PENDAHULUAN Modul Nyeri BAK ini terdiri dari tiga unit pembelajaran yang secara umum dilengkapi dengan skenario, strategi pembelajaran, penugasan mahasiswa, panduan untuk tutor, beberapa alternative pertanyaan dan jawaban serta beberapa rujukan utama. Skenario kasus berfungsi untuk merangsang/memacu mahasiswa untuk belajar dalam suatu kelompok diskusi baik dengan maupun tanpa tutor. Mahasiswa diharapkan untuk mengemukakan berbagai pertanyaan-pertanyaan prinsip sebanyak mungkin dan mencari jawabannya pada berbagai acuan sewaktu berdiskusi pada pertemuan tutorial pertama. Masalah yang belum terpecahkan menjadi tujuan pembelajaran pada saat itu dan dijadikan sebagai pekerjaan rumah dengan cara belajar mandiri, yang hasilnya akan didiskusikan kembali pada pertemuan kedua. Kalaupun masih ada masalah yang belum terpecahkan maka kelompok diskusi yang difasilitasi oleh tutor membuat kesepakan dengan pakar untuk pemecahan masalah baik dalam bentuk diskusi maupun dalam bentuk kuliah pakar pada waktu yang disepakati. Sebelum menggunakan buku ini, mahasiswa dan tutor harus membaca strategi pembelajaran, metode tujuh langkah, Tujuan Instruksional Umum dan Tujuan Instruksional Khusus (TIU & TIK), sehingga pelaksanaan diskusi nantinya akan lebih efisien dan efektif. Selama pelaksanaan tutorial, peranan seorang tutor untuk mengarahkan proses pembelajaran dalam diskusi sangat diperlukan. Ternate, Februari 2018 dr. Anindhita Wijaya 1|Nyeri BAK TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah selesai mempelajari modul ini, mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang dan diagnosis banding nyeri BAK, penyebab-penyebab nyeri BAK, patomekanisme terjadinya nyeri BAK sampai pada penatalaksanaan dan edukasi pasien dengan nyeri BAK. Problem Tree Nyeri BAK Mekanisme Dasar: Anatomi Histologi Fisiologi Biokimia Anemnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang DIAGNOSIS Prevention Penatalaksanaan Edukasi Promotion Farmakologi Non Farmakologi 2|Nyeri BAK Proses “Problem-Based Learning” (PBL) dan “Active Learning” (AL) Masalah/pertanyaan - Deskripsi Fenomena Disiapkan oleh tim/staf pengajar Mengarahkan kegiatan belajar Pertukaran Info - Apakah dibutuhkan pehaman yang lebih baik mengenai proses dari masalah tersebut Kelompok kecil - - Hal hal apa yang sudah diketahui dari masalah Hal hal apa yang masih harus diketahui Gunakan metode 7 langkah Belajar sendiri - Sarana belajar Integrasi Pengerahuan dari berbagai disiplin ilmu STRATEGI PEMBELAJARAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Diskusikelompok yang diarahkan tutor. Diskusikelompokmandiritanpa tutor. Konsultasi pada narasumber yang ahli (pakar) pada permasalahandimaksuduntukmemperolehpengertian yang lebihmendalam. Kuliahkhususdalamkelas. Aktifitaspembelajaran individual di perpustakaandenganmenggunakanbuku ajar, majalah, slide, tape atau video, dan internet. Latihanketerampilanklinik anamnesis dan pemfis Urogenitalia, membaca foto BNO-IVP, pemasangan kateter urethra dan sirkumsisi. Praktikum di laboratorium. 3|Nyeri BAK SKENARIO : Nyeri BAK Seorang perempuan 28 tahun datang ke puskesmas karenya nyeri saat BAK. Keluhan disertai rasa ingin berkemih dan menurut anamnesis pasien sering menahan kencing dan sedikit minum air putih. TUGAS MAHASISWA Setelah membaca dengan teliti skenario di atas, mahasiswa mendiskusikannya dalam satu kelompok diskusi yang terdiri dari 9-10 orang, dipimpin oleh seorang Ketua dan sekretaris yang dipilih oleh mahasiswa sendiri. Ketua dan sekretaris ini sebaiknya berganti-ganti pada setiap kali diskusi. Diskusi kelompok ini bisa dipimpin oleh tutor atau secara mandiri : 1. Melakukanaktivitaspembelajaran individual di perpustakaandenganmenggunakanbuku ajar, majalah, slide, tape atau video, dan internetuntukmencariinformasitambahan. 2. Melakukandiskusikelompokmandiri (tanpa tutor), melakukancurahpendapat bebas antaranggotakelompokuntukmenganalisa dan ataumensinteseinformasidalam menyelesaikanmasalah. 3. Melakukanpenilaian atas pelaksanaan tutorial pada umunya dan kinerja tutor 4. Melakukanpenilaian atas kinerjamahasiswalaindalamkelompoknya. 5. Berkonsultasi pada narasumber yang ahli pada permasalahandimaksuduntukmemperolehpengertian yang lebihmendalam (tanyapakar). 6. Mengikutikuliahkhusus (kuliahpakar) dalamkelasuntukmasalah yang belumjelasatautidakditemukanjawabannya. 7. Melakukanpraktikum di laboratorium. 8. Melakukan latihan di Laboratorium Keterampilan Klinik PROSES PEMECAHANMASALAH Dalam diskusi kelompok dengan menggunakan metode curah pendapat, mahasiswa diharapkan memecahkan problem yang terdapat dalam skenario ini, yaitu dengan mengikuti 7 langkah penyelesaian masalah di bawah ini : 1. Klarifikasi istilah yang tidak jelas dalam skenario di atas, dan tentukan kata/ kalimat kunci skenario diatas. 2. Identifikasi problem dasar skenario di atas dengan membuat beberapa pertanyaan penting. 3. Analisa problem-problem tersebut dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan diatas. 4. Klasifikasikan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas. 5. Tentukan tujuan pembelajaran yang ingin dicapai oleh mahasiswa atas kasus tersebut diatas. 4|Nyeri BAK 6. Cari informasi tambahan tentang kasus diatas dari luar kelompok tatap muka. Langkah 6 dilakukan dengan belajar mandiri. 7. Laporkan hasil diskusi dan sistesis informasi-informasi yang baru ditemukan. Langkah 7 dilakukan dalam kelompok diskusi dengan tutor. Penjelasan : Bila dari hasil evaluasi laporan kelompok ternyata masih ada informasi yang diperlukan untuk sampai pada kesimpulan akhir, maka proses 6 bisa diulangi, dan selanjutnya dilakukan lagi langkah 7. Kedua langkah diatas bisa diulang-ulang di luar tutorial, dan setelah informasi dirasa cukup makapelaporan dilakukan dalam diskusi akhir, yang biasanya dilakukan dalam bentuk diskusi panel dimana semua pakar duduk bersama untuk memberikan penjelasan atas hal-hal yang belum jelas. JADWAL KEGIATAN Sebelum dilakukan pertemuan antara kelompok mahasiswa dan tutor, mahasiswa dibagi menjadi kelompok-kelompok diskusi yang terdiri dari 9-10 orang tiap kelompok. 1. Pertemuan pertama dalam kelas besar dengan tatap muka satu arah untuk penjelasan dan tanya jawab. Tujuan : menjelaskan tentang modul dan cara menyelesaikan modul, dan membagi kelompok diskusi. Pada pertemuan pertama buku modul dibagikan. 2. Pertemuan kedua : diskusi tutorial 1 dipimpin oleh mahasiswa yang terpilih menjadi ketua dan penulis kelompok, serta difasilitasi oleh tutor . Tujuan : - Memilih ketua dan sekretaris kelompok - Brain-storming untuk proses 1 – 5 - Pembagian tugas 3. Pertemuan ketiga : diskusi tutorial 2 seperti pada tutorial 1. Tujuan: untuk melaporkan informasi baru yang diperoleh dari pembelajaran mandiri dan melakukan klasifikasi, analisa dan sintese dari semua informasi. 4. Anda belajar mandiri baik sendiri-sendiri. Tujuan: untuk mencari informasi baru yang diperlukan, 5. Diskusi mandiri ; dengan proses sama dengan diskusi tutorial. Bila informasi telah cukup, diskusi mandiri digunakan untuk membuat laporan penyajian dan laporan tertulis. Diskusi mandiri bisa dilakukan berulang-ulang diluar jadwal. 6. Pertemuan keempat : diskusi panel dan tanya pakar. Tujuan: untuk melaporkan hasil analisa dan sintese informasi yang ditemukan untuk menyelesaikan masalah pada skenario. Bila ada masalah yang belum jelas atau kesalahan persepsi, bisa diselesaikan oleh para pakar yang hadir pada pertemuan ini. Laporan penyajian dibuat oleh kelompok dalam bentuk sesuai urutan yang tercantum pada buku kerja. 7. Masing-masing mahasiwa kemudian diberi tugas untuk menuliskan laporan tentang salah satu penyakit yang memberikan gambaran seperti pada skenario yang didiskusikan pada kelompoknya. Laporan ditulis dalam bentuk laporan penyajian dan laporan lengkap. 8. Pertemuan terakhir : laporan kasus dilakukan dalam kelas besar oleh masing-masing mahasiswa. Catatan : 5|Nyeri BAK Laporan penyajian kelompok dan perorangan masing-masing diserahkan satu rangkap ke sistem melalui ketua kelompok. Semua laporan akan diperiksa dan dinilai oleh pakarnya masing-masing. Semua mahasiswa wajib menyalin laporan dari kelompok dan mahasiswa lain untuk dipakai sebagai salah satu bahan ujian. 6|Nyeri BAK LEMBAR KERJA MAHASISWA I. Kata Kunci ▪ Laki-laki 28 tahun ▪ Nyeri saat BAK ▪ Keluhan disertai rasa ingin berkemih terus ▪ Sering menahan kencing ▪ Sedikit mium air putih II. Pernyataan – Pertanyaan Penting 1. Jelaskan anatomi dan fisiologi dari sistemurogenital ! 2. Jelaskan patomekanisme dari gejala pada skenario ! 3. Apa hubungan sering menahan kencing dan sedikit minum air putih dengan skenario ? 4. Bagaimana langkah - langkah diagnosis pada skenario ? 