Gorontalo Kepada Yth, Kepala Kantor BPN Kota Gorontalo Di Tempat Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Zuriaty Ahmad Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jln Katamso Kel. Donggala Kec. Hulonthalangi Dengan ini bermohon untuk pendaftaran Berkas Pengusulan / pemecahan sertifikat HM/HGB No. / kec. Hulonthalangi Adapun alasan saya mendaftarkan berkas pemisahan / pemecahan yaitu untuk pemisahan / pemecahan. Demikian surat permohonan ini saya buat agar kiranya menjadi bahan pertimbangan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih. Pemohon Zuriaty Ahmad SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK ATAS TANAH NEGARA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Nama Lengkap Umur Pekerjaan Alamat : : : : Syarifuddin Ahmad 70 Tahun Pensiunan Kel. Limba B Kec. Kota Selatan 2 Nama Lengkap Umur Pekerjaan Alamat : : : : Zaenab Ahmad 32 Tahun Tiada Kel. Donggala Kec. Hulonthalangi 3 Nama Lengkap Umur Pekerjaan Alamat : : : : Zuriaty Ahmad 58 Tahun IRT Kel. Donggala Kecamatan hulonthalangi 4 Nama Lengkap Umur Pekerjaan Alamat : : : : Djefri Ahmad 36 Tahun Tiada Kecamatan Kotamobagu 5 Nama Lengkap Umur Pekerjaan Alamat : : : : Serly Ahmad 33 tahun Wiraswasta Desa Kuala Utara Kecamatan Kaidipang 6 Nama Lengkap Umur Pekerjaan Alamat : : : : Ruslan Ahmad 59 Tahun Pedagang Kel. Limba Kecamatan Kota Selatan 7 Nama Lengkap Umur Pekerjaan Alamat : : : : Yunus Ahmad 58 Tahun Pensiunan Kel. Donggala Kec. Hulonthalangi 8 Nama Lengkap Umur Pekerjaan Alamat : : : : Abubakar Ahmad 50 Tahun Wiraswasta Desa Gogagoman Kecamatan Kotamobagu 9 Nama Lengkap Umur Pekerjaan Alamat : : : : Sulistiawati Rahayu Ningsi Ahmad 31 Tahun Dosen Kel. Donggala Kecamatan Hulonthalangi 10 Nama Lengkap Umur Pekerjaan Alamat : : : : Fransiska Yulinda sari Ahmad 30 Tahun IRT Desa Hulawa Kecamatan Telaga Dengan ini menyatakan bahwa kami dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di : Jalan : Katamso RT/RW(Dsn/Lingk) : 002/001 Kelurahan : Donggala Kecamatan : Hulonthalangi Kota : Gorontalo Provinsi : Gorontalo Luas Tanah : + 2452 M2 Status tanah : Tanah Negara dalam penguasaan Pemohon Dipergunakan untuk : Rumah Dengan Batas – batas tanah : Sebelah Utara : Sebelah timur : Sebelah selatan : Sebelah barat : Bidang tanah tersebut kami peroleh /kuasai sejak tahun
