REFERAT ILMU KESEHATAN PENYELAMAN & HIPERBARIK HUBUNGAN ANTARA TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK DENGAN REACTIVE OXYGEN SPECIES (ROS) Pembimbing : dr. Titut Harnanik, M.Kes Disusun oleh : Purwita Yustianti (2015.04.2.0117) Rusda Syawie (2015.04.2.0130) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. RAMELAN SURABAYA 2016 DAFTAR ISI DAFTAR ISI BAB 1 PENDAHULUAN 1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2 2.1 Terapi Oksigen Hiperbarik 2 2.1.1 Definisi 2 2.1.2 Dasar Fisiologis Terapi Oksigen Hiperbarik 5 2.1.3 Efek Tekanan terhadap Kadar O2 6 2.1.4 Manfaat Terapi Oksigen Hiperbarik 7 2.1.5 Indikasi Terapi Oksigen Hiperbarik 8 2.1.6 Kontraindikasi Terapi Oksigen Hiperbarik 10 2.1.7 Komplikasi / Efek Toksik 12 2.2 Reactive Oxygen Species (ROS) 13 2.2.1 Definisi 13 2.2.2 Macam-macam ROS 13 2.2.3 Sumber ROS 15 2.2.4 Regulasi produksi ROS 17 2.2.5 Dampak ROS 24 2.3 Hubungan antara Terapi Oksigen Hiperbarik dengan ROS 25 BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL 30 BAB 4 KESIMPULAN 31 DAFTAR PUSTAKA 32 LAMPIRAN 35 BAB 1 PENDAHULUAN Kesehatan hiperbarik, khususnya terapi oksigen hiperbarik, di negara-negara maju telah berkembang dengan pesat. Terapi ini telah dipakai untuk menanggulangi bermacam penyakit, baik akibat penyakit akibat penyelaman maupun penyakit bukan penyelaman (LAKESLA, 2013). Terapi oksigen hiperbarik (HBOT) merupakan terapi bernapas oksigen 100% di bawah tekanan atmosfer. HBOT akhir-akhir merupakan terapi yang sedang berkembang, sejak pertama kali ditemukan sekitar tahun 1600an. Namun, terapi ini dapat menghasilkan efek samping yang signifikan termasuk toksisitas oksigen berupa kejang dan cedera jaringan radiasi parah akibat tekanan tinggi (Latham, 2014 ; Gogna et al, 2012). Maka dari itu, terapi oksigen hiperbarik harus dilaksanakan secara hatihati sesuai dengan prosedur yang berlaku, sehingga mencapai hasil yang maksimal dengan resiko minimal (LAKESLA, 2013). Oksigen merupakan kebutuhan esensial untuk hidup, dengan kata lain, manusia tidak dapat hidup tanpa oksigen. Selain itu, adanya produk radikal bebas yang merupakan bagian dari Reactive Oxygen Species (ROS) tak dapat dihindarkan dari kehidupan aerob. Karena adanya struktur atom tersebut, oksigen secara alami memiliki biradikal dan juga mampu memicu produksi ROS dalam jumlah banyak. Adanya paparan level oksigen diatas normal merupakan suatu hal yang harus bisa diatasi dengan keadaan normobarik. Dimulai dengan adanya laporan dari Lorrain Smith tahun 1899, dimana banyak artikel menyatakan bahwa adanya toksisitas oksigen mempunyai hubungan dengan ROS. Dikarenakan adanya hubungan tersebut dan diketahui fakta bahwa stress oksidatif merupakan hasil dari adanya peningkatan produksi ROS, maka HBO telah diketahui merupakan contoh yang bagus untuk menginduksi adanya stress oksidatif (Simsek et al, 2015). 1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Terapi Oksigen Hiperbarik 2.1.1 Definisi Terapi oksigen hiperbarik ditetapkan oleh Undersea and Hyperbaric Medical society (UHMS) sebagai sebuah terapi dimana pasien bernapas menggunakan oksigen 100% di dalam suatu chamber dengan tekanan lebih besar daripada tekanan laut (1 atmosfer absolut, ATA). Peningkatan tekanan ini bersifat sistemik dan dapat diaplikasikan di dalam suatu monoplace chamber (untuk 1 orang) atau multiplace chamber. Di dalam multiplace chamber, tekanan udara yang diberikan berupa udara biasa, dengan oksigen diberikan melalui masker