5. Bagaimana DD dan manifestasi klinisnya ? 6. Jelaskan etiologi dari DD ? 7. Faktor resiko dari DD ? 8. Penatalaksanaan dan edukasi dai DD ? 9. Komplikasi dan prognosis dari DD ? III. Jawaban Pertanyaan 1. Jelaskan anatomi dan fisiologi dari sistem urogenital ! Sistem urogenital adalah salah satu sistem ekskretorius tubuh. Strukturnya adalah: 1. ginjal (ren) yang menghasilkan urine. 2. ureter yang membawa urine dari ginjal ke vesica urinaria (kandung kemih). 3. kandung kemih dimana urine dikumpulkan. 4. urethra tempat dimana urine dikeluarkan dari VU. Sistem urogenital berperan penting dalam memelihara homeostasis air dan konsentrasi elektrolit tubuh. Ginjal memproduksi urine yang mengandung sisa metabolisme, nitrogen dari urea dan asam urat, kelebihan ion dan beberapa obat-obatan. 7|Nyeri BAK 1. REN (GINJAL) Ginjal terletak retroperitoneal di bagian posterior dinding abdomen. Ia berada disisi-sisi columna vertebra, di belakang peritoneum dan di bawah diafragma. Ginjal kanan terletak 12 mm lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hepar. Ukuran panjang ginjal sekitar 11 cm, lebar 6 cm dan tebalnya 4 cm. Hubungan Posterior : diafragma (memisahkannya dari pleura), m. quadratus lumborum, m. psoas, m. transversus abdominis, costa XII dan 3 nervus subcostalis, Vertebrae thoracalis XII, n. iliohypogastricus dan n. ilioinguinalis (LI) Anterior : ginjal kanan berbatasan dengan hepar, bagian kedua duodenum (dapat dilihat pada tindakan nephrektomi kanan) dan colon ascendens. Di anterior ginjal kiri terdapat gaster, pankreas beserta pembuluh darahnya, lien dan colon descendens. Kelenjar suprarenalis terletak di atas masing-masing ren pada polus superior. Di dalam ginjal, ureter terbagi menjadi dua atau tiga calyx major yang masing-masing terbagi lagi menjadi beberapa calyx minor. Setiap calyx minor kemudian menekuk satu jaringan papilla renalis dan disinilah mulainya tubulus collectivus melepaskan urine ke dalam ureter. Ginjal terletak dalam suatu bantalan lemak peri renal yang berada dalam fascia renalis. Di bagian atas, fascia renalis bercampur dengan fascia yang menyelubungi diafragma, dan meninggalkan suatu ruangan untuk glandula suprarenalis (pada nephrectomy glandula suprarenalis mudah dipisahkan dari ginjal). Di bagian medial, fascia renalis bergabung dengan selubung aorta dan vena cava inferior. Di lateral, fascia renalis berlanjut dengan fascia transversalis. Hanya di bagian inferior fascia renalis relatif terbuka sebagai jalur ureter menuju pelvis. Ginjal secara faktual memiliki 3 kapsula: 1. fascia (fascia renalis) 2. jaringan lemak peri renal 3. kapsula yang sebenarnya capsula fibrosa yang mudah dikuliti pada ginjal normal tetapi melekat kuat pada suatu organ yang mengalami inflamasi. Perdarahan Arteri renalis dipercabangkan langsung dari aorta. Vena renalis mengalirkan darah langsung ke dalam vena cava inferior. Vena renalis kiri melewati bagian anterior aorta kira-kira di bawah tempat asalnya a. mesenterica superior. Sedangkan arteri renalis kanan melewati bagian posterior vena cava inferior. Aliran Limfatik Aliran limfe langsung menuju nodi lymphatici preaortae. Fungsi utama ginjal: 1. Mempertahankan keseimbangan air dalam tubuh 2. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian ion cairan ekstraseluler, termasuk ion sodium, klorida, pottasium, karbonat, kalsium, magnesium, sulfat, fosfat, dan hidrogen. 8|Nyeri BAK 3. Memelihara volume plasma yang sesuai, sehingga sangat berperan dalam pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri dengan mengatur keseimbangan air dan garam. 4. Membantu memelihara keseimbangan asam-basa tubuh dengan menyesuaikan pengeluaran ion hidrogen dan karbonat melalui urin. 5. Memelihara osmolaritas (konsentrasi zat terlarut) berbagai cairan tubuh, terutama melalui pengaturan keseimbangan air. 6. Mengeksresikan (eliminasi) produk-produk sisa (buangan) dari metabolisme tubuh, misalnya urea, asam urat, kreatinin. 7. Mengeksresikan banyak senyawa asing, misalnya obat, zat penambah pada makanan, pestisida, dan bahan-bahan eksogen non-nutrisi lainnya yang berhasil masuk ke dalam tubuh. 8. Menghasilkan dan mengeluarkan erythropoietin yaitu hormon yang mengendalikan kecepatan pembentukan sel darah merah. 9. Menghasilkan dan mengeluarkan renin yaitu suatu hormon enzimatik yang memicu reaksi berantai yang penting dalam mengatur tekanan darah. 10. Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya. 2. URETER Ureter merupakan kelanjutan dari pelvis renalis, berjalan ke bawah melalui cavum abdomen di belakang peritoneum di depan m.psoas kemudian oblique (miring) berjalan ke dinding posterior VU. Ureter memiliki panjang 25 cm (10 inci) dan terdiri dari pelvis ureter dan pars abdominalis serta pars pelvina dan pars intra vesicalis. Ureter pars abdominalis terletak di atas pinggir medial m. psoas major (yang memisahkan ureter dari ujung processus transversus L2-L5). Kemudian menyilang memasuki pelvis pada bifurcatio arteri iliaca communis di depan art. sacroiliaca. Di bagian anterior, ureter kanan ditutupi pada bagian pangkalnya oleh duodenum bagian kedua dan terletak lateral dari vena cava inferior serta di belakang peritoneum posterior. Ureter kanan disilang oleh a.v. testicularis (a.v. ovarica), a.v. colica dextra, dan a.v. ileocolica. Sedangkan ureter kiri disilang oleh a.v. testicularis (a.v. ovarica), a.v. colica sinistra kemudian melewati tepi pelvis, di belakang colon mesosigmoideum dan colon sigmoideum. Pars pelvina ureter berjalan di dinding lateral pelvis di depan a. iliaca interna persis di depan spina ischiadica kemudian ureter berjalan ke depan dan medial untuk memasuki vesica urinaria. Pada pria, ureter terletak di atas vesica seminalis pada bagian ujungnya yang kemudian disilang oleh vas deferens. Pada wanita, ureter melewati bagian atas fornix lateral vagina 2,5 cm di sebelah lateral porsio supravaginalis cervix dan membentang di bawah ligamentum latum dan a.v.uterina. Pars intra vesicalis ureter berjalan oblik sepanjang dinding vesica urinaria kira-kira ¾ inci (2 cm); lapisan otot vesicae dan letaknya oblik ini menghasilkan susunan seperti sfingter atau katup pada bagian akhir ureter. Ureter memiliki 3 lapisan jaringan: lapisan terluar berupa jaringan fibrosa kelanjutan capsula fibrosa ginjal. Lapisan tengah berupa lapisan otot yang melingkari ureter seperti spiral dan pada sepertiga bawah ada tambahan otot yang berjalan longitudinal. Lapisan luminal (dekat lumen) yaitu mukosa dengan epitel transisional. Perdarahan 9|Nyeri BAK Ureter menerima suplai darah yang banyak secara segmental dari arteri-arteri yang ada sepanjang ureter yaitu aorta, a. renalis, a. testicularis (a. ovarica), a. iliaca interna dan a. vesicalis inferior. Aspek Klinis 1. Ureter dengan mudah dapat diidentifikasi pada keadaan hidup karena dinding ototnya yang tebal, menyerupai bentuk cacing (vermicularis) yang bergerak-gerak, terutama bila ditekan atau di sentil secara halus. 2. Keseluruhan pars abdominalis dan bagian atas pars pelvina ureter melekat pada penutupnya (peritoneum) yang dapat terlihat, hal ini digunakan sebagai patokan membuka ureter karena peritoneum parietale di diseksi ke atas sehingga ureter muncul pada aspek posteriornya. 3. Ureter relatif menyempit pada 3 tempat yaitu pada: peralihan dari pelvis ureter dengan ureter pars abdominalis pelvic brim orificium ureterica (paling sempit dari ketiganya) Calculus ureter biasanya terhenti pada salah satu dari ketiga tempat di atas. 4. Ketika mencari batu ureter pada foto polos abdomen, harus terlihat hubungan ureter terhadap tulang. Ureter akan membentang di sepanjang ujung processus transversus, menyilang di depan art. sacroiliaca, kemudian melewati spina ischiadica dan kemudian menuju ke medial untuk masuk vesica urinaria. Suatu bayangan opak di sepanjang garis ini diduga adalah suatu kalkulus. Untuk memudahkan mempelajari ureter dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiografi dengan menggunakan kateter ureter radio-opaque. Fungsi dari masing-masing ureter adalah menyalurkan urin dari setiap ginjal ke sebuah kandung kemih (buli-buli atau vesica urinaria). 