul (+) di perut kanan atas, hepar: nyeri tumpul (+), tes fungsi hati abnormal, urinalisis: bilirubin (+), urobilin (+) o Malaria -> anemia (-) o Abses hepar -> demam (+), leukosit normal ❖ Obstruksi: cholestasis (intrahepatik dan ekstrahepatik) -> icterus (+), tapi tidak dapat dieliminasi karena perlu pemeriksaan lebih lanjut (USG). ❖ Gangguan hemolitik: AIHA -> anemia (-) 13. Dapatkah Anda menjelaskan anatomi dari hepar? Hepar merupakan kelenjar terbesar dalam tubuh dan, setelah kulit, merupakan organ tunggal terbesar. Beratnya sekitar 1500 g dan membentuk sekitar 2.5% dari BB orang dewasa. Pada fetus yang matur, ketika hepar berperan sebagai organ hematopoietik, ukurannya 2x lebih besar (5% dari BB). ANATOMI PERMUKAAN, PERMUKAAN, REFLEKSI PERITONEUM, DAN TOPOGRAFI HEPAR ❖ Hepar sebagian besar terletak dalam kuadran kanan atas abdomen dimana ia dilindungi oleh sangkar dada dan diafragma. Hepar normal terletak di profundus dari costae VII - XI pada sisi kanan dan menyeberangi garis tengah menuju puting/nipple kiri. ❖ Oleh karena itu, hepar menempati sebagian besar hipokondrium dextra dan bagian atas epigastrium dan memanjang ke dalam hiponkondrium sinistra. Hepar bergerak bersama dengan gerakan diafragma ke arah bawah dan terletak lebih inferior ketika seseorang berdiri karena gaya gravitasi. Mobilitas ini membantu palpasi. ❖ Hepar memiliki facies diafragmatika yang cembung (anterior, superior, dan sedikit posterior) dan facies visceralis (posteroinferior) yang relatif datar atau bahkan cekung, yang dipisahkan di anterior oleh margo inferiornya yang tajam yang mengikuti margo costalis dextra, inferior dari diafragma. ❖ Facies diafragmatika hepar mulus dan berbentuk kubah, dimana bentuknya ini berkaitan dengan kecekungan facies inferior diafragma, yang memisahkannya dari pleurae, pulmo, perikardium, dan cor. ❖ Facies visceralis hepar ditutupi dengan peritoneum, kecuali di fossa biliaris (fossa untuk vesica fellea/biliaris) dan di porta hepatis berupa suatu fissura transversa dimana vasavasa (V. porta hepaticus, A. hepaticus, dan vasa-vasa limfatik), plexus hepaticus, dan ductus hepaticus yang menyuplai dan menguras hepar masuk dan keluar hepar. Berbeda dengan facies diafragmatika yang mulus, facies visceralis memiliki banyak fissura dan impressio yang berasal dari kontak dengan organ lain. 14. Dapatkah Anda menjelaskan vaskularisasi hepar? ❖ Hepar, seperti paru, memiliki 2 suplai darah (vasa afferen): vena yang lebih dominan dan arteri yang lebih kecil. ❖ V. porta hepaticus membawa 75 – 80% darah ke hepar. Darah porta, mengandung sekitar 40% oksigen lebih banyak daripada darah yang kembali ke jantung dari sirkulasi sistemik. Pengecualiannya adalah lipid, yang diabsorpsi ke dalam sistem limfatik dan mem-bypass hepar. ❖ Darah arteri dari A. hepaticus, hanya menyusun 20 – 25% dari darah yang diterima hepar, awalnya didistribusikan ke struktur non-parenkim, terutama ductus biliaris intrahepatis. ❖ V. porta hepaticus, suatu vena pendek yang lebar, dibentuk oleh V. mesenterica superior dan V. splenica posterior dari collumna pankreas. V. porta berjalan naik di anterior dari vena cava inferior sebagai bagian dari triad porta di dalam Lig. hepatoduodenale. ❖ A. hepaticus, suatu cabang dari trunkus coeliacus, dapat dibagi menjadi A. hepaticus communis (mulai dari trunkus coeliacus sampai awal dari A. gastroduodenalis) dan A. hepaticus propria (dari awal dari A. gastroduodenalis hingga bifurcatio A. hepaticus). Di atau dekat pada porta hepatis, A. hepaticus dan V. porta hepaticus berakhir dengan bercabang menjadi cabang kanan dan kiri; cabang-cabang ini berturut-turut menyuplai hepar bagian kanan dan kiri. ❖ 15. Dapatkah Anda menjelaskan inervasi hepar? ❖ Saraf-saraf dari hepar diturunkan dari plexus hepaticus, turunan terbesar dari plexus coeliacus. ❖ Plexus hepaticus berjalan bersama cabang-cabang dari A. hepaticus dan V. porta menuju hepar. ❖ Plexus ini terdiri atas sabut simpatis dari plexus coeliacus dan sabut parasimpatis dari trunkus vagus anterior dan posterior. Sabut-sabut saraf berjalan bersama dengan vasavasa dan ductus biliaris dari triad porta. Selain menyebabkan vasokonstriksi, fungsinya tidak jelas. 