Lampiran 2. Laporan Status Klinik AKADEMI FISIOTERAPI ”YAB” YOGYAKARTA Jl. Ringroad Selatan, Giwangan, Umbulharjo, Jogjakarta Telp./Fax. (0274) 389290, 448591 LAPORAN STATUS KLINIK Nama Mahasiswa : Nada Aprilia Lutfi Tempat Praktek : RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta NIM : 01.16.586 Pembimbing : Bp. Sutarto, Amd.fis Tanggal Pembuatan Laporan : 19 Januari 2019 Kondisi : FT C I. Keterangan Umum Penderita Nama : Ny. WH Umur : 52 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : PNS Guru Olahraga Alamat : Candi Wetan Rt.09 Rw.05, Karang Wuluh, Temon II. Data-Data Medis Rumah Sakit A. Diagnosis Medis Hernia Nucleus Pulposus L5-S1 B. Catatan Klinis 1) Agustus 2018 pasien periksa ke RS PKU Muhammadiyah Gamping 2) 29 September 2018 pasien diperiksa MRI lumbal 3) Kesan MRI : Magnetic Resonance Imaging (MRI) pada daerah lumbal yang dilakukan pada tanggal 29 September 2018, dengan hasil Telah dilakukan pemeriksaan MRI Lumbal, tanpa bahan kontras IV dengan menggunakan spinal surface coil sequence T1 TSE dan T2 TSE, potongan axial dan dagital. Didapatkan hasil tak nampak penebalan soft tissue, tampak kelengkungan vertebra lumbal normal, tak tampak spondylosis maupun spondylolisthesis. Tampak bulging discus intervertebralis VL V- VS I, tampak multiple protusio discus intervertebralis VL III, VL IV-V, terutama pada daerah VL IV-V menyebabkan stenosis canalis spinalis. C. Rujukan Fisioterapi Dari Dokter Mohon dilikakukan tindakan fisioterapi pada pasien yang bernama Ny WH Dengan diagnosa Hernia Nucleus Pulposus L5-S1 III. Segi Fisioterapi A. Data Fisioterapi 1. Anamnesis (Auto Anamnesis) a. Keluhan Utama Sakit pinggang yang menjalar sampai tungkai kirinya, rasanya seperti terbakar. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pada bulan Maret 2018 pasien merasakan nyeri pinggang dan kesemutan yang menjalar pada tungkai kiri. Pasien merasakan nyerinya seperti terbakar, tetapi tidak dihiraukan dan pasien hanya minum obat pereda nyeri dan Neurobion Forte, karena sakit semakin bertambah maka pasien berobat ke Poli Saraf di RS PKU Muhammadiyah Gamping pada bulan Agustus 2018 dan di beri suntikan pada daerah pinggang. Tanggal 29 September 2018 pasien diperiksa MRI lumbal, dan dokter mengatakan ada saraf kejepit. Dokter kemudian memberi obatobatan saraf dan pasien dirujuk untuk melakukan tindakan fisioterapi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Saat ini pasien masih mengeluh nyeri menjalar rasanya seperti terbakar terutama saat bekerja, duduk dan berdiri terlalu lama, berjalan jauh, sholat pada posisi rukuk, sedangkan nyeri berkurang saat pasien beristirahat. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat penyakit gula, pasien pernah jatuh terduduk karena terpeleset di teras rumah 10 tahun yang lalu pasien merasa sakit pada bagian tulang ekor dan hanya diolesi dengan balsem, pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi dan asam urat. d. Riwayat Pribadi. Pasien adalah guru olah raga yang kesehariannya mengajar dengan berdiri, membungkuk dan duduk terlalu lama. Pasien berangkat ke kantor menggunakan motor tanpa menggunakan korset sehingga menimbulkan rasa sakit pada pinggang bawah. Pasien juga mempunyai hobi yaitu senam aerobik. e. Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami sakit atau keluhan serupa seperti yang dialami pasien. f. Anamnesis Sistem 1) Kepala dan leher Tidak ada keluhan pusing, sakit kepala maupun kaku leher. 