3. VESICA URINARIA Vesica urinaria pada subjek dengan keadaan normal akan merasa tidak nyaman jika meregang terisi sebanyak 150-350 cc (0,5 pint). Bila terisi penuh, vesica urinaria pada orang dewasa akan menonjol dari cavitas pelvis masuk ke dalam cavum abdomen, memisahkan peritoneum dari dinding anterior abdomen. Ahli bedah menggunakan kenyataan ini pada pengangkatan vesica urinaria dengan membuat potongan extraperitoneal. Pada anak-anak sampai usia + 3 tahun, pelvis masih relatif kecil sehingga vesica urinaria berada intraabdominal walaupun tetap extraperitoneal. Hubungan Anterior : symphisis pubis Superior : vesica urinaria ditutupi oleh peritoneum dengan gelungan intestinum tenue dan colon sigmoideum pada bagian yang berlawanan. Pada wanita, corpus uteri tersandar di bagian posterosuperiornya. Posterior : rectum (pada pria), ujung vas deferens dan vesicula seminalis. Pada wanita, vagina dan portio supravaginalis cervix. Lateral : m. levator ani dan m. obturator internus 10 | N y e r i B A K Pada pria, collum vesica urinaria bergabung dengan prostat, pada wanita vesica urinaria terletak tepat di atas fascia pelvis yang mengelilingi urethra. Lapisan otot yang menyelubungi vesica urinaria dibentuk oleh susunan serabut-serabut yang saling silang; jika otot ini mengalami hipertrofi pada keadaan obstruksi kronis (misalnya karena pembesaran prostat), otot tersebut akan membentuk trabekula sehingga tampak dinding vesica urinaria seperti ‘anyaman terbuka’ yang terlihat pada pemeriksaan cystoscopi. Komponen sirkular otot menyelubungi dengan kuat menjadi sebuah sfingter yaitu sphincter urethra internum (involunter). Sfingter ini dapat rusak tanpa adanya inkontinensia yang dihasilkan sfingter eksterna yang masih intak (seperti terjadi pada prostatectomy). Struktur Bagian dalam vesica urinaria dan ketiga orificiumnya (orificium urethra internum dan 2 orificium ureterica—membentuk trigonum disebut trigonum Liautaudi) dapat mudah terlihat pada cystoscopi. Kedua orificium ureterica berjarak sekitar 2.5 cm pada saat vesica urinaria kosong, akan tetapi bila vesica urinaria dalam keadaan penuh, maka jarak keduanya akan bertambah menjadi 5 cm. Lapisan mukosa dan submukosa kebanyakan pada semua vesica urinaria tidak terlekat kuat pada lapisan otot di bawahnya sehingga tampak melipat-lipat jika vesica urinaria kosong dan tampak halus jika vesica urinaria penuh. Antara kedua ureter tampak lipatan mukosa yang disebut lipatan interureteric yang dihasilkan oleh lapisan otot di bawahnya. Perdarahan Suplai darah berasal dari rr. vesicalis superior et inferior dari a. iliaca interna. Vena vesicalis membentuk suatu plexus yang mengalirkan darah menuju ke v. iliaca interna. Aliran Limfatik Aliran limfatik mengalir ke pembuluh darah vesica menuju pembuluh iliaca kemudian menuju nodus limfatikus para aorticus. Fungsi dari vesica urinaria adalah menyimpan urin secara temporer. Kantung berongga ini dapat diregangkan dan volumenya disesuaikan dengan mengubah-ubah status kontraktil otot polos di dindingnya. Secara berkala, urin dikosongkan dari kandung kemih ke luar tubuh. 4. UREHTRA Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm, terdiri dari: a. Uretra pars prostatika b. Uretra pars membranosa c. Uretra pars spongiosa. Uretra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm. sphincter uretra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan uretra disini hanya sebagai saluran ekskresi. 11 | N y e r i B A K 2. Jelaskan patomekanisme dari gejala pada skenario ! a) Nyeri Saat berkemih (disuria) nyeri saat BAK Disuria adalah nyeri pada saat miksi dan terutama di sebabkan karena inflamasi pada buli-buli dan Urethra. Seringkali Nyeri ini di rasakan paling sakit, sekitar meatus Urethra Eksternu. Disuria yang terjadi pada wal miksi biasanya berasal dari kelainan pada Urethra, dan jika terjadi pada akhir miksi. b) Rasa di sertai ingin selalu berkemih (Urgensi) adalah rasa ingin kencing sehingga terasa sakit, keadaan ini adalah akibat hiperiritabilitas (peka terhadap rangsangan) dan Hiperaktivitas BuliBuli karena inflamasi, terhadap benda asing di dalam buli-buli, adanya obstruksi Infravesika atau karena kelainan buli-buli Nerogen (gangguan persarafan pada buli-buli). Hubungan Kebiasaan dengan Gejala Utama pada Skenario 1.Jarang minum air putih : menyebabkan urine semakin pekat sehingga memudahkan bakteri untuk tumbuh ( fungsi dari air untuk mengencerkan urine) Kalau kurang mengkonsumsi air maka Urine akan menjadi pekat. 2.Sering Menahan Kencing : menyebabkan Urine tertahan sehingga bakteri mengendap sehingga dari faktor ini bakteri dengan mudah berkembang biak sehingga mudah terjadi infeksi. Kurang Minum Air mikroorganisme Sering Tahan Kencing Masuk ke dalam saluran kemih Obstruksi saluran kemih Inflamasi Pembengkakan Jaringan Nyeri Saat Berkemih 12 | N y e r i B A K 3. Apa hubungan sering menahan kencing dan sedikit minum air putih dengan skenario ? Akibat Sering Menahan Buang Air Kecil & ISK (Infeksi Saluran Kemih) s Dampak akibat menahan buang air kecil sangat fatal bagi kesehatan, selain menyerang organ ginjal juga dapat merugikan kesehatan secara menyeluruh. Akibat sering menahan buang air kecil Urine adalah cairan sisa yang diekskresikan oleh ginjal yang nantinya akan dikeluarkan oleh tubuh. Urine terdiri dari bahan terlarut berupa sisa metabolisme di tubuh seperti urea, garam terlarut dan bahan organik lainnya yang tidak diperlukan oleh tubuh. "Jika seseorang memiliki masalah di kandung kemih seperti pompa yang kurang baik atau kandung kemih yang sudah berlebih maka bisa jadi saat buang air kecil, urine yang keluar tidak sampai selesai. Sisa urine yang tertinggal di kandung kemih bisa menyebabkan infeksi di saluran kemih,". normalnya kandung kemih bisa menampung urine sebanyak 300-400 cc. Saat seseorang berkemih atau buang air kecil, maka seharusnya urine di dalam kandung kemih tersebut dikeluarkan semuanya atau bersisa maksimal sebanyak 12 cc saja. Saat seseorang menahan buang air kecil, maka kandung kemih akan melar atau meregang, hal ini akan membuat pompa di kandung kemih tidak bisa berfungsi dengan baik saat buang air kecil. Sehingga tak jarang banyak orang yang baru selesai buang air kecil, tak lama kemudian akan timbul kembali rasa ingin pipis. "Urine yang tersisa banyak di kandung kemih membuat saluran tersebut mudah terkena infeksi. Tapi jika akibat menahan tersebut membuat pompa kandung kemih memberikan tekanan yang tinggi, maka bisa mengakibatkan kerusakan ginjal," saat terjadi tekanan tinggi dari pompa, seseorang tidak akan merasakan apa-apa. Kerusakan ginjal yang terjadi akan lebih berbahaya jika ditemukan adanya infeksi pada kandung kemih, namun jika tidak ada infeksi kemungkinan menyebabkan pembengkakan ginjal. Tapi kedua kondisi tersebut tentu saja tidak baik untuk kesehatan dan bisa berbahaya jika terjadi terus menerus. Sementara itu bagi orang yang memang sudah memiliki gangguan berkemih, sebaiknya orang tersebut membuat buku harian (diary) mengenai pola buang air kecilnya. Sehingga bisa diketahui pola 13 | N y e r i B A K tersendiri pada jam berapa saja ia akan berkemih, hal ini akan menghindarkan dirinya dari kondisi menahan buang air kecil. Berapa lama waktu yang bisa dilewatkan seseorang untuk menahan buang air kecil berbeda-beda, dan juga kemampuan pompa kandung kemih setiap orang berbeda. Karena itu seseorang harus bisa mendeteksi diri sendiri. "Jika setelah menahan buang air kecil, urine yang keluar tidak sampai habis dan tak berapa lama ingin buang air kecil lagi, maka itu berarti kandungan urine di kandung kemih sudah berlebihan. Sebaiknya kalau tidak ada gangguan apa-apa, setelah muncul rasa ingin buang air kecil maka segera saja berkemih," ujar dokter yang lahir di Bangkalan 44 tahun silam ini. Selain itu seberapa sering seseorang berkemih tergantung dari seberapa banyak cairan yang dikonsumsi dan juga jenisnya. Misalnya minuman alkohol akan membuat produksi urine lebih banyak, karenanya orang yang menahan buang air kecil 1 jam setelah mengonsumsi alkohol bisa lebih buruk dibandingkan menahan buang air kecil 2 jam setelah mengkonsumsi air putih. Infeksi Saluran Kencing (ISK) Infeksi saluran kemih adalah salah satu penyakit saluran kemih yang dilalui urin. Infeksi saluran kemih merupakan penyakit nomor dua paling banyak yang menyerang manusia tiap tahunnya. Saat urin akan melewati saluran kemih maka "jalur" yang dilaluinya berurutan sebagaimana posisi dari atas ke bawah, yaitu ginjal, ureter, vesika urinaria (kantung kemih), dan uretra. Ginjal merupakan organ yang menyaring sisa metabolisme dari saluran darah, mengatur keseimbangan cairan, dan pembentukan hormon. Ureter berfungsi mengalirkan cairan hasil penyaringan ginjal ke kandung kemih untuk disimpan sementara dan bila kandung kemih sudah penuh maka akan dikeluarkan melalui saluran uretra. Biasanya sakit yang timbul pada penderita infeksi saluran kencing ada di daerah atas tulang kemaluan, bagian bawah perut yang pada dunia kedokteran disebut dengan regio hypogastrica. Apabila Anda merasa anyang-anyangan (rasa ingin kencing terus-menerus) dan keluarnya kencing tidak lancar atau sedikit-sedikit disertai rasa nyeri pada bagian bawah perut, Anda perlu mencurigai terserang ISK. Apalagi jika