2.1 Pelayanan Kesehatan (Health Services) Pelayanan kesehatan menurut Levey dan Loomba (1973) merupakan setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memeilihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok dan ataupun masyarakat. Pelayanan kesehatan dapat disederhanakan menjadi 2 bentuk yaitu pelayanan kedokteran dan pelayanan kesehatan masyarakat.(1) Pelayanan Kedokteran (medical services) Pelayanan kesehatan ditandai dengan cara peroganisasian yang dapat bersifat sendiri (solo practice) atau secara bersama-sama dalam satu organisasi (institution), dengan tujuan untuk menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan. Sasaran utama dari pelayanan kedokteran terutama untuk perseorangan dan keluarga. Pelayanan kedokteran yang memusatkan perhatian kepada perseorangan yang dikaitkan dengan kehidupan keluarga secara keseluruhan dikenal sebagai dokter keluarga (family practice).(1) Pada saat ini pembagian tentang macam pelayanan kedokteran banyak ditemukan. Beberapa di antaranya yang terpenting adalah: a) Jumlah tenaga pengelola(1),(2),(3) Diselenggarakan oleh satu orang (solo practice) POPULER DI INDONESIA! Merupakan bentuk pelayanan kesehatan yang diselenggarakan seorang diiri, tanpa partner kerja/ afiliasi lain Biasanya memiliki staf administrasi dan klinis yang sangat minim Praktik perseorangan menangani segala aspek dalam praktik kesehatan perawatan pasien, dokumen kesehatan, regulasi praktik, serta manajemen finansial Praktik perseorangan kemungkinan memiliki jam kerja yang lebih banyak dan sulit untuk mengambil waktu luang u/ liburan/meeting Dokter mampu mengontrol dan mengambil keputusan secara sendiri. Memiliki risiko finansial yang lebih besar dibanding jenis praktik lainnya (biaya sewa tempat praktik, peralatan, gaji staf) ditanggung perseorangan Praktik perseorangan sangat memperhatikan pangsa pasar karena jumlah pasien biasanya terbatas + banyak sainggannya (REKOMENDASI AREA RURAL/PERDESAAN!!) Beberapa dokter dari praktik perseorangan mengikuti asosiasi praktik perseorangan (Independent practice Associations/IPAs) untuk memperluas koneksi dan hubungan dengan praktik perseorangan lainnya Diselenggarakan oleh kelompok (Group practice) Dapat dibedakan menjadi dua spesialisasi praktik kedokteran: Menyelenggarakan satu macam pelayanan kedokteran (mis/ praktik dokter ahli bidan atau ahli kesehatan anak) Menyelenggarakan lebih dari satu macam pelayanan kesehatan (mis/ rumah sakit) Memiliki risiko finansial lebih rendah dibandingkan dengan praktik perseorangan Memiliki sumber daya dalam membantu manajemen bagian administratif Penjadwalan waktu luang untuk berlibur atau meeting lebih longgar dibandingkan praktik perseorangan Kemungkinan risiko terjadinya konflik personal lebih tinggi terkait autonomi/pengambilan keputusan dalam praktik kedokteran b) Cara pelayanan yang diselenggarakan Pelayanan rawat jalan (ambulatory), yaitu pelayanan kedokteran yang diselenggarakan oleh poliklinik, balai pengobatan, PUSKESMAS dan ataupun praktik dokter perseorangan. Pelayanan rawat jalan dan rawat inap (hospitalization), seperti di rumah sakit, rumah sakit bersalin c) Macam pelayanan yang diselenggarakan Menyediakan satu macam pelayanan kedokteran (umum/spesialis) Menyediakan lebih dari satu macam pelayanan kedokteran (tidak lengkap- co/ balai kesehatan ibu & anak atau menyuluruhco/Rumah Sakit umum) d) Penggunaan kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran Pelayanan kedokteran tradisional (mis/ praktik dukun, tabib) Pelayanan kedokteran modern e) Tingkat pendidikan dan keahlian tenaga pelaksana Pelayanan kedokteran dengan tenaga yang tidak mendapat pendidikan kedokteran modern (mis/ praktik dukun, tabib) Pelayanan kedokteran oleh tenaga paramedik (mis/praktik