Selengkapnya - BPK RI Perwakilan Provinsi Sulawesi Selatan

1
PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
Jl. Lanto Dg Pasewang No. 34 Telp. (0411) 21022 Kode Pos 92311
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
NOMOR : 03 TAHUN 2012
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
OLEH :
BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN JENEPONTO
TAHUN 2012
2
PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
NOMOR 03 TAHUN 2012
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI JENEPONTO,
Menimbang
:
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah, perlu membentuk
Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum.
Mengingat
:
1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Tingkat II Di Sulawesi (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1822);
3.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5049);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RI Tahun2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara
Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungut Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 119,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5161);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 1 Tahun 2008
tentang
Urusan
Pemerintahan
yang
Menjadi
Kewenangan
Pemerintahan Daerah Kabupaten Jeneponto ( Lembaran Daerah
Kabupaten Jeneponto Tahun 2008 Nomor 187).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
dan
BUPATI JENEPONTO
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
4
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Jeneponto.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai
unsur Penyelengara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Jeneponto.
4. Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu di Bidang
Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Jeneponto, yang
selanjutnya disingkat DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat
daerah sebagai unsur penyelenggaran Pemerintahan Daerah.
6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD
adalah
Satuan
Perangkat
Daerah
pada
Pemerintah
Daerah
Kabupaten Jeneponto.
7. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan Uang daerah yang
ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah
dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah.
8. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan
Daerah sebagai pembayaran atas Jasa atau pemberian Izin tertentu
yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah daerah
untuk kepentingan orang Pribadi atau Badan.
9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan
kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak
melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan
komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN),
atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam
bentuk
apapun,
firma,
kongsi,
koperasi,
dana
pensiun,
persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi
sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan
lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
5
10. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan
kesehatan di Puskesmas, puskesmas keliling, Puskesmas Pembantu,
Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan
kesehatan lainya yang sejenis.
11. Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam
bentuk rawat jalan maupun rawat inap kepada masyarakat yang
dilaksanakan oleh unit sarana pelayanan kesehatan Pemerintah
Daerah dengan dipungut biaya.
12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
atau kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap.
14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan
yang
harus
diberikan
secepatnya
untuk
mencegah/menanggulangi resiko kematian/cacat.
15. Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit
organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yaitu :
a. Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat);
b. Puskesmas Pembantu;
c. Puskesmas Keliling;
d. Rumah Bersalin.
e. Rumah Sakit Umum Daerah
16. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas
adalah
UPTD
Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Jeneponto
yang
mempunyai kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.
17. Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan
kesehatan
kepada masyarakat secara
sederhana untuk menunjang pelayanan kesehatan yang dilaksanakan
Puskesmas.
6
18. Puskesmas
Keliling
adalah
unit
pelayanan
kesehatan
oleh
Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat),
kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang jauh dari
sarana pelayanan yang ada atau jauh dari Puskesmas dan
Puskesmas Pembantu.
19. Rumah Bersalin yang selanjutnya disingkat RB adalah Rumah
Bersalin yang melayani pertolongan persalinan serta perawatannya
dengan menginap termasuk bayinya.
20. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah pembayaran
atau jasa pelayanan persampahan / kebersihan yang khusus
disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk
kepentingan orang pribadi atau badan.
21. Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya dapat disingkat
TPS adalah tempat penampungan sampah yang berasal dari
lingkungan Kelurahan sebelum diangkut ke TPA.
22. Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA
adalah tempat untuk penampungan, mengelola dan memusnahkan
sampah.
23. Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat
yang berasal dari kegiatan orang pribadi atau badan yang terdiri dari
bahan organik dan anorganik tetapi tidak termasuk buangan biologis /
kotoran manusia dan bahan beracun dan berbahaya.
24. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk, Akta
Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan
Catatan Sipil adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa
atau pengadaan Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat
Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil yang
disediakan
oleh
Pemerintah
Daerah
untuk
kepentingan
dan
kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau
Badan Hukum Publik/Privat.
25. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran
atas penggunaan tempat parkir ditepi jalan umum yang disediakan
oleh Pemerintah Daerah.
26. Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor
yang menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum.
7
27. Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat
sementara.
28. Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu
dan telah ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir kendaraan.
29. Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran
atas penggunaan pemakaian dan pemanfaatan kios, los atau toko di
kawasan Pasar dan tempat pedagangan umum yang disediakan oleh
Pemerintah Daerah.
30. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pembayaran
atas pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah Daerah terhadap alatalat pemadam kebakaran yang dimiliki dan atau dipergunakan oleh
orang pribadi atau badan.
31. Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan
untuk mencegah dan memadamkan kabakaran.
32. Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang
dipergunakan
sebagai
alat
utama
untuk
mencegah
bahaya
kebakaran.
33. Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan
pemadaman kebakaran.
34. Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah
tindakan dan atau pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara
dinas oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pemeriksaan bahan
kimia/busa racun api pada alat pemadam kebakaran sehingga
menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam keadaan
berfungsi dengan baik.
35. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah atas
pelayanan pemberian data dalam bentuk peta yang diberikan
Pemerintah Daerah yang dilakukan oleh orang pribadi atau badan.
36. Peta foto adalah Peta yang pembuatannya berasal dari pemotretan
atau pencitraan satelit.
37. Peta tematik adalah peta yang menggambarkan data dengan tema
khusus yang berkaitan dengan detail topografi tertentu yang
pembuatannya dapat berdasarkan peta dasar.
38. Peta teknis adalah peta yang menggambarkan kondisi teknis
pemanfaatan ruang tertentu.
8
39. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah Pembayaran
atas
pelayanan
terhadap
pemanfaatan
ruang
untuk
menara
telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan,
dan kepentingan umum.
40. Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan
pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan
lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
41. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh
Pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan
umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
42. Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang
mengunakan/menikmati
pelayanan
Jasa
Umum
yang
bersangkutan.
43. Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan
oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip komersial.
44. Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang
menurut
ketentuan
peraturan
perundang-undangan
retribusi
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk
pemungut atau pemotong retribusi Jasa Umum.
45. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,
adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah
dilakukan dengan mengunakan formulir atau telah dilakukan
dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang
ditunjuk oleh Bupati.
46. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat
SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya
jumlah pokok retribusi yang terutang.
47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya
disingkat
SKRDLB,
adalah
surat
ketetapan
retribusi
yang
menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah
kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau
seharusnya tidak terhutang.
48. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD,
adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi
administratif berupa bunga dan/atau denda.
9
49. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan
mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan
secara
objektif
dan
profesional
berdasarkan
suatu
standar
pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban
perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam
rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan
perpajakan daerah dan retribusi daerah.
50. Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi
daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik
untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu
membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan
retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkannya.
BAB II
JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI JASA UMUM
Pasal 2
Jenis Retribusi Jasa Umum dipungut Pemerintah Kabupaten Jeneponto
terdiri atas:
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan
b. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan
c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil
d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
e. Retribusi Pelayanan Pasar
f.
Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta
i.
Rertribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
Pasal 3
Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini digolongkan sebagai
Retribusi Jasa Umum.
BAB III
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Nama, Objek, dan Subjek Retribusi
10
Pasal 4
(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas
pelayanan kesehatan.
(2) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 adalah Pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas
keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum
daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang
dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah
pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Pasal 5
Subjek
Retribusi
Retribusi
Pelayanan
Kesehatan
sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh Pelayanan Kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling,
puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah,
dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis.
Bagian Kedua
Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi
Pelayanan yang diberikan.
Bagian Ketiga
Struktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 7
Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagai
berikut :
a. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit
Umum Daerah) :
11
TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN ( RUMAH SAKIT UMUM DAERAH )
1.
PELAYANAN RAWAT JALAN
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF
1
1. Poliklinik Umum
- Jasa Konsultasi Medik
- Jasa Paramedik
- Jasa RS
- Jasa TP2RJ
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
16,000
6,000
4,500
3,000
2,500
2
2.
-
Poliklinik Spesialis
Jasa Konsultasi Medik
Jasa Paramedik
Jasa RS
Jasa TP2RJ
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,000
8,500
6,000
3,000
2,500
-
Poliklinik Sub Spesialis
Jasa Konsultasi Medik
Jasa Paramedik
Jasa RS
Jasa TP2RJ
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
25,000
13,000
6,500
3,000
2,500
3
3.
4
4. Gawat Darurat
- Jasa Konsultasi Medik
- Jasa Paramedik
- Jasa RS
- Jasa TP2GD
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
25,000
10,000
8,000
4,000
3,000
5
5. Pelayanan Satu Hari (One Day Care)
Perawatan dan Akomodasi selama 6 jam tanpa
- nginap
Rp
35,000
6
6.
Rp
20,000
Rp
Rp
Rp
Rp
8,500
6,000
3,000
2,500
Rp
Rp
Rp
15,000
25,000
20,000
7
7
Pojok Gizi/Konsultasi gizi
- Jasa konsultasi
- Dokter ahli gizi
- Ahli gizi
- Jasa RS
- Jasa TP2RJ
Konsultasi dokter ahli
- Pada jam kerja
- Di luar jam kerja
- Konsultasi antar bagian
Catatan :
Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
diagnostik, dan obat-obatan
12
Tindakan Medik Pada Instalasi Rawat Jalan
a.
POLIKLINIK BEDAH
JENIS TINDAKAN DAN
TERAPI
NO
Jasa Sarana
(Rp)
1
Insisi
15.000
2
3
Extirpasi
Khitanan (Sircumsisi)
16.000
75.000
4
5
6
Biopsi
Cuci luka (Necrotomi)
Ganti verban
 Luka kecil
 Luka sedang
 Luka besar
Pasang Gips
Pasang traksi
Pasang Catheter tetap
Aff WSD
Aff Hecting
Aff Kateter
Aff K-wire
Aff Interdental wiring
Punkis Blast
Buka gips
Rectal toucher
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
b.
NO
1
2
3
Jasa Pelayanan
Tind. Medik Paramedik
(Rp)
(Rp)
15.000
15.000
16.000
100.000
8.000
75.000
Jumlah
(RP)
45.000
40.000
24.000
17.500
24.000
12.500
12.000
17.500
250.000
60.000
50.000
9.000
15.000
18.000
20.000
20.000
8.000
15.000
5.000
5.000
20.000
20.000
20.000
20.000
5.000
6.000
10.000
12.000
50.000
50.000
12.000
15.000
6.000
6.000
50.000
50.000
25.000
15.000
10.000
3,000
5,000
6,000
25.000
25.000
10.000
10.000
4.000
4.000
25.000
25.000
15.000
15.000
5.000
18.000
30.000
36.000
95.000
95.000
30.000
40.000
15.000
15.000
95.000
95.000
60.000
50.000
20.000
POLIKLINIK PENYAKIT DALAM
URAIAN
Pleurai Punksi
EKG
Lumbal Punksi
Jasa Sarana
(Rp)
160.000
30.000
30.000
Jasa Pelayanan
Tind.
Tind. Medik
Paramedik
(Rp)
(Rp)
112.000
48.000
20.000
10.000
35.000
15.000
Jumlah
(RP)
320.000
60.000
80.000
13
c.
NO
1
2
3
POLIKLINIK SYARAF
JENIS TINDAKAN DAN
TERAPI
Lumbal Punksi
Liquor Punksi
Funduscopy untuk Edema
Cerebri
Pemeriksaan memori
Pemeriksaan MMSE
4
5
d.
NO
1
2
3
4
5
8
9
e.
