STATUS MEDIK I. IDENTIFIKASI A. IDENTITAS PASIEN No. CM : 191924 Nama Pasien : By. Ny. E Umur : 3 hari Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : P. Tidung RT 06/03 Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 5 Agustus 2007 B. STATUS BAYI BARU LAHIR Nama pasien : By. Ny. E Rw. Kehamilan ibu : G1P0A0 Jenis persalinan : Spontan - LBK Warna ketuban : Hijau lumpur Bayi : - TTL APGAR SCORE : 5 Agustus 2007 - Jam : 12.55 - Kelamin : laki- laki : 3/4 C. IDENTITAS ORANG TUA Ayah: Nama : Tn. A Umur : 32 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Nelayan 1 Penghasilan : Tak tentu Pendidikan Terakhir : SMP Ibu: Nama : Ny. E Umur : 22 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Penghasilan :- Pendidikan terakhir : SMP D. SUSUNAN KELUARGA Pasien merupakan anak pertama dari pasangan ini. II. ANAMNESA Dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 7 Agustus 2007 A. KELUHAN UTAMA Sulit bernafas sejak lahir B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien lahir pada tanggal 5 Agustus 2007, pukul 12.55 WIB dengan persalinan spontan, ketuban pecah dini 14 jam, ketuban hijau kental, dari ibu dengan G1P0A0 dan kehamilan 36 minggu. Saat lahir pasien memiliki BB 2750 gr, PB: 46cm, LK: 33 cm, LD: 30 cm, LLA: 12 cm, dan Apgar Score 3/4. Namun saat lahir pasien sulit bernafas, tidak menangis, dan dypsnoe (+), refleks kurang dan tubuh kebiruan. Setelah itu pasien berada dalam pengawasan. 2 C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit DM, hipertensi, gangguan jantung, TBC, asthma pada keluarga disangkal. D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN Pasien merupakan anak pertama (G1P0A0). Selama hamil, ibu pasien tidak rutin memeriksakan kandungannya ke bidan. Selama kehamilan, ibu tidak pernah merasakan keluhan dan kandungan dalam keadaan baik. Pada tanggal 4 Agustus 2007, ibu pasien merasakan ingin melahirkan dan keluar air ketuban dari pukul 23.00. Lalu ibu dibawa ke dukun beranak dan oleh dukun beranak ibu dipaksa mengedan terus. Karena partus tidak ada kemajuan, lalu ibu dibawa ke bidan terdekat. Oleh bidan ibu dirujuk ke RS Koja dan melahirkan pada tanggal 5 Agustus pukul 12.55 WIB secara spontan dan didapatkan bayi laki-laki dengan ketuban hijau kental, BB 2750 gr, PB: 46cm, LK: 33cm, LD: 30cm, LLA: 12cm dan Apgar score 3/4. RIWAYAT IMUNISASI Pasien belum mendapat imunisasi. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan Sakit : sakit berat Kesadaran : lethargi Keaktivan : gerakan kurang aktif, ekstremitas dalam keadaan fleksi simetris, refleks kurang.. Tangisan :- Berat Badan : 2750 gr Berat Badan Lahir : 2750 gr Panjang Badan : 46 cm 3 Lingkar Kepala : 33 cm Lingkar Dada : 30 cm Lingkar Lengan Atas : 12 cm Tanda Vital Heart Rate : 100 x/menit Respiratory Rate : 68x/menit Suhu axilla : 36,2 C Kulit Turgor : Baik Kelembaban : Kering Warna : Pucat Tekstur : Halus, terdapat pengelupasan kulit Perfusi : >3 detik Bentuk : normocephali Ubun-ubun : agak cekung Kepala Wajah Simetris Pucat (+) Ikterik (-) Sianosis(+) Rambut Warna : hitam Bentuk : lurus Distribusi : merata, tidak mudah dicabut 4 Mata Exopthalmus -/Edema palpebra -/Simetris Pupil Bulat Isokor Telinga Normotia Serumen -/Sekret -/Membran timpani sulit dinilai Hidung Tidak ada deviasi Nafas cuping hidung (-) Sekret- /Mukosa hiperemis- /Concha oedem- /- Bibir Bentuk normal, tidak sumbing Kering (-) Cyanosis (+) Pucat (-) Mulut dan Tenggorokan Mukosa normal Lidah kotor (-) Lidah tremor (-) 5 Deviasi lidah (-) Uvula tidak hiperemis Faring tidak hiperemis Leher KGB submental, submandibular, retroaurikular, cervical, supraclavicular tidak teraba membesar. Kaku kuduk (-) Thoraks Paru-paru Inspeksi : Bentuk thoraks simetris saat statis dan dinamis Terdapat retraksi sela iga pada kedua paru Palpasi :- Perkusi :- Auskultasi : Suara nafas vesikuler Rhonki -/- , wheezing -/- Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba Perkusi :- Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) 6 Abdomen Inspeksi : abdomen membuncit Kulit perut warna pucat (+) Palpasi : Supel Tidak teraba massa Perkusi Auskultasi Genitalia Eksterna :- : bising usus (+) normal : Testis turun ke dalam, scrotum menggantung Ekstremitas Atas Akral dingin Ptechiae -/Edema -/Cyanosis +/+ Ekstremitas Bawah Akral dingin Ptechiae -/Edema -/Cyanosis +/+ Perfusi >3 detik 7 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 6 Agustus 2007 Hasil pemeriksaan darah Golongan darah : A (+) Hb : 15,7 g/dl (12-14 g/dl) Ht : 44% ( 40-48 % ) Leukosit : 14.300/ul (5000-10.000 /ul ) Trombosit : 277.000 /ul (150.000-400.000) VER(MCV) : 96 (82-93) HER(MCH) : 35 (27-31) KHER(MCHC) : 36 (32-36) Hitung jenis : Basofil :2 Eosinofil :0 Batang :0 Segmen : 72 Limfosit : 19 Monosit :7 Imunoserologi CRP :5 Hasil IT rasio : 0,15 GDS (<5) (N : <0,2) : 61 mg/dl 8 V. RESUME Pasien bayi laki-laki, umur 3 hari, lahir pada tanggal 5 Agustus 2007, pukul 12.55 WIB, dengan persalinan normal, kehamilan 36 minggu, ketuban pecah dini 14 jam. Saat lahir memiliki BB 2750 gr, PB: 46cm, LK: 33cm, LD: 30cm, LLA: 12cm, dan Apgar Score 3/4 . Saat lahir pasien sulit bernafas, tidak menangis, dypsnea(+), refleks kurang dan tubuh kebiruan. Setelah itu pasien berada dalam pengawasan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan Umum Kesan Sakit : sakit berat Kesadaran : lethargi Keaktivan : Gerakan kurang aktif, ekstremitas dalam keadaan fleksi Simetris, refleks kurang. Tangisan :- Tanda vital Heart rate : 100x/menit Respiratory Rate : 68x/menit Suu axilla : 36,2 C Ukuran Antropometrik Berat Badan : 2750 gr Berat Badan Lahir : 2750 gr Panjang Badan : 46 cm Lingkar Kepala : 33 cm Lingkar Dada : 30 cm Lingkar Lengan Atas : 12 cm Kepala : normocephali Bibir : cyanosis (+) 9 Rambut : hitam, lurus, merata, tidak mudah dicabut Wajah : pucat Paru-paru : terdapat retraksi sela iga pada kedua paru Jantung : S1S2 reguler, murmur(-), gallop(-) Abdomen : buncit, warna kulit pucat Ekstremitas : akral dingin pada ekstremitas atas dan bawah, cyanosis(+) Pada pemeriksaan penunjang didapatkan : Tanggal 6 Agustus 2007 Hasil pemeriksaan darah Golongan darah : A (+) Hb : 15,7 g/dl (12-14 g/dl) Ht : 44% ( 40-48 % ) Leukosit : 14.300/ul (5000-10.000 /ul ) Trombosit : 277.000 /ul (150.000-400.000) VER(MCV) : 96 (82-93) HER(MCH) : 35 (27-31) KHER(MCHC) : 36 (32-36) Hitung jenis : Basofil :2 Eosinofil :0 Batang :0 Segmen : 72 Limfosit : 19 Monosit :7 10 Imunoserologi CRP VI. :5 Hasil IT rasio : 0,15 GDS (<5) (N : <0,2) : 61 mg/dl DIAGNOSA KERJA NCB-SMK Asfiksia berat-sedang VII. PENATALAKSANAAN Dilakukan resusitasi → bayi merintih, nafas spontan, kulit kemerahan Suhu adekuat (inkubator) O2 1 L/menit O2 headbox 3 L/menit Loading NaCl 25 cc/jam IVFD D 10% → 6 cc/jam Tripenem 2x75 mg iv Dexametason 2x0,5 mg iv Ranitidin 2x2,5 mg iv VIII. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam 11 IX. Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam FOLLOW UP 5 Agustus 2007 (lahir) S : bayi laki-laki, lahir pada tangal 5 agustus 2007, pk.12.55, persalinan spontan, G1P0A0, kehamilan aterm, ketuban hijau lumpur, BB 2750 gr, PB 46 cm, AS ¾, A(+), C(-). O :KU/kes : sakit berat, lethargi, dypsnea(+) Heart Rate : 100x/menit Respiratory Rate : 68x/menit Suhu axilla : 36,2 C Kepala : normocephali Jantung : S1S2 reguler, murmur(-), gallop(-) Paru-paru : Retraksi sela iga (+), suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abdomen : buncit,supel, BU(+) N Ekstremitas atas : akral dingin, cyanosis +/+ Ekstremitas bawah : akral dingin, cyanosis+/+ Genitalia : kedua testis turun ke skrotum skrotum menggantung A : NCB-SMK Asfiksia berat-sedang P : Dilakukan resusitasi→ bayi nafas spontan , kulit kemerahan Puasa Loading NaCl 25cc / jam D10% 6cc/jam 02 nasal 1 L/menit 02 headbox 3 L/menit 12 Tripenem 2x75 mg iv Dexametason 2x0,5 mg iv Ranitidin 2x2,5 mg iv Tanggal 6 Agustus 2007 S : bayi menangis (+), kurang aktif,muntah (-),kembung (-), BAK(+), BAB(-) O: HR : 130x/menit Rr : 45x/menit S : 36,3 C Mata : CA-/- , SI-/- Thoraks : C S1S2 reg, m(-), g(-) P Snvesikuler, Rh-/-, wh -/- Abdomen : supel Ekstremitas: akral hangat, cyanosis (-) Laboratorium : Hasil pemeriksaan darah Golongan darah : A (+) Hb : 15,7 g/dl (12-14 g/dl) Ht : 44% ( 40-48 % ) Leukosit : 14.300/ul (5000-10.000 /ul ) Trombosit : 277.000 /ul (150.000-400.000) VER(MCV) : 96 (82-93) HER(MCH) : 35 (27-31) KHER(MCHC) : 36 (32-36) 13 Hitung jenis : Basofil :2 Eosinofil :0 Batang :0 Segmen : 72 Limfosit : 19 Monosit :7 Imunoserologi CRP :5 Hasil IT rasio : 0,15 GDS (<5) (N : <0,2) : 61 mg/dl A: NCB-SMK Asfiksia sedang-berat P: Puasa IVFD 4:1 NaCl +KCl 2 meq/buret→ 6Cc/jam Tripenem 2x75 mg Ranitidin 2x2,5 mg Dexametason 2x0,5 mg O2 nasal 1 L/menit Headbox aff. Tanggal 7 agustus 2007 S: Bayi menangis (+), kurang aktif(+),muntah(-), BAK(+), BAB (+) 14 O: HR: 104x/menit Rr : 35x/menit S : 36,2 C Mata : CA-/-, SI -/Thoraks: C S1S2reg, m(-), g(-) P Snvesikuler, Rh-/-, wh -/- , retraksi (-) Abdomen: supel Ekstremitas: Akral hangat A: NCB-SMK Asfiksia sedang-berat P : IVFD 4:1 NaCl : KCL 2 meq/buret→ 6 cc/jam Tripenem 2x75 mg Ranitidin 2x2,5 mg Dexametason 2x0,5 mg O2 inkubator→ 3 L/menit Coba minum→ 4x20cc Tanggal 8 agustus 2007 S: bayi aktif(+), menangis(+), muntah(-), BAB(+), BAK(+) wrn kuning,ampas(+) O: HR : 112x/menit Rr : 52x/menit S Mata : 37 C : CA-/-, SI-/- Thoraks : C S1S2reg, m(-), g(-) P Snvesikuler, Rh-/-, wh-/- 15 Abdomen : supel Ekstremitas : akral hangat, cyanosis(-) A : NCB-SMK asfiksia (perbaikan) P : infus aff→adsyte Winning Tripenem 2x75 mg Ranitidin 2x2,5 mg Dexametason 2x0,5 mg Minum 8x40cc Tanggal 9 agustus 2007 S: Bayi