bidan) Pelayanan kedokteran oleh dokter umum Pelayanan kedokteran oleh dokter spesialis/subspesialis f) Peranan dalam menyembuhkan penyakit Berhubungan langsung dengan penyembuhan penyakit/clinical services praktik dokter atau rumah sakit Tidak berhubungan langsung dengan penyembuhan penyakit / nonclinical services pelayanan laboratorium, radiologi, apotik Pelayanan Kesehatan masyarakat (public health services) Pelayanan kesehatan ditandai dengan cara peroganisasian yang umumnya secara bersama-sama dalam satu organisasi, bertujuan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit suatu kelompok dan masyarakat.(1) No 1 2 Pelayanan Kedokteran Pelayanan Kesehatan Masyarakat Tenaga pelaksana terutama para Tenaga pelaksana terutama ahli kesehatan dokter masyarakat Perhatian utama u/ penyembuhan Perhatian utama u/ pencegahan penyakit penyakit 3 4 Sasatan utamanya berupa perseorangan Sasaran utama berupa masyarakat secara atau keluarga keseluruhan Kurang memperhatikan efisiensi Selalu berupaya mencari cara yang efisien 5 6 Tidak boleh menarik perhatian Dapat menarik perhatian masyarakat bertentangan dengan etika kedokteran (mis/ penyuluhan masyarakat) Menjalankan fungsi perseorangan dan Menjalankan fungsi dengan mengorganisir terikat dengan undang-undang masyarakat dan mendapat dukungan undang-undang 7 Penghasilan diperoleh dari imbal jasa Penghasilan berupa gaji dari pemerintah 8 Bertanggung Bertanggung jawab hanya kepada pemerintah 9 Tidak dapat jawab kepada seluruh masyarakat memonopoli upaya Dapat memonopoli upaya kesehatan kesehatan + dapat saingan 10 Masalah administrasi cukup sederhana Menghadapi berbagai persoalan kepemimpinan (administrasi kompleks) Gambar 1. Perbedaan Pelayanan Kedokteran dengan Pelayanan Kesehatan Masyarakat(1) 2.2 Four-Handed Dentistry Four-handed dentistry merupakan desain praktik kedokteran dimana dokter gigi dan asisten bekerja sebagai tim untuk melakukan suatu perawatan yang telah direncanakan pada pasien dengan tujuan untuk menguntungkan pasien. Sedangkan menurut Betty Ladley Finkbeiner, Four-handed dentistry merupakan metodologi dari kerja tim praktisi yang terdiri dari dokter gigi dan asisten, dengan lingkungan yang ergonomis untuk meningkatkan produktivitas dari tim dental, dan meningkatkan kualitas pelayanan kepada pasien dengan melindungi physical well-being dari tim. Koordinasi tersebut tidak hanya sekedar memindahkan instrumen dari satu orang ke orang lainnya secara “cepat”, namun prinsipnya four-handed dentistry adalah work smarter, not harder.(4) 2.3.1. Prinsip Four-Handed Dentistry Terdapat 4 Prinsip umum dari konsep Four-Handed Dentistry, antara lain:(4) Melakukan pengerjaan dalam posisi duduk Pemanfaatan (utilization) yang tepat dari kemampuan tenaga tambahan Pengorganisasian yang tepat dari bagian-bagian yang berbeda dalam praktik Menyederhanakan (simplifying) pekerjaan yang direncanakan Four-handed dentistry tidak akan berjalan jika asisten tidak menguasai kemampuan untuk transfer instrument. Oleh karena itu terdapat beberapa Kriteria yang menggambarkan suatu kondisi dimana efisiensi dapat dicapai. Kriteria tersebut meliputi:(5) a. Seluruh peralatan harus di desain secara ergonomi untuk meminimalisasi pergerakan yang tidak perlu b. Tim dokter/praktisi dan pasien duduk dengan nyaman pada kursi yang di desain secara ergonomis c. Dilakukan motion economy d. Menggunakan penataan yang rapi pada tray e. Dokter gigi memberikan tanggung jawab tugas secara resmi kepada asisten yang qualified berdasarkan aturan yang telah ditetapkan f. Perawatan pasien direncanakan dengan urutan yang logis Motion Economy Motion economy mengacu pada sikap dimana energi manusia dapat dibatasi/dipelihara ketika melakukan suatu aktivitas. Tujuannya ialah menghemat pergerakan terutama pergerakan yang membutuhkan banyak waktu dan melelahkan serta mengurangi jumlah gerakan berlebih yang berbahaya. Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan sebagai berikut:(5) a. Berapa kali anda menggerakkan tubuh untuk mencapai instrumen? b. Apakah asisten mengeliminasi stress operator dengan cara memindahkan instrumen dan material kepada operator? c. Apakah asisten sering tidak ada di tempat ketika dokter gigi menggapai instrument atau mengganti bur? d. Apakah jarak handpiece dan instrumen terhadap asisten sejauh 21 inci? e. Apakah konsep ergonomis ini diaplikasikan pada klinik untuk mengurangi pergerakan yang tidak perlu atau mengurangi tekanan/stress? Klasifikasi Motion Economy(5) Kelas I: Pergerakan jari hanya terjadi saat mengambil cotton roll. Kelas II: Pergerakan jari dan pergelangan tangan dilakukan saat memindahkan instrument / alat kepada operator Kelas III: Pergerakan yang terjadi adalah jari, pergelangan tangan, dan siku . Gerak ini dilakukan saat mengambil handpiece. Kelas IV: Pergerakan melibatkan seluruh lengan dan bahu dan dilakukan saat menyesuaikan posisi lampu, penempatan rubber dam, dan mengambil alat-alat yang jauh. Kelas V: Pada kelas ini seluruh badan bagian atas bergerak dan dilakukan ketika akan mengambil alat/bahan dari lemari atau meja yang tidak bisa bergerak. Berikut ini merupakan cara untuk mengurangi gerakan yang berlebihan dalam praktik kedokteran gigi, antara lain:(5) a. Untuk meningkatkan motion economy pada saat di klinik, ada beberapa cara yang dapat dilakukan: b. Mengurangi jumlah instrumen yang digunakan dengan memaksimalkan penggunaan dari tiap instrumen untuk fungsi yang berbeda c. Posisikan instrumen pada tray sesuai dengan urutan penggunaan d. Posisi instrumen, material dan alat dengan cepat e. Memiliki persediaan cadangan dan armamentarium yang besar yang diletakkan dekat dengan operator/asisten agar mudah dicapai (mengurangi motion kelas V) f. Tempatkan anamentarium atau cart yang bergerak sedekat mungkin dengan pasien g. Posisikan pasien pada posisi supine h. Posisi duduk operator dan asisten sebisa mungkin dekat dengan pasien i. Gunakan kursi yang menghasilkan postur yang baik dan menyokong punggung dan abdominal operator yang dapat diatur secara vertikal maupun horizontal j. Ketika menggunakan mikroskop pertahankan postur yang baik dan beri asisten akses ke area transfer k. Kurangi durasi dan jumlah gerakan yang dibuat oleh operator dan asisten untuk melakukan aktivitas yang rutin dan berulang l. Gunakan gerakan yang smooth dan hindari pergerakan zigzag yang mengacaukan. Zona Aktivitas Zona aktivitas (Zones of Activity) adalah area kerja dokter gigi dan asisten di sekitar pasien. Area kerja sekitar pasien dibagi menjadi 4 zona aktivitas. Zona aktivitas ini diidentifikasi menggunakan wajah pasien sebagai pusat jam. Terdapat 4 zona aktivitas, yaitu:(4),(5) Zona operator Zona asisten Zona transfer Zona static Gambar 2. Zona Aktivitas pada Dokter Gigi dengan Tangan Kanan (kiri) dan Tangan Kiri (kanan)(4) Pada dokter gigi dengan tangan kanan, zona operator berada antara jarum jam 7-12, sedangkan zona asisten dimulai dari arah jam 2-4. Selain itu, zona statik berada pada arah jam 12-2. Zona statik merupakan zona dengan aktivitas yang paling sedikit. Instrumen seperti alat pengukur tekanan darah, light curing portable, atau cabinet asisten biasanya terletak pada area ini.Sedangkan untuk operator yang menggunakan tangan kiri, zona operator berada antara jarum jam 12-5, zona asisten dari jam 8-10, dan zona statik jam 10-12.(4),(5) Tanggung Jawab Tim dalam Transfer Kesehatan Asisten operator harus sepenuhnya mengetahui prosedur yang akan dilakukan untuk mengantisipasi urutan instrumen dan material apa yang akan digunakan. Dengan pengetahuan ini, tim dental dapat mengembangkan kebiasaan yang terstandarisasi untuk semua prosedur dental.