NO
30.000
70.000
5.000
10.000
5.000
15.000
10.000
5.000
5.000
Jumlah
(RP)
80.000
180.000
25.000
30.000
20.000
POLIKLINIK JIWA
JENIS TINDAKAN DAN
TERAPI
Wawancara
Psikoterapi
Brief Depression Index
Brief Psychiatric Rating Scale
Positive & Negative Symptom
Scale
Hamilton Anxiety Rating Scale
Hamilton Depression Rating
Scale
Mini Mental state
MMPI
6
7
Jasa Sarana
(Rp)
Jasa Pelayanan
Tind.
Tind. Medik
Paramedik
(Rp)
(Rp)
35.000
15.000
75.000
35.000
15.000
5.000
Jasa Sarana
(Rp)
5.000
5.000
5.000
5.000
50.000
Jasa Pelayanan
Tind.
Tind. Medik
Paramedik
(Rp)
(Rp)
20.000
5.000
35.000
5.000
30.000
5.000
30.000
5.000
190.000
10.000
Jumlah
(RP)
30.000
45.000
40.000
40.000
250.000
5.000
5.000
30.000
30.000
5.000
5.000
40.000
40.000
5.000
40.000
30.000
200.000
5.000
10.000
40.000
250.000
POLIKLINIK KULIT & KELAMIN
JENIS TINDAKAN DAN
TERAPI
Jasa Sarana
(Rp)
Jasa Pelayanan
Tind.
Tind. Medik
Paramedik
(Rp)
(Rp)
Jumlah
(RP)
1
KOH Kerokan Kulit / Kuku
15.000
10.000
2.500
27.500
2
Injeksi Kortikorteroid di daerah
non kosmetik
15.000
40.000
5.000
60.000
3
Injeksi Kortikosteroid di daerah
kosmetik
20.000
50.000
5.000
75.000
4
Elektrokauter daerah non
kosmetik
a. Besar
b. Sedang
c. Kecil
100.000
75.000
50.000
140.000
100.000
50.000
35.000
25.000
15.000
275.000
200.000
115.000
14
5
Eksisi
a. Besar
120.000
75.000
50.000
25.000
150.000
100.000
320.000
200.000
b. Kecil
6
Elektrokauter daerah wajah dan
leher
a. Besar
b. Sedang
c. Kecil
7
100.000
75.000
50.000
150.000
110.000
70.000
35.000
25.000
15.000
285.000
210.000
135.000
20.000
15.000
10.000
60.000
50.000
40.000
20.000
15.000
10.000
100.000
80.000
60.000
Puncture di daerah kosmetik
a. Besar
b. Sedang
c. Kecil
8
Pemeriksaan Kelamin Wanita
dengan pemasangan speculum
vagina
5.000
15.000
5.000
25.000
9
Pewarnaan Gram
5.000
15.000
5.000
25.000
10
Pewarnaan cairan kelamin
5.000
15.000
5.000
25.000
f.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
POLIKLINIK ANAK
JENIS TINDAKAN DAN
TERAPI
Businasi
Resusitasi bayi
Pleura pungsi
Lumbal fungsi
Konsultasi laktasi
Rumple liede
Sonde
EKG
Jasa Sarana
(Rp)
20.000
100.000
160.000
30.000
5.000
10.000
5.000
30.000
Jasa Pelayanan
Tind.
Tind. Medik
Paramedik
(Rp)
(Rp)
60.000
20.000
100.000
50.000
112.000
48.000
35.000
15.000
10.000
5.000
10.000
5.000
15.000
5.000
20.000
10.000
Jumlah
(RP)
100.000
250.000
320.000
80.000
20.000
25.000
25.000
60.000
15
g.
POLIKLINIK KIA
NO
JENIS TINDAKAN
1
Pap Smear (diluar biaya
pemeriksaan spesialis phatology)
Vagina Toucher
Rectal Toucher
Pemasangan laminaria
(Misoprostol)
Suntik KB
Pasang/cabut susuk KB 1 biji
Pasang/cabut susuk KB 6 biji
Cabut susuk/penyulit
Pasang/cabut IUD
Cabut IUD/penyulit
Jahit situasi dehisiensi luka
sampai otot
Pemeriksaan ibu hamil
USG
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
h.
NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
B
1
2
3
4
5
C
1
2
3
Jasa Sarana
(Rp)
10.000
Jasa Pelayanan
Jasa P.Medik Jasa Medik
(Rp)
(Rp)
10.000
20.000
Jumlah
(RP)
40.000
4.500
4.500
7.000
4.500
4.500
8.000
6.000
6.000
10.000
15.000
15.000
25.000
5.000
35.000
35.000
30.000
25.000
25.000
40.000
5.000
45.000
55.000
70.000
50.000
75.000
50.000
15.000
60.000
65.000
100.000
75.000
100.000
110.000
25.000
150.000
155.000
200.000
150.000
200.000
200.000
8.000
50.000
12.000
20.000
15.000
30.000
35.000
100.000
POLIKLINIK THT
JENIS TINDAKAN DAN
TERAPI
TELINGA
Tampon telinga/tampon burowi
Spoling telinga/irigasi telinga
Extraksi cerumen obturans *
Extraksi corpus alienum *
Kaustik jaringan granulasi *
Insisi abses liang telinga *
Toilet telinga + Zalf
Parasintesis/Miringotomi *
Exterpasi granuloma liang telinga
*
Katerisasi tuba eustactius *
Toilet telinga +
Test pendengaran (Garpu tala)
HIDUNG
Tampon hidung sementara/toilet
hidung
Tampon Boorzalf/tampon tetap
Spolling sinus maxillaris *
Extraksi corpus alienum hidung *
Insisi abses septum nasi *
TENGGOROK
Kaustik jaringan granulasi *
Extraksi corpus alienum
tenggorok (ketulangan) *
Aspirasi abses perinatolgi/insisi
abses *
Jasa
Sarana
(Rp)
Jasa Pelayanan
Tind.
