Makalah Studi Kasus Pada Klien Dengan Diagnosa Medis Ca Sinonasal Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Asuhan Keperawatan Dewasa Dosen pembimbing: Ns. Niken Safitri Dyan K, M.Si.Med (A16 – 2) Septeana Tria Adin Adila Niswatul Imtinan F Safitri Eriva M. 22020116140066 22020116140055 22020016120007 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2019 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Tumor hidung dan sinus paranasal pada umumnya jarang ditemukan, baik yang jinak maupun yang ganas. Di Indonesia dan di luar negeri, angka kejadian jenis yang ganas hanya sekitar 1% dari keganasan seluruh tubuh atau 3% dari seluruh keganasan di kepaladan leher. Asal tumor primer juga sulit untuk ditentukan, apakah dari hidungatau sinus karena biasanya pasien berobat dalam keadaan penyakit telahmencapai tahap lanjut dan tumor sudah memenuhi rongga hidung danseluruh sinus (Roezin A, 2007) Keganasan pada sinonasal jarang terjadi. Umumnya ditemukan di Asia dan Afrika daripada di Amerika Serikat. Di bagian Asia, keganasan sinonasal adalah peringkat kedua yang paling umum setelah karsinoma nasofaring. Pria yang terkena 1,5 kali lebih sering dibandingkan wanita, dan 80% dari tumor ini terjadi pada orang berusia 45-85 tahun. Sekitar 60-70% dari keganasan sinonasal terjadi pada sinus maksilaris dan 20-30% terjadi pada rongga hidung sendiri. Diperkirakan 10-15% terjadi pada sel-sel udaraethmoid (sinus), dengan minoritas sisa neoplasma ditemukan di sinus frontal dan sphenoid (Siregar, 2005) Penanggulangan Tumor hidung dan sinus paranasal sampai saat ini masih merupakan suatu masalah, hal ini karena etiologi yang masih belum pasti dan tidak mudah diperiksa oleh mereka yang bukan ahli sehingga diagnosis sering terlambat, dengan ditemukannya metastasis pada leher sebagai gejala pertama. Dengan makin terlambatnya diagnosis maka prognosis (angka bertahan hidup 5 tahun) semakin buruk. Dengan melihat hal tersebut, diharapkan tenaga kesehatan khususnya perawat dapat berperan dalam pencegahan, deteksi diri, terapi maupun rehabilitasi dari tumor sinonasal ini. Penulis berusaha untuk menuliskan aspek-aspek yang dirasakan perlu untuk dipahami melalui tinjauan pustaka dalam makalah ini dan diharapkan dapat bermanfaat. B. Tujuan Umum Mahasiswa dapat mengetahui asuhan keperawatan dan intervensi pada pasien yang menderita Ca Sinonasal Tujuan Khusus 1. Mahasiswa dapat mengetahui gambaran pengkajian keperawatan pada klien dengan Ca Sinonasal sesuai kasus 2. Mahasiswa dapat mengetahui gambaran analisis data untuk mengangkat diagnosa terkait Ca Sinonasal sesuai dengan kasus 3. Mahasiswa dapat mengetahui diagnosa keperawatan yang berkaitan dan mungkin muncul dalam Ca Sinonasal 4. Mahasiswa dapat mengetahui gambaran rencana intervensi pada klien dengan Ca Sinonasal sesuai kasus 5. Mahasiswa dapat mengetahui hubungan beberapa data pada Ca Sinonasal hingga terbentuk sebuah diagnosa keperawatan C. Manfaat Diharapkan pembaca, khususnya mahasiswa keperawatan dapat mengembangkan wawasan terkait Ca Sinonasal sehingga dapat dijadikan bekal untuk dapat menyusun dan membuat strategi terkait asuhan keperawatan pada Ca Sinonasal untuk kemudian dapat dijadikan acuan dalam praktik secara klinis BAB II TINJAUAN TEORI A. Diagnosa Utama Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak Domain 4. Aktivitas/ Istirahat Kelas 4. Respon Kardiovaskular/ Pulmonal B. Definisi Rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan C. Etiologi - Penyalahgunaan Zat - Masa Tromboplastin Parsial - Kardiomiopati dilatasi (PTT) abnormal Koagulasi - Masa prothrombin abnormal - - (PT) Koagulopati intravascular diseminata - Embolisme Segmen dinding ventrikel kiri - Hiperkolestrolemia akinetik - Hipertensi - Aterosklerosis aortic - Endocarditis infektif - Diseksi arteri - Katup prostetik mekanis - Fiblirasi atrium - Stenosis mitral - Miksoma atrium - Agens farmaseutika - Cedera orak - Sindrom sick sinus - Neoplasma otak - Program pengobatan - Strenosis carotid - Aneurisma serebral - D. Patofisiologi E. Manifestasi Klinis dan Keluhan Subjektif - Objektif Klien mengalami penurunan kesadaran - GCS klien: 7 dengan interpretasi somnolen Mata klien tidak simetris karena ada massa pada mata Mata sebelah kiri menonjol Refleks pupil biasanya tidak sama kanan kiri Klien terlihat meringis kesakitan - - ketika kepalanya disentuh Hasil CT scan: carcinoma sino nassal kanan disertai dengan tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial Klien memiliki riwayat medis kanker sinonasal F. Dampak Lanjut Iskemik otak akibat hipoksi, hiperkapnia, hiperglikemia atau - ketidakseimbangan eletrolit (Arifin & Wartonah, 2008) G. Pengkajian/Pemeriksaan - GCS klien: 7 dengan interpretasi somnolen - Mata : Mata klien tidak simetris karena ada massa pada mata, Mata sebelah kiri menonjol, Refleks pupil biasanya tidak sama kanan kiri - Kepala : Klien terlihat meringis kesakitan ketika kepalanya disentuh - Hasil CT scan: carcinoma sino nassal kanan disertai dengan tandatanda peningkatan tekanan intracranial - Klien memiliki riwayat medis kanker sinonasal H. Penatalaksanaan - CT Scan I. Diagnosa Keperawatan Terkait - Defisit perawatan diri - Gangguan pola nafas - Gangguan perfusi jaringan perifer - Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh J. Intervensi NOC : - Perfusi Jaringan Serebral - Status Neurologis NIC : - Pengaturan Hemodinamik - Pemberian Obat - Monitor Tanda – tanda vital BAB III TINJAUAN KASUS PENGKAJIAN Tanggal Masuk : 07 Juni 2019 Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2019 A. DATA DEMOGRAFI 1. Biodata Klien a. Nama : Ny. T b. Nomor rekam medis : 26-94-43 c. Umur : 46 tahun 9 bulan 29 hari d. Jenis Kelamin : Perempuan e. Alamat : Perum Griya Lestari A4/II RT01/09, Kota Semarang f. Agama : Islam g. Pendidikan : Diploma h. Pekerjaan :- i. Dx Medis : Ca Sinonasal (T4b Nx) 2. Identitas Penanggung jawab a. Nama : Tn. T b. Jenis Kelamin : Laki – laki c. Alamat : Perum Griya Lestari A4/II RT01/09, Kota Semarang d. Agama : Islam e. Pekerjaan :- B. KELUHAN UTAMA Klien mengalami penurunan kesadaran C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada tanggal 7 Juni 2019 klien dibawa ke IGD Rumah Sakit Tugurejo Semarang dengan keadaan tidak sadar. Sebelumnya keluarga klien mengatakan klien mengeluh pusing dan badan lemas. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan TD: 124/84 mmHg, Nadi: 100x/mnt, Suhu: 36.2 C, RR: 20x/menit dan hasil laboratorium menunjukkan Hb: 8,2 g/dL. Klien memiliki diagnosa medis Ca Sinonasal dan membutuhkan perawatan di rumah sakit karena adanya indikasi anemia. Klien dirawat di Ruang Amarilis 1 2. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien mengatakan klien pernah melakukan operasi polip yang terdapat pada hidungnya, setelah beberapa bulan kemudian klien mengalami pendarahan pada bagian hidungnya. Klien segera kembali ke rumah sakit untuk memeriksakan keadaannya. Setelah klien mendapatkan pemeriksaan ternyata klien menderita Ca Sinonasal dan diharuskan menjalani kemoterapi selama 3 kali, tetapi klien hanya melakukan sekali. Klien melanjutkan perawatan dengan obat – obatan herbal 3. Riwayat Penyakit Keluarga (genogram) 78 th 75 th Sehat 75 th Keterangan: Sehat Seha t 74 th : Laki-laki DM : Perempuan Sehat Sehat Tn. T Sehat Sehat Sehat ny 55 th 49 th 47 th 45 th 51 th 47 th 46 th Sehat Sehat 41 th 38 th Seha t 37 th : Menikah : Anak kandung : Meninggal : Pasien : Tinggal serumah Seha t 25 th Sehat Sehat 17 th 7 th D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL Klien beragama Islam. Keluarga klien berkata, “Ibadahnya rajin mbak.” Keluarga klien menyatakan bahwa klien melakukan solat 5 waktu dengan baik. Saat sakit klien tidak dapat melakukan ibadah dikarenakan keadaannya yang tidak memungkinkan. E. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Buruk GCS : 7 (E2V3M2) Kesadaran : Somnolen TB : 151 cm BB : 38 kg Lila : 20 cm IMT : 16, 6 kg/m2 (Moderate Malnutrisi) 2. Pemeriksaan TTV TD : 130/90 mmHg Nadi : 60x/mnt RR : 11x/mnt Suhu : 36C 3. Head to Toe a. Rambut dan Kepala Inspeksi : Warna rambut hitam, kulit kepala kotor, rambut lepek tetapi tidak rontok Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, terdapat nyeri tekan, klien terlihat meringis kesakitan saat kepalanya disentuh b. Hidung Inspeksi : Hidung klien mengeluarkan lendir c. Mata Inspeksi : Mata tidak simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada lesi, bulu mata hitam dan merata, ada massa pada mata dan bola mata menonjol keluar, warna mata sebelah kanan terlihat kemerahan, diameter mata kanan ±3cm sementara mata kiri ±2cm, tidak berbau dan tidak terdapat pendarahan d. Telinga Inspeksi : Telinga simetris, tidak ada luka, keadaan telinga bersih tanpa darah dan sekret, kulit telinga bersih dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran Palpasi : Daun telinga elastis, tidak ada massa/benjolan dan nyeri tekan e. Mulut Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, tidak terlihat lesi, terdapat banyak plak pada permukaan gigi f. Kulit Inspeksi : Warna kulit pucat, terdapat luka dekubitus pada gluteal (skor tertera di pengkajian luka) Palpasi : Turgor kulit buruk, kulit terasa kering, tidak ada edema g. Leher Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid Palpasi : Tidak ada massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan h. Dada Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan i. Paru-paru Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tampak penggunaan otot napas tambahan, RR: 11 kali/menit Auskultasi : Terdengar suara ronkhi j. Jantung Inspeksi : Tidak terlihat IC Palpasi : IC teraba pada SIC V disebelah medial linea midklavikularis sinistra Perkusi : Pekak diarea jantung Auskultasi : Bunyi jantung normal, tidak ada suara tambahan k. Abdomen Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa/benjolan Perkusi : Timpani l. Genetalia Fungsi genetalia tidak terganggu, tidak terpasang kateter 4. Pengkajian Luka ITEM 1. Ukuran Luka 2. Kedalaman 3. Tepi Luka 4. GOA 5. TIpe Eksudat 6. Jumlah Eksudat 7. Warna Kulit Sekitar Luka 8. Jaringan yang Edema PENGKAJIAN 1= PXL < 4 cm 2= PXL 4 < 16 cm 3= PXL 36 < 80 5= PXL > 80 1= stage 1 2= stage 2 3= stage 3 4=stage 4 5= necrosis wound 1= samar, tidak jelas terlihat 2= batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka 3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka 4= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal 5= jelas, fibrotic, parut tebal atau hyperceratonic 1= tidak ada 2= goa < 2 cm di area manapun 3= goa 2-4 cm < 50% pinggir luka 4= goa 2-4 cm> 50 % pinggir luka 5= goa> 4 cm di area manapun 1= tidak ada 2= bloody (thin, bright red) 3= serosanguineous (thin, watery pale red to pink) 4= serous (thin, watery, clear) 5= Purulent (thin or thick, opaque tan to yellow) 1= kering 2= moist 3= sedikit 4= sedang 5= banyak 1= pink atau normal 2= merah terang jika ditekan 3= putih atau pucat atau hipopigmentasi 4= merah gelap atau abu-abu 5= hitam atau hiperpigmentasi 1= no swelling atau edema 2= non pitting edema< 4 cm di sekitar luka 3= non pitting edema> 4 cm di sekitar luka 4= pitting edema< 4 cm di sekitar luka 18/06/2019 2 20/06/2019 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 1 1 5= Krepitasi atau pitting edema> 4 cm di sekitar luka 1= kulit utuh atau stage 1 2= terang 100% jaringan granulasi 3= terang 50% jaringan granulasi 4= granulasi 25% 5= tidak ada jaringan granulasi 1= 100% epitelisasi 2= 75-100% epitelisasi 3= 50-75% epitelisasi 4= 25-50% 5= < 25% epitelisasi 9. Jaringan Granulasi 10. Epitelisasi Skor Total 1 1 1 1 14 14 Paraf dan Nama Petugas F. PENGKAJIAN DASAR MANUSIA 1. Kebutuhan Aktifitas dan Latihan a. Sebelum sakit Keluarga Klien mengatakan bahwa Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain b. Saat sakit Keluarga Klien mengatakan bahwa saat sakit Klien hanya berbaring di tempat tidur karena mengalami penurunan kesadaran, seluruh aktivitas dibantu oleh keluarga Klien bedrest 2. Kebutuhan Personal Hygiene No Keterangan 1. Bathing Sebelum Sakit Saat Sakit Keluarga Klien mengatakan Keluarga Klien mengatakan Klien mandi 2x sehari secara bahwa Klien mandi dibasuh mandiri, pagi hari dan sore air menggunakan washlab hari. dengan bantuan keluarga sebanyak kurang lebih 2x sehari 2. Oral Keluarga Klien mengatakan Keluarga Klien mengatakan hygiene bahwa Klien menggosok gigi bahwa kelurga Klien belum dua kali sehari biasanya pada dapat menggosok gigi Klien pagi hari dan sore hari 3. Keramas selama di rumah sakit Keluarga Klien mengatakan Klien belum keramas saat di bahwa Klien keramas 2 hari rumah sakit sekali dengan menggunakan shampoo 4. Dressing Keluarga Klien mengatakan Keluarga Klien mengatakan bahwa Klien mengganti bahwa dirinya mengganti pakaiannya 2x sehari secara mengganti pakaian Klien mandiri sebanyak 2x setelah tubuh Klien dibasuh dengan air menggunakan washlab 5. Perpindahan Keluarga Klien mengatakan Keluraga Klien mengatakan bahwa Klien melakukan bahwa Klien aktivitas secara mandiri dan melakukan Klien dapat berjalan tanpa kecil alat bantu. hanya perpindahaan dengan dibantu keluarga selama di rumah sakit. Klien sehingga tidak bedrest dapat melakukan aktivitas 6. 7. Jenis air Keluraga Klien mengatakan Keluraga Klien mengatakan yang bahwa Klien menggunakan bahwa Klien dimandikan digunakan air dingin biasa. Kulit Kulit Klien tidak ikterik, Kulit Klien tidak ikterik, menggunakan air hangat. lembab, tidak ada lesi, tidak kering, terdapat lesi pada ada edema dan elastisitas bagian belakang, tidak ada tugor kulit normal. edema, elastisitas tugor kulit buruk. 8. Kuku Keluraga Klien mengatakan Keluraga Klien mengatakan bahwa Klien memotong kuku bahwa keluarga 2 kali seminggu, jika kuku pernah memotong sudah panjang. kuku Klien selama di Rumah Sakit. 3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur belum No Keterangan 1 Sebelum Sakit Jumlah waktu Keluraga istirahat Saat Sakit Klien Klien mengalami dan mengatakan bahwa Klien penurunan kesadaran tidur malam dapat tidur teratur ± 8 jam (jam) perhari dan Klien tidur dari pukul 22.00 sampai pukul 05.00 2 Waktu tidur (jam) 3 Waktu bangun (jam) 4 Masalah tidur Klien mengalami 22.00 WIB penurunan kesadaran Klien mengalami 05.00 WIB penurunan kesadaran Tidak ada gangguan tidur Klien mengalami penurunan kesadaran 5 Faktor Klien bangun sekitar pukul Diberikan rangsangan mempermudah 05.00 WIB ketika adzan 6 bangun tidur subuh. Perasaan Terlihat lebih segar dan Terlihat lemas setelah bangun bugar. 