(4) Operator Requirement Dokter gigi dapat membuat finger rest pada tangan yang sedang bekerja di kavitas oral dalam pergantian untuk membantu anggota tim melokasikan titik dari transfer instrument. Komunikasi verbal dan nonverbal spesifik sebaiknya direncanakan untuk memudahkan pengerjaan. Setelah sinyal nonverbal diberikan, operator perlu meletakkan instrumen yang telah dipakai pada posisi tangan yang dapat dengan mudah dijangkau oleh asisten dan memungkinkan pasien untuk memberikan instrument yang baru. Assistant Requirement Agar teknik transfer instrument lebih efisien, asisten sebaiknya menyusun instrument dalam tray sesuai dengan urutan pengerjaan. Asisten harus dapat mengantisipasi kebutuhan instrument secara berurutan dan gesit dalam setiap perubahan dalam prosedur. Team Requirement Dokter gigi dan asisten harus senantiasa mengobservasi pergerakan pasien, khususnya selama pertukaran syringe dan instrumen tajam. Tim harus melakukan prosedur perawatan yang aman dan terstandarisasi. Tipe dari Transfer Instrumen(4) Terdapat beberapa tipe transfer instrument, yaitu: 1. Teknik Transfer Single-Handed (Pada operator tangan kanan) Pada teknik ini asisten mentransfer instrument dengan tangan kiri, sedangkan tangan kanan memegang evacuator tip atau water syringe. Instrumen ditempatkan di dalam tray sesuai urutan prosedur perawatan dan ditempatkan sedekat mungkin dengan pasien pada posisi horizontal atau vertikal. Perlengkapan asisten seperti rubber dam atau syringe ditempatkan dalam mobile cabinet pada jarak yang jauh dari pasien. Pada permulaan prosedur, kaca mulut sebaiknya diberikan dengan tangan kanan dan eksplorer dengan tangan kiri. Instrumen yang ditransfer diletakan antara jempol dan jari telunjuk dan disandarkan pada jari tengah sehingga ujung kerja diposisikan pada lengkung yang benar dan terposisi 10-12 inch dari tangan operator. Operator sebaiknya memberi sinyal untuk setiap pertukaran alat dengan menggerakan instrument yang digunakan. Hindari menusuk gloves dengan menggunakan instrument. Gambar 3. Teknik Transfer One-Handed(4) 2. Teknik Transfer Two-Handed Bentuk transfer ini biasanya digunakan selama transfer instrument yang besar misalnya rubber dam, clamp forceps atau tang bedah. Asisten mengambil instrument dengan satu tangan sambil memegang satu instrument di tangan lainnya. Suction atau water syringe terbatas penggunaannya dalam teknik ini. Gambar 4. Teknik Transfer Two-Handed(4) 3. Pemberian Kaca Mulut dan Eksplorer Pada permulaan prosedur, kaca mulut dibawa menggunakan tangan kanan dan eksplorer ditransfer dengan tangan kiri dimana asisten memegang 1/3 bagian dari handle eksplorer. 4. Penggunaan Non-Locking Tissue Forcep Yang harus diperhatikan pada transfer alat ini adalah cara memegangnya untuk menghindari beak. Selama transfer alat, forcep diletakan sejajar dengan instrument yang sedang digunakan oleh dokter gigi atau yang ingin ditukar. Memegang forcep harus menggunakan telapak tangan untuk menghindari forcep jatuh. Gambar 5. Penggunssn Non-Locking Tissue Forceps(4) 5. Pemberian Benda Kecil Benda kecil seperti cotton applicator dan instrument kecil sebaiknya dibawa seperti instrument lainnya. Saat memberikan medikamen, instrument insersi dan alas untuk medikamen sebaiknya diberikan untuk memberikan akses yang baik bagi operator. Gambar 6. Pemberian Benda Kecil(4) 6. Pemberian Gunting Saat memidahkan instrumen, gunting disejajarkan dengan instrument yang akan ditukar. Operator sebaiknya memodifikasi posisi tangan untuk menempatkan jempol, jari telunjuk, dan tengah ke dalam lingkaram handle. Selama penggantian gunting, beaks mengarah ke asisten. Teknik Transfer Six-Handed Dentistry Pada kasus bedah kompleks misalnya bedah endodontic dan bedah kedokteran gigi lainnya, teknik six-handed baik digunakan untuk isolasi, retraksi, preparasi, dan lain-lain. Pada kasus ini, tiga pasang tangan yang lainnya sangat berguna dalam melakukan retraksi dan persiapan material. Saat asisten pertama tetap berada bersama operator pada sisi operasi, asisten kedua mengantisipasi kebutuhan keduanya.