2) Sistem kardiovaskuler Tidak ada keluhan nyeri dada maupun dada berdebar – debar. 3) Sistem respirasi Tidak ada keluhan sesak nafas, batuk. 4) Sistem gastrointestinal Tidak ada keluhan mual dan muntah, buang air besar lancar dan terkontrol. 5) Sistem urogenitalis Buang air kecil lancar dan terkontrol. 6) Sistem muskuloskeletal Pasien mengeluh sakit pada pinggang bawah 7) Sistem nervorum Saat ini pasien tidak mengeluh ada rasa kesemutan seperti dahulu, tetapi pasien mengeluh sakit pinggang yang menjalar sampai tungkai kiri rasanya seperti terbakar. 2. Pemeriksaan Fisik a. Tanda – Tanda Vital 1) Tekanan darah : 110/80 mmHg 2) Denyut nadi : 80 kali / menit 3) Frekunsi Pernapasan : 22 kali / menit 4) Temperatur : 36,5⁰C b. Antropometri 1) Berat badan : 50 kg 2) Tinggi badan : 153 cm 3) IMT : 50 kg/(1,53)2 m= 21,3 kg/m2 c. Inspeksi 1) Statis Pasien tidak menggunakan korset lumbal, tak tampak kemerahan pada daerah lumbal, tak tampak edema pada daerah pinggang, tampak bahu pasien tidak simetris yaitu lebih tinggi bahu sebelah kiri. 2) Dinamis Pasien datang tanpa menggunakan alat bantu, pasien terlihat pelan-pelan saat bangun dari tempat tidur ke posisi duduk dan saat duduk ke posisi berdiri dilakukan secara perlahan. d. Palpasi Adanya spasme pada otot m.erector spine, ada nyeri tekan pada m. erector spine, tidak ada pitting oedema pada daerah lumbal, tidak ada perbedaan suhu lokal antara pinggang kanan dan kiri. e. Perkusi Tidak dilakukan f. Auskultasi Tidak dilakukan g. Gerakan Dasar 1) Gerak pasif Tidak dilakukan 2) Gerak aktif Gerakan fleksi lumbal tidak full ROM, ada nyeri dan koordinasi gerak baik, gerakan ekstensi full ROM, tidak ada nyeri dan koordinasi gerak baik, gerak fleksi lateral kanan tidak full ROM, adanya nyeri dan koordinasi gerak baik, gerak fleksi lateral kiri full ROM, tidak ada nyeri dan koordinasi gerak baik. 3) Gerak isometrik melawan tahanan Tidak dilakukan h. Kognitif, Intra personal, Inter personal 1) Kognitif :Baik, pasien mampu menjawab dan menceritakan riwayat penyakitnya. 2) Intrapersonal :Baik, pasien memiliki motivasi tinggi untuk sembuh. 3) Interpersonal : Baik, pasien mampu mengikuti instruksi dan berkomunikasi dengan terapis. i. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas 1) Fungsional Dasar Pasien mengalami kesulitan pada saat posisi membungkuk, pasien tidak mengalami kesulitan pada saat posisi tidur ke duduk, pasien merasakan sakit pada saat tidur miring ke kanan. 2) Fungsional Aktivitas Pasien mengalami kesulitan saat bekerja, mengambil barang yang letaknya di bawah dan sholat pada posisi rukuk, jalan jauh, duduk lama dan berdiri lama. 3) Lingkungan Aktivitas Lingkungan tempat tinggal pasien mendukung kesembuhan pasien seperti kamar mandi berada di dalam kamar pasien sehingga mudah untuk dijangkau, pasien menggunakan WC duduk dan tidak terlalu banyak trap atau anak tangga di rumah. Untuk aktivitas sosial dalam bermasyarakat pasien masih mampu mengikuti arisan, bekerja dan pengajian disertai nyeri. 