Tind. Medik
paramedik
(Rp)
(Rp)
Jumlah
(RP)
10.000
10.000
15.000
25.000
20.000
25.000
10.000
30.000
25.000
10.000
10.000
15.000
17.500
14.000
17.500
10.000
21.000
17.500
5.000
10,000
10.000
7.500
6.000
7.500
5.000
9.000
7.500
25.000
30.000
40.000
50.000
40.000
50.000
25.000
60.000
50.000
20.000
12.500
10.000
20.000
12.500
10.000
5,000
5,000
5,000
40.000
25.000
25.000
10.000
15.000
10.000
35.000
40.000
30.000
20.000
40.000
28.000
30.000
25.000
28.000
12.000
25.000
15.000
12.000
80.000
85.000
60.000
80.000
20.000
25.000
14.000
30.000
6.000
25.000
40.000
80.000
47.500
33.250
14.250
95.000
16
4
D
1
2
3
4
Explorasi tenggorok *
LARING
Explorasi laring *
Biopsi *
Ganti verban
Aff hecting
i.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
j.
JENIS TINDAKAN DAN
TERAPI
Epilasi
Pengeluaran korpus alienum
Spulling untuk trauma bahan
kimia
Cauter Nevus
Slit lamp
Funduscopy
Visus/Refraksi
Tonometer
Schimer test
Ganti verband/luka
Insisi Hordeolum
1
Diagnostik
a. Konsultasi dan medikasi
b. Trepanasi
Pembersihan Karang Gigi
a. Setengah Rahang
b. Satu Rahang
Ekstraksi
a. Gigi sulung/chloretly/CE
b. Gigi sulung/Cytoject
c. Gigi permanen normal
d. Gigi permanen komplikasi
e. Odontectomy tanpa
komplikasi
f. Odontectomy dengan
komplikasi
g. Alveoloctomy per kwadran
h. Incisi abses
i. Operasi kista
j. Fraktur rahang
k. Epulis
l. Aff interdental wiring
Konservasi
a. Perawatan saluran akar
b. Perawatan Pulp Capping
c. Tumpatan amalgam
d. Tumpatan komposit/L.C Kecil
4
7,000
25.000
12.500
60.000
9.000
4.000
12.500
42.000
6.000
6.000
7,000
18.000
3,000
5.000
25.000
120.000
18.000
15.000
Jasa Sarana
(Rp)
7.000
8.000
10.000
65.000
15.000
15.000
12.000
8.000
8.000
5.000
10.000
Jasa Pelayanan
Tind.
Tind. Medik
paramedik
(Rp)
(Rp)
7.000
6.000
10.000
7.000
10.000
10.000
65.000
10.000
10.000
18.000
10.000
10.000
10.000
18.000
Jumlah
(RP)
20.000
25.000
30.000
50.000
5,000
5,000
10,000
7,000
7,000
10,000
12.000
180.000
30.000
30.000
40.000
25.000
25.000
25.000
40.000
Jasa Medik
Total (RP)
POLIKLINIK GIGI / MULUT
JENIS TINDAKAN
3
12.500
POLIKLINIK MATA
NO
2
12.500
Jasa Sarana
Jasa
Paramedis
5.000
6.000
2.000
6.000
3.000
8.000
10.000
20.000
11.400
22.500
11.400
22.500
15.200
30.000
38.000
75.000
7.500
8.100
9.000
22.500
45.000
7.500
8.100
9.000
22.500
45.000
10.000
10.800
12.000
30.000
60.000
25.000
27.000
30.000
75.000
150.000
75.000
75.000
100.000
250.000
45.000
45.000
75.000
75.000
45.000
35.000
45.000
45.000
75.000
75.000
45.000
45.000
60.000
60.000
100.000
100.000
60.000
60.000
150.000
150.000
250.000
250.000
150.000
140000
15.000
15.000
22.500
22.500
15.000
15.000
22.500
22.500
20.000
20.000
30.000
30.000
50.000
50.000
75.000
75.000
17
e. Tumpatan komposit/L.C Besar
f. Tumpatan komposit silikat
g. Polis Tumpatan
h. Tumpatan Glassionomer
Protesa = 100 Rb/
a. Satu gigi
b. Dua gigi
c. Tiga gigi
d. Empat gigi
e. Lima gigi
f. Enam gigi
g. Tujuh gigi
h. Lebih dari tujuh gig = ½ Full
i. Full Denture
j. Kontrol protesa
Crown dan Bridge
a. Acrylic per unit
b. Porcelain per unit
Orthodontic fixed
a. Rahang atas/rahang bawah
b. Rahang bawah + rahang atas
c. Control orthodontic
5
6
7
45.000
15.000
15.000
15.000
45.000
15.000
15.000
15.000
60.000
20.000
20.000
20.000
150.000
50.000
50.000
50.000
30.000
60.000
90.000
120.000
150.000
180.000
210.000
375.000
750.000
30.000
30.000
60.000
90.000
120.000
150.000
180.000
210.000
375.000
750.000
30.000
40.000
80.000
120.000
160.000
200.000
240.000
280.000
500.000
1000.000
40.000
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
1.250.000
2.500.000
100.000
45.000
90.000
45.000
90.000
60.000
120.000
150.000
300.000
750.000
1.500.000
30.000
750.000
1.500.000
30.000
1.000.000
2.000.000
40.000
2.500.000
5.000.000
100.000
Catatan : Tarif tersebut diatas tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic, anastesi
dan obat-obatan
2.
