ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN CA MAMAE A. PENGKAJIAN 1. Identitas diri a. Identitaspasien Nama :Ny.S Umur : 70 Tahun Jeniskelamin :Perempuan Pendidikan : SD Pekerjaan :Swasta Agama : Islam Tanggal/jam masuk RS :18 Februari 2019 Tanggal/jam pengkajian :19 Februari 2019 Diagnose medis : CA mamae b. Identitaspenanggungjawab Nama :TnBambang Usia : 33 tahun Jeniskelamin :Laki-Laki Alamat :Doyong RT 08 Miri, Sragen Hubungandenganpasien :Anak 2. Keluhan utama Pasien masuk ke RS Dr, Soeratnodengan keluhan nyeri pada payudara kanan 3. Riwayatpenyakit a. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan nyeri pada payudara bagian kanan dan terdapat benjolan b. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami saakit yang seperti yang di derita sekarang c. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti yang diderita seperti sekarang X X X X X X X NY. S = Laki laki = Perempuan X = Meninggal 4. Pengkajian pola fungsional 1) Oksigenasi a. Sesak napas: Ya ( ) Tidak ( √ ) Frekuensi : konstan Kapan terjadi :- X X Kemungkinan factor pencetus : Faktor yang memperberat :- Faktor yang meringankan : b. Batuk: c. Sputum: -, warna : d. Nyeri dada: + Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada: Terapi nafas dalam e. Riwayat penyakit : Asma ( - ) TB ( - ) Batuk darah( - ) Chest surgery/trauma dada ( - ) Paparan dengan penderitaTB ( - ) Riwayat merokok : pasif Masalah Keperawatan: Nyeri 2) Aktivitas dan latihan Pekerjaan : swasta Olahraga rutin: senam lansia satu minggu sekali Alat bantu : Walker/Kruk/Kursiroda/Tongkat Terapi : Traksi ( - ) Gips ( - ) di: Kemampuan melakukan ROM : Aktif Kemampuan ambulasi: Tidak memerlukan ADL Kemampuan perawatan diri KemampuanPerawatanDiri Sebelum sakit 0 1 2 3 Saat pengkajian 4 0 1 2 Makan/Minum √ √ Mandi √ √ Toileting √ Berpakaian √ √ Mobilitas di tempattidur √ √ 3 √ 4 Berpindah √ Ambulasi / ROM √ √ √ Keterangan :0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat 1 : Alat bantu 4 : Tergantung total 2 : Dibantu orang lain Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas 3) Pola Nutrisi a. Program diit di RS : b. BB sebelum sakit : 60 kg c. BB dalam 1 bulan terakhir : Tetap penyebab : - d. BB saat pengkajian : 60 kg e. TB : 150 cm f. IMT & interpretasi : 26,6 kg/cm2 g. Intake Makan : Sebelum sakit Saat pengkajian Nasi Nasi 3x Sehari 3x Sehari s Nafsu makan a Porsi yang dihabiskan Normal Menurun Cukup Kurang l Keluhan yang dirasakan: mual, muntah, a kesulitan menelan, sariawan Normal Normal M makanan setiap hari Menu a Frekwensi makan per hari h Masalah Keperawatan: Tidak ada 4) PolaEliminasi Bowel dan Bladder a. Bowel/Buang Air Besar (BAB) Frekuensi per hari Kebiasaan waktu bab Konsistensi Sebelumsakit Saat pengkajian 1 kali sehari 1 kali sehari Pagi hari Pagi hari Lunak Lunak Bau Menyengat Menyengat Warna Normal Normal Keluhan : konstipasi, diare, Normal Normal Tidak ada Tidak ada Sebelumsakit Saat pengkajian 5 kali sehari 3-4 kali sehari Normal Normal Menyengat Menyengat Kuning jernih Kuning pekat Darah dalam urine Tidak ada Tidak ada Pemakaian kateter Tidak terpasang Tidak terpasang Normal Normal - 500 ml inkontinensia bowel Penggunaan obat pencahar Masalah Keperawatan : Tidak Ada b. Bladder/Buang Air Kecil (BAK) Frekuensi per hari Pancaran Bau Warna Keluhan: Nyerisaat BAK, Burning Sensation, Bladder terasa penuh setelah BAK, perasaan tidak tuntas Urine tampung, total Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada 5) Cairan & Elektrolit a. Jumlah kebutuhan cairan per hari : 10 x 100 = 1000 10 x 50 = 500 40 x 25 = 1000 + 2500 ml/hari b. Intake Minum : Sebelum sakit c. Saat pengkajian Jenis minuman Air putih Air putih Frekuensi minumper hari 7 kali sehari 3-4 kali sehari Jumlah minum (ml) dalam 24 jam 2000 ml 1500 ml Keluhan Tidak ada Tidak ada Support iv line (jenis cairan, tetesan, tempat pemasangan) : Infus RL 20 tpm terpasang di ekstermitas kiri d. Turgor kulit, mukosa bibir : Kembali cepat, lembab Masalah keperawatan: Tidak Ada 6) Pola Tidur danIstirahat Sebelum