3. Pemeriksaan Spesifik a. Tes provokasi nyeri, hasilnya: 1) Tes Laseque : negatif 2) Tes Bragad : negatif 3) Tes Neri : negatif 4) Tes Valsava Manuver : positif 5) Tes Naffziger : positif b. Nyeri dengan VAS Nyeri Nyeri diam Nyeri tekan pada m. erector spine Nilai 2,3 cm 2,1 cm Nyeri gerak 4,3 cm c. Pemeriksaan spasme otot dengan palpasi Otot M. erector spine Spasme Ada d. Pemeriksaan LGS dengen midline Gerakan Fleksi Ekstensi Fleksi lateral kanan Fleksi lateral kiri Posisi awal (cm) 55 55 64 64 Posisi akhir (cm) 58 50 48 43 LGS (cm) 3 5 16 11 e. Pemeriksaan kemampuan aktivitas fungsional dengan Owestry Disability Index (ODI) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aktivitas fungsional Intensitas nyeri Perawatan diri Aktivitas mengangkat Berjalan Duduk Berdiri Tidur Aktivitas seksual Kehidupan sosial Rekreasi Jumlah Nilai total (19)/50 X 100 %= 38 % f. Skor 2 1 2 3 3 2 1 1 2 2 18 (Moderate Disability) Pemeriksaan tes dermatom Bagian Tajam-tumpul: pantat bagian lateral, paha belakang bagian lateral, paha bagian lateral, betis bagian lateral, maleolus lateralis, tumit bagian lateral, lateral jari ke 5 dan medial ibu jari kaki kiri Kasar-halus: pantat bagian lateral, paha belakang bagian lateral, paha bagian lateral, betis bagian lateral, maleolus lateralis, tumit bagian lateral, lateral jari ke 5 dan medial ibu jari kaki kiri. Hasil Maksimal Maksimal B. Interprestasi Data / Diagnosis Fisioterapi 1. Impairment Dari pemeriksaan ini didapatkan adanya nyeri diam, nyeri tekan pada m. erector spine dan nyeri gerak aktif pada lumbal, spasme pada m.erector spine, keterbatasan gerak fleksi dan fleksi lateral kanan. 2. Functional Limitation Pasien mengalami lesulitan mengambil barang yang letaknya di bawah, kesulitan saat bekerja, duduk dan berdiri terlalu lama, berjalan jauh, sholat pada posisi rukuk . 3. Participation Restriction Dari pemeriksaan didapatkan hasil pasien masih bisa bersosialisasi dengan masyarakat seperti arisan dan bekerja tetapi dengan rasa nyeri. C. Program / Rencana Fisioterapi 1. Tujuan a. Tujuan jangka pendek 1) Mengurangi spasme m. erector spine 2) Mengurangi nyeri diam, nyeri tekan pada m. erector spine dan nyeri gerak aktif pada lumbal 3) Meningkatkan LGS vertebra lumbal b. Tujuan jangka panjang Meningkatkan dan kemampuan fungsional pasien mungkin. seoptimal 2. Tindakan Fisioterapi a. Teknologi Fisioterapi 1) Teknologi Alternatif IR, MWD, SWD, TENS, US, traksi lumbal dan terapi latihan 2) Teknologi Terpilih IR, TENS, traksi lumbal dan terapi latihan 3) Teknologi yang dilaksanakan IR, TENS, traksi lumbal dan terapi latihan b. Edukasi 1) Pasien diajarkan untuk memakai korset lumbal jika beraktivitas dengan cara pemakaian yang benar seperti yang telah diajarkan yaitu pengunaan korset bagian kecil yang sedikit mengerucut berada pada bagian atas dan yang lebih besar pada bagian bawah, lempengan besi berada tepat pada pinggang bagian belakang, lalu dipasang kait pada bagian depan pemasangan tidak terlalu kencang dan tidak terlalu longgar. Korset dilepas pada saat tidur dan mandi. 2) Pada saat akan mengangkat atau mengambil barang yang berada di bawah, pasien diajarkan untuk jongkok terlebih dahulu dan pinggang tetap dalam keadaan lurus kemudian berdiri 3) Ketika akan bersin, pasien dianjurkan untuk menahan bersinnya, agar tidak terlalu mengejan sehingga nyeri tidak bertambah berat. 4) Pasien diajarkan untuk mengompres air hangat pada bagian pinggang yang nyeri , selama 10 menit 2 kali sehari pagi dan sore. 5) Pasien diajarkan untuk melakukan latihan-latihan seperti yang telah diajarkan oleh terapis, dilakukan 2 kali sehari. 