oksigen, hood tent, atau endotracheal tube. Sedangkan untuk monoplace chamber, tekanan udara yang diberikan berasal dari oksigen murni. (Bell, 2004). Singkatnya, terapi oksigen hiperbarik adalah pemberian oksigen tekanan tinggi untuk pengobatan yang dilaksanakan dalam ruang udara bertekanan tinggi (LAKESLA, 2013). Terapi ini dijalankan di dalam chamber yang berisi satu orang (monoplace chamber), atau beberapa sekaligus hingga 2-14 pasien (Multiplace chamber). Tekanan yang diaplikasikan selama di dalam chamber adalah 2-3 atmosfer absolut (ATA).Terapi berlangsung selama 1,5 jam hingga 2 jam dan tergantung indikasi dapat dilaksanakan 1-3 kali sehari. Chamber monoplace terkompresi dengan oksigen murni, sedangkan chamber multiplace diberikan udara bertekanan dan pasien bernafas menggunakan masker oksigen atau endotracheal tube. Selama terapi, tekanan oksigen di arterial dapat melebihi 2000mmHg dan mencapai 200 hingga 400mmHg di jaringan (Stephen, 2011). 2 Gambar 1. Chamber Multiplace (www.openi.nlm.nih.gov) Gambar 2. Chamber Monoplace (www.etchyperbaricchambers.com) 3 Gambar 3.Chamber monoplace (sechrist) Gambar 4.Chamber multiplace (hyox) 4 2.1.2 Dasar Fisiologis Terapi Oksigen Hiperbarik Efek dari terapi oksigen hiperbarik adalah berdasarkan hukumhukum gas dan efek-efek fisiologis dan biokimia dari hiperoksia. Hukumhukum fisika tentang gas tersebut antara lain: 1. Hukum Boyle, menyatakan bahwa volume gas berbanding terbalik dengan tekanan bila temperatur dipertahankan konstan. Volume gas menurun dengan naiknya tekanan dan volume naik dengan turunnya tekanan. Hukum ini merupakan dasar untuk banyak aspek dari terapi oksigen hiperbarik, seperti suatu fenomena yang dikenal sebagai ‘squeeze' yang terjadi selama proses terapi karena peningkatan temperatur ruangan (chamber). Ketika tuba eustachii tersumbat menyebabkan terganggunya proses keseimbangan tekanan gas yang mengakibatkan rasa nyeri yang menekan di middle ear (telinga bagian tengah). 2. Hukum Dalton, menyatakan bahwa tekanan campuran (total pressure) dua gas atau lebih yang berada dalam suatu ruangan sama dengan jumlah tekanan gas (partial pressure) masing-masing yang ada dalam ruangan tersebut. 3. Hukum Henry, menyatakan bahwa banyaknya gas yang larut dalam cairan atau jaringan berbanding lurus dengan tekanan gas dan koefisien kelarutan gas tersebut. Hukum ini merupakan basis dari peningkatan tekanan oksigen di jaringan dengan penggunaan terapi oksigen hiperbarik (Bell et al, 2004). Teori Tericelli yang mendasari terapi ini, digunakan untuk menentukan tekanan udara 1 atm adalah 760 mmHg. Dalam tekanan udara tersebut, unsur-unsur udara yang terkandung di dalamnya nitrogen (N₂) 79%, dan oksigen (O₂) 21%. Pada terapi hiperbarik, oksigen yang disediakan mengandung oksigen 100% dengan tekanan terapi 2 atau 3 ATA , menghasilkan 6 ml oksigen terlarut dalam 100 ml plasma darah dan durasi terapi sekitar 60-90 menit. Jumlah terapi tergantung dari penyakit, 5 untuk penyakit akut sekitar 3-5 kali dan untuk kasus kronik bisa mencapai 50-60 kali. Dosis yang digunakan pada perawatan tidak boleh lebih dari 3 ATA karena tekanan diatas 2,5 ATA mempunyai efek imunosupresif (Wibowo, 2015). Dua efek penting yang mendasar pada terapi oksigen hiperbarik adalah (Kindwall, 1999): Efek mekanik : meningkatnya tekanan lingkungan atau ambient yang memberikan manfaat penurunan volume gelembung gas atau udaraseperti pada terapi penderita dekompresi akibat kecelakaan kerja penyelaman dan gas emboli yang terjadi pada beberapa tindakan medis rumah sakit. Efek biologi : efek peningkatan tekanan parsial oksigen dalam darah dan jaringan yang memberikan manfaat terapeutik : bakteriostatik pada infeksi kuman anaerob, detoksikasi pada keracunan karbonmonoksida, sianida dan hydrogen sulfida, reoksigenasi pada kasus iskemia akut, crush injury, compartment syndrome maupun kasus iskemia kronis, luka yang tidak sembuh, nekrosis radiasi, skin graft preparation dan luka bakar. 