TINDAKAN GAWAT DARURAT
NO
JENIS TINDAKAN
1
3
4
5
Desinfeksi tanpa verban
( 1 luka )
Kompres luka dengan verban
( 1 luka )
Jahit Luka 1 – 5 jahitan
Jahit Luka 6 – 10 jahitan
> 10 jahitan
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Cross Incisi
Sirkumsisi
Pasang Infus
Pasang Kateter
Aff Infus
Aff Kateter
Aff hecting
Pasang NGT
Resusitasi Jantung
Pasang Spalak pd fraktur
Spulling Mata
Spulling Telinga
Ekstraksi Benda Asing
Tampon Telinga
Bronchial toilet
Pasang Nebulizer
Pasang DC Syok
2
JASA
SARANA
JASA
MEDIS
JUMLAH
( RP )
2.000
JASA
PARAMED
IS
1.500
1.500
5.000
4.000
3.000
4.000
10.000
8.000
15.000
1.500/jahitan
8.000
14.000
500/jahitan
15.000
75.000
10.000
8.000
2.500
4.000
4.000
9.500
24.000
9.000
10.500
15.000
13.000
10.000
5.000
12.000
25.000
15.000
100.000
7.000
10.000
3.500
6.000
6.000
9.000
22.000
7.000
7.500
10.000
10.000
7.000
5.000
10.000
25.000
9.000
16.000
1000/
jahitan
15.000
75.000
8.000
12.000
2.500
5.000
5.000
9.500
24.000
9.000
10.500
10.000
12.000
8.000
5.000
13.000
35.000
25.000
45.000
3.000/jahita
n
45.000
250.000
25.000
30.000
10.000
15.000
15.000
28.000
70.000
25.000
28.500
35.000
35.000
25.000
15.000
25.000
85.000
18
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
Pasang EKG
Rawat Luka Bakar s/d 30 %
Rawat Luka Bakar > 30 %
Tindakan Businasi anii
Venaseksi
Crikotiroidektomi
Visum Korban Hidup
Pengobatan Epistaksis
skin test
Reposisi tulang dengan
anastesi lokal
Pasang Gips
Hecting palpebra
Tampon Hidung
Kumbah Lambung
Injeksi /24 jam
Pasang Sonde
Observasi T Vital
Amputasi
Ekstraksi Kuku
Pungsi Vasica Urinaria
Reposisi tulang sendi
(TemporomandibularJoint)
Pasang Kateter dgn penyulit
Eksisi besar
Rawat ganggren diabetik
Ambulasi
Jahit tendon
Rektal Touce
Cuci luka ( nekrotomi )
Buka gips
Ascites Punksi
Pasang Traksi
Jahit situasi dehisiensi luka
sampai otot
Eksisi kecil
Suction
Cuci Luka di gigit binatang
Pemasangan ETT
CATATAN :
22.500
10.000
20.500
25.000
100.000
100.000
5.000
10.000
5.000
80.000
12.500
9.500
12.000
30.000
70.000
70.000
5.000
10.000
5.000
80.000
10.000
10.500
12.500
45.000
80.000
80.000
10.000
10.000
7.000
90.000
45.000
30.000
45.000
100.000
250.000
250.000
20.000
30.000
17.000
250.000
20.000
23.000
10.000
21.000
5.000
15.000
2.000
40.000
18.000
25.000
12.500
25.000
20.000
8.000
16.000
5.000
15.000
1.500
45.000
12.000
15.000
10.000
50.000
22.000
12.000
18.000
5.000
15.000
1.500
65.000
15.000
20.000
12.500
95.000
65.000
30.000
55.000
15.000
45.000
5.000
150.000
45.000
60.000
35.000
17.000
120.000
12.500
2.000
21.000
5.000
17.500
20.000
31.500
20.000
40.000
16.000
50.000
12.500
1.500
20.000
5.000
12.500
15.000
22.500
25.000
50.000
22.000
150.000
10.000
1.500
25.000
10.000
17.500
15.000
31.500
50.000
110.000
55.000
320.000
35.000
5.000
70.000
20.000
50.000
50.000
90.000
95.000
200.000
75.000
5.000
10.000
20.000
25.000
5.000
10.000
15.000
100.000
5.000
10.000
20.000
200.000
15.000
30.000
55.000
1. Tarif tersebut tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic,
Anastesi dan obat-obatan
2. Semua tindakan yang dilakukan oleh dr. ahli di tambah biaya 25 % dari
jasa medik
19
3. PELAYANAN RAWAT INAP
a. VIP UTAMA
No
Unit Pelayanan
1
1
2
3
4
2
No
1
1
2
3
4
Akomodasi
Visite dr Spesialis
Visite dr Umum/ Jaga
Visite Keperawatan
Unit Pelayanan
2
Akomodasi
Visite dr Spesialis
Visite dr Umum/ Jaga
Visite Keperawatan
J.RS
(Rp)
3
300.000
J.RS
(Rp)
4
200.000
VIP UTAMA
Jasa Pelayanan
(Rp)
4
50.000
30.000
20.000
VIP
Jasa Pelayanan
(Rp)
5
40.000
20.000
15.000
Jumlah
(Rp)
5
300.000
50.000
30.000
20.000
Jumlah
(Rp)
6
200.000
40.000
20.000
15.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
diagnostik, dan obat-obatan
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG
PERAWATAN VIP
NO
JENIS TINDAKAN
1
2
3
4
5
Observasi tanda vital
Rawat infus
Ganti cairan
Rawat kateter
Pemberian obat
suppositoria
Rawat luka
Aff drain
Pasang Infus
Pasang Kateter
Aff Infus
Aff Kateter
Aff hecting
Pasang NGT
Resusitasi Jantung
Pemberian makan melalui
NGT
Spulling Mata
Spulling Telinga
Ekstraksi Benda Asing
Tampon Telinga
Bronchial toilet
Pasang Nebulizer
Pasang DC Syok
Pasang EKG
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JASA
SARANA
JASA
MEDIS
JUMLAH
( RP )
3.000
4.000
2.000
4.000
4.000
JASA
PARAMED
IS
4.000
5.000
2.000
5.000
4.000
2.000
5.000
2.000
5.000
3.000
9.000
14.000
6.000
14.000
11.000
9.000
11.000
11.000
9.000
4.000