6) Pasien diajarka tidur dengan posisi tidur telentang bantal tidak terlalu tinggi, memakai bantal hingga bahu, kasur yang digunakan tidak terlalu empuk dan tidak terlalu keras, menggunakan gulungan handuk pada pinggang bawah sewaktu tidur telentang selama 30 menit sehari untuk membentuk lordotik dan relaksasi otot daerah lumbal. 7) Apabila hendak bangun dari tidur, pasien diajarkan miring terlebih dahulu dan menurunkan kedua kaki, kemudian bangun dari tidur dengan tumpuan lengan. 8) Olah raga yang dianjurkan adalah renang 3. Rencana Evaluasi a. Evaluasi nyeri dengan VAS b. Evaluasi spasme dengan palpasi c. Evaluasi LGS lumbal dengan dengan midline d. Evaluasi aktivitas fungsional dengan ODI D. Prognosis Quo ad Vitam : bonam Quo ad Sanam : dubia ad bonam Quo ad fuingsionam : dubia ad bonam Quo ad Cosmeticam : dubia ad bonam E. Pelaksanaan Fisioterapi a. Infra Merah a) Persiapan alat Pastikan alat yang digunakan dalam kondisi baik dan siap digunakan. Cek kabel tidak ada yang terkelupas dan lampu dalam kondisi baik b) Persiapan tempat Pastikan tempat bersih dan rapi c) Persiapan pasien Pastikan pasien tidak kontra indikasi dengan terapi Infra Merah. Beri penjelasan kepada pasien tentang apa yang akan dirasakan dan manfaat diberikannya terapi Infra Merah. Lakukan tes sensasi rasa panas dingin kepada pasien. Bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pasien harus segera memberitahukan kepada terapis. d) Pelaksanaan terapi Pelaksanaan terapi dilakukan dengan memposisikan pasien tengkurap diatas bed, lalu nyalakan alat pastikan sinar Infra Merah berada tegak lurus pada daerah yang diterapi, beri jarak 40 cm. Atur waktu terapi 15 menit. Selama terapi, 5 menit sekali harus dikontrol perasaan panas dari pasien yang sifatnya subjektif, apabila terlalu panas bisa dikurangi dengan menjauhkan jarak Infra Merah. Setelah terapi selesai, Infra Merah dikembalikan ke posisi semula. b. TENS a) Persiapan alat Persiapan alat TENS, periksa kabel dan elektrode yang sudah dibasahi dengan air, siapkan sandbag atau pengikat. Siapkan air untuk membasahi elektrode bila sewaktu-waktu elektrode kurang basah. Sebelum digunakan pada pasien lakukan pemanasan pada alat terlebih dahulu. Kemudian lakukan tes alat apakah alat bekerja dengan baik yaitu dengan cara terapis mencoba pada dirinya sendiri. b) Persiapa tempat Pastikan tempat yang digunakan bersih dan rapi c) Persiapan pasien Posisi pasien tidur tengkurap di atas bed. Bersihkan kulit pasien dengan menggunakan handuk. Lakukan tes sensibilitas tajam tumpul pada daerah yang akan diterapi, hasilnya pasien tidak mengalami gangguan sensasi. Kemudian berikan penjelasan kepada pasien tentang apa yang akan dirasakan selama terapi yaitu rasa tertusuk-tusuk halus. d) Pelaksanaan terapi Pelaksanaan terapi menggunakan empat elektrode yaitu dua elektrode diletakkan di S1 dan di pantat bagian lateral sebelah kiri, dan dua elektrode diletakkan di daerah popliteal kiri dan mateolus lateralis sebelah kiri. Dengan arus asymetri, frekuensi 60 Hz, durasi 150 microdetik dengan waktu 15 menit, naikkan intensitas perlahan-lahan sampai terasa ada arus masuk tubuh yaitu 38,5 mA. Setelah terapi berjalan 5 menit periksalah pasien untuk mengetahui apa yang dirasakan. Jika pasien tidak lagi merasakan arus maka intensitas harus dinaikan. Setelah terapi selesai mesin dimatikan dan lepas elektrode dari pasien. c. Traksi lumbal a) Persiapan alat Bed traksi dirapikan dan pelvic belt diposisikan