Bakal Calon Ketua STAIN Watampone
advertisement
FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) WATAMPONE MASA JABATAN 2017-2021 Nama Lengkap : …………………………………………………………… NIP : …………………………………………………………… Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………… Pangkat/Gol/Ruang : …………………………………………………………… Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………… Jabatan Terakhir : …………………………………………………………… Satuan Kerja : …………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… No. Telp Kantor : …………………………………………………………… HP : …………………………………………………………… _____________________2017 Pendaftar, ______________________ NIP. SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________ NIP : __________________________________ Tempat/Tgl Lahir : __________________________________ Pangkat/Gol. Ruang : __________________________________ Dengan ini menyatakan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Watampone Masa Jabatan 2017-2021, selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundangundangan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ________________________2017 Pembuat Pernyataan, ______________________ NIP. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPAS JABATAN DI LUAR STAIN WATAMPONE Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________ NIP : __________________________________ Tempat/Tgl Lahir : __________________________________ Pangkat/Gol. Ruang : __________________________________ Pendidikan Terakhir : __________________________________ Jabatan Terakhir : __________________________________ Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jika terpilih dan diangkat sebagai Ketua STAIN Watampone masa jabatan 2017-2021, maka Saya bersedia melepaskan jabatan di luar STAIN Watampone. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ________________________2017 Pembuat Pernyataan, ______________________ NIP. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________ NIP : __________________________________ Tempat/Tgl Lahir : __________________________________ Pangkat/Gol. Ruang : __________________________________ Pendidikan Terakhir : __________________________________ Jabatan Terakhir : __________________________________ Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa dokumen yang saya lampiran untuk mengikuti penjaringan bakal calon Ketua STAIN Watampone masa jabatan 20172021 adalah benar, apabila ternyata di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen yang Saya lampirkan adalah palsu/tidak sesuai dengan aslinya, maka Saya bersedia dinyatakan Gugur. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan rasa tanggung jawab. ________________________2017 Pembuat Pernyataan, ______________________ NIP. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERDOMISILI DI WATAMPONE Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________________________________ NIP : __________________________________ Tempat/Tgl Lahir : __________________________________ Pangkat/Gol. Ruang : __________________________________ Pendidikan Terakhir : __________________________________ Jabatan Terakhir : __________________________________ Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa jika terpilih dan diangkat sebagai Ketua STAIN Watampone masa jabatan 2017-2021, maka Saya bersedia berdomisili di Watampone. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. ________________________2017 Pembuat Pernyataan, ______________________ NIP. KOP INSTANSI SURAT IZIN Nomor :………………………… Rektor UIN/IAIN atau Ketua STAIN …………………………….memberikan izin kepada: Nama : __________________________________ NIP : __________________________________ Tempat/Tgl Lahir : __________________________________ Pangkat/Gol. Ruang : __________________________________ Pendidikan Terakhir : __________________________________ Jabatan Terakhir : __________________________________ Untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Watampone Masa Jabatan 2017-2021. Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. _____________________2017 Rektor UIN/IAIN atau Ketua STAIN -------------------------------------NIP. DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto Warna 4x6 A. IDENTITAS DIRI 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Lengkap Tempat/ Tgl. Lahir NIP Pangkat/Gol Jenis Kelamin Agama Status Alamat Rumah : : : : : : : : 9 Alamat Kantor : 10 Telp. Kantor 11 No. HP 12 E-mail : : : B. PENDIDIKAN 1. Pendidikan Dalam/Luar Negeri No 1 2 3 Tingkat Nama Sekolah Jurusan Lulus Tempat Kepala/Rektor/ Ketua 2. Kursus dan Pelatihan No Nama Kursus Penyelenggara Lama Sertifikat Tempat Tahun 1 2 3 4 5 C. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan No Pangkat/Gol 1 2 3 4 5 TMT Nomor SK Tanggal Penandatangan 2. Riwayat Jabatan No 1 2 3 4 5 Jabatan TMT Nomor SK Tanggal Penandatangan Lama Yang Membiayai D. PENGALAMAN PEKERJAAN Kunjungan Luar Negeri No 1 2 3 4 5 Negara Tujuan E. PUBLIKASI ILMIAH 1. Internasional No 1 2 3 4 5 Judul Jenis Penerbit No. Reg/ISSN/ISBN Judul Jenis Penerbit No. Reg/ISSN/ISBN 2. Nasional No 1 2 3 4 5 3. Konferensi Nasional dan Internasional No Nama Kegiatan Narasumber/ Partisipan Waktu Tempat 1 2 3 4 5 Demikian Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut di Pengadilan. ……………………………………….2017 Yang Membuat ----------------------------NIP. LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM, NOMOR 7293 TAHUN 2017 INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD) A. DATA PERSONAL Nama Pasphoto NIP (B/W or Color) Pendidikan Email: 4x6 Tanggal Lahir Tempat Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah: Kab/Kota Provinsi Kode Pos No Telp No HP B. PERNYATAAN 1. Aspek Moralitas /Integritas Diri Petunjuk: Uraikan nilai-nilai moralitas/integritas diri yang selama ini Saudara pegang teguh dalam menjalankan profesi Saudara! …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. 2. Kepemimpinan Petunjuk: Deskripsikan pengalaman Saudara dalam memimpin sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 3. Kemampuan Manajerial Petunjuk: Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 4. Kompetensi dan Reputasi Akademik Petunjuk: Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 5. Kerjasama Nasional dan Internasional Petunjuk: Deskripsikan pengalaman Saudara dalam membangun kerjasama antar perguruan tinggi dan lembaga lain baik pada level nasional maupun internasional, sertakan contoh! …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 6. Visi, Misi dan Program Petunjuk: Deskripsikan visi, misi dan program kerja yang akan Saudara jalankan jika terpilih sebagai Rektor/Ketua, bagaimana cara mewujudkannya ? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ........., ................. 20.... CALON REKTOR/KETUA Ttd (..................................) Catatan: 1. Data pendukung & kelengkapan lainnya dapat ditambahkan dalam lampiran. 2. Jika tidak muat, jawaban Saudara dapat ditambahkan pada kertas/lampiran lain