berdasarkan pemeriksaan dokter dan hasil laboratorium pada urin Anda ditemukan kadar leukosit yang tinggi di dalam urin melebihi batas normal 4.1-10.9 dengan satuan 109/L. Hal itu menandakan adanya infeksi. Infeksi saluran kemih terbagi menjadi dua jenis, yaitu dengan penyulit dan tidak dengan penyulit. Infeksi saluran kencing dengan penyulit adalah terjadinya infeksi saluran kencing diakibatkan adanya sumbatan pada saluran kencing, yaitu sumbatan pada prostat atau adanya batu pada saluran kemih. Biasanya pada penderita batu ureter atau batu saluran kemih akan terjadi gesekan batu dengan 14 | N y e r i B A K dinding epitel (kulit) saluran ureter atau dinding epitel (kulit) vesika urinaria, sehingga menyebabkan adanya kandungan eritrosit di dalam hasil pemeriksaan urin. Infeksi saluran kemih tidak dengan penyulit adalah terjadinya infeksi saluran kencing diakibatkan oleh bakteri atau kuman yang masuk ke dalam saluran kencing yang dapat masuk dari luar, misalnya dari air ketika membersihkan sehabis buang air. Infeksi saluran kemih dapat menyerang segala usia, baik pria maupun wanita. Namun yang paling sering terkena biasanya adalah wanita. Mungkin hal ini disebabkan saluran ureter pada wanita lebih pendek dibandingkan dengan pria, bedanya sekitar 3-5 sentimeter. Apabila seorang wanita menahan kencing, ureternya akan memendek dan menyebabkan bakteri lebih rentan masuk. Bakteri lebih sulit masuk ke ureter pria karena salurannya lebih panjang. Posisi saluran kemih pada wanita juga rentan karena ada dua saluran yang berdekatan. Hal ini menyebabkan bakteri dan kuman lebih mudah masuk. Faktor lain yang menyebabkan bakteri lebih mudah masuk ke dalam saluran kencing wanita adalah karena cara membersihkan saluran anus atau cebok yang tidak tepat. Misalnya cebok dari arah belakang ke depan dapat menyebabkan bakteri yang berasal dari kotoran yang kita basuh menempel pada saluran kemih ataupun vagina. Cara mengatasinya adalah dengan membasuh dari depan ke belakang setelah buang air. Dengan suka menahan air kencing dapat menyebabkan kuman masuk dan mengendap (tinggal di bagian saluran kemih), serta tidak ikut terbawa keluar bersama urin. Pada penyakit infeksi saluran kencing dengan penyulit, adanya gesekan antara batu yang mengikis dinding saluran terkadang menyebabkan ada darah dalam urin dan infeksi pada saluran kencing. Ini merupakan infeksi saluran kemih tahap awal dan kelak dapat tumbuh menjadi penyakit yang lebih serius, yaitu batu ureter. Batu pada saluran kemih dapat menyebabkan sakit infeksi saluran kemih berulang, terutama akibat perubahan hormonal. Pada wanita hamil terdapat perubahan pertahanan tubuh dan pergeseran saluran kemih akibat tekanan yang ditimbulkan oleh rahim, sehingga wanita hamil juga rentan terhadap penyakit ISK ini. 15 | N y e r i B A K Infeksi saluran kemih memiliki lokasi sakit yang berbeda tergantung di mana lokasi terkenanya. Bila yang terkena berada pada daerah ginjal maka penderita akan mengalami demam, rasa sakit di daerah pinggang, dan urin yang dikeluarkan berwarna keruh. Apabila perut bagian bawah (region hypogastrica) yang terkena maka akan timbul rasa ingin kencing terus-menerus. Paparan infeksi saluran kencing ada yang langsung berasal dari infeksi organ terdekat, penyebaran melalui pembuluh darah, dan melalui getah bening. Infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh kuman dan bakteri Escherichia coli (E.coli) dan golongan pseudomonas. Golongan utama yang menyebabkan infeksi saluran kemih yang utama adalah bakteri E. coli yang berasal dari tinja manusia. Pada awalnya bakteri akan berada pada uretra dan akan disebut sebagai urethritis. Jika bakteri sudah mencapai daerah saluran kemih dan sudah berkembang biak di sana maka disebut cystisis. Apabila tidak diobati secepatnya, bakteri akan naik ke ginjal dan akan disebut sebagai pyelonephritis. Penderita penyakit diabetes biasanya rentan terkena penyakit infeksi saluran kencing karena adanya penurunan daya tahan tubuh. Penurunan daya tahan tubuh yang diakibatkan oleh penyakit lain juga dapat meningkatkan risiko terkena infeksi saluran kencing. Air kencing yang dihasilkan penderita infeksi saluran kemih ada yang berwarna coklat, kemerahan, dan bahkan berwarna putih. Selain pada daerah bawah perut di atas kemaluan, rasa sakit juga dapat dirasakan pada daerah pinggang dan punggung, dan juga dapat menimbulkan perasaan mual dan muntah. Pada orang tua atau usia lanjut, gejala yang ditimbulkan saat terkena infeksi saluran kemih sedikit berbeda. Pada orang tua/usia lanjut, gejala yang muncul adalah adanya perubahan mental ataupun kesadaran yang terganggu. Wanita yang telah mengalami menopause juga rentan terhadap penyakit ini. Seseorang yang kurang minum juga dapat memicu terjadinya infeksi saluran kemih bahkan rentan terkena penyakit lainnya. Minum air yang banyak dapat menghindarkan kita dari penyakit infeksi saluran kemih dengan penyulit. Asupan air minum dengan tujuan air seni sebanyak 2 liter dapat mencegah kekambuhan batu saluran kemih. Akan tetapi pada orang tua, jangan minum melebihi 1,5 liter karena reabsorpsi tubuh pada orang tua sudah berkurang atau berjalan lambat dapat menyebabkan pembengkakan pada tubuh.Disarankan oleh dokter, lebih baik meminum air putih setiap setengah jam sekali. Dengan minum yang banyak 16 | N y e r i B A K maka urin dapat terbentuk banyak dan tidak pekat. Hal ini dapat menyebabkan tidak terbentuknya batu pada saluran kemih maka infeksi pun dapat dihindari. 4. Bagaimana langkah - langkah diagnosis pada skenario ? ANAMNESIS 1. Sambung rasa • salam • inform consent • Riwayat : nama, usia, pekerjaan, dan etnis. 2. Keluhan utama Keluhan yg ditemukan &riw.keluhan : nyeri BAK . Untuk setiap keluhan ttntukan : • Onset dan durasi nyeri : sudah berapa lama • Sifat nyeri BAK : setiap saat BAK atau kadang-kadang, lokasi nyeri, penyebaran nyeri (apakah menetap atau menyebar), intensitas nyeri, durasi, factor yang memperberat dan memperingan gejala. 3. Keluhan penyerta • Disertai BAK berwarna merah (BSK “sering: ureterolithiasis”. ISK jarang). atau disertai luka/benjol/piuria di alat kelamin (PMS) atau BAK terasa panas atau terbakar (sistitis) atau disertai demam (ISK, paling sering pielonefritis “demam tinggi : 39.5 – 40. 50 C). • Frekuensi buang air kecil : sering atau normal. • Sering terbangun di tengah malam untuk BAK • Urgency • Inkontinensia : biasanya terjadi pada ibu hamil atau cedera terkena benda tumpul. • Pancaran kencing (hesitancy) : etiologi ;perubahan pada struktur uretra. Antara lain : pembsaran/ pradangan prostat, genetic, tumor/kanker sal. Kemih, penyumbatan akibat batu, infeksi akibat bakteri riw. Benturan daerah Keluhan ini pertama atau pernah dialami sebelumnya ? • Kebiasaan menahan kencing ? • Bagaimana makan dan minum ? • Penyakit dahulu seperti : DM , hipertensi • Riwayat keluarga 17 | N y e r i B A K • Riwayat social : pengaruh dari life style PEMERIKSAAN FISIK a. Pemeriksaan Ginjal Pemeriksaan inspeksi daerah pinggang dimulai dengan meminta pasien duduk relaks dengan membuka penutup (pakaian) pada daerah perut sebelah atas. Diperhatikan adanya pembesaran asimetri pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas. Pembesaran itu mungkin disebabkan oleh karena hidronefrosis, abses paranefrik, atau tumor ginjal, atau tumor pada organ retroperitoneum yang lain. Palpasi ginjal dilakukan secara bimanual dengan memakai kedua tangan. Tangan kiri diletakkan di sudut kosto-vetebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan di bawah arkus kosta. Pada saat inspirasi ginjal teraba bergerak ke bawah. Dengan melakukan bimanual, ginjal kanan yang normal pada anak atau dewasa yang bertubuh kurus seringkali masih dapat diraba. Ginjal kiri sulit diraba, karena terletak lebih tinggi daripada sisi kanan. Perkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kostovertebra. Pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal, mungkin teraba pada palpasi dan terasa nyeri pada perkusi. suara bruit yang terdengar pada saat melakukan auskultasi di daerah epigastrium atau abdomen sebelah atas patut dicurigai adanya stenosis arteria renalis, apalagi kalau terdapat bruit terus menerus (sistolik-diastolik). Bruit pada abdomen juga disertai oleh aneurisma arteria renalis atau malformasi arteriovenosus. b. Pemeriksan Buli-buli Pada buli-buli normal sulit untuk diraba, kecuali jika sudah terisi urine paling sedikit 150 ml. Pada pemeriksaan buli-buli diperhatikan adanya benjolan/massa atau jaringan parut bekas irisan/operasi di suprasimfisis. Massa di daerah suprasimfisis mungkin merupakan tumor ganas buli-buli atau karenan buli-buli yang terisi penuh dari suatu retensi urine. Dengan palpasi dan perkusi dapat ditentukan batas atas buli-buli. Seringkali dengan inspeksi terlihat buli-buli yang terisi penuh hingga melewati batas atas umbilikus. 