16. Dapatkah Anda menjelaskan struktur histologis umum dari hepar? ❖ Komponen struktural dasar hepar adalah sel hepar, atau hepatosit. Sel-sel epitel ini dikelompokkan dalam lempeng-lempeng yang saling berhubungan dan menyusun 2/3 dari massa hepar. ❖ Lobulus hepar dibentuk oleh suatu massa jaringan poligonal berukuran sekitar 0.7 x 2 mm, dengan portal spaces di perifer dan suatu vena, disebut V. sentralis atau sentrolobularis, di tengah. ❖ Portal spaces, daerah yang terletak di sudut-sudut dari lobulus, mengandung jaringan ikat, ductus biliaris, limfatik, saraf, dan vasa darah. ❖ Hepatosit dalam lobulus hepar tersusun radiair dan seperti susunan batu bata suatu dinding. Lempeng-lempeng seluler ini mengarah dari tepi lobulus menuju pusatnya dan beranastomose dengan bebas, membentuk suatu struktur labirin dan seperti spons. ❖ Hepatosit berbentuk polihedral, dengan 6 atau lebih permukaan. Pada potongan yang tercat HE, sitoplasma hepatosit tercat eosinofilik, terutama karena ada banyak mitokondria dan beberapa retikulum endoplasma halus. Hepatosit yang terletak pada jarak yang berbeda dari portal spaces menunjukkan perbedaan ciri struktural, histokimia, dan biokimiawi. ❖ Mencerminkan rentang aktivitas biosintesis dan degradasinya yang luar biasa, sitoplasma hepatosit dipenuhi organel, terutama retikulum endoplasma kasar, retikulum endoplasma halus, tumpukan Golgi, ribosom bebas, mitokondria, lisosom, dan peroksisom. 17. Dapatkah Anda menjelaskan struktur histologis sistem biliaris? ❖ Kanalikuli Kanalikuli adalah bagian pertama dari sistem duktus biliaris yang merupakan ruangan tubular. Kanalikuli hanya dibatasi oleh membran plasma dari 2 hepatosit dan memiliki sedikit mikrovili. Kanalikuli biliaris membentuk suatu jaringan anastomose rumit yang berjalan di sepanjang lempeng dari lobulus hepar dan berakhir di daerah portal spaces. Aliran empedu lalu berlanjut dalam arah yang berlawanan dengan darah, yaitu: dari pusat lobulus ke tepi lobulus. ❖ Duktuli biliaris/kanal Hering Di tepi, cairan empedu memasuki duktuli biliaris, atau kanal Hering, yang terdiri atas selsel kubus. ❖ Ductus biliaris Tak lama kemudian, duktuli menyeberangi hepatosit pembatas lobulus (outer limiting plates) dan berakhir ke dalam duktus biliaris (dilapisi epitel kubis atau silindris dan memiliki sarung jaringan ikat yang khas) di dalam portal spaces. ❖ Ductus hepaticus Ductus biliaris bertahap membesar dan berfusi, membentuk ductus hepaticus dextra dan sinistra, yang lalu meninggalkan hepar. ❖ Ductus hepaticus communis Ductus hepaticus dextra dan sinistra berfusi membentuk ductus hepaticus communis. ❖ Ductus choledochus/biliaris communis Ductus hepaticus communis, setelah menerima ductus cysticus dari vesica fellea, berlanjut menuju duodenum sebagai ductus choledochus/biliaris communis. ❖ Ampulla Vater Ductus choledochus yang terbentuk bergabung dengan ductus pancreaticus untuk membentuk ampulla Vater yang pendek sebelum memasuki duodenum. Ductus hepaticus, cysticus, dan choledochus dilapisi oleh suatu membran mukosa yang terdiri atas epitel silindris selapis. Lamina proprianya tipis dan dikelilingi oleh suatu lapisan otot polos yang tidak jelas. Lapisan otot ini menebal di dekat duodenum dan akhirnya, di bagian intramural, membentuk suatu sfingter yang meregulasi aliran empedu (sfingter dari Oddi). 