LEMBAR PENGESAHAN Keputusan Direktur Utama No 217/KEP/XVI/11/2015 Tentang PANDUAN SURVEILANS RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Disusun oleh : ( Dr. Faisal Syarifuddin, Sp. PD ) Ketua Komite PPI Disetujui oleh : ( Dr. Umi Sjarqiah, Sp. KFR ) Autorized Person Ditetapkan oleh : ( Dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp. A ) Direktur Utama KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Nomor : 217/KEP/XVI/11/2015 Tentang PANDUAN SURVEILANS DI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH Direktur Utama Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih (RSIJCP) : Menimbang : 1. bahwa salah satu program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah kegiatan surveilans yang merupakan suatu proses yang dinamis, sistematis, terus menerus, dalam pengumpulan,identifikasi,analisis dan interpretasi dari data kesehatan di rumah sakit. 2. bahwa agar Kegiatan Surveilans pada program PPI di rumah sakit dapat menurunkan laju infeksi maka diperlukan Panduan Surveilans. 3. bahwa agar mempunyai ditetapkan Panduan Surveilans kekuatan melalui hukum, Keputusan tersebut perlu Direktur Utama. Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang- Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan HK.02.04/I/2790/11 No. tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit 4.. Undang-Undang No 29 Tahun 20004 tentang Praktik Kedokteran. 5. Keputusan Menkes RI No. 270/Menkes/SK/III/2007 tentang Pedoman Manajerial Infeksi di Pencegahan Rumah dan Pengendalian Sakit dan Fasilitas RI No. Kesehatan Lainnya. 7. Keputusan Menkes 382/Menkes/SK/III/2007 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Kesehatan Sakit dan Fasilitas Lainnya. 8. Keputusan Menkes RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 9. Permenkes RI No. 1691/Menkes/PER/VIII/2001 tentang Keselamatan Pasien. 10. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat Upaya Kementrian Jenderal Bina Kesehatan RI dengan Komisi Aktreditasi Rumah Sakit (KARS) Tahun 2011. 11. Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah No. 235/KEP/I.0/D/2013 tanggal 12 Desember 2013 tentang Penetapan Direksi RSIJCP masa Jabatan 2013 – 2017. 11. Keputusan Direktur Utama RSIJCP 148/Kep/XII/SK/12/2011 tanggal No. 28 Desember 2011 tentang Pemberlakuan SK BPH RSIJ tentang Struktur & Pedoman Organisasi RSIJCP. 12. Keputusan Direktur Utama No. 066/Kep/XII/4/2014 tanggal 28 April 2014 tentang Pengangkatan Pejabat RSIJCP Periode 1 Mei 2014 s.d. 30 April 2016. MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PANDUAN SURVEILANS RSIJCP, DI RSIJCP, dengan ketentuan sebagai berikut: Pertama : Memberlakukan Panduan Surveilans di RSIJCP dipergunakan untuk mendukung kegiatan rumah sakit sebagaimana terlampir. Kedua : Setiap IPCN agar menjadikan Panduan Surveilans di RSIJCP ini sebagai acuan dalam melakukan tugasnya. Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya. Apabila di kekeliruan kemudian dalam hari surat ternyata keputusan terdapat ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Jakarta pada tanggal : 15 Safar 1437 H. 27 November 2015 M. dr. Prastowo Pramono,Sp.A. Direktur Utama Sidi KATA PENGANTAR Assalmu’alaikum Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, atas selesainya Panduan Surveilans di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih. Salah satu program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) adalah kegiatan surveilans. Hasil kegiatan surveilans ini dapat digunakan sebagai data infeksi di rumah sakit. Untuk melaksanakan kegiatan surveilans tersebut diperlukan petunjuk pelaksanaan Surveilans. Tujuan penulisan Panduan Surveilans ini adalah sebagai petunujuk bagi Infection Prevention Control Nurse ( IPCN ) dalam melaksanakan surveilans. Panduan Surveilans ini akan dievaluasi secara berkala dan akan diperbaiki bila ditemukan hal- hal yang dianggap tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. Kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat kami harapkan untuk kesempurnaan Panduan Surveilans Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih di kemudian hari. Salam hormat dan terimakasih kami ucapkan kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan Panduan Surveilans ini. Wassalamu’alaikum wb Penyusun wr DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN............................................................................1 KEPUTUSAN.............................................................................................3 DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH.....3 KATA PENGANTAR....................................................................................5 DAFTAR ISI...............................................................................................6 BAB I........................................................................................................7 DEFINISI...................................................................................................7 DAFTAR PUSTAKA..................................................................................24 Lampiran Keputusan Direktur Utama RSIJCP Nomor : 217/Kep/XVI/11/2015 Tentang : Panduan Surveilans BAB I DEFINISI Beberapa pengertian yang digunakan dalam panduan ini, sebagai berikut : 1. Surveilans Infeksi Rumah Sakit adalah suatu proses yang dinamis, sistematis, terus-menerus, dalam pengumpulan, identifikasi, analisis dan interpretasi dan data kesehatan yang penting pada suatu populasi spesifik yang didiseminasikan secara berkala kepada pihakpihak yang memerlukan untuk digunakan dalam perencanaan, penerapan dan evaluasi suatu tindakan yang berhubungan dengan kesehatan. 2. “Healthcare associated infections” (HAIs) : An infection occurring in a patient during the process of care in a hospital or other healthcare facility which was not present or incubating at the time of admission. This includes infections acquired in the hospital but appearing after discharge, and also occupational infections among staff of the facility. (Center for Diseases Control, 2007). 3. Infeksi Rumah Sakit (IRS) atau Healthcare associated infections (HAIs) adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan di RS atau fasilitas pelayanan kesehatan lain, yang tidak ditemukan dan tidak dalam masa inkubasi saat pasien masuk RS. Infeksi Rumah Sakit juga mencakup infeksi yang didapat di RS tetapi baru muncul setelah keluar RS dan juga infeksi akibat kerja pada tenaga kesehatan.Ruang lingkup Pedoman Surveilans ini adalah khusus untuk infeksi rumah sakit (IRS) yang terjadi pada pasien. 4. Infeksi nosokomial adalah suatu keadaan saat tubuh kemasukan bibit penyakit (kuman) sehingga menimbulkan gejala demam atau Panduan Surveilance 7 panas tubuh sebagai suatu reaksi tubuh menolak antigen agar dapat melumpuhkan atau mematikan kuman tersebut. 5. Phlebitis adalah peradangan akut lapisan internal vena yang ditandai rasa sakit dan nyeri di sepanjang vena, kemerahan, bengkak dan hangat dapat dirasakan di sekitar daerah penusukan. 6. IADP (Infeksi Aliran Darah Primer) adalah ditemukannya organisme dari hasil kultur darah semi kualitatif atau kuantitatif disertai tanda klinis yang jelas serta tidak ada hubungannya dengan infeksi di tempat lain atau dokter yang merawat telah menyatakan terjadi infeksi. 7. ILO (Infeksi Luka Operasi) adalah infeksi yang terjadi pada luka operasi bersih tercemar dengan atau tanpa hasil kultur, dalam waktu 30 hari setelah tindakan operasi tanpa pemasangan inplant, atau dalam waktu 1 tahun dengan pemasangan inplant dan infeksi diduga ada kaitannya dengan prosedur operasi. 