6.000
6.000
11.000
29.000
6.000
5.000
6.000
8.000
15.000
5.000
6.000
6.000
11.000
25.000
5.000
4.000
8.000
10.000
15.000
5.000
7.000
7.000
12.000
30.000
3.000
18.000
25.000
29.000
39.000
14.000
19.000
19.000
34.000
84.000
14.000
14.000
16.000
24.000
14.000
9.000
14.000
39.000
22.000
8.000
12.000
13.000
7.000
5.000
12.000
25.000
15.000
10.000
13.000
17.000
8.000
5.000
13.000
35.000
12.000
32.000
41.000
54.000
29.000
19.000
29.000
99.000
49.000
20
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Rawat Luka Bakar s/d 30%
Rawat Luka Bakar > 30 %
Tindakan Businasi anii
Mobilisasi pasien
Range of motion
Pemberian kompres hangat
Pengobatan Epistaksis
skin test
Personal Hygiene
Suction
Pasang transfusi
Tampon Hidung
Mengganti Linen
Injeksi /24 jam
Pasang Sonde
Klisma
Rawat WSD
Health education
Pungsi Vesica Urinaria
Memberikan obat tetes
telinga
Memberikan obat mata
O2 per liter
Rawat ganggren diabetik
Fisioterapi dada
Relaksasi nafas dalam
Rektal Touce
Cuci luka ( nekrotomi )
Buka gips
Ascites Punksi
Pasang Traksi
Batuk efektif
Postural Drainage
14.000
24.000
29.000
4.000
1.000
4.000
14.000
9.000
4.000
9.000
12.000
14.000
5.000
9.000
19.000
12.000
14.000
9.000
24.000
4.000
10.000
13.000
30.000
3.000
2.000
5.000
10.000
8.000
10.000
5.000
10.000
8.000
3.000
5.000
15.000
12.000
8.000
10.000
15.000
5.000
10.000
12.000
45.000
2.000
1.000
2.000
10.000
7.000
5000
5.000
7.000
12.000
1.000
5.000
15.000
5.000
7.000
5.000
25.000
5.000
34.000
49.000
104.000
9.000
4.000
11.000
34.000
24.000
19.000
19.000
29.000
34.000
9.000
19.000
49.000
29.000
29.000
24.000
64.000
14.000
4.000
1.000
14.000
4.000
4.000
9.000
19.000
24.000
44.000
29.000
4.000
4.000
5.000
5.000
15.000
5.000
5.000
5.000
18.000
20.000
25.000
25.000
5.000
5.000
10.000
5.000
5.000
10.000
17.000
15.000
30.000
50.000
5.000
5.000
14.000
1.000
39.000
14.000
14.000
24.000
54.000
59.000
99.000
104.000
14.000
14.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan
obat - obatan
b. KELAS I
No
Unit Pelayanan
1
1
2
3
4
2
Akomodasi
Visite dr Spesialis
Visite dr Umum/ Jaga
Visite Keperawatan
J.RS
(Rp)
4
150.000
KELAS I
Jasa Pelayanan
(Rp)
5
30.000
15.000
10.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,
pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
Jumlah
(Rp)
6
150.000
30.000
15.000
10.000
21
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG
PERAWATAN KELAS I
No
JENIS TINDAKAN
1
2
3
4
5
Observasi tanda vital
Rawat infus
Ganti cairan
Rawat kateter
Pemberian obat
suppositoria
Rawat luka
Aff drain
Pasang Infus
Pasang Kateter
Aff Infus
Aff Kateter
Aff hecting
Pasang NGT
Resusitasi Jantung
Pemberian makan melalui
NGT
Spulling Mata
Spulling Telinga
Ekstraksi Benda Asing
Tampon Telinga
Bronchial toilet
Pasang Nebulizer
Pasang DC Syok
Pasang EKG
Rawat Luka Bakar s/d 30%
Rawat Luka Bakar > 30 %
Tindakan Businasi anii
Mobilisasi pasien
Range of motion
Pemberian kompres hangat
Pengobatan Epistaksis
skin test
Personal Hygiene
Suction
Pasang transfusi
Tampon Hidung
Mengganti Linen
Injeksi /24 jam
Pasang Sonde
Klisma
Rawat WSD
Health education
Pungsi Vesica Urinaria
Memberikan obat tetes
telinga
Memberikan obat mata
O2 per liter
Rawat ganggren diabetik
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
JASA
SARANA
JASA
MEDIS
JUMLAH
( RP )
3.000
4.000
2.000
4.000
4.000
JASA
PARAMED
IS
3.000
4.000
2.000
5.000
3.000
2.000
5.000
1.000
5.000
3.000
8.000
13.000
5.000
14.000
10.000
8.000
11.000
10.000
9.000
4.000
6.000
6.000
11.000
28.000
6.000
5.000
6.000
8.000
14.000
5.000
6.000
6.000
11.000
25.000
5.000
4.000
7.000
10.000
15.000
4.000
6.000
6.000
11.000
30.000
2.000
17.000
24.000
28.000
38.000
13.000
18.000
18.000
33.000
83.000
13.000
13.000
15.000
23.000
13.000
8.000
14.000
38.000
22.000
14.000
23.000
28.000
3.000
1.000
3.000
13.000
8.000
4.000
9.000
11.000
11.000
4.000
8.000
18.000
12.000
13.000
8.000
23.000
4.000
8.000
12.000
13.000
7.000
5.000
12.000
25.000
14.000
10.000
13.000
30.000
3.000
2.000
5.000
10.000
8.000
10.000
5.000
10.000
8.000
3.000
5.000
15.000
12.000
8.000
10.000
15.000
5.000
10.000
13.000
17.000
8.000
5.000
12.000
35.000
12.000
9.000
12.000
45.000
2.000
1.000
2.000
10.000
7.000
4.000
4.000
7.000
12.000
1.000
5.000
15.000
4.000
7.000
5.000
25.000
4.000
31.000
40.000
53.000
28.000
18.000
28.000
98.000
48.000
33.000
48.000
103.000
8.000
4.000
10.000
33.000
23.000
18.000
18.000
28.000
33.000
8.000