2.1.3 Efek Tekanan terhadap Kadar O2 Tabel 1. Efek Tekanan terhadap Kadar O2 6 Hanya sebagian jumlah oksigen terlarut dalam darah pada tekanan atmosfir normal. Akan tetapi, pada kondisi hiperbarik seperti table di atas, terdapat kemungkinan kelarutan oksigen yang lebih tinggi (Jain K.K, 2009). 2.1.4. Manfaat Terapi Oksigen Hiperbarik (Sahni, 2003) 1. Meningkatkan konsentrasi oksigen pada seluruh jaringan tubuh, bahkan pada aliran darah yang berkurang. 2. Merangsang pertumbuhan pembuluh darah baru untuk meningkatkan aliran darah pada sirkulasi yang berkurang. 3. Mampu membunuh bakteri, terutama bakteri anaerob seperti Closteridium perfingens (penyebab penyakit gas gangren). 4. Mampu menghentikan aktivitas bakteri (bakteriostatik) antara lain bakteri E. coli dan Pseudomonas sp. yang umumnya ditemukan pada luka-luka mengganas. 5. Mampu menghambat produksi racun alfa toksin. 6. Meningkatkan viabilitas sel atau kemampuan sel untuk bertahan hidup. 7. Menurunkan waktu paruh karboksihemoglobin dari 5 jam menjadi 20 menit pada penyakit keracunan gas CO. 8. Dapat mempercepat proses penyembuhan luka dengan pembentukan fibroblast. 9. Meningkatkan produksi antioksidan tubuh tertentu. 10. Mereduksi ukuran bubble nitrogen. 11. Mereduksi edema. 12. Menahan proses penuaan dengan cara pembentukan kolagen yang menjaga elastisitas kulit. 13. Badan menjadi lebih segar, badan tidak mudah lelah, gairah hidup meningkat, tidur lebih enak dan pulas. 7 2.1.5 Indikasi Terapi Oksigen Hiperbarik Kelainan atau penyakit yang merupakan indikasi terapi HBO diklasifikasikan menurut kategorisasi yang dibuat oleh The Committee of Hyperbaric Oxygenation of the Undersea and Hyperbaric Medical Society yang telah mengalami revisi pada tahun1986 dan 1988. Dalam revisi ini, UHMS tidak lagi memasukkan golongan penyakit untuk penelitian, namun hanya memakai Accepted Categorization saja. Adapun penyakit-penyakit yang termasuk kategori yang diterima adalah sebagai berikut (LAKESLA, 2013) : 1. Aktinomikosis 2. Emboli udara 3. Anemia karena kehilangan banyak darah 4. Insufisiensi arteri perifer akut 5. Infeksi bakteri 6. Keracunan Monoksida 7. Crush injuryand reimplanted appendeges 8. Keracunan sianida 9. Penyakit dekompresi 10. Gas gangren 11. Cangkokan (graft) kulit 12. Infeksi jaringan lunak oleh kuman aerob dan anaerob 13. Osteoradinekrosis 14. Radionekrosis jaringan lunak 15. Sistitis akibat radiasi 16. Ekstraksi gigi pada rahang yang diobati dengan radiasi 17. Kanidiobolus koronotus 18. Mukomikosis 19. Osteomielitis 20. Ujung amputasi yang tidak sembuh 21. Ulkus diabetik 22. Ulkus stasis refraktori 23. Tromboangitis obliterans 8 24. Luka tidak sembuh akibat hipoperfusi dan trauma lama 25. Inhalasi asap 26. Luka bakar 27. Ulkus yang terkait dengan vaskulitis Tabel 2. Indikasi Terapi HBO (Sahni, 2003) 9 2.1.6 Kontraindikasi Terapi Oksigen Hiperbarik (Jain K. K, 2009) Tabel 3. Kontraindikasi Terapi Oksigen Hiperbarik 1. Kontraindikasi absolut: Untreated tension penumothorax