(4) 2.3 Prinsip Ergonomis dalam Praktik Kedokteran Gigi Ergonomik berasal dari Bahasa Yunani, yaitu Ergo yang berarti kerja dan Nomos yang berarti hukum. Ergonomik dapat diartikan sebagai studi mengenai manusia untuk menciptakan sistem kerja yang lebih sehat, aman dan nyaman. Menurut Occupational Safety and Health Administration (OSHA), ergonomik adalah hubungan manusia dengan lingkungan kerja yang tidak mengakibatkan suatu gangguan. Istilah ergonomik meliputi pengaplikasian ilmu dalam mendesain produk dan prosedur untuk memaksimalkan efisiensi kerja dan meningkatkan kesehatan. Ergonomik dalam praktik kedokteran gigi meliputi bagaimana posisi tempat duduk dokter gigi dan pasien, bagaimana dokter gigi menggunakan instrumentasi, bagaimana desain area kerja, pencahayaan, penggunaan sarung tangan (gloves) dan bagaimana semua ini berdampak pada kesehatan dokter gigi untuk memastikan keseimbangan yang tepat antara persyaratan kerja dan kemampuan dokter gigi.(6) Musculoskeletal Disorder (MSD) sering sekali terjadi pada praktisi kesehatan khususnya dokter gigi, karena, area kerjanya sangat sempit namun mereka dituntut untuk mampu bekerja fleksibel. Sebuah studi menyatakan bahwa nyeri leher, punggung ataupun nyeri lengan terjadi pada 81% dokter gigi. Nyeri punggung merupakan keluhan yang paling sering dialami oleh praktisi dental. Ada beberapa gejala yang umum dirasakan pada penderita MSD, antara lain:(6) Rasa lelah yang berlebihan pada bagian punggung dan leher Sensasi geli, terbakar, ataupun rasa nyeri lainnya pada lengan Cengkraman yang melemah, keram pada tangan Kekebasan pada jari dan tangan Beberapa elemen dari pengaturan posisi tempat kerja yang tidak egonomis, antara lain adalah:(6) Kursi dokter gigi atau kursi pasien terlalu tinggi/rendah Kursi dokter gigi tidak mempunyai lumbar, thoracic, atau arm support Meja instrumen tidak dalam posisi yang baik dan tepat Pencahayaan yang tidak adekuat Meja area kerja yang tidak nyaman (tepi meja tajam) Lingkungan kerja lembab Peningkatan ergonomis dalam praktik kedokteran gigi dapat dilakukan dengan memodifikasi dan mengoptimalkan lingkungan kerja. Pengaplikasian ergonomis dalam praktik kedokteran gigi adalah sebagai berikut:(6) A. Kursi Dokter Gigi Kursi dokter gigi harus dapat diatur posisinya untuk meningkatkan akses visual dan mengakomodasi pergerakkan pasien selama sesi perawatan. Temuan penelitian menunjukkan bahwa 80%-100% dokter gigi diindikasikan mengalami peningkatan resiko perkembangan low back pain. Terlalu lama duduk di kursi dengan rancangan yang kurang baik dan dengan dukungan lumbal yang inadekuat dapat menjadi faktor muscular fatigue dan low back pain. Penelitian juga menunjukkan bahwa kursi bergerak hampir setiap menit selama melakukan perawatan, sehingga, dokter gigi terua menyesuaikan posisinya untuk memudahkan akses dan mengakomodasi pergerakan pasien. Kursi harus memiliki konstruksi cast frame yang rigid. Seat pan harus cukup luas untuk pergerakan dan tinggi dari tempat duduk juga harus disesuaikan. Ketika kaki sedang beristirahat di lantai, sudut antara tulang belakang dan paha sebesar 90o-110o. Kursi dokter gigi ada yang menggunakan arm support untuk kesehatan dan kenyamanan dokter gigi, namun arm support tersebut tidak boleh mengganggu akses dokter gigi kepada pasien selama bekerja. Ketika memilih