7 Keluhan Tidak ada keluhan Sesak napas dan batuk berdahak 4. Kebutuhan Cairan dan Nutrisi Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit MAKAN Frekuensi 3x sehari 2-3 sendok/3x dalam sehari Porsi 1 piring 6x200cc Jenis Sedikit nasi, sayur dan Cair buah Diet Perlu pengkajian lanjut Tambahan Perlu pengkajian lanjut Cair 1000 kalori energi 35 gram protein Keluhan Tidak ada keluhan Kemampuan makan berkurang MINUM Frekuensi Klien minum 8-10 gelas Klien hanya minum air 1-2 air putih dalam sehari. sedot air dan susu dalam sehari Jenis Air putih Air putih dan susu Keluhan Tidak ada keluhan. Kemampuan minum berkurang 5. Kebutuhan Oksigenasi RR Klien 11x/menit. Klien terpasang masker oksigen NRM 10 liter 6. Kebutuhan Eliminasi a. Buang Air Besar (BAB) Keterangan Frekuensi Sebelum Sakit 1x sehari tiap pagi hari Setelah Sakit Keluarga klien berkata, “Belum BAB mbak dari pertama kali kesini. Udah 2 minggu lebih.” Konsistensi Padat - Warna Kuning kecoklatan - Bau Bau khas tanpa ada darah - maupun lendir Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan b. Buang Air Kecil Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit Klien BAK 2x dalam sehari Frekuensi Klien BAK 5-6x sehari Warna Kuning dengan kapasitas 2 pampers penuh Kuning Bau Bau khas Bau khas Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan 7. Kebutuhan Persepsi, Sensori, dan Kognitif a. Persepsi Orientasi klien dengan tempat dan lingkungannya tidak dapat terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran Klien tidak bisa membuka mata dan berbicara dengan jelas. Kemampuan berbicara dan penglihatan menurun Klien terlihat menggunakan alat bantu pernafasan berupa masker oksigen NRM 10 liter. b. Sensori Klien terlihat mengernyit saat kepalanya diangkat/disentuh c. Kognitif Keluarga klien mengatakan bahwa mereka tidak/belum mengatakan mengenai penyakit yang diderita klien kepada klien Klien belum mengetahui jika dirinya menderita penyakit Ca Sinonasal Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah melakukan kemoterapi sekali dan merasa trauma sehingga tidak melanjutkannya lagi 8. Kebutuhan Termoregulasi Sebelum dan saat sakit klien tidak mengalami demam, suhu badan Klien 36,5 0C. 9. Kebutuhan Konsep Diri Pola Emosional : Sebelum sakit Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarganya. Klien juga dapat mengontrol emosinya dengan baik Saat sakit Keluarga Klien berkata, “Iya mbak emang orangnya pendiem. Nggak pernah ngeluh sama kondisinya, sabar. Dia nggak mau ngerepoti orang lain.” Emosional klien masih terkontrol dengan baik. Klien mempunyai hubungan yang dekat dengan anggota keluarga Citra Diri : Sebelum sakit Klien memiliki rasa percaya diri yang baik di hadapan orang lain Saat sakit Klien terlihat mencoba menutupi badannya saat perawat datang membantu untuk mengganti baju. Keluarga klien berkata, “Malu, mbak.” Identitas Diri : Sebelum sakit Klien merupakan istri dan ibu dengan 3 orang anak. Saat sakit Klien merupakan istri dan ibu dengan 3 orang anak Gambaran Diri : Sebelum sakit Klien mensyukuri dengan keadaan tubuhnya Saat sakit Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak dapat melakukan pengkajian Peran : Sebelum sakit Klien berperan sebagai istri bagi suami dan ibu bagi anaknya Saat sakit Peran klien sebagai istri dan ibu terganggu Ideal Diri : Sebelum sakit Klien menyadari kelebihan dan kekurangan dirinya. Saat sakit Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak dapat melakukan pengkajian Harga Diri : Sebelum sakit Klien mempunyai harga diri yang baik Saat sakit Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak dapat melakukan pengkajian 10. Kebutuhan Stres dan Koping Keluarga klien mengatakan bahwa klien mendiskusikan masalah dengan keluarga, karena sumber kekuatan dan motivasi klien adalah keluarga Keluarga klien mengatakan bahwa klien selalu meminta pendapat kepada keluarga terhadap keputusan yang akan diambil 11. Kebutuhan Seksual dan Reproduksi Klien memiliki 3 orang anak berjenis kelamin satu perempuan dan dua laki-laki 12. Kebutuhan Komunikasi dan Informasi a. Komunikasi a) Sebelum sakit : Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi. Klien berkomunikasi dengan menggunakan Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia b) Saat sakit : Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga komunikasi terganggu b. Informasi a) Sebelum sakit Klien paham mengenai kondisinya dan dapat menerima informasi dengan baik b) Saat sakit Klien paham mengenai kondisinya Keluarga klien mengatakan, “Dia suka dengerin omongan orang gitu mbak. Disuruh jangan makan ini ya nggak makan, disuruh jangan makan itu ya nggak makan. Jadi cuma makan buah-buahan.” Klien tidak mencari tahu lebih lanjut informasi yang didapatkan G. KEBUTUHAN SPIRITUAL Spiritual : Sebelum sakit Klien bergama Islam Klien mengatakan melakukan ibadah sholat lima waktu Saat sakit Klien beragama Islam. Keluarga klien berkata, “Ibadahnya rajin mbak.” Saat sakit klien tidak dapat melakukan ibadah dikarenakan keadaannya yang tidak memungkinkan (penurunan kesadaran) H. KEBUTUHAN REKREASI Rekreasi Sebelum sakit Koping dari klien biasanya bersenda gurau dengan keluarga dan makan diluar bersama. Saat sakit Klien tidak melakukan rekreasi apapun karena masih dirawat di Rumah Sakit I. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal Pemeriksaan: Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Leukosit 13.14 3.6 – 11 Nilai Lekosit : High Eritrosit 3.56 3.8 – 5.2 Nilai Eritrosit : Low Hb 10.00 11.7 – 15.5 Nilai Hb Hematokrit 30.00 35 – 47 Nilai Hematokrit: Low Trombosit 445 150 – 440 Nilai Trombosit: High : Low Rasional Adanya diagnosa Ca Sinonasal menyebabkan sistem imunitas tubuh menurun sehingga produksi sel darah putih meningkat. Jumlah sel darah merah menurun, sehingga menyebabkan pasien mengalami anemia. Dimana anemia merupakan salah satu kelainan yang disebabkan oleh penyakit kanker. (Rujiroindakul, 2017) Anemia yang dialami pasien karena efek samping penyakit kanker menyebabkan penurunan Hb dimana Hb terdapat pada sel darah merah yang berfungsi mengikat oksigen ke seluruh tubuh. Penurunan nilai Hct (Hematokrit) merupakan indikator anemia (Herawati & Andrajati, Pedoman Interpretasi Data Klinik, 2011). Peningkatan trombosit (trombositosisi) sangat berhubungan dengan kanker (Herawati & Andrajati, Pedoman Interpretasi Data Klinik, 2011). Trombosit digunakan oleh sel tumor untuk memudahkan bermetastasis lewat jalur hematogen, tumbuh membesar dan Neutrofil 93.90 50 – 70 Nilai Neutrofil: High Limfosit 2.10 25 – 40 Nilai Limfosit: Low CT Scan Carsinoma Sino Nassal Kanan (T4b Nx) Massa tumor sinonasal kanan yang tampak mendestruksi dinding medial sinus maksilla dan selullae ethmoid kanan, dan tampak mendesak dan meluas ke kavum orbita kanan, mendesak muskulus rectus media kanan, nervus opticus dan bulbus occuli kanan ke antero lateral, meluas ke sinus ethmoid dan sphenoid kiri dengan imfiltrasi massa ke intracranial (lobus frontal kanan) disertai dengan tanda – tanda peningkatan tekanan intracranial (TIK) angiogenesis. Sel tumor berikatan dengan trombosit dan membetuk coating agar tidak dapat terdeteksi oleh sistem imun. Bertambahnya jumlah megakariosit yang diproduksi dan dimatangkan karena proses metastastasis kanker menyebabkan peningkatan