18 | N y e r i B A K c. Pemeriksaan Genitalia Eksterna Inspeksi penis perhatikan meatus dan glans, terutama sulkus koronarius. Tentunya jika pasien belum menjalani sirkumsisi perpusisium harus diretraksi ke proksimal terlebih dahulu. Diperhatikan adanya kelainan pada penis/uretra, antara lain: makropenis, mikropenis, hipospadia, kordae, epispadia, stenosis pada meatus uretra eksterna, fimosis/parafimosis, fistel uretro-kutan, dan ulkus/tumor penis. Striktura uretra anterior yang berat menyebabkan fibrosis korpus spongiosum yang teraba pada palpasi di sebelah ventral penis, berupa jaringan keras yang dikenal dengan spongiofibrosis. Jaringan keras yang teraba pada korpus kavernosum penis mungkin suatu penyakit Peyrone. d. Pemeriksaan Skrotum dan Isinya Perhatikan apakah ada pembesaran pada skrotum, perasaan nyeri pada saat diraba, atau ada hipoplasi kulit skrotum yang dijumpai pada kriptorkismus. Untuk membedakan antara massa padat dan massa kistus yang terdapat pada isi skrotum, dilakukan pemeriksaan transiluminasi (penerawangan) pada isi skrotum. Pemeriksaan penerawangan dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari skrotum dengan cahaya terang. Jika isi skrotum tampak menerawang berarti berisi cairan kistus dan dikatakan sebagai transiluminsai positif atau diafanoskopi positif. e. Colok Dubur (Rectal Toucher) Pemeriksaan colok dubur adalah memasukkan jari telunjuk yang sudah diberi pelicin ke dalam lubang dubur. Pemeriksaan ini menimbulkan rasa sakit dan menyebabkan kontraksi sfingter ani sehingga menyulitkan pemeriksaan. Oleh karena itu perlu dijelaskan terlebih dahulu kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan, agar pasien dapat bekerja sama dalam pemeriksaan. Pada colok dubur yang dinilai adalah (1) tonus sfingter ani dan reflex bulbokavernosus (BCR), (2) mencari kemungkinan adanya massa di dalam lumen rektum, dan (3) menilai keadaan prostat. Penilaian reflex bulbokavernosus dilakukan dengan cara merasakan adanya refleks jepitan pada sfingter ani pada jari akibat rangsangan sakit yang kita berikan pada glans penis atau klitoris. Pada wanita yang sudah berkeluarga pemeriksaan colok dubur, perlu juga diperiksa colok vagina guna melihat kemungkinan adanya kelainan di dalam alat kelamin wanita, antara lain massa pada serviks, darah di vagina, atau massa di buli-buli. PEMERIKSAAN PENUNJANG 19 | N y e r i B A K 1. Urinalisis Urinalisis terdiri dari pemeriksaan makroskopis (warna, bau, kejernihan/kekeruhan, dan berat jenis), mikroskopis atau sedimen urin (eritrosit, leukosit, silinder, sel epitel, kristal, bakteri, parasit Trichomonas, candida, dan lain-lain), serta kimia urin (pH, berat jenis, protein, glukosa, keton, bilirubin, urobilinogen, nitrit, esterase leukosit, darah/Hb). Pemeriksaan kimia urin saat ini kebanyakan dikerjakan dengan cara kimia kering menggunakan carik celup (test strip), baik yang terdiri dari 1, 3, atau 9/10 uji sekaligus pada 1 carik celup (Cohen,1991). 2. Kadar ureum dan kreatinin darah Ureum merupakan produk metabolit dari protein. Protein makanan dipecah menjadi asam amino yang kemudian sebagian oleh bakteria dipecah menjadi amoniak. Di hati amoniak diubah menjadi ureum yang masuk ke sirkulasi dan kemudian diekskresikan oleh ginjal dalam urin. Hampir 90% ureum darah diekskresikan oleh ginjal . Kadar ureum darah yang normal adalah 20 mg – 40 mg setiap 100 ccm darah, tetapi hal ini tergantung dari jumlah normal protein yang di makan dan fungsi hati dalam pembentukan ureum Kreatinin berasal dari pemecahan kreatinfosfat otot. Kadar kreatinin darah menggambarkan fungsi ginjal secara lebih baik, lebih stabil, daripada kadar ureum darah. Kreatinin umumnya dianggap tidak dipengaruhi oleh asupan protein namun sebenarnya ada pengaruh diet terutama protein tetapi tidak sebesar pengaruhnya terhadap kadar ureum. Kreatinin terutama dipengaruhi oleh massa otot. Karena itu kadar kreatinin darah lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan, meningkat pada atlit dengan massa otot banyak, dan juga pada kelainan pemecahan otot (rhabdomiolisis). Sebaliknya kadar kreatinin menurun pada usila (orang usia lanjut) yang massa ototnya berkurang. Nilai normal pada laki-laki adl 20-26 mg/kg BB. Sedang pada wanita adl 14-22 mg/kg BB (Cohen,1991). 3. Uji Bersihan ureum (UCT) dan Uji bersihan kreatinin (Creatinine clearance test = CCT) Rumusnya: UCT = (kadar Ureum urin/kadar Ureum plasma) x (Volum urin/120) x (1,73/LPT) CCT = (kadar Kreatinin urin / kadar Kreatinin plasma) x (Volum urin / 1440) x (1,73/ LPT). 4. Darah rutin 20 | N y e r i B A K (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) : Penilaian dasar komponen sel darah yang dilakukan dengan menentukan jumlah sel darah dan trombosit, persentase dari setiap jenis sel darah putih dan kandungan hemoglobin (Hb). Hematologi rutin meliputi pemeriksaan Hb, eritrosit, leukosit, trombosit, hematokrit, dan nilai-nilai MC. Manfaat pemeriksaan untuk mengevaluasi anemia, leukemia, reaksi inflamasi dan infeksi, dan karakteristik sel darah perifer. 5. Kadar elektrolit Untuk mencari faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar : kalsium,oksalat, fosfat maupun urat di dalam darah maupun urine). 6. Pemeriksaan Radiografi imaging Pemeriksaan radiologi wajib dilakukan pada pasien yang dicurigai mempunyai batu. Hampir semua batu saluran kemih (98%) merupakan batu radioopak. Pada kasus ini,diagnosis ditegakkan melalui radiografi. Pemeriksaan rutin meliputi foto abdomen dariginjal, ureter dan kandung kemih (KUB) ditambah USG atau excretory pyelography(Intravenous Pyelography, IVP). Excretory pyelography tidak boleh dilakukan pada pasien dengan alergi media kontras, kreatinin serum > 2 mg/dL, pengobatan metformin, dan myelomatosis. 7. Ultrasonografi (USG) USG umumnya digunakan untuk evaluasi ginjal, kandung kemih, prostat, testis, dan penis.USG berguna untuk menilai ukuran ginjal dan pertumbuhannya.USG ginjal berguna dalam deteksi dari massa ginjal. Ultrasound memberikan metode yang efektif dalam membedakan kista jinak dari kortikal yang berpotensi ganas dalam bentuk lesi ginjal yang solid. Karena yang paling umum lesi ginjal adalah kista kortikal yang sederhana dan USG adalah metode yang efektif untuk mengkonfirmasi diagnosis ini. Ultrasound juga dapat digunakan untuk melihat kista yang sulit terdeteksi pada CT misalnya kista hyperdense atau kista dengan septations tipis. Diagnosis banding untuk massa ginjal echogenic termasuk batu ginjal,angiomyolipomas, ginjal korteks neoplasma (termasuk karsinoma), dan yang kurang umum abses dan hematoma. Semua massa ginjal echogenic harus dapat dihubungkan dengan riwayat klinis, dan jika perlu dikonfirmasi dengan modalitas pencitraan yang lain atau follow upUSG. • Indikasi : menemukan dan menentukan letak massa dalam rongga perut dan pelvis,dapat membedakan kista dengan massa yang solid • Kontraindikasi : tidak ada • Kelebihan : - Dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi batu 21 | N y e r i B A K - Pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergi kontras radiolog - Dapat diketahui adanya batu radiolusen dan dilatasi sistem ductus kolektikus. • Kekurangan : Keterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukkan batu ureter, dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen. 8. Uroflowmetri Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin. Volume urin yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik. Bila kecepatan pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi. 9. Instrumentasi Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan percobaan dengan memasukkan kateter Foley ukuran 24 ch, apabila ada hambatan dicoba dengan kateter dengan ukuran yang lebih kecil sampai dapat masuk ke bulibuli. Apabila dengan kateter ukuran kecil dapat masuk menandakan adanya penyempitan lumen uretra. 10. Uretroskopi. Untuk melihat secara langsung adanya striktur di uretra. Jika diketemukan adanya striktur langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong jaringan fibrotik dengan memakai pisau sachse. 