kursi dokter gigi, harus memiliki kriteria-kriteria yang sudah dijelaskan diatas agar dokter gigi dapat bekerja dalam posisi tubuh netral. Gambar 7. Jenis Kursi Dental: Brewer Operator Stool (kiri), Posiflex stool (tengah), dan Kobo Chair (kanan) (6) B. Equipment Layout Dental equipment harus diletakkan di tempat yang sesuai, sehingga dokter gigi dapat menjaga neutral working posture (jarak instrumen sebesar 22- 26 inci, tidak setinggi bahu atau dibawah tinggi pinggang). Penggunaan instrumen seperti syringe, hand piece, saliva ejector dan high volume evacuator sering diposisikan dalam normal horizontal, jarang diposisikan dalam maksimal horizontal.(6) Gambar 8. Wilayah Kerja (working area) pada tangan yang direkomendasikan(6) C. Posisi Pasien dan Operator Posisi duduk pasien yang optimal didapat ketika rongga mulut pasien setinggi dada dokter gigi. Posisi rongga mulut di atas dada dokter gigi akan meningkatkan kelelahan pundak. Sedangkan posisi rongga mulut di bawah dada dokter gigi akan menyebabkan non-neutral posture, yaitu termasuk posisi kepala yang terlalu turun, pembengkokan torsi ke depan atau ke samping, dan ketidakmampuan dokter gigi untuk mengakses pergerakan yang bebas. Posisi netral akan diperoleh jika:(6) Lengan atas dekat ke tubuh Sudut siku/lengan mendekati 90o Pergelangan tangan segaris dengan lengan, perpanjang tidak lebih dari 20o – 30o MEMPOSISISKAN PASIEN PADA ARAH SUPINE UNTUK NEUTRAL POSTURE!! DOKTER GIGI HARUS PUNYA AKSES BERGERAK PADA ARAH JAM 7 – 12:30 (Untuk Right Handed) Penempatan posisi duduk pada dental unit, menciptakan posisi yang netral dengan cara menyesuaikan posisi kursi dokter gigi. Penempatan posisi ini dapat disesuaikan dengan empat dasar posisi dokter gigi dengan pengaturan jam yaitu jam 8 (di depan pasien), 9 (di samping pasien), 10-11 (di dekat sudut kursi pasien), dan 12 (di belakang pasien).(6) Gambar 9. Ketentuan posisis duduk dokter gigi terhadap pasien berbaring (right handed dan left handed)(6) D. Instrumentasi Desain dari instrumentasi dapat berperan sebagai pencegahan efek negatif terhadap kesehatan penggunanya. Tujuan dari pemilihan instrumen yang baik dan benar adalah untuk mengurangi penggunaan tekanan, sehingga, didapatkan neutral joint positioning. Terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengatur Pertimbangan dental instuments terkait aspek ergonomis diantaranya adalah sebagai berikut:(6) Bentuk dan ukuran handle Diameter dental instrumen 5,6 – 11,5 mm. Diameter handle yang lebih besar menurunkan hand muscle load dan pinch force, meskipun diameter lebih besar dari 10 mm tidak menunjukkan tambahan keuntungan (Dong, 2006) Handle no. 4 mengurangi pinch gripping dan bisa didapat pada kebanyakan instrumen Round handle menurunkan kompresi otot tekanan dapat dan Berat Instrumen yang ringan (15 g atau kurang) membantu menurunkan muscle workload dan pinch force (Dong, 2006) Balance / Maneuverability Instrumen harus seimbang dalam tangan sehingga cenderung menurunkan deviasi pergelangan tangan Keseimbangan dalam instrumen ditingkatkan menggunakan third digit rest. The second digit rest (index finger) dapat mendeteksi pergerakan yang sangat halus dan harus ditempatkan dekat pada operating point. Tidak menggunakan the fourth digit sebagai stabilisasi, karena dapat menurunkan jumlah jari dalam rongga mulut, kemampuan instrumen, meningkatkan memposisikan dan meningkatkan tingkat kontrol kemampuan taktil Kemudahan pengoperasian Semakin mudah mengoperasikan instrumen semakin baik Ketajaman Penting menjaga ketajaman instrumen, karena alat yang tumpul membutuhkan tekanan yang lebih Tekstur Knurled handle seperti bentuk diamond atau pola criss-cross dapat menurunkan tekanan pinch grip karena meningkatkan sensasi taktil E. Pencahayaan