8. ISK (Infeksi Saluran Kemih) adalah infeksi yang terjadi di saluran kemih (uretra dan permukaan kandung kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-organ pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik). 9. HAP (Hospital Acquired Pneumonia) adalah infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas bawah. HAP dapat diakibatkan tirah baring lama (koma/tidak sadar, trakeastomi, refluk gaster, Endotracheal Tube/ETT). Panduan Surveilance 8 10. VAP (Ventilator Associated Pneumonia) adalah infeksi saluran atas nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik, lebih dari 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran nafas. BAB II RUANG LINGKUP Adapun ruang lingkup dalam panduan ini, meliputi : A. KRITERIA KASUS INFEKSI 1. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) 2. Hospital Acquired Pneumonia (HAP) 3. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 4. Infeksi Saluran Kemih (ISK) 5. Infeksi Luka Operasi (ILO) 6. Plebitis B. PENATALAKSANAAN SURVEILANS Methode yang dipakai dalam surveilans Infeksi Rumah Sakit ini adalah methode target surveilans aktif dengan melakukan kunjungan ke ruangan rawat inap, Kemudian dilakukan identifikasi keadaan klinik pasien ada tidaknya tanda-tanda Infeksi dan faktor-faktor risiko dilakukan pemeriksaan laboratorium sebagai pemeriksaan penunjang. Biasanya penemuan kasus dimulai dengan menelusuri Daftar pasien yang mempunyai risiko untuk mendapatkan data Infeksi Rumah Sakit seperti pasien diebetes atau pasien dengan penyakit imunosupresi kuat. Selanjutnya, mengunjungi laboratorium untuk melihat laporan biakan Mikrobiologi. Hal ini dapat membantu Komite/ Tim PPI menentukan pasien mana Panduan Surveilance 9 yang perlu ditelaah lebih lanjut. Di ruangan melakukan observasi klinis pasien, laporan keperawatan dan lembar pemberian antibiotika. Untuk mendapatkan data yang lebih akurat dapat melakukan wawancara dengan dokter, perawat dan Pasien sendiri maupun keluarganya. Panduan Surveilance 10 BAB III TATA LAKSANA A. KRITERIA KASUS INFEKSI 1. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Keterangan : Yang dimaksud mikroba pathogen yang bukan termasuk flora norma umum kulit adalah S. aureus, Enterococcus sp, E coli Psudomonas spp, Klebsiella spp, Candida spp dan lain-lain. Yang dimaksud flora kulit adalah mikroba kontaminan kulit yang umum, misalnya dipteroid (Corynebacterium spp), Bacillus spp, propionibacterium spp, CNS termasuk Staphilococcus, epidermidis, treptococcus viridians, aerococcus spp, Mikrococcus spp. Hasil kultur darah pada criteria 2-3, arti “≥2” kultur darah : 2 spesimen darah diambil dari lokasi yang berbeda dan dengan jeda waktu lebih dari 2 hari. 2. Hospital Acquired Pneumonia (HAP) HAP adalah infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas bawah. HAP dapat diakibatkan tirah baring lama (koma/tidak sadar, trakeastomi, refluk gaster, Endootracheal Tube/ETT). Populasi berisiko untuk terjadinya pneumonia IRS dibedakan berdasarkan jenis pneumonianya : - Popolasi berisiko VAP adalah semua pasien yang terpasang ventilasi mekanik, sehingga kejadiannnya terutama terfokus pada area spesifik yaitu ICU, NICU/PICU, HCU. Sehingga yang Panduan Surveilance 11 digunakan sebagai numerator dalam menghitung laju infeksi adalah kasus VAP per periode tertentu (1 bulan, 6 bulan, 1 tahun), sedangkan denominatornya adalah jumlah hari pemasangan alat ventilasi mekanik periode waktu tertentu. - Populasi berisiko HAP adalah pasien tirah baring lama yang dirawat di rumah sakit, sehingga yang digunakan sebagai numerator adalah jumlah kasus HAP per periode tertentu (1 bulan, 6 bulan, 1 tahun), sedangkan denominatornya adalah jumlah hari rawat pasien tirah baring per periode (1 bulan, 6 bulan, 1 tahun). 3. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) VAP adalah infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran nafas. Keterangan : a. Dasar Diagnosis Pneumonia : 1) Pneumonia (PNEU) ditentukan berdasarkan kriteria klinis, radiologi dan laboratorium. (Lihat gambar 4.2. Diagram Alur Pneumonia dan Gambar 4.3. Diagram Alur Kriteria Pilihan Pneumonia pada Bayi dan Anak). b. Tanda dan Gejala Klinis Pneumonia : Bukti klinis pneumonia adalah bila ditemukan minimal 1 dari tanda dan gejala berikut : 1) Demam (> 38 derajat Celsius) tanpa ditemui penyebab lainnya. Panduan Surveilance 12 2) Leukopenia (< 4000 WBC/mm3) atau leukositosis (>12.000 SDP/mm3). 3) Untuk penderita berumur > 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya. Dan minimal disertai 2 tanda berikut : 1) Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum. 2) Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea (nafas frekuen). 3) Ronchi basah atau suara napas bronchial. 4) Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/F1O2<240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan ventilator. c. Tanda Radiologis Pneumonia Bukti adanya Pneumonia secara radiologis adalah bila ditemukan > 2 fhoto serial didapatkan minimal 1 tanda berikut : 1) Infiltrat baru atau progresif yang menetap 2) Konsolidasi 3) Kavitasi 4) Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun d. Kriteria Pneumonia Ada 3 tipe spesifik pneumonia : 1) Pneumonia klinis (PNEU 1) 2) Pneumonia dengan gambaran laboratorium spesifik (PNU2), dan 3) Pneumonia pada pasien imunokompromis (PNU3). Gambar 4.2 dan 4.3 merupakan diagram alur untuk algoritme pneumonia yang dapat digunakan dalam sebagai pengumpulan data. Panduan Surveilance 13 4) > 5% sel yang didapat dari BAL mengandung bakteri intraseluler pada pemeriksaan mikroskopik langsung. 5) Pemeriksaan histopatologik menunjukkan 1 dari bukti berikut : a) Pembentukan abses atau focus konsolidasi dengan sebutkan PMN yang banyak pada bronchioles dan alveoli. b) Kultur kuantitatif positif dari parenkim paru-paru. c) Bukti adanya invasi oleh hifa jamur atau pseudohifa pada parenkim paru-paru. e. Kriteria PNU2-2 : Pneumonia dengan hasil laboratorium yang spesifik untuk infeksi virus, Legionella, Chlamydia, mycoplasma, dan pathogen tidak umum lainnya. Dapat diidentifikasi sebagai PNU2-2, bila ditemukan bukti-bukti berikut : 1) Tanda dan gejala klinis pneumonia (B. 3.a) 2) Tanda radiologis pneumonia (B.3.b) 3) Minimal 1 dari tanda laboratorium berikut : Kultur positif untuk virus atau Chlamydia dari sekresi pernafasan. Deteksi antigen atau antibody virus positif dari sekresi pernafasan. Didapatkan peningkatan liter 4x atau lebih IgG dari paired sera terhadap pathogen (misalnya influenza virus, Chlamydia). PCR positif untuk Chlamydia atau Mycoplasma. Tes micro-IF positif untuk Chlamydia. Kultur positif atau visualisasi micro-IF untuk Legionella spp, dari sekresi pernafasan atau jaringan. Terdeteksinya antigen Legionella pneumophilla serogrup 1 dari urine dengan pemeriksaan RIA atau EIA. Panduan Surveilance 14 Pada pemeriksaan indirect IFA, didapatkan peningkatan titer 4x atau lebih antibody dari paired sera terhadap Legionella pneumophilla serogrup I dengan titer > 1 : 128. f. Kriteria PNU3 : Pneumonia pada pasien Immunocompromised Dapat diidentifikasi sebagai PNU3, bila ditemukan bukti-bukti berikut : 4) Tanda dan gejala klinis pneumonia (B.3.a) ditambah dengan kemungkinan gejala dan tanda : Hemoptysis Nyeri dada pleuritik 5) Tanda radiologis pneumonia (B.3.b) 6) Minimal 1 dari tanda laboratorium berikut : Kultur pasangan positif dan cocok dari kultur darah dan sputum terhadap Candida spp. Bukti adanya jamur atau Pnemocystis carinii dari specimen terkontaminasi minimal SNB (BAL atau sikatan bronchus terlindung) dari 1 cara berikut : a. Pemeriksaan mikroskopik langsung b. Kultur jamur positif Apapun yang masuk dalam kriteria laboratorium untuk PNU2. 4. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Keterangan : a. Tes konfirmasi merupakan memastikan adanya ISK: Panduan Surveilance 15 tes-tes yang membantu 1) Tes konfirmasi mayor merupakan pemeriksaan kultur yang menghasilkan jumlah koloni yang sedikit kemungkinan terjadi akibat kontaminasi. 2) Tes konfirmasi minor merupakan pemeriksaan atau bukti ISK dengan keakuratan yang kurang sebagai tanda adanya ISK. 3) Tes konfirmasi minor dapat berupa : tes-tes kultur kuantitatif dengan jumlah koloni yang merupakan adanya infeksi, pemeriksaan urine untuk melihat adanya kemungkinan ISK tanpa melakukan kultur, dan diagnosa dokter yang merawat. b. Urine aliran dengan (midstream) adalah spesiemen urine yang diambil dengan cara membuang urine pertama, dan aliran pancar tengah yang akhirnya dijadikan bahan pemeriksaan. c. Spesiemen untuk kultur urine harus didapatkan dengan tehnik yang benar, misalnya clean catch collection adalah tehnik pengambilan urine pancar tengah yang terutama dilakukan terhadap pasien wanita, dengan cara membersihkan dulu jalan keluarnya urine yang diambil secara spontan. Hal ini dilakukan untuk mengurangi kontaminasi sampel dari flora yang biasa terdapat pada muara dan urethra sekitarnya. d. Pada bayi, spesiemen diambil dengan cara katetrisasi kandung kemih atau aspirasi supra pubik. e. ISK lain : adalah ISK yang melibatkan jaringan lebih dalam dari sistem urinaria, misalnya ginjal, ureter, kandung kemih, urethra dan jaringan sekitar retroperitonial atau rongga perinefrik. Panduan Surveilance 16 Infeksi Luka Operasi (ILO) 5. Phlebitis Phlebitis dalam klasifikasi HAIs oleh CDC, dikelompokkan dalam CVS-VASC (Arterial or Venous Infection). a. Kriteria Phlebitis Infeksi arteri atau vena harus memenuhi minimal 1 dari kriteria berikut : 1. Hasil kultur positif dari arteri atau vena yang diambil saat operasi. 2. Terdapat bukti infeksi dari arteri atau vena yang terlihat saat operasi atau berdasarkan bukti hispatologik. 3. Pasien minimal mempunyai 1 gejala dan tanda berikut, tanpa diketemukan penyebab lainnya : a. Demam (> 38 derajat Celsius), sakit, eritema atau panas pada vaskuler yang terlibat, dan b. Kultur semikuantitatif dari ujung kanula intravaskuler tumbuh > 15 koloni mikroba dan c. Kultur darah tidak dilakukan atau hasil negatif B. PENATALAKSANAAN SURVEILANS 1. Pengumpul Data Tim PPI bertanggung jawab surveilans. Karena tim tersebut yang memiliki keterampilan dalam mengidentifikasi infeksi di RS sesuai dengan kriteria. Sedangkan pelaksana pengumpul data adalah IPCN atau IPCLN. Panduan Surveilance 17 Mekanisme pelaksanaan surveilans adalah : a. Ketua tim/penanggung jawab shift/perawat melakukan rekapitulasi data tiap shift untuk menilai indicator surveilans sesuai dengan format yang telah ditentukan. b. Penanggung jawab infeksi nosokomial di ruangan /IPCLN setiap hari merekap dilaporkan/dituliskan data oleh surveilans yang tim/penanggung telah jawab shift/perawat. Apabila ada kecurigaan terjadi infeksi, /IPCLN segera melaporkan ke IPCN untuk ditindaklanjuti (investigasi). c. Pada akhir bulan Kepala Ruangan/IPCLN segera melaporkan hasil rekapitulasi penilaian indikator surveilans kepada IPCN. 2. Sumber data Sumber dapat diperoleh dari : a. Rekam medis b. Catatan keperawatan c. Catatan hasil penunjang (laboratorium dan radiologi) d. Farmasi e. Pasien/keluarga pasien 