jumlah trombosit yang beredar dalam sirkulasi. Keadaan ini disebabkan trombosit adalah hasil fragmentasi dari membran megakariosit. Adanya kerusakan jaringan atau benda asing yang masuk, sehinggan neutrophil meningkat Kegagalan reaksi limfosit lokal disebabkan oleh keadaan immunosupresif penderita akibat kanker, sehingga meningkatkan kecepatan pertumbuhan tumor dan resiko metastasis (Hanafi, Oktaviyanti, & Istiana, 2015) J. TERAPI Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Futrolit 1 Botol (500 mL) Infus D5% 1 botol Infus Indikasi: 1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pada preoperasi, saat operasi dan pasca operasi 2. Memenuhi sebagian kebutuhan karbohidrat, dehidrasi isotonik, kehilangan cairan ekstraseluller 3. Sebagai larutan pembawa Cara Kerja: Memenuhi kebutuhan cairan dasar dan menstabilkan keseimbangan air dan elektrolit, menjaga kelanjutan homeostasis Indikasi: Digunakan untuk infus vena perifer sebagai sumber kalori dimana penggantian cairan dan kalori dibutuhkan Cara Kerja: Glukosa merupakan sumber kalori dan cairan untuk penderita yang tidak bisa Kontra indikasi Gagal ginjal, intoleransi fruktosa dan sorbitol, defisiensi fruktosa 1,6difosfatase, keracunan metil alkohol dan terapi syok, anuria, retensi natrium, gagal jantung kongestif Hiperhidrasi, diabetes mellitus, pasca operasi, gangguan penggunaan glukosa, sindroma malabsorpsi glukosagalaktosa Efek Samping Respons febril seperti demam dan rasa terbakar di kulit, trombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat injeksi, mudah lelah, kram pada otot, mual, diare, ekstravasasi dan hypervolemia 1. Adanya respons febris, infeksi pada tempat penyuntikan, nekrosis jaringan, trombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan. Hal ini dapat terjadi karena larutan infus atau teknik pemberiannya sehingga sebaiknya disuntikkan pada vena yang besar dan menggunakan jarum suntik yang kecil 2. Hipernatremia mendapatkan asupan oral yang adekuat sedangkan natrium klorida merupakan garam utama untuk mempertahankan tonisitas plasma Inj Ranitidine 2x50 mg IV Inj Dexamethasone 3x5 mg IV Hipersensitif terhadap Takikardi agitasi, gangguan penglihatan, Indikasi: Tukak lambung dan tukak ranitidine alopesia, nefritis interstisial, sakit kepala duodenum, refluks esofagitis, dispepsia episodik kronis, tukak akibat AINS, tukak duodenum karena H.pylori, sindrom Zollinger-Ellison, kondisi lain dimana pengurangan asam lambung akan bermanfaat Cara Kerja: Menduduki reseptor histamin tipe 2 (H-2) di sel parietal sehingga histamin tidak dapat merangsang reseptor histamin di sel parietal akibatnya rangsangan pelepasan asam lambung berkurang 1. Hipersensitif terhadap 1. Retardasi/keterlambatan pertumbuhan, Indikasi: Sebagai anti inflamasi, Dexamethasone osteoporosis, tukak lambung, glaukoma menangani penyakit autoimun, anti shock, terapi pendukung kemoterapi kanker Cara Kerja: Mengurangi peradangan dengan menghambat migrasi leukosit dan pembalikan peningkatan permeabilitas kapiler dengan obat ini menekan respon imun normal 2. Memiliki riwayat tukak lambung, penderita osteoporosis, diabetes melitus, infeksi jamur sistemik, glaukoma, psikosis, psikoneurosis berat, penderita TBC aktif, herpes zoster, herpes simplex, infeksi virus lain, cushing syndrome dan penderita dengan gangguan fungsi ginjal 2. 3. 4. 5. 6. 7. dan katarak subkapsular, fraktur kompresi vertebra Cushing syndrome, disfungsi pankreas dan pankreatitis, gangguan gastrointestinal, peningkatan nafsu makan, peningkatan kerapuhan kulit. Meningkatnya kerentanan terhadap infeksi Sediaan dexamethasone topikal, memiliki efek samping, seperti: Atrofi kulit, iritasi lokal, folikulitis, tertundanya penyembuhan luka, penyerapan sistemik dan toksisitas dengan pembalut oklusif pada aplikasi ke area tubuh yang luas dan kulit yang rusak. Sediaan Dexamethasone topikal untuk mata, memiliki efek samping, seperti : Ulkus kornea, glaukoma dan penurunan kemampuan visual. Sediaan inhalasi Dexamethasone, memiliki efek samping, seperti : Suara serak, kandidiasis mulut dan tenggorokan. Dexamethasone injeksi artikular memiliki efek samping, misalnya : Nekrosis aseptik pada kerusakan tulang dan sendi. Inj Ceftriaxone 2x2 IV Hipersensitif Indikasi: Infeksi yang disebabkan oleh sefalosporin bakteri patogen yang sensitif terhadap Ceftriaxone antara lain: Sepsis Meningitis Infeksi yang berhubungan dengan perut (peritonitis/radang selaput perut, infeksi 8. Secara umum beberapa gejala-gejala efek samping Dexamethasone ini disebut sebagai Cushing sindrom, yaitu gejala-gejala seperti muka tembem, penebalan seperti selulit pada punggung dan perut, hipertensi, penurunan toleransi terhadap karbohidrat dan gejala-gejala lainnya. Untuk mengukur kaitan Dexamethasone dengan Cushing’s Syndrome dilakukan Dexamethasone Suppression Test 9. Efek samping yang bisa berpotensi fatal, misalnya: supresi HPA (kegagalan kardiovaskular saat diberikan dengan injeksi intravena cepat) terhadap Mual, muntah, & diare, stomatitis, glotitis seperti: sakit kepala dan pusing, reaksi pd kulit seperti: eosinofilia, trombositopenia, leukopenia, granulositopenia, anemia hemolitik, dan peningkatan sementara SGOT/SGPT dan BUN Tablet MST Continus 2x10 mg PerOral dari saluran empedu dan saluran pencernaan) Infeksi tulang, persendian, jaringan lunak kulit dan yang disebabkan oleh lukaluka Profilaksis infeksi perioperatif Infeksi pada penderita dengan mekanisme kerusakan daya tahan Infeksi ginjal dan saluran kencing Infeksi saluran pernafasan, terutama pneumonia dan telinga, hidung dan tenggorokan Infeksi kelamin, termasuk gonorrhoeae Cara Kerja: Menghambat sintesis dinding sel bakteri sehingga terjadi kebocoran sel bakteri dan bakteri lisis Depresi pernapasan, penyakit Hipoventilasi, mual, muntah, konstipasi, Indikasi: Penatalaksanaan nyeri kronik obstruksi jalan napas, somnolen, konfusi, halusinasi, euforia Cefixime 2x200 gr Peroral pada pasien yang perlu analgesik opioid Cara Kerja: Morfin bertindak sebagai agonis dari reseptor mu dan reseptor opioid kappa yang kemudian diturunkan menjadi analgesia Indikasi: Pengobatan infeksi-infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme yang rentan antara lain: 1. Infeksi saluran kemih tanpa komplikasi yang disebabkan oleh Escherichia coli dan Proteus mirabilis. 2. Otitis media yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae (strain β- laktamase positif dan negatif), Moraxella (Branhamella) catarrhalis (sebagian besar adalah β-laktamase positif) dan Streptococcus pyogenes. penyakit hati akut, ileus paralitik, penggunaan bersama dengan MAOI (atau dalam waktu 2 minggu sesudah menggunakan MAOI) atau obat lain yang bekerja pada SSP Penderita dengan riwayat shock atau hipersensitif terhadap beberapa bahan dari Cefixime Shock, rasa tidak nyaman di rongga mulut, pusing, defekasi tidak normal, hipersensitivitas (ruam atau demam), gangguan fungsi ginjal, nyeri perut, dispepsia, mual dan muntah, anoreksia karena defisiensi vitamin K 3. Faringitis dan tonsilitis yang disebabkan oleh Streptococcus pyogenes. 