Posisi cahaya merupakan salah satu faktor penting yang berpengaruh pada postur selama bekerja. Tujuan dari pencahayaan yang benar diantaranya adalah untuk menghasilkan shadow-free, dan mengkoreksi warna pencahayaan yang berkonsentrasi pada bidang kerja. Secara sederhana, rasio intensitas cahaya antara lampu dental operating dengan cahaya ruangan tidak boleh lebih dari 3-1.6. Pencahayaan yang optimal didapat ketika lightline sedekat mungkin pada sight-line. Menurut UBC (2008), semakin besar deviasi light-line dari sight-line, maka, semakin besar kemungkinan adanya bayangan. Selain itu, sumber cahaya harus diposisikan pada mid-sagital plane dari posisi pasien (sedikit membelakangi kavitas rongga mulut, 5o didepan kepala operator dengan posisi arah jam 12). Apabila posisi pasien dan operator sudah benar, sumber sinar dapat langsung diposisikan menjauhi kepala operator dan asistent (tidak ada penyesuaian arah lagi).(6),(7) Gambar 10. Posisi Pencahayaan pada gigi rahang maxilla (kiri) dan gigi rahang mandibula (kanan)(6) F. Sarung Tangan Penggunaan sarung tangan merupakan universal precautions. Sarung tangan harus berukuran tepat, ringan, dan lentur. Sarung tangan yang tidak berukuran tepat dapat menimbulkan rasa sakit pada tangan, terutama pada bagian ibu jari (potensi menimbulkan carpal tunnel syndrome). Pemilihan sarung tangan yang baik juga dilihat dari segi materialnya, seperti, sarung tangan latex memberikan ukuran pas yang alami, namun dapat menyebabkan alergi bagi beberapa dokter gigi atau pasien. Bahan sarung tangan lainnya adalah vinyl dan chloroprene.(7) 2.4.1. Evaluasi Desain Rancangan Peralatan dalam Praktik Kedokteran Gigi Terdapat 4 jenis desain dental unit yang sering dijumpai adalah transthorax, side delivery, rear delivery, dan split unit/ cart.(8) 1. Transthorax unit EFEKTIF UNTUK FOUR-HANDED DENTISTRY!! Desain ini memenuhi persyaratan untuk aspek waktu dan gerakan, serta menyediakan posisi ergonomis yang baik. Dengan posisi unit yang berada di atas daerah thorax pasien, asisten dapat mengambil handpiece dan memberikannya kepada operator dengan mudah, di mana operator tidak perlu mengalihkan perhatiannya dari mulut pasien. Desain unit ini diadaptasikan dengan baik untuk mencapai pelaksanaan four-handed dentistry yang optimal. (8) 2. Side delivery Desain unit ini sudah cukup lama beredar selama puluhan tahun. Sebagian besar dental unit yang digunakan dalam sekolah kedokteran gigi adalah unit dengan desain side delivery, biasanya disertakan dengan bracket tray. Unit ini membuat operator untuk mengambil handpiece sendiri. Hal ini dapat menyebabkan stress dan kelelahan. Asisten operator tidak dapat menjangkau peralatan untuk mengganti handpiece maupun bur, sehingga menurunkan produktivitas. Seringkali dalam pengaturan seperti ini, high-velocity evacuation (suction) terletak pada kursi, di lokasi kerja asisten. Hal ini memaksa asisten untuk menjauh dari kursi dental unit. Terkadang selang untuk saluran HVE bahkan diletakkan pada mobile cart. Dengan pengaturan seperti ini, efektivitas untuk HVE perlu dipertanyakan. (8) 3. Rear delivery Pada unit ini, baik operator maupun asisten memiliki aksesibilitas terluad terhadap trays, instrumen, supplies, dan material yang berada jauh dari area pandang pasien. Operator diharuskan mengambil handpiece (membutuhkan gerakan memutar dan membalikkan badan), juga kegiatan yang membuat mata lelah (karena perlu mengalihkan dan memfokuskan perhatian pada handpiece dan mulut pasien berulang kali). Terkadang operator juga perlu mengganti tangan untuk mengambil dan menggunakan handpiece. Biasanya posisi unit sudah ditentukan dan tidak dapat diatur untuk mempermudah gerakan operator maupun asisten. Sistem HVE juga dipasang secara permanen pada area