18. Dapatkah Anda menjelaskan tentang sinusoid? Ruang antara lempeng hepatosit mengandung kapiler-kapiler, yaitu sinusoid hepar. Kapiler sinusoid merupakan vasa-vasa yang terdilatasi secara ireguler yang terdiri atas hanya lapisan terputus-putus dari sel endotel fenestrated. Sel pelapis sinusoid meliputi setidaknya 3 tipe sel. ❖ Sebagian besar sel-sel yang melapisi sinusoid hepatika merupakan sel endotel dengan nukleus datar dan tercat gelap, dan sitoplasma fenestrated yang tipis. ❖ Tersebar di antara sel-sel endotel adalah sel fagositik besar dan gemuk dengan nukleus ovoid. Dikenal sebagai sel Kupffer, sel ini membentuk bagian dari sistem pertahanan monosit-makrofag, dan dengan lien, ikut berperan dalam pembuangan eritrosit tua dan partikel debris lainnya dari sirkulasi. ❖ Tipe sel ketiga, dikenal dengan berbagai nama seperti sel stellate, sel Ito, atau liposit hepatika, sulit dikenali dengan mikroskop cahaya. Sel-sel ini memiliki dua fungsi: penyimpanan vitamin A dan produksi matriks ekstraseluler dan kolagen. ❖ V. porta bercabang berulang kali dan memberikan venula porta kecil ke portal space. Venula porta bercabang menjadi distributing veins yang berjalan mengelilingi tepi lobulus. Dari distributing veins, venula inlet kecil bermuara ke dalam sinusoid. Sinusoid berjalan secara radiair, bertemu di pusat lobulus untuk membentuk V. sentralis. Vena ini memiliki dinding tipis yang hanya terdiri atas sel endotel yang disangga oleh sedikit sabut kolagen. Seiring perjalanan V. sentralis di sepanjang lobulus, vena ini menerima makin banyak sinusoid dan perlahan-lahan diameternya makin besar. Pada ujung akhirnya, vena meninggalkan lobulus di dasar lobulus dengan cara bergabung dengan V. sublobularis yang lebih besar. Vv. sublobulares secara bertahap bergabung dan berfusi, membentuk 2 atau lebih V. hepaticus yang besar yang bermuara ke dalam vena cava inferior. 19. Dapatkah Anda menjelaskan fungsi hepar? Fungsi Hepar Hepar, kelenjar terbesar dalam tubuh, memiliki banyak fungsi kompleks Tabel 1: Fungsi Utama Hepar Pembentukan dan sekresi empedu Metabolisme nutrisi dan vitamin • Glukosa dan gula lain • Asam amino • Lipid o Asam lemak o Kolesterol o Lipoprotein • Vitamin larut lemak • Vitamin larut air Inaktivasi berbagai substansi • Toxin • Steroid • Hormon lain Sintesis protein plasma ❖ Protein fase akut ❖ Albumin ❖ Faktor pembekuan ❖ Protein pengikat steroid dan protein pengikat hormone lainnya Imunitas ❖ Sel Kupffer 20. Dapatkah Anda menjelaskan metabolisme bilirubin? Metabolisme dan Ekskresi Bilirubin ❖ Bila sel darah merah sudah habis masa hidupnya (rata – rata 120 hari) dan menjadi terlalu rapuh untuk bertahan dalam sistem sirkulasi, membran selnya pecah, dan hemoglobin yang terlepas difagositosis oleh makrofag jaringan (disebut juga sistem retikuloendotelial) di seluruh tubuh ❖ Hemoglobin mula – mula dipecah menjadi globin dan heme, dan cincin heme dibuka untuk melepaskan: 1) Besi bebas, yang ditranspor ke dalam darah oleh transferrin 2) Suatu rantai lurus terdiri atas 4 inti pyrrole, yaitu substrat yang nantinya akan dibentuk menjadi pigmen empedu ❖ Pigmen pertama yang dibentuk adalah biliverdin, tetapi pigmen ini dengan cepat direduksi menjadi bilirubin bebas, yang secara bertahap dilepaskan dari makrofag ke dalam plasma. Bilirubin bebas tersebut dengan segera bergabung sangat kuat dengan albumin plasma dan ditranspor dalam kombinasi ini melalui darah dan cairan interstitial ❖ Meskipun saat berikatan dengan protein plasma, bilirubin tersebut tetap disebut “bilirubin bebas” untuk membedakannya dari “bilirubin terkonjugasi”. Dalam