11. Foto polos abdomen Sebuah film polos abdomen, adalah pemeriksaan uroradiologis sederhana. Hal iniumumnya radiograf awal di pemeriksaan penunjang radiologis, seperti urografi intravena,dan biasanya diambil dengan posisi terlentang . Ini mungkin menunjukkan kelainan,kalsifikasi abnormal, atau besar jaringan lunak 22 | N y e r i B A K massa. Garis Ginjal biasanya bisa dilihat pada film biasa, sehingga ukuran, jumlah, bentuk, dan posisi bisa dinilai. Ukuran ginjaldewasa normal sangat bervariasi. Panjang dari ginjal adalah yang paling banyak digunakandan paling mudah untuk pengukuran radiografi. Ginjal dewasa rata-rata adalah sekitar 12-14 cm. Pada anak yang lebih dari 2 tahun, panjang normal ginjal kira-kira sama dengan jarak dari atas L1 sampai bagian bawah L4. • Indikasi : - curiga batu - gangguan gastrointestinal - Tindak lanjut setelah prosedur penempatan perangkat seperti stent ureter dantabung nasogastrik atau nasointestinal untuk penentuan posisi yang tepat • Kontraindikasi : wanita hamil • Kelebihan : - Dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi batu - Dapat membedakan batu radioopak/kalsifikasi. - Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus abdomen adalah tidak dapat untuk menentukan batu radiolusen, batu kecil dan batu yang tertutup bayangan struktur tulang. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu dalam ginjal dan luar ginjal.Urutan Radio-opasitas Beberapa Jenis Batu Saluran KemihJenis Batu Radioopasitas Kalsium Opak MAP Semiopak Urat/sistin Non-opak . 12. Intra-Venous Pielografi (IVP) IVP memiliki sensitivitas 64% dan spesifisitas 92%. Pemeriksaan ini membutuhkan waktucukup lama dan harus dilakukan dengan hati-hati karena kemungkinan alergi terhadapkontras. Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain ituIVP dapat mendeteksi adanya batu semiopak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. • Indikasi : - Kecurigaan adanya batu disaluran kencing. - Kecurigaan tumor/keganasan traktus urinarius. - Gross hematuria - Infeksi traktus urinarius yang berulang setelah terapi antibiotik yang adekuat. - Pasca trauma deselerasi dengan hematuria yang bermakna. 23 | N y e r i B A K - Trauma dengan jejas di flank dengan riwayat shock, dan shok telah stabil. - Menilai/evaluasi/follow up tindakan urologis sebelumnya. • Kontraindikasi : - Pasien yang alergi terhadap komponen kontras (iodine). - Mengkonsumsi metformin.- Kehamilan- Mengkonsumsi metformin ; metformin harus stop minum metformin minimal 48 jam sebelum BNO-IVP dan minum metformin lagi setelah 72 jam. Syarat :Syarat BNO-IVP adalah keatinin kurang dari 2 mg/dl. Jika kadar kreatinin lebih dari 2mg/dL maka dilakukan BNO, USG dan renogram. • Kelebihan : - IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas - Dapat mendiagnosa dan memberikan pengobatan yang tepat mulai dari adanya batu ginjal hingga kanker tanpa harus melakukan pembedahan - Diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu pada ginjal dapat dilakukan. - Radiasi relative rendah dan relative aman. • Kekurangan : - Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang diperoleh - Penggunaan media kontras dalam IVP dapat menyebabkan efek alergi pada pasien, yang menyebabkan pasien harus mendapatkan pengobatan lanjut. - Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil. 13. Retrograde pyelografi Pemeriksaan ini dilakukan apabila sistem urinary sudah tidak berfungsi. Media kontras dimasukkan berbalik atau melawan jalannya alur sistem urinaria melalui sistem pelviocaliceal dengan memasang kateter. • Indikasi : - Stricture uretra - Batu uretra - Renal pelvic neoplasm - Renal calculi 24 | N y e r i B A K - Ureteric fistule • Kontraindikasi : - Urethritis Merupakan kontra indikasi absolute karena dapat menyebarkan infeksi padatractus urinari distal dan proximal. Peradangan yang terjadi akan sulit untuk diobati. - Stricture urethra bukan kontra indikasi absolute, namun pemasukan kateter dapat memperparah keadaan. • Persiapan Pasien sama seperti persiapan pada pemeriksaan BNO-IVP, yakni : - Hasil ureum dan creatinin normal - Satu hari sebelum pemeriksaan, pasien makan makanan yang lunak/rendah serat, misalnya bubur kecap. - 12 jam sebelum pemeriksaan pasien minum obat pencahar. - Selanjutnya pasien puasa sehingga pemeriksaan selesai dilakukan. - Selama puasa pasien dinjurkan untuk tidak merokok, dan banyak bicara untuk meminimalisasi udara dalam usus - Sebelum pemeriksaan dimulai pasien buang air kecil untuk mengosongkan blass. 14. CT scan CT Scan tanpa kontras (unenhanced) merupakan pemeriksaan terbaik untuk diagnosis nyeri pinggang akut, sensitivitasnya mencapai 100% dan spesifisitas 98%. CT Scan tanpa kontras tersedia luas di negara-negara maju dan juga dapat memberikan informasi mengenai abnormalitas di luar saluran kemih. Computed Tomography (CT) Scan telah mengambil kepentingan yang lebih besar dan meningkatkan berkaitan dengan urolitiasis.Dan CT Scan merupakan ”gold standard” dalam mendiagnosa batu saluran kemih. CT Scan memiliki kemampuan untuk mendeteksi kalkuli radiolusen seperti batu asam urat. Tidak seperti ultrasound, CT Scan dapat menggambarkan ureter seluruh dan membedakan antara berbagai penyebab obstruksi saluran kemih. Oleh karena itu, baik batu buram dan non-opak radial di ureter dengan mudah dapat ditunjukkan dan untuk mengidentifikasi penyebab obstruksi saluran kemih oleh CT Scan. CT Scan dapat mendeteksi batu sekecil 3 mm. 15. Macam Modalitas Terapi Terapi untuk pasien dengan batu saluran kemih dapat dikelompokkan ke dalam lima kategori secara garis besar : Observasi (juga disebut expectant management dan watchful waiting) 25 | N y e r i B A K Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) . Percutaneus Nephrolithotomy (PNL) Ureterorenoskopi (URS) Pembedahan terbuka (merujuk kepada setiap tindakan yang memerlukan paparan bedahterbuka terhadap pengangkatan batu). Berikut ini akan djelaskan secara singkat satu per satu dari modalitas terapi di atas. a. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah dengan gelombang kejut menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.Betapapun disebutkan bahwa dengan ESWL batu dapat dipecahkan menjadi bagian yanglebih kecil dari 2 mm, belum tentu pasca tindakan semua batu akan pecah hingga ukuranyang dikehendaki. Walaupun dinyatakan bahwa gelombang kejut yang dipergunakan tidak akan merusak jaringan ginjal secara permanent, kerusakan yang ada perlu diawasi baik dari segi kemungkinan terjadinya infeksi atau kerusakan yang dapat menimbulkan gejala sisa. - Syarat ESWL Kesuksesan dari ESWL sangat dipengaruhi oleh banyak faktor. Tidak semua jenis batudapat dihancurkan dengan metode ini, ukuran, lokasi batu, anatomi ginjal dan kondisi kesehatan pasien juga mempengaruhi. Kandidat yang baik untuk ESWL antara lain : Ukuran batu antara 1-3 cm atau 5-10 mm dengan gejala yang mengganggu.-Jenis batu yang mengandung kalsium atau asam urat lebih rapuh dan mudahdipecah. Lokasi batu di ginjal atau ureter bagian proksimal dan medial. Tidak adanya obstruksi ginjal Kontra indikasi absolute untuk dilakukan ESWL antara lain : • Infeksi akut traktus urinarius/ urosepsis • Koagulopati • Pregnancy • Obstruksi traktus urinarius bagian distal oleh batu yang belum dikoreksi 26 | N y e r i B A K - Kontra indikasi relative untuk dilakukan ESWL antara lain : • Malformasi ginjal seperti pada ginjal tapal kuda • Complex intrarenal drainage seperti infundibular stenosis • Hipertensi yang tidak terkontrol • Gangguan Gastrointestinal • penurunan fungsi ginjal • Body habitus seperti obesitas, deformitas tulang dan spinal.Kelebihan ESWL-Tidak invasif (kulit utuh) • Rasa nyeri kalau ada hanya sedikit sekali, sering tak perlu anestesi • Lamanya perawatan pendek atau tak perlu dirawat-Pada residif dapat diulang lagi tanpa kesukaran • Dapat digunakan pada semua usiaKomplikasi postoperatif ESWL berupa : petechie pada pinggang, hematuria, kolik renal yang disebabkan karena gerakan pasase dari fragmen batu, renal atrofi yang dapat terjadi pada pasien yang menderita penyakit renal vascular atau atherosclerotic berat, hipertensi yang diduga sebagai akibat hematom perinephric yang luas. b. PNL Prosedur ini dibagi menjadi dua bagian, yaitu akses perkutan dan pengangkatan batu.Untuk mencapai akses perkutan, urolog atau radiolog memasang kabel penuntun fleksibel berukuran kecil di bawah kontrol fluoroskopi melalui pinggang pasien ke dalam ginjal laluturun ke ureter. Jika akses sudah diperoleh, saluran dilebarkan sampai ukuran 30 F dan dimasukkan selongsong, lalu nefroskop atau ureteroskop rigid / fleksibel dimasukkan melalui selongsong. Dengan tuntunan fluoroskopi dan endokamera, batu diangkat secarautuh atau setelah dipecahkan menggunakan litotripsi intrakorporal. PNL memiliki keuntungan sebagai berikut : 1) Jika batu dapat dilihat, hampir dipastikan batu tersebut dapat dihancurkan. 2) Dengan alat fleksibel, ureter dapat dilihat secara langsung sehingga fragmen kecil dapat diidentifikasi dan diangkat. 