18.000
48.000
28.000
28.000
23.000
63.000
13.000
4.000
1.000
13.000
5.000
4.000
15.000
10.000
13.000
1.000
38.000
22
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Fisioterapi dada
Relaksasi nafas dalam
Rektal Touce
Cuci luka ( nekrotomi )
Buka gips
Ascites Punksi
Pasang Traksi
Batuk efektif
Postural Drainage
4.000
4.000
8.000
18.000
23.000
43.000
28.000
4.000
4.000
5.000
5.000
5.000
18.000
20.000
25.000
25.000
5.000
5.000
4.000
4.000
10.000
17.000
15.000
30.000
50.000
4.000
4.000
13.000
13.000
23.000
53.000
58.000
98.000
103.000
13.000
13.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan
obat - obatan
c. KELAS II
No
Unit Pelayanan
1
1
2
3
4
2
Akomodasi
Visite dr Spesialis
Visite dr Umum/ Jaga
Visite Keperawatan
J.RS
(Rp)
4
100.000
KELAS II
Jasa Pelayanan
(Rp)
5
25.000
10.000
8.000
Jumlah
(Rp)
6
100.000
25.000
10.000
8.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
diagnostik, dan obat-obatan
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG
PERAWATAN KELAS II
N
O
JENIS TINDAKAN
1
2
3
4
5
Observasi tanda vital
Rawat infus
Ganti cairan
Rawat kateter
Pemberian obat
suppositoria
Rawat luka
Aff drain
Pasang Infus
Pasang Kateter
Aff Infus
Aff Kateter
Aff hecting
Pasang NGT
Resusitasi Jantung
Pemberian makan melalui
NGT
Spulling Mata
Spulling Telinga
Ekstraksi Benda Asing
Tampon Telinga
Bronchial toilet
Pasang Nebulizer
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
JASA
SARANA
JASA
MEDIS
JUMLAH
( RP )
3.000
4.000
1.000
4.000
3.000
JASA
PARAMED
IS
3.000
4.000
2.000
5.000
3.000
1.000
4.000
1.000
4.000
3.000
7.000
12.000
4.000
13.000
9.000
7.000
10.000
10.000
9.000
4.000
6.000
6.000
11.000
28.000
5.000
5.000
6.000
8.000
14.000
5.000
6.000
6.000
11.000
25.000
5.000
4.000
7.000
9.000
14.000
3.000
5.000
5.000
10.000
29.000
2.000
16.000
23.000
27.000
37.000
12.000
17.000
17.000
32.000
82.000
12.000
12.000
15.000
22.000
12.000
7.000
13.000
8.000
12.000
13.000
7.000
5.000
12.000
10.000
12.000
17.000
8.000
5.000
12.000
30.000
39.000
52.000
27.000
17.000
27.000
23
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Pasang DC Syok
Pasang EKG
Rawat Luka Bakar s/d 30
%
Rawat Luka Bakar > 30 %
Tindakan Businasi anii
Mobilisasi pasien
Range of motion
Pemberian kompres hangat
Pengobatan Epistaksis
skin test
Personal Hygiene
Suction
Pasang transfusi
Tampon Hidung
Mengganti Linen
Injeksi /24 jam
Pasang Sonde
Klisma
Rawat WSD
Health education
Pungsi Vesica Urinaria
Memberikan obat tetes
telinga
Memberikan obat mata
O2 per liter
Rawat ganggren diabetik
Fisioterapi dada
Relaksasi nafas dalam
Rektal Touce
Cuci luka ( nekrotomi )
Buka gips
Ascites Punksi
Pasang Traksi
Batuk efektif
Postural Drainage
37.000
21.000
13.000
25.000
14.000
10.000
35.000
12.000
9.000
97.000
47.000
32.000
22.000
27.000
3.000
1.000
3.000
12.000
8.000
4.000
8.000
10.000
10.000
3.000
7.000
17.000
12.000
12.000
8.000
22.000
4.000
13.000
30.000
3.000
2.000
5.000
10.000
8.000
9.000
5.000
10.000
8.000
3.000
5.000
15.000
11.000
8.000
9.000
15.000
5.000
12.000
45.000
1.000
1.000
1.000
10.000
6.000
4.000
4.000
7.000
12.000
1.000
5.000
15.000
4.000
7.000
5.000
25.000
3.000
47.000
102.000
7.000
4.000
9.000
32.000
22.000
17.000
17.000
27.000
32.000
7.000
17.000
47.000
27.000
27.000
22.000
62.000
12.000
4.000
1.000
13.000
4.000
4.000
7.000
17.000
22.000
42.000
28.000
4.000
4.000
5.000
3.000
14.000
5.000
5.000
5.000
18.000
20.000
25.000
25.000
4.000
4.000
10.000
3.000
3.000
10.000
17.000
15.000
30.000
49.000
4.000
4.000
13.000
1.000
37.000
12.000
12.000
22.000
52.000
57.000
97.000
102.000
12.000
12.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan
obat - obatan
d. KELAS III
No
Unit Pelayanan
1
1
2
3
4
2
Akomodasi
Visite dr Spesialis
Visite dr Umum/ Jaga
Visite Keperawatan
J.RS
(Rp)
4
75.000
KELAS III
Jasa Pelayanan
(Rp)
5
20.000
8.000
7.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,
pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
Jumlah
(Rp)
6
75.000
20.000
8.000
7.000
24
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG
PERAWATAN KELAS III
N
O
JENIS TINDAKAN
1
2
3
4
5
Observasi tanda vital
Rawat infus
Ganti cairan
Rawat kateter
Pemberian obat
suppositoria
Rawat luka
Aff drain
Pasang Infus
Pasang Kateter
Aff Infus
Aff Kateter
Aff hecting
Pasang NGT
Resusitasi Jantung
Pemberian makan melalui
NGT
Spulling Mata
Spulling Telinga
Ekstraksi Benda Asing
Tampon Telinga