beberapa jam, bilirubin bebas diabsorpsi melalui membran sel hepatosit ❖ Yang kemudian dikonjugasikan dengan asam glukuronat melalui reaksi yang dikatalisis oleh enzim glucuronyl transferase (UDP – glucuronosyltransferase) ❖ Sewaktu memasuki sel hepatosit, bilirubin dilepaskan dari albumin plasma dan segera setelah itu sekitar 80% berkonjugasi dengan asam glukuronat untuk membentuk bilirubin glukuronida, kira – kira 10% berkonjugasi dengan sulfat membentuk bilirubin sulfat, dan sekitar 10% berkonjugasi dengan berbagai zat lainnya. Dalam bentuk ini, bilirubin dikeluarkan melalui proses transpor aktif ke dalam kanalikuli empedu (bile canaliculi) dan kemudian masuk ke usus 21. Apa informasi lebih lanjut yang Anda perlukan? ❖ Pemeriksaan lab lanjutan ❖ USG (Sesi Kedua) Dokter layanan primer merujuk pasien ke RS daerah untuk pemeriksaan lab lanjutan (tes fungsi hati dan tes serologi hepatitis) dan pemeriksaan USG. Hasil Tes Fungsi Hati lanjutan dan tes serologi hepatitis: Tes Fungsi Hati Lanjutan Pasien ALP (Alkaline Phospatase) Normal 278 IU/L 50 - 230 IU/L γ-GT 77 IU/L < 66 U/L Albumin 4,3 g/dL 3,5 - 5 g/dL Globulin 3,6 g/dL 3,5 - 5 g/dL HBsAg + Negatif HBeAg + Negatif Anti-HBs - Negatif IgM Anti-HAV - Negatif IgM Anti-HCV - Negatif Serologi Hepatitis Hasil pemeriksaan USG: Hepar membesar, permukaan datar, tepi tajam, ekogenisitas meningkat, tidak ada pelebaran vena porta dan ductus intracanaliculi biliaris, lesi dalam spatium/space/ruang (-), kista (-). Dinding vesica fellea tidak menebal, tidak ada dilatasi ductus choledochus. Tidak ditemukan lien yang membesar/splenomegali. Pankreas dan ginjal dextra et sinistra: dalam batas normal Kesimpulan: inflamasi dari hepar 1. Apakah informasi ini mengubah hipotesis Anda? Ya. 2. Apa diagnosis pasti Anda sekarang? Hepatitis B (virus) akut. 3. Dapatkah Anda menjelaskan alasan memilih diagnosis tersebut? ❖ Infeksi: hepatitis → hepatitis akut: sub-febril (+), mual atau vomitus (+), nyeri tumpul (+) pada perut kanan atas, hepar: nyeri tumpul (+), tes fungsi hati abnormal, urinalisis: bilirubin (+), urobilin (+), tes fungsi hati lanjutan abnormal, pemeriksaan serologis untuk hepatitis B (+), USG → hepar membesar dan kesimpulannya adalah suatu inflamasi dari hepar. ❖ Obstruksi: cholestasis (intrahepar dan ekstrahepar) → tidak terdapat pelebaran ductus intracanaliculus biliaris, lesi dalam spatium/ruang/space (-), kista (-), dinding vesica fellea tidak menebal, tidak ada dilatasi ductus choledochus. 4. Apa definisi dan etiologi dari hepatitis? Hepatitis adalah inflamasi dari hepar. Hepatitis dapat disebabkan oleh suatu infeksi oleh virus hepatitis atau oleh toksin, termasuk alkohol dan obat-obatan. 5. Dapatkah Anda menjelaskan nomenklatur dari antigen dan antibodi dari virus Hepatitis B? (hanya hepatitis B saja, yang lain nice to know) Tabel 35-2. Tata Nama dan Definisi Virus Hepatitis, Antigen, dan Antibodi Penyakit Komponen Definisi Sistem Hepatitis A HAV Virus hepatitis A. Agen penyebab hepatitis infeksiosa. Merupakan suatu picornavirus, prototype genus Hepatovirus Anti – HAV Antibodi terhadap HAV. Terdeteksi pada saat permulaan gejala; bertahan seumur hidup IgM anti – Antibodi kelas IgM terhadap HAV. Menandakan HAV infeksi baru hepatitis A; tetap positif selama 4 – 6 bulan pasca-infeksi Hepatitis B HBV Virus hepatitis B. Agen penyebab hepatitis serum. Merupakan suatu hepadnavirus HBsAg Antigen permukaan hepatitis B. Antigen permukaan HBV terdeteksi dalam jumlah besar di serum; terdapat beberapa subtipe HBeAg Antigen e hepatitis B. Terkait dengan nukleokapsid HBV; menandakan replikasi virus; beredar dalam sirkulasi sebagai antigen yang dapat larut dalam serum HBcAg Antigen inti (core) hepatitis