3) Proses cepat,dengan hasil yang dapat diketahui saat itu juga. Perawatan di rumah sakit biasanya 3 sampai 5 hari, pasien dapat kembali melakukan aktivitas ringan setelah 1 sampai 2 minggu. Angka transfusi PNL sekitar 2- 6%. Angka perawatan kembali, yaitu angka dimana instrumen harus dimasukkan kembali untuk mengangkat batu yang tersisa bervariasi dari 10% sampai 40-50%. Angka bebas batuadalah 75-90%. Komplikasi yang dapat terjadi meliputi perdarahan, infeksi, dan fistula arteri-vena. 27 | N y e r i B A K - Indikasi PNL • Urinary diversion • Obstruksi saluran kemih supravesikal (neoplasma, batu ) • Pengelolaan kebocoran kemih dari fistula. • Nephrolithiasis : gejala batu (nyeri, perdarahan, infeksi). • Tambahan terapi untuk ESWL • Pengobatan primer pada batu berulang dalam keadaan penyakit metabolic. c. URS yaitu prosedur spesialistik dengan menggunakan alat endoskopi semirigid / fleksibel berukuran kurang dari 30 mm yang dimasukkan melalui saluran kemih ke dalam saluranginjal (ureter) kemudian batu dipecahkan dengan gelombang udara. Tindakan ini memerlukan pembiusan umum atau regional dan rawat inap dan memerlukan waktu kira-kira 30 menit. Dengan menggunakan laser atau lithoclast, kita dapat melakukan kontak langsung dengan batu untuk dipecahkan menjadi pecahan kecil-kecil . Alat ini dapat mencapai batu dalam kaliks ginjal dan dapat diambil atau dihancurkan dengan sarana elektrohidraulik atau laser. - Indikasi: • Ukuran batu ≥ 7 mm. Ukuran ini tidak mutlak karena batu yang kecil kadang-kadang tidak bisa keluar spontan. • Kolik terus • menerus yang tidak ada respon terhadap obat-obatan (intractable pain) • Derajat sumbatan terhadap ginjal (hidronefrosis). • Adanya infeksi. Bila secara konservatif 1 bulan tidak berhasil. Indikasi ini terpenuhi bila salah satu indikasi ada. - Keuntungan : • Batu yang keras dapat dipecahkan. • Ureter dapat dilebarkan perlahan saat memasukkan endoscopy yang nantinya akan dilewati oleh batu untuk keluar. • Rasa sakit dan perdarahan biasanya minimal. 28 | N y e r i B A K - Komplikasi : • Darah di urin. Akan hilang setelah beberapa hari. • Perforasi di ureter. Jika hal ini terjadi, terjadi kebocoran urin dan ada nyeri. Sehingga dipasang double J-stent selama 2-6 minggu agar batu dapat lewat, jika terjadi luka pada dinding saluran ginjal atau terjadi pembengkakan pada ginjaluntuk mencegah kebocoran dan memperkuat proses penyembuhan saluran ginjal. • Batu berpindah tempat. Karena menggunakan air yang bertekanan untuk memperjelas melihat saluran ginjal dan batu, terkadang tekanan tersebutmendorong batu lebih jauh dari jangkauan ureteroscope. Jika hal ini terjadi, DJ stent dipasang dan selanjutnya dilakukan ESWL. d. Bedah Terbuka Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotripsor, ESWL, atau cara non bedah tidak berhasil. Walaupun demikian, sudah tentu untuk menentukan tindak bedah pada suatu penyakit batu saluran kemih perlu seperangkat indikasi. Batu ginjal yang terletak di kaliksselain oleh indikasi umum, perlu dilakukan tindak bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu sering harus dikeluarkan melalui nefrolitotomi yang tidak gampang karena batu biasanya tersembunyi di dalam kaliks. Batu pelvis juga perlu dibedah bila menyebabkan hidronefrosis, infeksi, atau menyebabkan nyeri yang hebat. Pada umumnya, batu pelvisterlebih lagi yang berbentuk tanduk rusa amat mungkin menyebabkan kerusakan ginjal. Operasi untuk batu pielum yang sederhana disebut pielolitotomi sedang untuk bentuk tanduk rusa (staghorn) dengan pielolitotomi yang diperluas. Bila batu ureter ukuran 0,4 cm terdapat pada bagian sepertiga proksimal ureter, 80% batu akan keluar secara spontan,sedangkan bila batu terdapat pada bagian sepertiga distal, kemungkinan keluar spontan 90%.Patokan ini hanya dipakai bila batu tidak menyebabkan gangguan dan komplikasi. Tidak jarang batu dengan ukuran 0,4 cm dapat juga menyebabkan gangguan yang mengancam fungsi ginjal atau sebaliknya, batu dengan ukuran lebih dari 1 cm tidak menyebabkangangguan sama sekali dan bahkan keluar secara spontan. 7Oleh karena itu, ureterolitotomi selalu didasarkan atas gangguan fungsi ginjal, nyeri yangsangat yang tidak tertahankan oleh penderita, dan penanganan medis yang tidak berhasil.Batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan miksi yang hebat sehingga perludilakukan tindakan pengeluarannya. Litotriptor hanya dapat memecahkan batu dalam batasukuran 3 cm ke bawah. Batu di atas ukuran ini dapat ditangani dengan ESWL atau sistolitotomi melalui sayatan Pfannestiel. Tidak jarang batu uretra yang ukurannya < 1 cmdapat keluar sendiri atau dengan bantuan pemasangan kateter uretra selama 3 hari, batu akan terbawa keluar dengan aliran air kemih yang pertama. Batu uretra harus dikeluarkan dengan tindakan uretratomi externa. Komplikasi yang dapat terjadi sebagai akibat operasi ini adalah striktur uretra.Batu prostat pada umumnya tidak memerlukan tindak bedah. 29 | N y e r i B A K 5. Bagaimana DD dan manifestasi klinisnya ? Infeksi Saluran Kemih Infeksi Saluran Kemh adalah suatu keadaan dimana kuman atau mikroba tumbuh dan berkembang biak dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna (IDAI, 2011) Klasifikas isk Isk atas : Pielonefritis Akut dan kronik Isk bawah : Sistisis,Sindroma Uretra Akut Manifestasi klinis isk : - Pielonefritis Akut : Panas tinggi ( 39,5 – 40,5 0C ), disertai menggigil, sakit pinggang, dan sering didahului gejala – gejala isk bawah - Sistisis : Sakit suprapubik, polakisuria, nokturia, disuria dan stranguria - Sindroma Uretra Akut : Susah dibedakan dengan sistisis, tapi sering ditemukan pada perempuan usia antara 20 -30 tahun, presentasi klinis SUA sangat miskin ( hanya disuria dan sering kencing ) Ureterolithiasis Ureterolithiasis adalah suatu keadaan terjadinya penumpukan oksalat, calculi ( batu ginjal ) pada ureter atau pada daerah ginjal. Ureterolithiasis terjadi bila batu ada di dalam saluran perkemihan. Batu itu sendiri disebut calculi. Pembentukan batu mulai dengan Kristal yang terperangkap di suatu tempat sepanjang saluran perkemihan yang tumbuh sebagai pencetus larutan urin. Calculi bervariasi dalam ukuran dan dari focus mikroskopik sampai beberapa centimeter dalam diameter cukup besar untuk masuk dalam pelvis ginjal. ( Brunner and Suddarth, 2002:1460 ). Manifestasi klinis (CONTINUING MEDICAL EDUCATION ( CDK-261/ vol. 45 no. 2 th. 2018 ) : keluhan saluran kemih bawahakut karena impaksi mendadak, dapat berupa keluhan iritatif ataupun obstruktif. Keluhan obstruktif berupa retensi urin akut merupakan keluhan utama yang paling sering ditemukan, keluhan obstruktif lainnya berupa pancaran urin melemah atau urin menetes. Keluhan iritatif dapat berupa stranguria, makrohematuria, dan disuria. 30 | N y e r i B A K Pada pasien perempuan, hampir sebagian besar disebabkan oleh divertikula uretra. Gejala awal berupa pancaran urin intermiten, hematuria terminal, dispareunia, dan infeksi. Gejala ini jarang menyebabkan pasien mencari pengobatan, akibatnya dapat terbentuk fistula uretrokutaneus atau uretrorektal. Jika terjadi obstruksi maka gejala berupa nyeri perut bawah, pelvis, atau perineal, urin menetes, dan retensi akut. Pada perempuan, batu uretra dapat menyebabkan nyeri pelvis kronis. 6. Jelaskan etiologi dari DD ? Etiologi ISK Disebabkan oleh mikro organisme tungal Escherichia coli merupakan bakteri yang paling sering di isolasi dari pasien dengan infeksi simtomatik maupun asimtomatik mikto organisme lainnya yang biasanya di temukan seperti proteus spp 33% isk anak laki laki 5 tahun. Klebsiella spp dan staphylococcus dengan koagulasi negative . infeksi yang di sebabkan pseudomonas spp dan mikroorganisme lainya seprti sthaphilococus jarang di jumpai kecuali pasca kateterisasi Etiologi sistitis penyebab terbanyak • Escherichia coli 80-90% • Proteus mibralis • Kalebsiela pneumonia • Streptococcus hemolitikus grup b Etiologi pielonefritis akut biasanya terjadi karena infeksi bakteri pada ginjal. Bakteri yang menimbulkan infeksi biasanya adalah flora intestinal dan fekal normal serta mudah tumbuh di dalam urin mikro organisme yang paling banyak di temukan adalah • E coli • Klebsiella • Proteus • Pseudomonas • Staphylococcus aureus • Enterococcus faecalis 31 | N y e r i B A K Etiologi pielonefrits kronik pielonefrits kronik mrupakan keaadaan inflamasi yang presisten pada ginjal dan dapat menyebabkan pembentukan parut dalam ginjal sehingga terjadi gagal ginjal kronik. Penyebabnya bias bacteri ,metastase kanker, atau urogenus, penyakit paling sering ditemukan pada pasien yang memiliki factor predsiposisi untuk pielonefritis acut Etiologi uretrolitiasis pembentukan batu ; • Idopatik • Gangguan aliran kemih • Gangguan metabolisme • Infeksi salura kemih oleh mikro organisme • Dehidrasi benda asing • Jaringan mati dan factor lain • Batu ureter batu dari ginjal yang turu