kerja asisten. Posisi ini sangat membatasi ruang kerja asisten karena mengharuskan asisten menghadapkan badan ke depan (rear). Bila terdapat mobile cart, maka akan menghambat akses ke sink serta air/ water syringes. Posisi ini memberikan stress yang cukup besar pada asisten. (8),(9) Gambar 11. Rear Delivery(9) 4. Split unit/ cabinet Konsep ini menempatkan bagian dari dental unit pada sisi operator, dan HVE serta air/water syringe pada lemari bebas (mobile cabinet) sisi asisten. Seperti dijumpai pada side delivery unit, desain ini membuat operator untuk mengambil handpiece dan membuat asisten tidak mampu menjangkau handpiece, sehingga mengurangi produktivitas. Asisten operator hanya dapat menggunakan HVE dan air/ water syringe yang berada pada mobile cabinet dan tidak dapat mengambil handpiece maupun bur. Seringkali mobile cabinet yang digunakan di sini tidak didesain untuk menyimpan peralatan cadangan (backup instruments) dan tempat yang cukup untuk bahan (material). Desain split unit membatasi pergerakan asisten dan membuat peralatan cadangan harus disimpan pada lemari lainnya. Posisi ini membutuhkan pergerakan tambahan saat mengambil alat yang dibutuhkan dan juga meningkatkan resiko kontaminasi.(8) Kuadran Area Posisi Posisi Rongga mulut Pasien Operator Posisi Asisten Operator Posisi tangan untuk tip suction (oleh Asisten) Sisi kiri RA Supine 10 o’clock operator Supine 10 o’clock operator Supine 10 o’clock syringe Right Left Left Right Left Right Right Left Right Left Left Right Left Left Right Right Left Right 3 o’clock menghadap Sisi kiri RB Asisten untuk 3 o’clock menghadap Sisi kanan RA Posisi tangan 3 o’clock menghadap operator Sisi kanan RB 45o 9 o’clock 2 o’clock menghadap operator Bagian Kanan Supine 9 o’clock Bukalis RA 2 o’clock menghadap operator Bagian Kiri Supine 9 o’clock Bukalis RA 2 o’clock menghadap Left Right operator Anterior RA & RB Supine 8 o’clock 3 o’clock menghadap Right Right Left Left operator Gambar 12. Rekomendasi Posisi Pasien, Operator, Asisten Operator, serta hand chairside asisten(9) Referensi: 1. Azrul A. Pengantar Administrasi Kesehatan. 3rd ed. Jakarta: Binarupa Aksara; 1996. 1-346 p. 2. Masters P. Types of Medical Practices [Internet]. American College of Physicians. 2016 [cited 2016 Oct 11]. Available from: https://www.acponline.org/about-acp/about-internal-medicine/careerpaths/residency-career-counseling/types-of-medical-practices 3. The New England Journal of Medicine. Differentiating Among Medical Practice [Internet]. NEJM Career Center. 2000 [cited 2016 Oct 11]. Available from: http://www.nejmcareercenter.org/article/differentiating-among-medicalpractice-settings/ 4. Singh N, Jain A, Sinha N, Chauhan A, Rehman R. Application of four-handed dentistry in clinical practice: a review. Int J Dent Med Res. 2014;1(1):8–13. 5. Finkbeiner BL. Continuing Education Four-Handed Dentistry, Part 1 : An Overview Concept. United States: American Dental Association; 2010. p. 1– 13. 6. Chitre A. Manual of Local Anesthesia in Dentistry. 3rd ed. Nepal: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2016. 116-127 p. 7. Gupta A, Bhat M, Mohammed T, Bansal N, Gupta G. Ergonomics in dentistry. Int J Clin Pediatr Dent [Internet]. 2014;7(1):30–4. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4144062&tool=pm centrez&rendertype=abstract 8. Finkbeiner BL. Increasing Productivity by Effective Utilization of Four‑ Handed Dentistry – Part 2: Equipment Selection [Internet]. Dental Care. 2016 [cited 2016 Oct 13]. Available from: http://www.dentalcare.com/enUS/dental-education/continuingeducation/ce429/ce429.aspx?ModuleName=coursecontent&PartID=3&Section ID=-1 9. Wolfson E. Four-Handed Dentistry For Dentist and Assistants. United States: Mosby Company; 1974. 27-45 p.