B Anti – HBs Antibodi terhadap HBsAg. Menandakan infeksi lama dan imunitas terhadap HBV, merupakan antibodi pasif dari HBIG, atau respon imun dari vaksin HBV Anti – Hbe Antibodi terhadap HBeAg. Keberadaannya di dalam serum karier HBsAg menunjukkan titer HBV yang rendah Anti – HBc Antibodi terhadap HBcAg. Menunjukkan infeksi oleh HBV pada satu waktu di masa lampau IgM anti – Antibodi kelas IgM terhadap HBcAg. Menunjukkan HBc infeksi HBV baru; tetap positif selama 4 – 6 bulan pasca-infeksi Hepatitis C HCV Hepatitis D Anti – HCV HDV HDAg Anti - HDV Hepatitis E HEV Globulin imun (Immune globulin) IG HBIG Virus hepatitis C. Agen umum penyebab hepatitis pasca-transfusi, merupakan suatu flavivirus, genus Hepacivirus Antibodi terhadap HCV Virus hepatitis D. Agen penyebab hepatitis delta; menyebabkan infeksi hanya jika ada HBV Antigen delta (Ag – delta). Terdeteksi pada infeksi HDV akut dini Antibodi terhadap Ag – delta (anti – delta). Menunjukkan infeksi HDV lama atau baru Virus hepatitis E. Virus hepatitis yang ditularkan secara enterik. Menyebabkan epidemic besar di Asia, Afrika Utara dan Barat, dan Meksiko; transmisi secara fecal – oral atau melalui air. Tidak terklasifikasi Globulin imun USP. Mengandung antibodi terhadap HAV; tidak ada antibodi terhadap HBsAg, HCV, atau HIV Globulin imun hepatitis B. Mengandung titer antibodi yang tinggi terhadap HBV 6. Dapatkah Anda menjelaskan ciri-ciri dari virus Hepatitis B dan virus hepatitis lainnya? (selain Hepatitis B hanya nice to know) Karakteristik 5 virus hepatitis yang diketahui ditunjukkan dalam table. Virus Famili Genus Virion Selubung (envelope) Genom Ukuran genom (kb) Stabilitas Tabel 35-1. Karakteristik Virus Hepatitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Tidak terklasifikasi Hepatovirus Orthohepadnavirus Hepacivirus Deltavirus 27 nm, 42 nm, 60 nm, 35 nm, ikosahedral sferis sferis sferis Tidak Ya (HBsAg) Ya Ya (HBsAg) Hepatitis E Hepeviridae Hepevirus 30 – 32 nm, ikosahedral Tidak ssRNA 7,5 dsDNA 3,2 ssRNA 9,4 ssRNA 1,7 ssRNA 7,2 Stabil terhadap panas dan asam Sensitif terhadap asam Sensitif terhadap asam Stabil terhadap panas Transmisi Prevalensi Fecal - oral Tinggi Parenteral Tinggi Sensitif terhadap eter, sensitive terhadap asam Parenteral Sedang Fecal - oral Regional Penyakit fulminant Penyakit kronis Onkogenik Langka Langka Langka Parenteral Rendah, regional Sering Tidak pernah Sering Sering Sering Tidak Ya Ya ? Dalam kehamilan Tidak pernah Tidak 7. Dapatkah Anda menjelaskan ciri-ciri dari HBV/Hepatitis B Virus? Karakteristik/ciri-ciri: a. Genom: satu molekul DNA double-stranded, sirkuler, 3.2 kbp. Dalam virion, strand DNA negatif terdapat dalam bentuk panjang utuh dan strand DNA positif sebagian lengkap. Gap/sela ini harus dilengkapi di awal dari siklus replikasi. b. Protein: dua polipeptida utama (salah satunya mengalami glikosilasi) terdapat dalam HBsAg; satu polipeptida terdapat dalam HBcAg. c. Envelope: mengandung HBsAg dan lipid. d. Replikasi: melalui salinan RNA intermediet dari genom DNA (HBcAg dalam nukleus; HBsAg dalam sitoplasma). Virus matur dan partikel sferis berukuran 22 nm keduanya terdiri atas HBsAg yang disekresikan dari permukaan sel. e. Virus juga stabil pada suhu 37°C selama 60 menit dan tetap ada setelah dikeringkan dan disimpan pada suhu 25°C selama setidaknya 1 minggu. HBV (tapi tidak HBsAg) sensitif terhadap suhu yang lebih tinggi (100°C selama 1 menit) atau terhadap periode inkubasi yang lebih lama (60°C selama 10 jam). HBsAg stabil pada pH 2.4 hingga selama 6 jam, tapi infektivitas HBV menghilang. Sodium hipoklorit, 0.5% (misalnya 1:10 pemutih klorin), menghancurkan antigenisitas dalam 3 menit pada konsentrasi protein rendah, tapi spesimen serum yang tidak diencerkan memerlukan konsentrasi sodium hipoklorit yang lebih tinggi (5%). HBsAg tidak dihancurkan oleh irradiasi plasma atau produk darah lainnya dengan sinar UV, dan infektivitas virus juga dapat melawan perlakuan tersebut. 