4. Bronkitis akut dan bronkitis kronis dengan eksaserbasi akut yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae (strain β-laktamase positif dan negatif) Cara Kerja: Mekanisme kerjanya yaitu menghambat sintesis dinding sel ANALISIS DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN ANALISIS DATA Nama Klien : Ny. T No. Rekam Medik : 269443 Ruang Rawat : Amarilis 1 Kamar 117 A No Data 1. DS: - Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat kemoterapi 3 tahun lalu dan tidak melanjutkan kembali DO: - GCS klien: 7 dengan interpretasi somnolen - Mata klien tidak simetris karena ada massa pada mata - Mata sebelah kiri menonjol - Refleks pupil biasanya tidak sama kanan kiri - Klien terlihat meringis kesakitan ketika kepalanya disentuh - Hasil CT scan: carcinoma sino nassal kanan disertai dengan tandatanda peningkatan tekanan intracranial - Klien memiliki riwayat medis kanker sinonasal 2. DS: DO: - Masalah Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak (00201) Ketidakefektifan Keluarga klien mengatakan bahwa hidung klien selalu mengeluarkan Bersihan Jalan sekret Napas (00081) Klien terlihat menggunakan alat bantu pernafasan berupa masker oksigen NRM 10 liter Hidung klien tampak berlendir Suara nafas klien terdengar crackles GCS klien: 7 dengan interpretasi somnolen Etiologi Massa tumor dengan infiltrasi massa ke cranial (lobus frontal kanan) Mukus Berlebihan 3. Sekret klien bening Klien tidak memiliki kemampuan untuk batuk RR: 11x/menit Klien memberikan respon mengangguk ketika ditanya dokter mengenai sesak yang dirasakan DS : - Ketidakseimbangan Keluarga klien mengatakan bahwa klien hanya makan 2-3 sendok/3x Nutrisi : Kurang dalam sehari dari kebutuhan Keluarga klien mengatakan bahwa klien hanya minum air dan susu tubuh (00002) sebanyak 2 sedot dalam sehari Asupan diet kurang, Klien tidak mampu memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi (penurunan kesadaran) DO : - BB : 38 kg - Lila : 20 cm - IMT : 16, 6 kg/m2 (Moderate Malnutrisi) 4. DS : DO : - Kerusakan Keluarga klien mengatakan bahwa tidak tahu cara menangani luka Integritas Kulit dekubitus klien (00046) Terdapat luka dekubitus pada gluteal Ukuran, warna Klien bedrest Klien mengalami penurunan kesadaran Skor pengkajian luka klien: 14 Kurangnya Mobilisasi Lembap DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. T No. Rekam Medik : 269443 Ruang Rawat : Amarilis 1, Kamar 117 A No 1 2 3 4 Diagnosa Keperawatan Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201) b.d Massa tumor dengan infiltrasi massa ke cranial (lobus frontal kanan) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Mukus berlebihan (00081) Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh b.d Asupan diet kurang, Klien tidak mampu memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi (penurunan kesadaran) (00002) Kerusakan Integritas Kulit b.d Kurangnya mobilisasi dan Lembap (00046) Tgl Ditemukan Tgl Teratasi 17 Juni 2019 17 Juni 2109 17 Juni 2019 18 Juni 2019 17 Juni 2019 21 Juni 2019 RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. T No. Rekam Medik : 269443 Ruang Rawat : Amarilis 1, Kamar 117 A Tgl No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil 17/6/19 00201 Perfusi jaringan: serebral (0406) - Penurunan tingkat kesadaran dari skala 2 besar menjadi skala 4 ringan dalam rentang waktu 3x24 jam - Tanda-tanda vital klien stabil T: 37,5 TD: 120/70 N: 80x/menit RR: 20x/menit dalam rentang waktu 3x24 jam Rencana Tindakan Pengaturan Hemodinamik (4150) a. Tinggikan kepala tempat tidur b. Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian cairan IV Manajemen Obat (2380) a. Monitor efektifitas cara pemberian obat b. Monitor efek samping obat c. Ajarkan pasien dan/ atau keluarga mengenai metode pemberian obat yang sesuai Monitor Tanda-Tanda Vital (6680) a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan Status neurologi (0909) - Fungsi sensorik dan dengan tepat motorik kranial klien meningkat dari skala 1 sangat terganggu menjadi 3 cukup terganggu dalam Rasional Pengaturan Hemodinamik (4150) 1. Memposisikan klien semifowler bertujuan untuk memperbaiki venous return 2. Memberikan cairan futrolit kepada klien melalui IV disertai dengan pemantauan output cairan berdasarkan BAK dan turgor kulit klien Manajemen Obat (2380) 1. Memonitor perkembangan klien sebelum dan setelah diberikan obat 2. Memonitor adanya efek samping yang terjadi setelah diberikan obat seperti muntah dan tidur terus menerus 3. Menyampaikan kepada keluarga mengenai cara dan waktu pemberian obat kepada klien Monitor Tanda-Tanda Vital (6680) 1. Memonitor bed site monitor yang dipasang pada tubuh klien 2. Melakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi dan suhu secara manual setelah bed site rentang waktu 3x24 jam monitor dilepas Fungsi sensorik dan motorik spinal klien meningkat dari skala 1 sangat terganggu menjadi 3 cukup terganggu dalam rentang waktu 4x24 jam - Tekanan intrakranial klien berubah dari skala 1 sangat terganggu menjadi skala 2 banyak terganggu dalam rentang waktu 7x24 jam - Komunikasi yang tepat dengan situasi meningkat dari skala 1 sangat terganggu menjadi 3 cukup terganggu dalam rentang waktu 3x24 jam - Reaktivitas pupil klien berubah dari skala 1 sangat terganggu menjadi skala 3 cukup terganggu dalam rentang waktu 7x24 jam Status Pernafasan: Terapi Oksigen (3320) (Jannah, Terapi Oksigen (3320) 1. Membersihkan mulut, hidung dan sekresi Kapatenan Jalan Nafas 2017) a. Bersihkan mulut hidung dan trakea dengan tepat bertujuan agar menjaga (0410) - 17/6/19 00081 - - - - Frekuensi pernafasan klien membaik dari skala 1 deviasi berat dari kisaran rentang normal menjadi skala 3 deviasi sedang dari kisaran normal dalam rentang waktu 3 x 24 jam Kedalaman inspirasi klien membaik dari skala 2 deviasi yang cukup berat dari kisaran normal menjadi skala 4 deviasi ringan dari kisaran normal dalam rentang waktu 3x24 jam Dipsnea saat istirahat rentang waktu klien membaik dari skala 1 sangat berat menjadi skala 3 cukup dalam rentang waktu 3x24 jam Penggunaan otot bantu nafas klien membaik dari skala 2 berat menjadi skala 2 ringan dalam rentang waktu 3x24 jam sekresi trakea dengan tepat kebersihan dan mencegah adanya kotoran b. Siapkan peralatan oksigen dan menumpuk yang dikhawatirkan semakin berikan melalui sistem menghambat klien untuk bernafas humidifier 2. Menyiapkan peralatan oksigen dan c. Berikan oksigen tambahan memberikannya melalui sistem humidifier seperti yang diperintahkan bertujuan untuk mengantisipasi apabila klien d. Monitor aliran oksigen membutuhkan alat bantu pernapasan Pengaturan Posisi (0840) (Jannah, 3. Memberikan oksigen tambahan seperti yang 2017) diperintahkan bertujuan untuk mengatasi defisit a. Posisikan klien untuk oksigen mengurangi dypsnea misalnya 4. Memonitor aliran oksigen bertujuan untuk posisi semifowler melihat keefektifan aliran oksigen pada klien b. Monitor status oksigenasi klien Pengaturan Posisi (0840) sebelum dan setelah perubahan 1. Memposisikan klien semifowler bertujuan agar posisi mengurangi dispnea yang dialami oleh klien c. Tinggikan kepala tempat tidur 2. Memonitor status oksigenasi klien sebelum dan (posisi semifowler) setelah perubahan posisi bertujuan untuk Pemberian Obat (2300) (Jannah, mengevaluasi apakah intervensi yang 2017) dilakukan efektif atau tidak untuk mengurangi a. Beritahukan klien dan keluarga sesak yang dirasakan klien klien mengenai jenis obat, 3. Meninggikan kepala