Kontraindikasi absolut adalah pneumothorax yang belum dirawat, kecuali bila dilakukan tindakan bedah untuk mengatasi pneumothorax tersebut sebelum pemberian HBOT. 2. Kontraindikasi relatif Infeksi Saluran Pernafasan Bagian Atas Menyulitkan Dapat ditolong penderita dengan untuk melaksanakan penggunaan ekualisasi. dekongestan atau melakukan miringotomi bilateral. Sinusitis kronis Sama dengan ISPA Emfisema dengan retensi CO2 HBOT dapat dikerjakan bila penderita diintubasi atau memakai ventilator. Kista udara atau bleb yang asimtomatis pada paru dan terlihat pada foto X-ray dada. 10 Riwayat operasi telinga Operasi pada telinga dengan penempatan kawat atau topangan plastik di dalam telinga setelah stapedoktomi. Riwayat operasi dada Panas tinggi yang tidak terkontrol Merupakan predisposisi terjadinya konvulsi oksigen (seizure). Apabila HBOT diindikasikan untuk infeksi dengan demam, maka suhu harus diturunkan sebelum HBOT dengan pemberian obat antipiretik dengan disertai anti konvulsan. Penyakit kejang Pasien dengan kelainan CNS seperti stoke dapat mengalami kejang sebagai manifestasi penyakit tersebut. Sesi HBOT dengan tekanan tidak melebihi 2.5ATA menampilkan kejadian kejang yang jarang. Jika kelainan disebabkan oleh sirlukasi serebri yang hipoksia, maka HBOT dapaat mengurangi kemungkinan terjadinya kejang. Bilamana perlu penderita dapat diberikan anti-konvulsan sebelumnya. Kehamilan Menurut penelitian, HBOT pada awal kehamilan meningkatkan insiden terjadinya malformasi congenital. Tetapi bila terdapat indikasi absolute HBOT yang diperlukan untuk menyelamatkan ibu, maka HBOT tetap merupakan priortias. Paparan HBOT pada khamilan trimester akhir tidak memiliki efek samping. Kehamilan juga dianggap kontraindikasi karena tekanan parsial oksigen yang tinggi berhubungan dengan penutupan patent ductus arteriosus sehingga pada bayi prematur secara teori dapat terjadi fibroplasia retrolental. Namun penelitian yang kemudian dikerjakan menunjukan bahwa komplikasi ini tidak terjadi. 11 Keganasan Terdapat berbagai pertimbangan HBOT terhadap pertumbuhan tumor karena HBOT dipakai sebagai terapi adjuvant dengan radioterapi. 2.1.7 Komplikasi / Efek Toksik (Jain K. K, 2009) Tabel 4. Komplikasi / Efek Toksik Oksigen hiperbarik relatif aman walaupun ada beberapa resiko yang disebabkan oleh peningkatan tekanan dan hiperoksia. Efek yang paling sering adalah myopia yang progresif dan reversible yang disebabkan karena deformasi fisik lensa. Toksisitas pada CNS berupa kejang mungkin terjadi dan telah dibuktikan oleh Paul Bert pada tahun 1878. Barotrauma sinus dan middle ear dapat dicegah dengan ekualisasi tekanan atau menggunakan tympanostomy tubes dan otitis media dapat dicegah dengan pseudoephedrine. Barotrauma telinga dalam jarang terjadi tetapi ruptur pada timpani dapat menyebabkan kehilangan pendengaran yang permanen, tinnitus dan vertigo. Barotrauma paru dan penumothorax jarang terjadi, terutama disebabkan sebelumnya ada riwayat penyakit paru. Selain itu efek samping psikologis seperti claustrophobia sering terjadi (Bell et al, 2004). 12 13 DAFTAR PUSTAKA Belikov, Aleksey V, et al. 2015. T-cell and reactive oxygen species. Germany : Journal of Biomedical Science. Diakses 8 September 2016 Bell, C.N.A, Gill. 2004. Hyperbaric Oxygen: its uses, mechanisms of action and outcomes. Oxford Journals, no 397, pp.385-395 Bhattacharya, Susinjan. 