berada di atas bed. b) Persiapan tempat Pastikan tempat bersih dan rapi c) Persiapan pasien Pasien diperiksa vital sign, perlu ditanyakan pada pasien apakah ada keluhan pusing, mata berkunang-kunang, mual dan lain-lain. d) Pelaksanaan terapi Posisi pasien tidur telentang, pasang pelvic belt pada pinggang bawah pasien dan harus mengelilingi pinggang, lalu hubungkan dengan mesin traksi. Lutut pasien disangga oleh guling sehingga hip dalam keadaan fleksi 85° dan eksorotasi 10°-15° serta lutut dalam keadaan fleksi 85°-90°. Pilih jenis tarikan yaitu intermittent, atur beban tarikan 1/3-1/2 BB pasien yaitu 25 kg, kemudian atur waktu selama 15 menit untuk terapi pertama, terapi kedua dan seterusnya selama 30 menit, lalu tekan tombol start. Selama terapi tanyakan pada pasien apakah ada keluhan pusing atau nyeri dan perhatikan mimik wajah pasien. Setelah selesai, matikan alat, lepaskan pelvic belt dan rapikan tempat traksi d. Pilates Exercise a) Pelvic Tilt Posisi pasien tidur telentang dengan lutut ditekuk, tarik napas lalu kendorkan perut, dengan perlahan-lahan angkat panggul ke atas menjauhi matras tetapi pinggang masih tetap menempel di matras, pertahankan 8 hitungan dan diulang 5 kali. b) Shoulder Bridge Posisi pasien tidur telentang, tangan di samping tubuh dan lutut ditekuk, pasien diminta untuk bernapas biasa, lalu angkat pelvis pelan-pelan menjauhi matras dengan bahu sebagai tumpuan, pertahankan 8 hitungan dan diulangi 5 kali. c) Hamstring Stretch Posisi pasien tidur telentang dengan satu tungkai lututnya ditekuk dan tungkai satunya lurus lalu di angkat ke atas, pertahankan tungkai lurus dengan mengaitkan tangan sampai terasa tertarik pada paha bagian belakang, atur napas dan tetap rileks, pertahankan 8 hitungan dan diulangi 5 kali. d) Spine Stretch Posisi awal tidur telentang, satu tungkai lurus dan satunya ditekuk. Kaki kiri diletakkan di atas tungkai kanan bawah. Kedua lengan lurus tegak lurus dengan tubuh. Tungkai yang ditekuk dibawa ke samping tubuh sisi berlawanan sampai pinggang bawah terasa terulur. Selama gerakan kedua lengan tetap menempel di lantai. Gerakan ini ditahan 8 hitungan dan diulangi 5 kali. e) Lateral Breathing Pilates Posisi pasien duduk dan kedua tangan memegang tulang rusuk bagian bawah, pasien diminta untuk menarik napas melalui hidung dengan mengembangkan paru bawah sehingga tangan terasa terdorong ke samping, lalu hembus perlahan melalui mulut, latihan tersebut diulang 6 kali. F. Evaluasi a. Evaluasi spasme dengan palpasi Spasme T1 (4/2/19) T2 (8/2/19) T3 (11/2/19) T4 (18/2/19) Hasil Ada spasme Ada spasme Ada spasme Spasme berkurang b. Evaluasi derajat nyeri dengan VAS Nyeri Nyeri diam Nyeri tekan pada m. erector spine Nyeri gerak aktif T1 4/2/19 2,3 cm 2,1 cm 4,3 cm Hasil Pemeriksaan T2 T3 8/2/19 11/2/19 2,1 cm 2,1 cm 1,3 cm 1,3 cm 4,3 cm 3,5 cm T4 18/2/19 1,5 cm 0,7 cm 3,1 c,m c. Evaluasi LGS lumbal dengan midline Gerakan Fleksi Fleksi lateral kanan T1 4/2/19 3 11 Hasil Pemeriksaan (cm) T2 T3 8/2/19 11/2/19 3 4 11,5 14 T4 18/2/19 4 14 d. Evaluasi aktivitas fungsional dengan ODI Bagian Intensitas nyeri Perawatan diri Aktivitas mengangkat Berjalan Duduk Berdiri Tidur Aktivitas seksual Kehidupan sosial Berpergian Jumlah Presentase Kategori T1 (4/2/19) 2 1 2 3 3 2 1 1 2 2 19 38% Moderate disability T4 (18/2/19) 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 8 16% Minimal disability