sakit Saat pengkajian Jumlah jam tidur siang 1-2 jam < 2 jam Jumlah jam tidur malam 7-8 jam Kurang dari 8 jam Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada Normal Sering terbangun Normal Terganggu Kesulitan tidur: menjelang tidur, mudah/sering terbangun, merasa tidak segar saat bangun Gangguan lingkungan Masalah Keperawatan : 7) Kenyamanan dan nyeri Nyeri: ya, skala nyeri : 3 Paliatif/Provokatif : post oprasi ca mamae Qualitas : tertusuk tususk Region : payudara kanan Scala :3 Time : hilang timbul Ambulasi di tempat tidur : dengan bantuan Masalahkeperawatan: Nyeri 8) Sensori, persepsi dan kognitif Gangguan penglihatan : tidak Ganguan pendengaran : tidak Gangguan penciuman : tidak Gangguan sensasi taktil : tidak Gangguan pengecapan : tidak Riwayat penyakit : eye surgery (x) Otitis media (x) Luka sulitsembuh (x) Masalah Keperawatan: Tidak ada 5. Pengkajian head to toe Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan a. Kepala : Bentuk : Mesochepal Keluhan yang berhubungan : pusing/sakitkepala : tidak ada b. Mata : Ukuran pupil : kanan 3 mm, kiri 3 mm isokor/anisokor : Isokor Reaksi cahaya (ka/ki) : +/+ Akomodasi : Normal Bentuk : Simetri Konjungtiva : Merah muda, sklera : Jernih Fungsi penglihatan : Baik Alat bantu : Tidak ada Tanda-tanda radang : Tidak ada Pemeriksaan mata terakhir : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan mata Operasi : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan oprasi mata c. Hidung : Reaksi alergi : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada d. Mulut dan tenggorokan : Kesulitan berbicara : Tidak Kesulitan menelan : Tidak e. Pernafasan : Suara paru : Sonor Polanapas : Efektif Batuk : Tidak Sputum : Tidak ada Nyeri dada : Ada Darah : Tidak ada Kemampuan melakukan aktivitas : Dengan bantuan orang lain Ro thorak terakhir f. Sirkulasi : : Nadi perifer : Normal Capillary refill : < 3 detik Distensi vena jugularis : Tidak ada Suara jantung : Dup Lup Suara jantung tambahan : Tidak ada Irama jantung (monitor EKG) : Normal Nyeri dada : Ada Palpitasi : Tidak ada Clubbing finger : Tidak ada Keadaan ekstremitas : Normal Syncope : Tidak ada g. Neurosis : Compos Mentis Disorientasi : Tidak ada Riwayat epilepsy/Kejang/Parkinson : Tidak ada Reflek : Baik Kekuatan menggenggam : Baik Pergerakan ekstermitas : Baik h. Musculoskeletal : : Tidak Kemampuan latihan gerak : Baik Kekuatan otot ekstremitas atas : Baik Kekuatan otot ekstremitas bawah : Baik i. Kulit Baal : Tidak ada : Tingkat kesadaran Nyeri Edema : Tidak ada : Warna : Sawo Matang Integritas : Normal Turgor : Kembali cepat GCS: E3 M5 V6 = 14 6. Pemeriksaan Penunjang 1. Data laboratorium : 2. Pemeriksaan penunjang lain : Tuliskan tanggal, jenis pemeriksaan, nilai normal, hasil dan interpretasinya 7. Terapi pengobatan - Cetorolax 15 ml IV - Ceftriaxon ANALISA DATA No. 1. Data DS : Etiologi Problem Agen injuri fisik Nyeri akut - Pasien mengatakan ada benjolan di payudara sebelah kanan - Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi P: saatdigerakkan Q: sedang R: bagian payudara bagian kanan S: skala 3 T: Selama digerakkan DO : Pasien tampak menahan nyeri Kaji TTV TD:120/70 mmHg HR:60x/menit RR : 78x/menit S: 37,7oC 2. DS: Pengangkatan Gangguan Pasien mengatakan tidak percaya diri dengan payudara citratubuh keadaannya sekarang DO: Pasien di lakukan pembedahan dengan pengangkatan payudara sebelah kanan. 3. Proses pembedahan Ds : Kerusakan Pasien mengatakan tidak percaya diri dengan integritas keadaannya sekarang kulit Do: Terdapat Bekas insisi dibagian payudara kanan DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri Berhubungan dengan Agen injuri fisik 2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pengangkatan payudara 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan proses pembedahan INTERVENSIN KEPERAWATAN No. 1. Diagnosa Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Nyeri Berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Kaji sekala nyeri Agen injuri fisik tindakan keperawatan 2. Ajarkan prinsip selama ….x24 jam masalah nyeri dapat manajemen nyeri 3. Ajarkan teknik teratasi dengan criteria distraksi dan hasil : relaksasi 1. Nyeri mengalami 4. Kolaborasi penurunan atau pemberian menghilang analgesic 2. Mampu mengontrol nyeri 3. Ekspresi wajah tidak menahan nyeri 4. Skala nyeri berkurang 2. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan berhubungan dengan tindakan keperawatan kalimat yang pengangkatan payudara selama ….x 24 jam mengkritik diri masalah ganguan citra sendiri tubuh teratasi dengan 1. Monitor frekuensi 2. Motivasi pasien criteria hasil : dengan kalimat 1. Mampu beradaptasi yang positif dengan keterbatasan 3. Membantu fungsional 2. Puas dengan meningkatkan harga diri pasien penampilan tubuh 3. Mampu menyesuaikan perubahan fungsi tubuh 4. Merasa dirinya berharga 3. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan berhubungan dengan proses tindakan keperawatan menggunakan pembedahan selama ….x 24 jam pakaian yang masalah integritas kulit longgar dapat teratasi dengan 1. Ajurkan pasien 2. Jaga kebersihan criteria hasil : kulita agar tetap 1. Integritas kulit yang bersih dan kering baik dapat dipertahankan 2. Perfusi jaringan yang baik 3. Menunjukan pemahaman dalam proses petrbaikan kulit 4. Menunjukan terjadiya 3. Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali 4. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka 5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan proses penyembuhan lain (fisioterapi, luka gizi, dokter) IMPLEMENTASI Tanggal No Jam Implementasi Respon Dx. Ttd & nama terang 19 1 08.00 1. Kaji sekala nyeri Ds: pasien Februari mengatakan nyeri 2019 pada payudara bagian kanan . P: saat digerakkan Q: sedang R: bagian payudara bagian kanan S: skala 3 T: Selama digerakkan Do: - Pasien terlihat menahan nyeri - Terdapat luka insisi dipayudara bagian kanan 10.00 2. Ajarkan prinsip Ds: pasien manajemen nyeri mengatakan paham tentang manajemen nyeri Do: Pasien terlihat cooperative dan paham tentang managemen nyeri 15.00 3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi Ds: pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 2 Do: pasien terlihat tampak lebih nyaman 16.00 4. Kolaborasi pemberian analgesic Ds: pasien mengatakan setelah diberikan obat analgesic melalui intravena nyerinya berkurang Do: pasien diberikan obat analgesic ketorolak 15mg dan santagesik 1 ampul. 20 2 10.00 1. Monitor frekuensi Ds: pasien februari kalimat yang mengatakan kurang 2019 mengkritik diri sendiri percaya diri akan keadaan yang sekarang Do: pasien terlihat kurang percaya diri . 10.30 2. Motivasi pasien Ds: pasien dengan kalimat yang mengatakan setelah positif diberikan motivasi oleh perawat pasien merasa lebih tenang dan bisa menerima keadaan sekarang Do: pasien terlihat lebih tenang 11.00 3. Membantu Ds: pasien meningkatkan harga mengatakan sudah diri pasien lebih bisa menerima keadaannya sekarang dan pasien mengatakan keluarganya juga memberikan dukungan kepadanya Do: pasien terlihat lebih tenang 15.00 1. Jaga kebersihan kulita Ds: pasien agar tetap bersih dan mengatakan paham kering untuk menjaaga kebersihan kulit 21 3 16.00 2. Ajarkan pada keluarga Do: pasien terlihat februari tentang luka dan mengerti akan 2019 perawatan luka kebersihan kulit Ds: pasien mengatakan mengerti tentang perawatan luka 16.30 3. Kolaborasi dengan Do: pasien tampak tenaga kesehatan lain paham tentang apa (fisioterapi, gizi, yang sudah dokter) dijelaskan . EVALUASI Tgl Jam No. Evaluasi Dx. 19 feb 2019 17.00 1 terang S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : pasien terlihat lebih nyaman dengan berkurangnya skala nyeri 3 menjadi 2 A : masalah nyeri belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 19 feb 2019 17.00 2 S :pasien mengatakan lebih bisa menerima keadaan yang sekarang O: pasien terlihat lebih tenang A: masalah teratasi p: Intervensi dihentikan 20 feb 2019 16.30 3 Ttd & nama S: Pasien mengatakan paham terhadap perawatan luka O: pasien terlihat sudah paham A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan
