FORMULIR PERMOHONAN PENDIRIAN PERSEROAN KOMANDITER A. IDENTITAS PERSEROAN Nama Perusahaan : No.Telepon : Email Perusahaan : NPWP Perusahaan : Investasi : Alamat/Domisili Perusahaan : Status Tempat Perusahaan : Jumlah Karyawan : Barang/ Jenis Usaha : Penerima Manfaat : B. MODAL PERSEROAN 1. Modal Kami menyatakan bahwa modal yang Kami setor dalam Perusahaan (Perseroan) bukan merupakan modal yang sedang sengketa dan bukan hasil korupsi. Apabila dikemudian hari timbul masalah terkait modal yang Kami setor dalam Perseroan, maka Kami bertanggung jawab sepenuhnya dan membebaskan notaris dan pihak-`pihak terkait dari segala tuntutan. 2. Jenis Ijin Usaha/ Bidang Usaha a. Pertanian, Kehutanan dan Perikanan b. Industri Pengolahan c. Perdagangan Besar dan Eceran, Reparasi dan Perawatan Mobil dan Sepeda Motor d. Penyediaan Akomodasi dan Penyediaan Makanan dan Minuman e. Aktivitas Penyewaan dan Sewa Guna Usaha Tanpa Ketenagakerjaan, Agen Perjalanan dan Penunjang Usaha Lainnya f. Aktivitas Jasa Lainnya Hak Opsi, C. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI DAN PENERIMA MANFAAT PERUSAHAAN 1. Nama : NIK : Alamat : Jabatan : Kewarganegaraan : NPWP : Email : No.Handphone : 2. Nama : NIK : Alamat : Jabatan : Kewarganegaraan : NPWP : Email : No.Handphone : Permohonan dan persyaratan perijinan komersial/operasional akan menjadi tanggung jawab Perusahaan (Perseroan). Yang bertanda tangan dibawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri pribadi maupun perusahannya, jika keterangan-keterangan diatas ternyata tidak benar. .........,.................................... Pengurus/Direksi Perusahaan ..............................................