aktif(+),muntah(+), minum(+), BAB(+), BAK(+) O: HR : 106x/menit Rr : 46x/menit S : 36,2 C Mata : CA-/-, SI -/Thoraks : C S1S2reg, m(-),g(-) P Snvesikuler, Rh-/-, wh -/Abdomen : supel Ekstremitas : akral hangat, cyanosis(-) A : NCB-SMK Asfiksia (perbaikan) P : Tripenem 2x70 mg 16 Ranitidin 2x2,5 mg Dexametason 2x0,5 mg Minum 8x40cc Tanggal 10 agustus 2007 S: Bayi menangis kuat(+), aktif(+), muntah(-), BAB(+), BAK(+) O: HR: 101x/menit Rr : 37x/menit S : 35,8 C Mata : CA-/-, SI -/Thoraks : C S1S2reg, m(-), g(-) P Snvesikuler , Rh -/-, wh -/Abdomen : supel Ekstremitas : akral hangat, cyanosis(-) A: NCB-SMK Asfiksia (perbaikan) P: Tripenem 2x70 mg Ranitidin 2x2, 5 mg Dexametason 2x0,5 mg (Pasien pulang) 17 X. ANALISA KASUS Pada kasus ini pasien didiagnosis NCB-SMK dan asfiksia berat-sedang sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan masa gestasi, sehingga dapat disimpulkan : Diagnosis sebagai NCB-SMK sesuai dengan kurva Lubchenko, dimana pada pasien ini didapatkan berat badan lahir yaitu 2750 gram, dengan masa gestasi 36 minggu. Diagnosis asfiksia sesuai dengan literatur bahwa resiko peningkatan terjadinya asfiksia dapat dari komplikasi kehamilan ibu yaitu ketuban pecah dini yakni 14 jam sebelum melahirkan dan proses kelahiran yang lama (partus tak maju). Literatur juga menyebutkan bahwa tanda asfiksia sedang-berat antara lain terdapatnya heart rate yang kurang, gangguan nafas , gerakan yang kurang aktif, serta adanya sianosis. Pada pasien ini terdapat riwayat persalinan dari ibu dengan ketuban pecah dini 14 jam sebelum kelahiran.Pada awal kelahiran juga didapatkan adanya gangguan nafas (dyspnoe), tidak langsung menangis saat lahir dan dirangsang taktil (refleks kurang), frekuensi nafas >60x/menit, dan pergerakan yang kurang aktif. Pasien juga terlihat lethargi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya sianosis yang merupakan tanda distress jalan nafas. Adapun penilaian apgar score ¾ sbb: 3: Hr<100 (nilai=1) Ekstremitas fleksi sedikit ( nilai=1) Refleks kurang (nilai=1) 18 4: Hr>100 (nilai=2) Tubuh dan ekstremitas kemerahan (nilai=2) Menurut literatur penatalaksanaan pada pasien ini sudah cukup sesuai dengan penatalaksaan dalam literatur. Untuk pasien ini dilakukan resusitasi terlebih dahulu sampai bayi terlihat bernafas spontan dan kulit kemerahan. Lalu dijaga suhu aksila antara 36,5 – 37,2, perawatan incubator dengan O2 nasal ataupun headbox, dan pemberian nutrisi disesuaikan dengan keadaan umum bayi. Pada pasien ini penatalaksanaan suportif adalah dengan dilakukan pengawasan secara cermat dengan mengobservasi akan tejadinya gangguan sirkulasi dan pernafasan. Bayi ditempatkan dalam incubator dengan headbox 3L/menit, O2 nasal 1L/menit, serta bayi dipuasakan untuk sementara. Dengan ditempatkannya bayi pada inkubator, maka akan terjaga kelembaban serta suhu yang optimum pada pasien ini. Untuk pemberian cairan parenteral diberikan IVFD D10% 6cc/jam sesuai dengan kebutuhan cairan. Selain itu diberikan juga : dexametason 2x0,5 mg iv → untuk mencegah atau menekan timbulnya inflamasi ranitidin 2x2,5 mg iv → AH2,supaya tidak kembung,karena bayi dipuasakan. tripenem 2x75 mg iv→ Antibiotik 19 ASFIKSIA NEONATORUM