ke ureter • Gerakan peristaltic ureter mencoba mendorong batu ke distal sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat • Batu yang dapat di bentuk dari sluran saluran kemih terutama pada tempat tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin statis urin yaitu pada system kalisesginjal atau buli buli 7. Faktor resiko dari DD ? A. Infeksi Saluran Kemih 1. Faktor dari host. Kemampuah Host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih di sebabkan oleh beberapa faktor, antara lain adalah pertahanan lokal dari host, dan peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas imunitas humoral maupun imunitas seluler. Babarapa macam pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi yaitu mekanisme pengosongan urine yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash out mechanism), derajat keasaman (PH) urine yang rendah, adanya ureum di dalam urine, Osmolalitas urine yang cukup tinggi, Estrogen pada wanita pada usia produktif, panjang uretra pada pria, adanya zat antibakteria pada kelenjar prostat atau PAF (prostatic antibacterial factor) yang terdiri atas unsur Zn, ukomukoid (protein Tamm-Hosfall) yang menghambat penempelan bakteri pada uotelium. Diabetes melitus, usia lanjut, kehamilan, penyakit-penyakit imunosupresif merupakan keadaan-keadaan yang mempermudah terjadinya infeksi saluran kemih dan menyulitkan pengobatanya. 32 | N y e r i B A K 2. Faktor dari mikroorganisme. Bakteri diperlengkap dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaanya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada di permukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu bakteri tipe pili 1 (yang banyak menimbulkan infeksi pada sisititis) dan tipe pili p (yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut. Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat mengubah suasana urine menjadi basa. B. Batu saluran Kemih Secara epidemologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya Batu Saluran Kemih Pada seseorang, faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. a. Faktor intrinsik antara lain : 1. Hereditair (keturunan): penyakit itu diduga diturunkan dari orang tuanya. 2. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun 3. Jenis kelamin: jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. b. Beberapa faktor ekstrinsik antara lain : 1. Geografi : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (Sabuk Batu). 2. Iklim dan temperatur 3. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 4. Diet : diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. 5. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaanya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life. 8.Penatalaksanaan dan edukasi dari DD ? Tatalaksana uretrolitiasis 1. Nonfarmakologis 33 | N y e r i B A K - Batu kalsium : kurangi asupan dan protein hewani - Batu urat : diet rendah asam urat - Minum banyak : minum banyak (2,5 L/hari) bila fungsi ginjal masih baik 2. Farmakologis - Antispasmodic bila ada kolik - Antimikroba bila ada infeksi - Batu kalsium : kalium sitrat - Batu urat : allopurinol, pemberian oral bicarbonate or potassium citrate untuk membuat ph urin menjadi basa 3. Bedah - Extracorporeal shock-wave lithotripsy untuk batu pada proximal ginjal dan urethra <2cm - Percutaneous lithotripsy (untuk batu >2cm) - Ureteroscopy (untuk batu pada ginjal dan ureter) - Pielotomi - Nefrostomi Tatalaksana infeksi saluran kemih (ISK) Non farmakologis - Banyak minum bila fungsi ginjal masih baik Menjaga hygiene genitalia eksterna Farmakologis - Antimikroba berdasarkan pola kuman yang ada bila hasil tes resistensi kuman sudah ada, pemberian antimikroba disesuaikan 1. Antimikroba pada ISK bawah tak berkomplikasi antimikroba dosis Lama terapi Trimetoprimsulfametoksazol trimetoprim siprofloksasin levofloksasin sefiksim Sefpodoksim proksetil Nitrofurantoin makrokristal Amoksisilin / klavulanat 2 x 160/800 mg 3 hari 2 x100 mg 2 x 100-250 mg 2 x 250 mg 1 x 400 mg 2 x 100 mg 4 x50 mg 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari 3 hari 7 hari 2 x 500 mg 7 hari 34 | N y e r i B A K Nitrofurantoin monohidrat makrokristal 2 x 100 mg 7 hari 2. Obat parental pada ISK atas akut berkomplikasi antimikroba sefepim siprofloksasin levofloksasin ofloksasin Gentamisin (+ampisilin) Ampisilin (+gentamisin) Tikarsilin - klavulanat Piperasilin - tazobaktam Imipenem - silastatin dosis 2 x 1 gram 2 x 400 mg 1 x 500 mg 2 x 400 mg 1 x 3 – 5 mg/kg BB 3 x 1 mg/ kg BB 4 X 1 – 2 gram 3 x 3,2 gram 3 – 12 x 3,375 gram 3 -4 x 250 – 500 mg 3. Tatalaksana ISK (pada wanita hamil) Terapi dosis trunggal amoxicilin 3 gram ampicilin 2 gram cephalosporin 2 gram nitrofurantoin 200 mg TMP – 320/160 mg sulfamethoxazole Terapi 3 hari amoxicilin ampicilin cephalosporin levofloxacin nitrofurantoin TMP - sulfamethoxazole - 3 x 500 mg/hari 4 x 250 mg/hari 4 x 250 mg/hari 1 x 250 mg/hari 4 x 50 – 100mg = 2 x 100 mg/hari 2 x 160/800 mg Terapi lainnya : Nitrofurantoin 4 x 100 mg/hari Nitrofurantoin 100 mg pada waktu tidur selama 10 hari Bila terapi gagal : Nitrofurantoin 4 x 100 mg/hari selama 21 hari Bakteri persisten kambuh : 35 | N y e r i B A K Nitrofurantoin 100 mg - - - 4. ISK yang disebabkan oleh jamur Infeksi simple Stop antibiotic yang biasa digunakan, lepas kateter urin bila cara ini tidak berhasil maka lakukan irigasi saluran kemih dengan amphoterisi B (50 mg/L sebanyak 42ml/jam) Infeksi complex Terapi utama ISK jamur adalah dengan amphoterisin B intravena. Untuk mengurangi efek sistemik seperti menggigil, demam dan kaku yang berhubungan dengan terapi, maka berikan premedikasi steroid, meperidine, ibuprofen dan dantrolene. Jika terdapat fungal ball : ambil fungal ball secara percutaneus lanjutan dengan irigasi pelvis renalis dengan amphoterisin B. Edukasi Identifikasi factor resiko dan modifikasi Ubah gaya hidup dengan menambah intake cairan sekitar 2-3 liter/hari bila fungsi ginjal masih baik Hindari minuman beralkohol dan bersoda, dan kacang-kacangan Jaga kebersihan genitalia dengan cara membersihkan ge nital dari depan ke belakang 9. Komplikasi dan prognosis dari DD ? Komplikasi Sistitis 1. Infeksi ginjal. Infeksi ginjal akibat infeksi saluran kemih/cystitis yang tidak diobati berkembang ke infeksi ginjal atau disebut dengan pyelonephritis. 2. Sepsis Infeksi bahkan bisa menyebar ke aliran darah Pielonefritis akut 36 | N y e r i B A K - nekrosis papila ginjal. sebagai hasil tari proses radang. pasokan pada area medula akan terganggu dan akan diikuti nekrosis pada papila di ginjal - abses perinefrik. pada waktu mencapai kapsula ginjal dan meluas dalam jaringan perirenal terjadi abses perinefrik - pionefrosis. Terjadi apabila ditemukan obstruksi total pada ureter yang dekat sekali dengan ginjal. Cairan yang terlindung dalam pelvis dan sistem kaliks mengalami supurasi, sehingga ginjal mengalami peregangan akibat adanya pus. Pielonefritis kronik - Komplikasi pielonefritis kronis mencakup penyakit ginjal stadium akhir (mulai dari hilangnya progresifitas nefron akibat inflamasi kronik dan jaringan parut), hipertensi, dan pembentukan batu ginjal (akibat infeksi kronik disertai organisme pengurai urea, yang mangakibatkan terbentuknya batu) Ureterolithiasis Adapun komplikasi dari batu kandung kemih ini dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang : 1. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, sepsis, trauma vaskuler,hematuria. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent. 2. Komplikasi jangka panjang adalah Gagal ginjal akut sampai kronis Prognosis ISK bawah akut Prognosis dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan ISK bawah kronis Prognosis baik bila diberikan - antibiotik yang intensif dan tepat - faktor predisposisi mudah dikenal dan diobati 37 | N y e r i B A K ISK atas akut (pielonefritis akut) Prognosis baik bila memperhatikan penyembuhan klinis maupun bakteriologis terhadap antibiotik ISK atas kronik(pielonefritis kronik) Bila diagnosis pielonefritis kronik terlambat dan kedua ginjal telah menyusut pengobatan konservatif semata-mata untuk mempertahankan faal ginjal yang masih utuh Ureterolithiasis Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator. Daftar pustaka 1.Chandrasegaran, Kamaleswaran. 2013. KTI Urologi. Medan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2.Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius. 3.Purnomo, Basuki B. 2011. Dasar – dasar Urologi edisi ketiga. Malang : Sagung Seto. 4.Price,A Sylvia dan Lorraine M. Wilson.2013. Patofisiologi.Jakarta : EGC. 5.Penatalaksanaan di bidang ilmu penyakit dalam 6. Sudoyo, Aru W, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Edisi 4, Jilid 1. 38 | N y e r i B A K