8. Dapatkah Anda menjelaskan replikasi dari HBV? ❖ Virion infeksius melekat pada sel dan melepas mantelnya (uncoated). ❖ Dalam nukleus, genom virus yang sebagian double-stranded diubah menjadi cccDNA (covalently closed circular double-stranded DNA) ❖ cccDNA berperan sebagai cetakan untuk semua hasil transkripsi virus, termasuk RNA pre-genom 3.5-kb. ❖ RNA pregenom menjadi dibungkus kapsid berupa HBcAg (encapsidated with HBcAg) yang baru disintesis. ❖ Di dalam inti/core, polymerase virus menyintesis melalui transkripsi terbalik (reverse transcription) yang hasilnya adalah suatu salinan DNA strand negatif. ❖ Polymerase mulai menyintesis strand DNA positif, tapi prosesnya tidak tuntas. ❖ Inti/core bertunas/bud dari membran pre-Golgi, memperoleh envelope yang mengandung HBsAg, dan dapat keluar dari sel. ❖ Selain itu, inti/core bisa masuk kembali ke dalam nukleus dan memulai replikasi lagi dalam sel yang sama. 9. Apa saja penanda serologis/serologic markers dari infeksi hepatitis B? Jelaskan! 10. Bagaimana cara menggambarkan dan menjelaskan tentang tes-tes untuk tiap marker serologis dari infeksi hepatitis B? a. Antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) Antigen ini paling sering merupakan tes pertama yang menunjukkan hasil abnormal, karena HBsAg naik sebelum onset dari gejala klinis, memuncak selama minggu pertama sejak gejala muncul. HBsAg menandakan adanya infeksi HBV aktif. Jika antigen ini tetap ada dalam darah, dianggap karier/carrier atau penyakit kronik. b. Antibodi permukaan hepatitis B (HBsAb = Anti-HBs) Antibodi ini muncul kurang lebih 4 minggu setelah antigen permukaan menghilang dan menandakan akhir dari fase infeksi akut dan juga menandakan imunitas terhadap infeksi selanjutnya. HBsAb merupakan antibodi yang menunjukkan adanya imunitas setelah administrasi vaksin hepatitis B. c. Antigen inti/core hepatitis B (HBcAg) Tidak ada tes yang tersedia untuk mendeteksi antigen ini. d. Antibodi inti/core hepatitis B (HBcAb = Anti-HBc) Antibodi ini muncul kurang lebih 1 bulan setelah infeksi dengan HBsAg dan menurun (walaupun sebenarnya tetap tinggi) dalam beberapa tahun. Kadar HBcAb meningkat selama waktu jeda antara hilangnya HBsAg dan munculnya HBsAb. Rentang waktu ini disebut "core window". Selama rentang waktu ini, IgM HBcAb merupakan satu-satunya marker dari infeksi hepatitis terkini yang dapat dideteksi. e. Antigen e hepatitis B (HBeAg) Antigen ini digunakan sebagai indeks infektivitas. Adanya HBeAg berhubungan dengan penyakit dini/akut dan aktif (tanda adanya replikasi) dan juga dengan infektivitas tinggi. Keberadaan HBeAg yang persisten dalam darah memprediksi terjadinya perkembangan dari infeksi HBV kronik. f. Antibodi e hepatitis B (HBeAb = Anti-HBe) Antibodi ini menandakan fase akut dari infeksi HBV telah berakhir (terjadi serokonversi), atau hampir berakhir, dan kemungkinan menginfeksi berkurang drastis. Anti-HBe menandakan prognosis yang baik. 11. Bagaimana patogenesis, patofisiologi, dan patologi dari hepatitis viral? ❖ Virus-virus penyebab hepatitis menyebabkan kerusakan hepatosit terutama dengan menstimulasi reaksi inflamasi dan imun host yang lalu menyebabkan kerusakan sekunder pada hepatosit; akan tetapi, dalam keadaan tertentu virus juga dapat langsung merusak sel. ❖ Reaksi inflamasi melibatkan degranulasi sel mast dan rilis histamin, produksi sitokin, aktivasi komplemen, lisis dari sel yang terinfeksi dan sel tetangganya, dan edema dan pembengkakan interstitium. ❖ Respon imun yang terjadi lebih lama/terlambat mendukung respon inflamasi. Hepar menjadi edema, menyebabkan kapiler kolaps dan menurunkan aliran darah, lalu berujung pada hipoksia jaringan. ❖ Hasilnya dapat berupa scarring dan fibrosis pada hepar. 