2015. Reactive Oxygen Species and Cellular Defense System. India : Department of Biotechnology Jaypee Institute of Information Technology. Bryan, Nicholas, et al. 2012. Reactive Oxygen Species (ROS)-A Family of Fate Deciding Molecules Pivotal in Constructive Inflammation and Wound Healing. UK : The Institute of Ageing and Chronic Diseases University of Liverpool. Conconi, MT, et al. 2003. Effects of hyperbaric oxygen on proliferative and apoptotic activities and reactive oxygen species generation in mouse fibroblast 3T3/J2 cell line. Italy : Departement of Pharmaceutical Sciences University of Padua. Diakses 8 September 2016 Dennog, et al. 1996. Detection of DNA damage after hyperbaric oxygen (HBO) therapy. Germany : Abteilung Medizinische Genetik Universitat Ulm. Diakses 8 September 2016 Free Radical and Reactive Oxygen Species: benefit, free radical side effect (disease and aging). 2012. <www.dietaryfiberfood.com> . Diakses 10 September 2016 14 Gogna, et al. 2012. Re-oxygenation causes hypoxic tumor regression through restoration of p53 wild-type conformation and posttranslational modifications. India : Jawaharlal Nehru University <http://www.nature.com/cddis/journal/v3/n3/full/cddis201215a.html> Gurdol F, et al. 2008. Early and late effects of hyperbaric oxygen treatment on oxidative stress parameters in diabetic patients. Turkey : Departement of Biochemistry Istanbul University. Diakses 8 September 2016 Held, Paul. 2015. An Introduction to Reactive Oxygen Species. USA : Biotek Instruments Inc. Diakses 8 September 2016 Hole, Paul S, et al. 2011. Do reactive oxygen species play a role in myeloid leukimias ? UK : Departement of Medical Genetics Cardiff University. Diakses 8 September 2016 Jain K.K. 2009. Textbook of Hyperbaric Medicine, 5th Revisied and Updated Version, Chapter 8: Indications, Contraindications, and Complications of HBO Therapy, Hogrefe: Germany, pp 75-80 Kindwall, EP & Whelan HT. 1999. The Physiologic Effect Of The Hyperbaric Oxygen. Florida: Best Publishing Company LAKESLA. 2013. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Penyelaman dan Hiperbarik Mattila, Heta et al. 2015. Reactive Oxygen Species : Reactions and Detection from Photosynthetic Tissues. Finland : Department of Biochemistry/Molecular Plant Biology University of Turku. Murphy, Michael P. 2009. How mitochondria produce reactive oxygen species. UK : MRC Dunn Nutrition Unit. Diakses 8 September 2016 R. Bowen. 2003. Free Radicals and Reactive Oxygen <www.vivo.colostate.edu> . Diakses 10 September 2016 15 Sahni T, et al. 2003. Hyperbaric Oxygen Therapy : Current Trends and Applications. India : J Assoc Physicians. Salin, Karine, et al. 2015. Individuals with Higher Metabolic Rates Have Lower Levels of Reactive Oxygen Species In Vivo. UK : University of Glasgow. Simsek, et al. 2015. The Relation of Hyperbaric Oxygen with Oxidative Stress – Reactive Mmolecules in Action. Turkey : Departement of Undersea & Hyperbaric Medicine, Gulhane Military Medical Academy. Diakses 8 September 2016 Thom, Stephen R M.D, Ph.D. 2011. Hyperbaric oxygen-its mechanism and efficacy < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3058327/> Wibowo, Adityo. 2015. Oksigen Hiperbarik: Terapi Percepatan Penyembuhan Luka. Lampung : Bagian Fisiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/juke/article/viewFile/645 /649 16 LAMPIRAN Belikov, Aleksey V, et al. 2015. T-cell and reactive oxygen species. Germany : Journal of Biomedical Science. Diakses 8 September 2016 17 Bell, C.N.A, Gill. 2004. Hyperbaric Oxygen: its uses, mechanisms of action and outcomes. Oxford Journals, no 397, pp.385-395 18 Bhattacharya, Susinjan. 