tempat tidur bertujuan alasan pemberian obat, hasil untuk mengurangi sesak yang dirasakan klien yang diharapkan dan efek Pemberian Obat (2300) lanjutan yang akan terjadi 1. Memberitahukan klien dan keluarga klien sebelum pemberian obat mengenai jenis obat, alasan pemberian obat, b. Bantu klien dalam pemberian hasil yang diharapkan dan efek lanjutan yang obat akan terjadi sebelum pemberian obat bertujuan c. Berikan obat obatan sesuai agar memenuhi hak mereka sebagai dengan teknik dan cara yang tepat 17/6/19 00002 Status Nutrisi (1004) Terapi Intravena (IV) (4200) - Asupan gizi klien a. Berikan cairan IV pada klien meningkat dari skala 1 b. Berikan pengobatan IV sesuai sangat menyimpang dari yang diresepkan dan monitor rentang normal menjadi untuk hasilnya skala 3 cukup c. Monitor kecepatan aliran menyimpang dari rentang intravena dan area intravena normal selama 3 x 24 jam selama pemberian infus - Asupan cairan klien d. Monitor tanda-tanda vital meningkat dari skala 1 e. Catat asupan dan output sangat menyimpang dari dengan tepat rentang normal menjadi skala 3 cukup menyimpang dari rentang normal selama 3 x 24 jam penanggung jawab untuk tahu apa yang dilakukan kepada anggota keluarganya (klien) 2. Membantu klien dalam pemberian obat bertujuan agar keluhan/gejala yang dialami klien berkurang atau tidak semakin memburuk 3. Memberikan obat-obatan sesuai dengan teknik dan cara yang tepat bertujuan untuk menjaga keselamatan klien Terapi Intravena (IV) (4200) 1. Memberikan cairan IV pada klien bertujuan untuk mempertahankan penyerapan nutrisi klien dikarenakan klien mengalami penurunan kesadaran (somnolen) yang otomatis menurunkan kemampuan untuk makan dan minum melalui mulut 2. Memberikan pengobatan IV sesuai yang diresepkan dan monitor untuk hasilnya bertujuan untuk mengurangi keluhan dan gejala penyakit yang dialami pasien dan melihat keefektifan pengobatan 3. Memonitor kecepatan aliran intravena dan area intravena selama pemberian infus bertujuan agar mencegah timbulnya masalah lain yang berkaitan dengan masalah gangguan fungsi ginjal dan hematologi 4. Memonitor Vital Sign pada klien bertujuan untuk memantau keadaan umum klien 5. Mencatat asupan dan output dengan tepat 17/6/19 00046 Integritas Jaringan Kulit & Perawatan Luka Tekan (3520) - Bersihkan luka dengan cairan yang Membran Mukosa (1101) - Lesi pada kulit Klien tidak berbahaya, lakukan membaik dari skala 3 pembersihan dengan gerakan (sedang) menjadi skala 4 sirkuler dari bagian dalam ke luar (ringan) dalam rentang - Berikan salep jika di butuhkan waktu 3 x 24 jam (Syapitri, Siregar, & Ginting, 2017) - Monitor tanda dan gejala infeksi di area luka - Ubah posisi setiap 1 - 2 jam sekali untuk mencegah penekanan - Gunakan tempat tidur khusus anti dekubitus (Rustina, Safitri, & Harti, 2015) - Ajarkan keluarga mengenai perawatan luka bertujuan untuk memantau keseimbangan cairan pada klien Perawatan Luka Tekan (3520) 1. Memberikan luka dengan cairan yang tidak berbahaya bertujuan agar tidak memperburuk kondisi luka (muncul luka baru). Sedangkan melakukan pembersihkan dengan gerakan sirkuler dari bagian dalam ke luar bertujuan agar bakteri tidak menyebar dan menginfeksi bagian yang sudah dibersihkan 2. Memberikan salep jika dibutuhkan bertujuan untuk membantu mempercepat proses penyembuhan luka 3. Memonitor tanda dan gejala infeksi di area luka bertujuan untuk mengevaluasi apakah intervensi yang sudah diberikan sudah berhasil atau perlu diganti 4. Mengubah posisi setiap 1-2 jam sekali untuk mencegah penekanan bertujuan agar ada sirkulasi udara disekitar luka 5. Menggunakan tempat tidur khusus anti dekubitus bertujuan agar tidak menimbulkan luka dekubitus baru di bagian belakang tubuh klien 6. Mengajarkan keluarga klien untuk perawatan luka bertujuan agar keluarga dapat melakukan perawatan luka secara mandiri IMPLEMENTASI KEPERAWATAN CATATAN TINDAKAN Nama Klien : Ny. T No. Rekam Medik : 269443 Ruang Rawat : Amarilis 1, Kamar 117 A Tgl No. Dx Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil (Evaluasi Formatif) - 17/6/19 2,4 16.00 18/6/19 1,2,4 09.00 18/6/19 1,2 19.25 18/6/19 1,2 22.30 Sibin pasien Mengkaji luka pasien TD : 100/60 mmHg HR : 80 x / menit Injeksi Obat Monitor KU dan TTV TD : 152/90 mmHg HR : 62x/menit RR : 20x/menit Bantu sibin pasien Ciptakan lingkungan yang nyaman (memposisikan pasien) Injeksi Obat Monitor KU dan TTV TD : 180/90 mmHg HR : 68x/menit RR : 20x/menit Injeksi Obat Monitor KU dan TTV TD : 156/102 mmHg Paraf 19/6/19 1,2,4 10.30 19/6/19 1,2 22.00 20/6/19 1,2 15.00 20/6/19 1,2 19.00 20/6/19 2 22.00 21/6/19 1,4 12.00 - HR : 80x/menit Pemberian obat oral Monitor KU dan TTV TD : 123/97 mmHg HR : 64x/menit RR : 23x/menit spO2 : 100 % Pemasangan bed site monitor Pendkes mengenai kemoterapi Sibin pasien Monitor KU dan TTV melalui bed site monitor TD : 123/98 mmHg HR : 64x/menit Pemberian obat oral Monitor KU dan TTV melalui bed site monitor TD : 139/91 mmHg HR : 92x/menit RR : 20x/menit Mengajari teknik relaksasi untuk mengatasi nyeri Monitor KU dan TTV melalui bed site monitor TD : 130/90 mmHg HR: 90x/ menit RR : 20x/menit Injeksi obat Pemberian obat oral - Pendkes mengenai luka Monitor KU dan TTV melalui bed site monitor 21/6/19 1,2,3 19.30 22/6/19 1,2 08.00 22/6/19 1,2,3 10.00 - TD : 149/90 mmHg HR : 78x/menit Mengantarkan pasien kemoterapi Menjemput pasien dari ruang kemoterapi Monitor KU dan TTV TD : 140/100 mmHg HR : 85x/menit RR : 20x/menit Monitor efek samping kemoterapi Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman Memposisikan pasien semi fowler Menganjurkan pasien relaksasi Memotivasi pasien untuk makan dan minum Memberikan injeksi obat Monitor KU dan TTV TD : 154/103 mmHg HR : 80x/menit RR : 22x/menit Mengantarkan pasien kemoterapi Menjemput pasien kemoterapi Monitor KU dan TTV TD : 160/90 mmHg HR : 88x/menit RR : 20x/menit Monitor efek samping kemoterapi Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman Memposisikan pasien semi fowler Menganjurkan pasien relaksasi 22/6/19 1 11.00 - Memotivasi pasien untuk makan dan minum - Monitor KU dan TTV TD : 152/100 mmHg HR : 80x/menit RR : 22x/menit EVALUASI KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien : Ny. T No. Rekam Medik : 269443 Ruang Rawat : Amarilis 1, Kamar 117 A Tgl No. Dx 18/6/19 00032 Jam Evaluasi Sumatif / SOAP Paraf Perfusi jaringan: serebral (0406) S : Keluarga klien mengatakan klien sudah dapat sadar dan berbicara dengan keluarga O : Klien terlihat sudah dapat membuka matanya dan merespon terhadap nyeri A : Masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi sepenuhnya P : Menganjurkan klien untuk melanjutkan kemoterapi Status Pernafasan: Kapatenan Jalan Nafas S : Keluarga klien mengatakan bahwa lendir yang keluar dari hidung klien sudah berkurang O : RR pasien 20x / mnt A : Masalah pernafasan teratasi P : Lanjutkan intervensi yang diberikan Status Nutrisi S : keluarga klien mengatakan klien muntah setelah program kemoterapi O : lila : 22 cm A : masalah asupan nutrisi pasien belum teratasi P : Konsultasikan ke dokter mengenai terapi yang harus di berikan Integritas Jaringan Kulit & Membran Mukosa S : Keluarga pasien mengatakan mengerti mengenai perawatan luka O : Luka terlihat masih memerah A : luka dekubitus pada gluteal belum teratasi P : Konsultasikan ke dokter mengenai luka RESUME KEPERAWATAN Tgl/Jam Pengkajian : 17 Juni 2019/22.00 WIB 1. Pengkajian a. Identitas Pasien - Nama : Ny. T - Nomor rekam medis : 26-94-43 - Usia : 46 tahun 9 bulan 29 hari - Jenis kelamin : Perempuan - Pekerjaan :- - Agama : Islam - Alamat : Perum Griya Lestari A4/II RT01/09, Kota Semarang - Diagnosa medis : Ca Sinonasal 2. Riwayat Keperawatan a. Keluhan Utama Klien mengalami penurunan kesadaran b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada tanggal 7 Juni 2019 klien dibawa ke IGD Rumah Sakit Tugurejo Semarang dengan keadaan tidak sadar. Sebelumnya keluarga klien mengatakan klien mengeluh pusing dan badan lemas. Klien memiliki diagnosa medis Ca Sinonasal. 