12. Apa manifestasi klinis dari hepatitis viral? Manifestasi klinis dari hepatitis viral dapat berkisar dari asimptomatik hingga penyakit yang berat, gagal hepar, dan kematian. Terdapat 3 stadium penyakit untuk semua tipe hepatitis: stadium prodromal, stadium icterus/jaundice, dan stadium/periode konvalesen (pemulihan/penyembuhan). a. Stadium/tahap prodromal Stadium ini berlangsung selama 1 – 2 minggu. Stadium ini ditandai oleh: ✓ Malaise secara umum ✓ Lelah/fatigue ✓ Gejala infeksi saluran napas atas ✓ Myalgia (nyeri otot) ✓ Tidak selera terhadap sebagian besar makanan/nafsu makan menurun b. Stadium/tahap icterus atau jaundice Stadium ini dapat berlangsung 2 – 3 minggu atau lebih lama. Stadium ini pada sebagian besar orang ditandai oleh, sesuai namanya, munculnya icterus/jaundice. Manifestasi lainnya termasuk: ✓ Memburuknya semua gejala yang terdapat selama stadium/tahap prodromal ✓ Nyeri tekan dan pembesaran hepar ✓ Splenomegali ✓ Kemungkinan terjadi gatal (pruritus) pada kulit c. Stadium/tahap pemuihan Stadium ketiga dari hepatitis viral dan biasanya terjadi dalam waktu 4 bulan untuk HBV dan HCV, dan dalam waktu 2 – 3 bulan untuk HAV. Selama periode/stadium ini: ✓ Gejala menghilang, termasuk jaundice/icterus ✓ Nafsu makan kembali normal (Sesi Ketiga) Ny. Ani diopname selama 1 minggu dan diberi terapi anti-viral (anti-replikasi/analog nukleotida) dan pulang dengan kondisi baik. 1. Bagaimana terapi dari hepatitis viral? Terapi Analog Nukleosida/Nukleotida ❖ Analog nukleosida/nukleotida ditoleransi dengan baik dan dapat digunakan dalam penyakit dekompensata dan peritransplantasi untuk mengurangi kadar DNA HBV pada pasien dengan penyakit HBeAg-positive maupun HBeAg-negative. Individu dengan kadar ALT tinggi lebih cenderung mengalami serokonversi. Akan tetapi, dari suatu studi, telah dilaporkan bahwa Entecavir menurunkan DNA HBV dan ALT tanpa memerhatikan batas bawah/baseline dari kadar ALT. ❖ Percobaan Lamivudine pada pasien HBV menunjukkan tingkat serokonversi HBeAg pada tahun pertama adalah 16 – 18% dan hilangnya HBeAg adalah 20 – 33%. Adefovir dipivoxil telah terbukti bermanfaat pada pasien HBeAg-positive. 2. Jelaskan farmakologi dari IFN dan Analog Nukleosida/Nukleotida untuk HBV kronik! ❖ Tujuan dari terapi HBV kronik adalah supresi/penekanan dari DNA HBV hingga kadar yang tak terdeteksi, serokonversi dari HBeAg (atau lebih jarang, HBsAg) dari positif ke negatif, dan penurunan kadar aminotransferase serum yang meningkat. Hasil akhir ini berhubungan dengan perbaikan pada penyakit nekroinflamatorik, penurunan risiko terjadinya karsinoma hepatoseluler dan sirosis, dan berkurangnya keperluan transplantasi hepar. Semua terapi yang diizinkan saat ini mencapai tujuan-tujuan di atas. ❖ Kelebihan dari terapi analog nukleosida/nukleotida (NA: nucleotide/nucleoside analog) dibandingkan interferon (IFN) meliputi: efek samping lebih sedikit dan administrasi oral 1 pil sehari. ❖ Secara umum, terapi analog nukleotida/nukleosida memiliki tolerabilitas yang lebih baik dan menghasilkan tingkat respon yang lebih tinggi daripada interferon, dan sekarang dianggap sebagai terapi lini pertama. Terapi kombinasi dapat mengurangi perkembangan resistensi. Durasi terapi yang optimal tetap tidak diketahui. 