3. Numerator Angka kejadian infeksi 4. Denominator Denominator ditentukan oleh jenis infeksi di rumah sakit Panduan Surveilance 18 Jumlah kasus Pneumonia Insiden rate HAP = __________________________________________ 1000 Jumlah lama hari rawat X 5. Pengolahan dan penyajian data Tim PPI bertanggung jawab atas pengumpulan data tersebut di atas, karena mereka yang memiliki keterampilan dalam mengidentifikasi Infeksi Rumah Sakit sesuai dengan kriteria yang ada. Sedangkan pelaksana pengumpul data adalah IPCN yang dibantu IPCLN. Banyak sumber data diperlukan dalam pelaksanaan sueveilans Infeksi Rumah Sakit tergantung dari jenis pelayanan medik yang diberikan oleh suatu rumah Sakit. Komite/Tim PPI harus memiliki akses yang luas atas sumber data serta Perlu mendapatkan kerja sama dari semua bagian/unit di rumah sakit Tersebut, agar dapat melaksanakan surveilans dengan baik atau melaksanakan penyelidikan suatu KLB. 6. Perhitungan Panduan Surveilance 19 Perhitungan dilakukan dalam satu bulan. Kurun waktu harus jelas dan sama antara numerator dan denominator sehingga laju tersebut mempunyai arti. Surveilans merupakan kegiatan yang membutuhkan waktu dan menyita hampir separuh waktu kerja, seorang IPCN sehingga dibutuhkan penuh waktu/full time. Dalam hal ini bantuan computer akan sangat membantu terutama akan meningkatkan efesien pada saat analisis. 7. Analisis dan Interprestasi Data insiden rata dianalisa, apakah ada perubahan yang signifikan seperti penurunan maupun peningkatan infeksi RS, kemudian dibandingkan dengan jumlah kasus dalam kurun waktu bulan yang sama pada tahun yang lalu, jika terjadi perubahan yang signifikan dicari faktor-faktor penyebabnya dan dilanjutkan dengan alternative pemecahannya. Hasil analisa data disajikan dalam bentuk table, diagram dan grafik. 8. Pelaporan dan Rekomendasi Prinsip pelaporan surveilans di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih : a. Laporan infeksi nosokomial yang terjadi di RS Islam Jakarta dibuat secara Sistematik, singkat, tepat waktu dan informatif. b. Laporan pemantauan 5 waktu kebersihan tangan dilaporkan tiap bulan. c. Laporan HAis dilaporkan tiap bulan. d. Laporan pola kuman dilaporkan persemester (tiap 6 bulan). e. Laporan HAis disertai analisa masalah dan penyelesaian masalah dilaporkan ke Direksi tiap bulan, setelah itu rekomendasinya Panduan Surveilance 20 diteruskan ke Komite Mutu dan Manajemen RIsiko (KMMR). f. Laporan pola kuman dilaporkan ke Direksi tiap 6 bulan dan kemudian Rekomendasinya diteruskan ke Tim Farmasi Therapi, Komite Medik serta ke Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR). g. Laporan dipresentasikan dalam rapat koordinasi dengan Komite Mutu dan Manajemen Risiko (KMMR). Panduan Surveilance 21 BAB IV DOKUMENTASI 1. Formulir Harian Indikator Mutu 2. Formulir Rekap Indikator Mutu 3. Formulir Pelaporan Infeksi Nosokomial 4. Formulir Surveilans Harian Infeksi Rumah Sakit 5. Formulir Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit 6. Audit Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Gizi 7. Audit Pemantauan Alat Pelindung Diri 8. Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 9. Audit Infeksi 10. Audit Ruang Isolasi 11. Form monitoring dekontaminasi alat 12. Form monitoring sterilisasi Ditetapkan di : Jakarta pada tanggal : 15 1437 H. Safar 27 November 2015 M. dr. Prastowo Pramono,Sp.A. Direktur Utama Panduan Surveilance 22 Sidi DAFTAR PUSTAKA Menkes RI (2011) Pedoman Surveilans Infeksi Rumah Sakit Menkes RI (2011) Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi Rumah Sakit Menkes RI (2011) Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Panduan Surveilance 23 Lampiran : Panduan Surveilance 24 Panduan Surveilance 25 Panduan Surveilance 26