2015. Reactive Oxygen Species and Cellular Defense System. India : Department of Biotechnology Jaypee Institute of Information Technology. 19 Bryan, Nicholas, et al. 2012. Reactive Oxygen Species (ROS)-A Family of Fate Deciding Molecules Pivotal in Constructive Inflammation and Wound Healing. UK : The Institute of Ageing and Chronic Diseases University of Liverpool. 20 Conconi, MT, et al. 2003. Effects of hyperbaric oxygen on proliferative and apoptotic activities and reactive oxygen species generation in mouse fibroblast 3T3/J2 cell line. Italy : Departement of Pharmaceutical Sciences University of Padua. Diakses 8 September 2016 21 Dennog, et al. 1996. Detection of DNA damage after hyperbaric oxygen (HBO) therapy. Germany : Abteilung Medizinische Genetik Universitat Ulm. Diakses 8 September 2016 22 Free Radical and Reactive Oxygen Species: benefit, free radical side effect (disease and aging). 2012. <www.dietaryfiberfood.com> . Diakses 10 September 2016 23 Gogna, et al. 2012. Re-oxygenation causes hypoxic tumor regression through restoration of p53 wild-type conformation and posttranslational modifications. India : Jawaharlal Nehru University <http://www.nature.com/cddis/journal/v3/n3/full/cddis201215a.html> 24 Gurdol F, et al. 2008. Early and late effects of hyperbaric oxygen treatment on oxidative stress parameters in diabetic patients. Turkey : Departement of Biochemistry Istanbul University. Diakses 8 September 2016 25 Held, Paul. 2015. An Introduction to Reactive Oxygen Species. USA : Biotek Instruments Inc. Diakses 8 September 2016 26 Hole, Paul S, et al. 2011. Do reactive oxygen species play a role in myeloid leukimias ? UK : Departement of Medical Genetics Cardiff University. Diakses 8 September 2016 27 Jain K.K. 2009. Textbook of Hyperbaric Medicine, 5th Revisied and Updated Version, Chapter 8: Indications, Contraindications, and Complications of HBO Therapy, Hogrefe: Germany, pp 75-80 Kindwall, EP & Whelan HT. 1999. The Physiologic Effect Of The Hyperbaric Oxygen. Florida: Best Publishing Company 28 LAKESLA. 2013. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Penyelaman dan Hiperbarik 29 Mattila, Heta et al. 2015. Reactive Oxygen Species : Reactions and Detection from Photosynthetic Tissues. Finland : Department of Biochemistry/Molecular Plant Biology University of Turku. 30 Murphy, Michael P. 2009. How mitochondria produce reactive oxygen species. UK : MRC Dunn Nutrition Unit. Diakses 8 September 2016 31 R. Bowen. 2003. Free Radicals and Reactive Oxygen <www.vivo.colostate.edu> . Diakses 10 September 2016 32 Sahni T, et al. 2003. Hyperbaric Oxygen Therapy : Current Trends and Applications. India : J Assoc Physicians. 33 Salin, Karine, et al. 2015. Individuals with Higher Metabolic Rates Have Lower Levels of Reactive Oxygen Species In Vivo. UK : University of Glasgow. 34 Simsek, et al. 2015. The Relation of Hyperbaric Oxygen with Oxidative Stress – Reactive Mmolecules in Action. Turkey : Departement of Undersea & Hyperbaric Medicine, Gulhane Military Medical Academy. Diakses 8 September 2016 35 Thom, Stephen R M.D, Ph.D. 2011. Hyperbaric oxygen-its mechanism and efficacy < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3058327/> 36 Wibowo, Adityo. 2015. Oksigen Hiperbarik: Terapi Percepatan Penyembuhan Luka. Lampung : Bagian Fisiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/juke/article/viewFile/645 /649 37