3. Dapatkah Anda menuliskan resep/prescriptio untuk pasien dalam kasus ini? Nama dokter: SIP: Alamat praktek: Jam praktek: _____________________________________________________ Surabaya, 26 November 2018 R/ Entecavir tab. 500 mg No. XL S. 4 d.d. tab. I _____________________________________ (paraf) Pro: Ny. Ani Umur: 32 tahun Alamat: Surabaya 4. Apa komplikasi dari hepatitis B? ❖ Hepatitis fulminan (nekrosis hepatis yang masif) ❖ Reaktivasi spontan (eksaserbasi akut seperti hepatitis) ❖ Karier HBsAg ❖ Hepatitis kronik: sirosis hepatis → karsinoma hepatoselular (hepatoma) ❖ Komplikasi langka/jarang: pankreatitis, miokarditis, pneumonia atipikal, anemia aplastik, mielitis transversa, dan neuropati perifer 5. Apa prognosis dari hepatitis B? ❖ Hampir semua pasien hepatitis A yang sebelumnya sehat sembuh total dan tidak ada sekuelae klinis. ❖ Demikian juga pada hepatitis B akut, 95 – 99% dari orang dewasa yang sebelumnya sehat memiliki perjalanan penyakit yang lebih ringan dan sembuh total. ❖ Akan tetapi fitur/ciri klinis dan lab tertentu menyarankan adanya perjalanan penyakit yang lebih berkomplikasi dan lama/menahun. ❖ Pasien berusia lanjut dan dengan gangguan medis serius yang mendasari/underlying dapat memiliki perjalanan penyakit yang lebih lama dan cenderung mengalami hepatitis yang berat. Manifestasi klinis awal yang menyebabkan pasien datang seperti ascites, edema perifer, dan gejala ensefalopati hepatis memberikan prognosis yang lebih buruk. Selain itu, PT yang diperpanjang/prolonged PT (Prothrombin Time), kadar albumin serum yang rendah, hipoglikemia, dan kadar bilirubin serum yang sangat tinggi menandakan adanya penyakit hepatoselular yang berat. ❖ Pasien dengan fitur/ciri klinis dan lab di atas berhak diopname sesegera mungkin. Tingkat fatalitas kasus dalam hepatitis A dan B sangat rendah (0.1%) tapi meningkat dengan adanya usia lanjut dan adanya gangguan melemahkan (debilitating) yang mendasari/sudah ada. ❖ Di antara pasien yang cukup sakit sehingga diopname karena hepatitis B akut, tingkat fatalitasnya adalah 1%. ❖ Pasien dengan hepatitis B akut dan hepatitis D yang berlangsung bersamaan tidak selalu memiliki tingkat mortalitas yang lebih tinggi daripada pasien dengan hepatitis B akut saja; akan tetapi, dalam beberapa wabah/outbreak infeksi HBV akut dan HDV yang terjadi bersamaan pada para pengguna obat injeksi, tingkat fatalitas kasus adalah 5%. ❖ Lalu superinfeksi HDV yang terjadi pada orang dengan hepatitis B kronik, kemungkinan terjadi hepatitis fulminan dan kematian meningkat tinggi. ❖ Walaupun tingkat fatalitas kasus hepatitis D tidak diketahui pastinya, dalam wabah/outbreak superinfeksi HDV yang berat pada populasi yang terisolasi dengan angka karier hepatitis B tinggi, tingkat mortalitasnya tercatat mencapai > 20%. 6. Apa prevensi dari hepatitis B? Kebijakan Preventif Umum a. Uji tapis donor darah dengan uji diagnostik yang sensitif. b. Sterilisasi instrumen secara adekuat-akurat. Alat dialisis digunakan secara individual. Untuk pasien dengan HVB disediakan mesin tersendiri. Jarum disposable dibuang ke tempat khusus yang tidak tembus jarum. c. Tenaga medis senantiasa mempergunakan sarung tangan. d. Perilaku seksual yang aman. e. Penyuluhan agar para penyalah guna obat tidak memakai jarum secara bergantian. f. Mencegah kontak mikrolesi, menghindar dari pemakaian alat yang dapat menularkan HVB (sikat gigi, sisir), berhati-hati dalam menangani luka terbuka. g. Skrining ibu hamil pada awal dan pada trimester ke-3 kehamilan, terutama ibu yang berisiko terinfeksi HVB. Ibu hamil dengan HVB (+) ditangani terpadu. Segera setelah lahir bayi di-imunisasi aktif dan pasif terhadap HVB. h. Skrining populasi risiko tinggi tertular HVB (lahir di daerah hiperendemis, homoseksual, heteroseksual, pasangan seks berganti-ganti, tenaga medis, pasien dialisis, keluarga dari penderita HVB kronis, kontak seksual dengan penderita HVB).