3. Resume Asuhan Keperawatan NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak b.d Massa tumor dengan infiltrasi massa ke cranial (lobus frontal kanan) (00201) DAR (DATA, ACTION, RESPOND) DATA DS: - Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat kemoterapi 3 tahun lalu dan tidak melanjutkan kembali DO: - GCS klien: 7 dengan interpretasi somnolen - Mata klien tidak simetris karena ada massa pada mata - Mata sebelah kiri menonjol - Refleks pupil biasanya tidak sama kanan kiri - Klien terlihat meringis kesakitan ketika kepalanya disentuh - Hasil CT scan: carcinoma sino nassal kanan disertai dengan tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial - Klien memiliki riwayat medis kanker sinonasal ACTION Membantu memposisikan klien semifowler, memberikan obat untuk klien, memonitor TTV klien 2 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Mukus berlebihan (00081) RESPON S : Keluarga klien mengatakan klien sudah dapat sadar dan berbicara dengan keluarga O : Klien terlihat sudah dapat membuka matanya dan merespon terhadap nyeri DATA DS: - Keluarga klien mengatakan bahwa hidung klien selalu mengeluarkan sekret DO: - Klien terlihat - menggunakan alat bantu pernafasan berupa masker oksigen - Hidung klien tampak berlendir - Suara nafas klien terdengar crackles - GCS klien: 7 dengan interpretasi somnolen - Sekret klien bening - Klien tidak memiliki kemampuan untuk batuk - RR: 11x/menit - Klien memberikan respon mengangguk ketika ditanya dokter mengenai sesak yang dirasakan ACTION - Memposisikan pasien semifowler 45 - Memberikan pasien oksigen NRM 10L/mnt dengan reservoir mask RESPOND S: : Keluarga klien mengatakan bahwa lendir yang keluar dari hidung klien sudah berkurang O : RR pasien 20x / mnt 3 Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari DATA DS : kebutuhan tubuh b.d Asupan diet kurang, - Keluarga klien mengatakan bahwa klien hanya makan 2-3 sendok/3x dalam sehari Klien tidak mampu memasukkan, - Keluarga klien mengatakan bahwa klien hanya minum air dan susu sebanyak mencerna, dan mengabsorbsi makanan 2 sedot dalam sehari karena faktor biologi (penurunan kesadaran) DO : - BB : 38 kg (00002) - Lila : 20 cm - IMT : 16, 6 kg/m2 (Moderate Malnutrisi) ACTION - Memberikan infus futrolit 4 Kerusakan Integritas Kulit b.d Kurangnya Mobilisasi dan Lembap (00046) RESPOND - S: Klien mengeluh pusing, lemas, mual dan muntah - O: Klien mengonsumsi OAT FDC, klien terlihat meringis kesakitan, skala nyeri dari 5 menjadi 4 (VAS), masih mengeluhkan pusing. DATA DS : - Keluarga klien mengatakan bahwa tidak tahu cara menangani luka dekubitus klien DO : - Terdapat luka dekubitus pada gluteal - Ukuran, warna - Klien bedrest - Klien mengalami penurunan kesadaran - Skor pengkajian luka klien: 14 ACTION - Memberikan edukasi mengenai perawatan luka pada keluarga. RESPOND S : Keluarga pasien mengatakan mengerti mengenai perawatan luka O : Luka terlihat masih memerah PEMBAHASAN Dalam pembahasan akan diuraikan hubungan antara teori dan kerjadian yang nyata saat melakukan pengkajian terhadap klien dengan masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan serebral akibat adanya kenaikan tekanan intrakranial. Selama melakukan asuhan keperawatan banyak dijumpai beberapa faktor pendukung dan faktor penghambat. Faktor pendukung yang dijumpai yaitu adanya keterbukaan dari penanggung jawab klien sehingga terbina hubungan saling percaya yang akhirnya mempermudah untuk mendapatkan informasi mengenai kondisi penyakit klien. Sedangkan faktor penghambat yang dijumpai yaitu durasi implementasi kepada klien yang terbatas sehingga mempersulit untuk monitor kondisi klien dan hasil belum maksimal. Pengkajian yang dilakukan pada Ny. T dilakukan secara menyeluruh mulai dari riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Hal ini sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh (Roezin A A. (., 2007) bahwa gejala tumor di dalam sinus maksila biasanya timbul setelah tumor besar, sehingga mendesak atau menembus dinding tulang meluas ke rongga hidung, rongga mulut, pipi, orbita atau intrakranial. Gejala nasal berupa obstruksi hidung unilateral dan rinorea. Sekretnya sering bercampur darah atau terjadi epistaksis. Hasil pengkajian CT Scan pada Ny. T menunjukan bahwa klien telah mengalami masa tumor malignan pada sinonasal kanan yang telihat sudah menyebar ke sinus maksila kanan (rongga pipi), rongga sinus ethmoid kanan dan tampak mendesak serta meluas ke rongga orbita kanan sehingga mata klien terlihat menonjol keluar. Massa meluas ke rongga sinus ethmoid dan sphenoid kiri, dengan imfiltrasi massa ke intracranial (lobus frontal kanan) disertai dengan tanda – tanda peningkatan tekanan intracranial. Dari hasil analisa data yang dilakukan kepada Ny. T, masalah keperawatan utama yang ditemukan adalah resiko ketidakefektifan perfusi otak, sehingga kami menentukan diagnose keperawatan yang utama adalah resiko ketidakefektifan perfusi otak berhubungan dengan massa tumor dengan infiltrasi massa ke cranial (lobus frontal kanan). Masalah keperawatan yang kami temukan pada Ny. T sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh (Dewanto, 2009) bahwa menurunya perfusi otak dapat menimbulkan ancaman yang nyata atau potensial pada status perfusi klien. Risko ketidakefektifan perfusi otak diakibatkan adanya massa rumor yang menekan intracranial sehingga klien mengalami penurunan kesadaran. Definisi dari risiko gangguan perfusi jaringan adalah rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu kesehatan (NANDA, 2018). Kelompok menegakkan diagnosa tersebut berdasarkan batasan karakteristik di dalamnya berupa cedera otak yang dialami oleh Ny.T. Mengapa demikian? Dalam hasil pengkajian ditemukan beberapa manifestasi klinik klien yang mengarah pada cidera otak. Cidera otak adalah cidera mekanik yang secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan gangguan neurologis. Secara etiologi cidera dibagi menjadi dua yaitu cidera primer dan sekunder. Dalam kasus Ny.T terjadi cidera secara sekunder dimana cidera akibat gangguan fungsi saraf yang secara klinis dapat berwujud kehilangan kesadaran dan tanda lain berupa pendarahan dan peningkatan tekanan intrakranial. Dalam menentukan derajat beratnya cidera, kami menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) oleh Jennet dan Teasdale pada tahun 1974 dan mendapatkan hasil yaitu 7. Hasil tersebut termasuk dalam Cedera Kepala Berat dengan kriteria GCS < 9. Menurut (Affandi & Panggabean, 2016) gejala klinis dari TIK antara lain adalah nyeri kepala, muntah, kejang, perubahan status mental dan penurunan kesadaran.Dari hasil pengkajian pada Ny. T didapati klien mengalami nyeri pada kepala, muntah dan penurunan kesadaran, tanpa disertai dengan kejang. Hal tersebut tidak terjadi dikarenakan klien tidak memiliki riwayat kejang sebelumnya, sehingga kejang tidak terjadi pada pasien. Gangguan perfusi jaringan serebral merupakan masalah aktual yang memerlukan tindakan untuk memberikan rasa nyaman. Bila gangguan perfusi jaringan serebral tidak segera ditangani akan menimbulkan kecemasan dan berpengaruh terhadap emosional responden. Bila tekanan darah meningkat cukup tinggi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, akan menyebabkan hialinisasi pada otot pembuluh darah serebral yang akan berakibat kematian. Hal ini berbahaya karena pembuluh serebral tidak dapat berkonstriksi dan berdilatasi dengan leluasa untuk mengatasi fluktuasi tekanan darah sistemik. Bila terjadi penurunan tekanan darah sistemik, maka tekanan perfusi jaringan ke otak tidak adekuat. Hal ini mengakibatkan iskemik serebral. Jika terjadi kenaikan tekanan darah sistemik, maka tekanan perfusi pada dinding kapiler menjadi tinggi. Akibatnya terjadi hiperemia, edema dan kemungkinan terjadi perdarahan otak (Dewi, Sofia & Familia, Digi, 2010) Dari hasil pengkajian pada kelurga Ny. T, didapati bahwa keluarga mengatakan Ny. T mengalami pendarahan pada hidungnya (rinorea) sejak 3 bulan yang lalu. Pada pengkajian riwayat kesehatan masa lalu diperoleh data klien pernah melakukan operasi polip pada bagian hidungnya 3 tahun yang lalu, hal ini sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh (Dhingra, 2010) bahwa munculnya tumor jinak sinonasal : Inverted Papilloma biasanya ditandai dengan massa merah atau keabu-abuan, seperti polip nasal. Inverted papilloma memiliki kecenderungan untuk timbul lagi setelah operasi pengangkatan dan mungkin berkaitan dengan karsinoma sel skuamosa 10-15% dari kasus tumor ini. Secara khusus tujuan dilakukannya implementasi terhadap klien bertujuan untuk memberikan pengaruh positif terhadap kondisi yang menganggu kenyamanan, membantu mengurangi stres, mencegah penyakit dan meringankan rasa sakit. Dari efek yang di timbulkan tersebut diharapkan terjadi penurunan tekanan darah pada responden. Hal ini sesuai dengan implementasi yang dilakukan kelompok kami yaitu dengan memonitor hemodinamik klien guna mengetahui tindakan apa selanjutnya yang akan dilakukan disertai dengan pendekatan farmakologis untuk mencegah kondisi klien memburuk (klien mengalami gangguan penurunan kesadaran). BAB V PENUTUP A. Kesimpulam Berdasarkan penjelasan yang ada pada bab sebelumnya, penulis menyimpulkan hal – hal seperti di bawah ini, yakni sebagai berikut : 1. Permasalahan yang terjadi pada pasien, Ny. T adalah Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak b.d Massa tumor dengan infiltrasi massa ke cranial (lobus frontal kanan) sebagai diagnosa prioritas utama, sedangkan ketidakefektifan bersihan jalan nafas, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, dan kerusakan integritas kulit sebagai diagnosa tambahan lainnya. 2. Penyusunan rencana intervensi ditujukan kepada pasien, Ny.T dan keluarga yang bersangkutan. Intervensi yang dilakukan pada Ny.T dan keluarga di antaranya adalah memonitor TTV (TD, Nadi, RR), memberikan oksigen tambahan (menggunakan masker reservoir), Memposisikan klien untuk mengurangi sesak (posisi semifowler), dan pengajaran perawatan luka, bantuan penambahan berat badan (monitoring BB pasien dan mual/ muntah) terkait diagnosa yang telah disusun untuk Ny.T 3. Berdasarkan respon dan perkembangan pasien, intervensi yang dilakukan masih belum teratasi terkait masalah keperawatannya, oleh sebab itu, diperlukan intervensi kolaborasi dan mandiri yang tentunya masih dibawah pengawasan perawat dan tenaga kesehatan lainnya dalam mengatasi permasalan utama yang diderita oleh Ny.T REFERENSI / DAFTAR PUSTAKA Agussalim. (2006). Tumor Sinonasal. (Universitas Sumatera Utara) Diambil kembali dari [cited on June 22th 2019]. Available from :http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789 /24571/.../Chapter%20II.pdf Annisa , R., Fauzi, Z. A., & Fridayenti . (2015, Oktober ). Perbedaan Kadar SGPT Pada Pasien Tuberkulosis Paru Sebelum dan Sesudah Fase Intensif Di Poliklinik Paru RSUD Arifin Achmad PekanBaru . JOM FK, II (2). Dipetik Juni 18, 2019, dari https://media.neliti.com/media/publications/184750-ID-perbedaan-kadarsgpt-pada-pasien-tuberku.pdf Badan POM RI . (2015). AntiTuberkulosis. Dipetik Juni 21, 2019, dari http://pionas.pom.go.id/ioni/bab-5-infeksi/52-tuberkulosis-danleprosi/521-antituberkulosis Hanafi, A. M., Oktaviyanti, I. K., & Istiana. (2015). HUBUNGAN REAKSI LIMFOSIT DENGAN DERAJAT KEGANASAN KANKER SERVIKS DI RSUD ULIN BANJARMASIN PERIODE JANUARI-DESEMBER 2013. Berkala Kedokteran, 11(1), 41 - 49. Herawati , F., Andrajati, R., & Umar , F. (2016). Pedoman Interpretasi Data Klinik . ResearchGate . Herawati, F., & Andrajati, R. (2011). Pedoman Interpretasi Data Klinik. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Hilger, P. A., & Adam, G. L. (t.thn.). Penyakit Hidung dan Tumor-Tumor Ganas Kepala Leher dalam : BOEIS Buku Ajar Penyakit THT : edisi 6 Effendi H, Santoso RAK,editor. hal : 235-7, 429-44 . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jannah, M. L. (2017). INTERVENSI KEPERAWATAN DALAM UPAYA PENINGKATAN KEEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA PASIEN CHF. Kementrian Kesehatan RI. (2015, Maret 24). Tuberkulosis Temukan Obati sampai sembuh. hal. 1-7. Oncology, A. S. (2011). Nasal Cavity and Paranasal Sinus Cancers. USA. . Diambil kembali dari [cited on June 23th 2019]. Available from : http://www. cancer.net/cancer-types/nasal-cavity-and-paranasal-sinuscancer Roezin A, A. (2007). Tumor Hidung dan Sinonasal. dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala & Leher: edisi 6 . Soepardi EA,Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, editor. 2007. hal : 178-81. . Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Rujiroindakul, D. (2017, Agustus 09). Bumrungrad International Hospital. Rustina, Safitri, W., & Harti, A. S. (2015). Pengaruh Penggunaan Kasur Anti Dekubitus Terhadap Derajat Dekubitus pada Pasien Tirah Baring. Sadewo, S. W., Salam , A., & Rialita, A. (2016, Agustus ). Gambaran Status Anemia pada Pasien Tuberkulosis Paru di Unit Pengobatan Penyakit ParuParu Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2010-2012. Journal Cerebellum, II(3), 595 597. Dipetik Juni 18, 2019, dari https://media.neliti.com/media/publications/193104-ID-gambaran-statusanemia-pada-pasien-tuber.pdf Siregar, B. H. (2005). Head and Neck, Breast, Soft Tissue, Skin Tumor. hal : 4-19 . Makassar: Oncology Surgery Dept. of Hasanuddin University. Surakardja, I. (2000). Onkologi Klinik hal : 85-103. Surabaya: Fakultas kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Suryatama, H. (2015). Waspadai Kasus Tuberkulosis Paru Pada Pasien Diabetes Mellitus. Diambil kembali dari https://www.omnihospitals.com/articles/index/87 Syapitri, H., Siregar, L. M., & Ginting, D. (2017). METODE PENCEGAHAN LUKA DECUBITUS PADA PASIEN BEDREST TOTAL MELALUI PERAWATAN KULIT. Idea Nursing Journal, III(2), 15 - 22. LAMPIRAN Hasil CT Scan