DEFINISI Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Keadaan ini disertai dengan hipoksia, hiperkapnia dan berakhir dengan asidosis. Hipoksia yang terdapat pada penderita asfiksia ini merupakan factor yang terpenting yang dapat menghambat adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan ekstra uterus. Penilaian statistic dan pengalaman klnis atau patologi anatomis menunjukkan bahwa keadaan ini merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas bayi baru lahir. Hal ini dibuktikan oleh drage dan berendes (1966) yang mendapatkan bahwa skor apgar yang rendah sebagai manifesasi hipoksia berat pada bayi saat lahir akan memperlihatkan angka kematian yang tinggi. ETIOLOGI Towel (1966) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi yang terdiri dari : 1. Faktor ibu Hipoksia ibu. Hal ini akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya. Hipoksia ibu ini dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetika atau anastesi dalam. 20 Gangguan aliran darah uterus, mengurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta dan demikian pula ke janin. Hal ini sering ditemukan pada keadaan (a) gangguan kontraksi uterus, misalnya hipoertoni, hipotoni atau tetani uterus akibat penyakit atau obat, (b) hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan, (c) hipertensi pada penyakit eklampsia, dll. 2. Faktor Plasenta Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta. Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya solusio plasenta, perdarahan plasenta dan lain-lain. 3. Faktor Fetus Kompresi umbilicus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilicus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher. Kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir, dll 4. Faktor neonatus Depresi pusat pernafasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal, yaitu : (a) pemakaian obat anestesi/analgetika yang berlebihan pada ibu secara langsung dapat menimbulkan depresi pusat pernafasan janin, (b) trauma pada persalinan, (c) kelainan congenital pada bayi. PATOFISIOLOGIS Perubahan spontan bayi baru lahir tergantung pada kondisi janin pada kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transient). Proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemeroseptor. Pusat pernafasan agar terjadi primary gasping yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan teratur. Sifat asfiksia ini tidak mempunyai pengaruh buruk karena reaksi adaptasi bayi dapat mengatasinya. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen selama kehamilan/persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini dapat reversible atau tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia. 21 Pada tingkat pertama gangguan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidosis respiratorik. Bila gangguan berlanjut, dalam tubuh bayi akan terjadi proses metabolisme anaerobic yang berupa glikolisis, glikogen tubuh, sehingga sumber glikogen tubuh, terutama pada jantung dan hati akan berkurang. Asam organic yang terjadi akibat metabolisme ini akan menyebabkan timbulnya asidosis metabolik. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskular yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya : (a) hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung, (b) terjadinya asidosis metabolic akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan, termasuk otot jantung, sehingga menimbulkan kelemahan jantung, (c) pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan menyebabkan tetap tingginya resistensi pembuluh darah paru, sehingga sirkulasi darah ke paru dan demikian pula ke system sirkulasi tubuh lain akan mengalami gangguan. Asidosis dan gangguan karidovaskular yang terjadi dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel otak yang terjadi menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya. Maclaurin (1970) menggambarkan secara skematus perubahan yang penting dalam tubuh selama proses asfiksia disertai hubungannya dengan gambaran klinis Time Clinical events pO2 __________ pCO2 Onset of asphyxia Primeary gasping pH Aerobic metabolism Aerobic metabolism Primary …… … skin Glycolisis Especially in apnea cyanosis Heart & liver Pulmonary vascular resistence actic acid glycogen Especially heart rate Cardiac secondary gasping 22 Blood pH metabolic acidosis Pulmonary loss of subsrate secondary ………. Skin apnea white cardiac intra cellular pH Blood flow Heart rate Cerebral brain intra cellular pH blood pressure Skema perubahan-perubahan yang terjadi selama proses asphyxia (Maclaurin, 1970) Pada skema tersebut secara sederhana disimpulkan keadaan-keadaan pada asfiksia yang perlu mendapat perhatian sebaiknya yaitu : (1) menurunnya tekanan O2 darah (PaO2), (2) meningginya tekanan CO2 darah (PaCO2), (3) menurunnya pH (akibat asidosis respiratorik dan metabolic), (4) dipakainya sumber glikogen tubuh untuk metabolisme anaerobic, (5) terjadinya perubahan system kardiovaskular. Mengenal dengan tepat perubahan tersebut di atas sangat penting, karena hal itu merupakan manifestasi daripada tiingkat asfiksia yang terjadi. Tindakan yang dilakukan pada bayi asfiksia hanya akan berhasil dengan baik bila perubahan yang terjadi dapat dikoreksi secara adekuat. MANIFESTASI KLINIS Dalam praktek menentukan tingkat asfiksia bayi dengan tepat membutuhkan pengalaman dan observasi klinis yang cukup. Cara yang dianggap paling ideal dan telah banyak digunakan adalah denan menggunakan skor apgar. Patokan yang dinilai adalah : (1) menghitung frekuensi jantung, (2) melihat usaha bernafas, (3) menilai tonus otot; (4) menilai refleks rangsangan, (5) memperhatikan warna kulit. Setiap criteria diberi angka tertentu dan penilaian itu sekarang lazim disebut 23 skor Apgar (lihat tabel. Skor Apgar ini biasanya dinilai 1 menit setelah bayi lahir lengkap, yaitu pada saat bayi telah diberi lingkungan yang baik serta telah dilakukan pnegisapan lender dengan sempurna. Skor Apgar 1 menit ini menunjukkan beratnya asfiksia yang diderita dan baik sekali sebagai pedoman untuk menentukan cara resusitasi. Skor apgar perlu pula dinilai setelah 5 menit bayi baru lahir, karena hal ini mempunyai korelasi yang erat dengan morbiditas dan mortalitas normal. SKOR APGAR Tanda Frekuensi 0 1 2 Kurang dari Lebih dari jantung 100/menit 100/menit Usaha bernafas Tidak ada Lambat, tidak Menangis kuat Tidak ada Jumlah Nilai teratur Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif fleksi sedikit Refleks Tidak ada Gerakan sendi Menangis Warna Biru/pucat Tubuh Tubuh dan kemerahan, ekstremitas ekstremias biru kemerahan Atas dasar pengalaman klinis di atas, asfiksia neonatorum dapat dibagi dalam : 1. Vigorous baby, skor apgar 7-10. dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa 24 2. Mild-moderate asphyxia (asfiksia sedang). Skor Apgar 4-6. pada pemeriksaan fisis akan terlhat frekuensi jantung lebih dari 100/menit, tonus otot kurag baik atau baik, sianosis, refleks iritabiitas tidak ada 3. (a) Asfiksia berat. Skor apgar 0-3. pada pemeriksaan fisis ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100/menit, tons otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada. (b) asfiksia berat dengan henti jantung. Dimaksudkan dengan henti jantung ialah keadaan (1) bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap, (2) bunyi jantung bayi menghilang post partum. Dalam hal ini pemeriksaan fisis lainnya sesuai dengan yang ditemukan pada penderita asfiksia berat. TINDAKAN PADA ASFIKSIA NEONATORUM Tujuan utama mengatasi asfiksia ialah untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi gejala sisa (sekuele) yang mungkn timbul di kemudian hari. Tindakan yang dikerjakan pada bayi lazim disebut resusitasi bayi baru lahir. Prinsip dasar resusitasi yang perlu diingat ialah : 1. Memberikan lingkungan yang baik pada bayi dan mengusahakan saluran pernafasan tetap bebas serta merangsag timbulnya pernafasan, yaitu agar oksigenasi dan pengeluaran CO2 berjalan lancer 2. Memberikan bantuan pernafasan secara aktif pada bayi yang menunjukkan usaha pernafasan lemah 3. Melakukan koreksi terhadap asidosis yang terjadi 4. Menjaga agar sirkulasi darah tetap baik Cara resusitasi terbagi atas tindakan umum dan tindakan khusus Tindakan umum berupa : 1. Pengawasan suhu 2. Pembersihan jalan nafas 3. Rangsangan untuk menimbulkan pernafasan Sedangkan tindakan khusus dilakukan bila tindakan umum tidak memperoleh hasil yang memuaskan, barulah dilakukan tindakan khusus. Cara yang dikerjakan disesuaikan 25 dengan beratnya asfiksia yang timbul pada bayi yang dimanifestasikan oleh tinggi rendahnya skor Apgar. Asfiksia berat (skor Apgar 0-3) Resusitasi aktif dalam hal ini harus segera dikerjakan. Langkah utama ialah memperbaiki ventilasi paru dengan memberikan O2 dengan tekanan dan intermiten. Caa yang terbaik ialah dengan melakukan intubasi endotrakeal. Setelah kateter diletakkan dalam trakea, )2 diberikan dengan tekanan tidak lebih dari 30 cm H2O. Hal ini untuk mencegah kemungkinan terjadinya inflasi paru berlebihan sehingga dapat terjadi rupture alveoli. Tekanan positif ini dilakukan dengan meniupkan udara yang mengandung O2 tinggi ke dalam kateter secara mulut ke pipa atau ventilasi kantong ke pipa. Bila diragukan akan timbulnya infeksi, terhadap bayi yang mendapat tindakan ini dapat diberikan antibiotika profilaksis. Keadaan asfiksia berat ini hamper selalu disertai asidosis yang membutuhkan koreksi segera, karena itu bikarbonas natrikus diberikan dengan dosis 2-4 mEq/KgBB. Disamping itu diberikan pula glukosa 15-20% dengan dosis 2-4 ml/kgBB. Kedua obat ini disuntikkan secara intravena dengan perlahan-lahan melalui vena umbilikalis. Perlu diperhatikan bahwa reaksi optimal obat=-obatan ini akan tampak jelas apabila pertukaran gas (ventilasi) pru sedikit banyak telah berlangsung. Asfiksia sedang (skor Apgar 4-6) Dalam hal ini dapat dicoba melakukan stimulasi agar timbul refleks pernafasan. Bila dalam waktu 30-60 detik tidak timbul pernafasan spontan, ventilasi aktif harus segera dimulai. Ventilasi aktif yang sederhana dapat dilakukan secara frog breathing. Cara ini dikerjakan dengan meletakkan kateter O2 intranasal dan O2 dialirkan dengan aliran 1-2 1/menit. Agar saluran nafas bebas bayi diletakkan dalam posisi dorsofleksi kepala. Secara ritmis dilakukan gerakan membuka dan menutup nares dan mulut, disertai gerakan dagu ke atas dan ke bawah dalam frekuensi 20 kali/menit. Tindakan ini dilakukan dengan memperhatikan gerakan dinding toraks dan abdomen. Bila bayi memperlihatkan gerakan pernafasan spontan, usahakanlah mengikuti gerakan tersebut. 26 Ventilasi ini dihentikan bila setelah 1-2 meit tidak dicapaihasil yang diharapkan. Dalam hal ini segera dilakukan ventilasi paru dengan tekanan positif secara tidak langsung. Ventilasi ini dapat dikerjakan dengan 2 cara, yaitu ventilasi mulut ke mulut atau ventilasi kantong ke masker. Sebelum ventilasi dikerjakan, ke dalam mulut bayi dimasukkan “plastic pharyngeal airway” yang berfungsi mendorong pagkal lidah ke depan agar jalan nafas tetap berada dalam keadaan bebas. Pada ventilasi mulut ke mulut, sebelumnya mulut penolong diisi dulu dengan O2 sebelum melakukan peniupan. Ventilasi dilakukan secara teratur dengan frekuensi 20-30 kali/menit dan diperhatikan gerakan pernafasan spontan yang mungkin timbul. Tindakan dinyatakan tidak berhasil bila setelah dilakukan beberapa saat terjadi penurunan frekuensi jantung atau perburukan tonus oto. Intubasi endotrakeal harus segera dikerjakan dan bayi diperlakukan sebagai penderita asfiksia berat. Bikarbona natrikus dan glukosa dapat diberikan pada bayi, apabila 3 menit setelah lahir tidak memperlihatkan pernafasan teratur, walaupun ventilasi telah dilakukan dengan adekuat. SKOR APGAR BAYI I MENIT I Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai Frekuensi Tidak ada < 100 x/menit > 100/menit 2 Tidak ada Lambat tidak Menangis kuat 1 Gerakan aktif 1 Gerakan Reaksi 1 sedikit melawan Tubuh Kemerahan jantung Usaha bernafas teratur Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksitel sedikit Refleks Warna Tidak ada Biru/Pucat 1 kemerahan, ekstremitas 27 tidak 6 Asfaksia ringan sampai sedang Skor apgar bayi I menit V : 8 6/8 SKOR APGAR BAYI II MENIT I Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai Frekuensi Tidak ada < 100 x/menit > 100/menit 2 Tidak ada Lambat tidak Menangis kuat 1 Gerakan aktif 1 Gerakan Reaksi 1 sedikit melawan Tubuh Kemerahan jantung Usaha bernafas teratur Tonus otot Tidak ada Ekstremitas fleksitel sedikit Refleks Warna Tidak ada Tidak ada 0 kemerahan, ekstremitas tidak 5 28 Asfaksia ringan sampai sedang PRESENTASI KASUS ASFIKSIA NEONATORUM Pembimbing : Dr. Yahya G. Lubis, Sp.A Disusun Oleh : Ajeng Pita Nila Kurnia 030.02.008 29 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA PERIODE 30 JULI – 7 OKTOBER 2007 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2007 30 31 32 33