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Bronchial toilet
Pasang Nebulizer
Pasang DC Syok
Pasang EKG
Rawat Luka Bakar s/d 30
%
Rawat Luka Bakar > 30 %
Tindakan Businasi anii
Mobilisasi pasien
Range of motion
Pemberian kompres hangat
Pengobatan Epistaksis
skin test
Personal Hygiene
Suction
Pasang transfusi
Tampon Hidung
Mengganti Linen
Injeksi /24 jam
Pasang Sonde
Klisma
Rawat WSD
Health education
JASA
SARANA
JASA
MEDIS
JUMLAH
( RP )
2.000
3.000
2.000
5.000
5.000
JASA
PARAMED
IS
2.000
3.000
1.000
3.000
2.500
1.000
2.000
1.000
2.000
2.500
5.000
8.000
4.000
10.000
10.000
8.000
10.000
10.000
8.000
2.500
4.000
4.000
9.500
24.000
3.000
4.000
4.000
7.000
10.000
3.500
6.000
6.000
9.000
22.000
3.000
3.000
6.000
8.000
12.000
2.500
5.000
5.000
9.500
24.000
1.000
15.000
20.000
25.000
30.000
10.000
15.000
15.000
28.000
70.000
7.000
10.500
15.000
20.000
10.000
7.500
10.000
12.500
7.000
10.500
10.000
17.500
8.000
28.500
35.000
50.000
25.000
5.000
12.000
25.000
22.500
10.000
5.000
10.000
25.000
12.500
9.500
5.000
13.000
35.000
10.000
10.500
15.000
25.000
85.000
45.000
30.000
20.500
25.000
3.000
2.000
3.000
10.000
5.000
5.000
5.000
10.000
10.000
1.000
5.000
15.000
10.000
10.000
5.000
12.000
30.000
2.000
2.000
5.000
10.000
5.000
8.000
5.000
8.000
8.000
3.000
5.000
15.000
10.000
8.000
8.000
12.500
45.000
2.000
2.000
10.000
7.000
2.000
5.000
7.000
12.000
1.000
5.000
15.000
5.000
7.000
2.000
45.000
100.000
7.000
4.000
10.000
30.000
17.000
15.000
15.000
25.000
30.000
5.000
15.000
45.000
25.000
25.000
15.000
25
42
43
25.000
5.000
15.000
2.000
20.000
3.000
60.000
10.000
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
Pungsi Vesica Urinaria
Memberikan obat tetes
telinga
Memberikan obat mata
O2 per liter
Rawat ganggren diabetik
Fisioterapi dada
Relaksasi nafas dalam
Rektal Touce
Cuci luka ( nekrotomi )
Buka gips
Ascites Punksi
Pasang Traksi
5.000
1.000
12.500
3.000
3.000
5.000
17.500
20.000
31.500
20.000
2.000
3.000
12.500
3.000
2.000
5.000
12.500
15.000
22.500
25.000
10.000
2.000
10.000
17.500
15.000
31.500
50.000
10.000
1.000
35.000
8.000
5.000
20.000
50.000
50.000
90.000
95.000
54
55
Batuk efektif
Postural Drainage
4.000
4.000
3.000
3.000
3.000
3.000
10.000
10.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan
obat - obatan
e.
RECOVERY ROOM
N
o
Jumlah
RECOVERY ROOM
1
1
2
3
(Rp)
3
60.000
42.000
18.000
2
Jasa Sarana
Jasa Medik
Jasa Paramedik
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan
diagnostik,
rehabilitasi medik dan obat - obatan
f.
INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )
NO.
Pemakaian kamar
Akomodasi
(Rp.)
Visite
Paramedi
s
(Rp.)
Visite
Dokter
Spesialis
(Rp.)
Visite
Spesialis
Anastesi
(Rp.)
Jumlah
(Rp.)
1
Kamar perawatan
105.000
25.000
35.000
35.000
200.00
0
2
Kamar Isolasi
110.000
30.000
40.000
40.000
220.00
0
Catatan :
1. Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,
pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
2. Tindakan medik dan keperawatan mengikuti tarif pelayanan VIP
26
Pemakaian Alat dan Tindakan pada Ruang ICU
NO.
Jenis Tindakan
1
Monitor
2
Ventilator
3
Jasa
Sarana
Jasa
Paramedis
Jasa
Medik/anastesi
Jumlah
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
40.000
20.000
15.000
75.000
250.000
50.000
50.000
350.000
Infus Pamp
25.000
15.000
10.000
50.000
4
Seringe Pamp
25.000
15.000
10.000
50.000
5
O2
1000/LITER
0
0
6
Defibrator
40.000
15.000
20.000
75.000
7
Incubator
30.000
20.000
60.000
110.000
8
Nebuliser
25.000
10.000
10.000
45.000
9
Intubasi
100.000
30.000
40.000
170.000
0
Catatan :
Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan
diagnostik, dan obat-obatan
3. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
a. Tarif Operasi
Kecil
No
Uraian
1
1
2
Kelas III
Jasa
sarana
(Rp)
3
125.000
Jasa Pelayanan
Jasa
Jasa
Jasa
Jasa
Paramedis Spesialis
spesialis
penata
(Rp)
(operator) anastesi
Anestesi
(Rp)
(Rp)
(Rp)
4
100.000
5
6 = (50 % X
5)
7 = (50 % X
6)
Spesialis
anak
(Rp)
8 = (25 % X
5)
Jumlah
(Rp)
9
500.000
250.000
125.000
125.000
1.225.000
2
Kelas II
190.000
110.000
550.000
275.000
137.500
137.500
1.400.000
3
Kelas I
310.000
115.000
575.000
287.500
143.750
143.750
1.575.000
4
VIP
380.000
120.000
600.000
300.000
150.000
150.000
1.700.000
650.000
325.000
162.000
162.000
1.829.000
5
VIP Utama
400.000
130.000
27
b. Tarif Operasi
Sedang
Jasa Pelayanan
No
Uraian
1
1
Jasa
sarana
(Rp)
2
Kelas III
3
180.000
Jasa
Paramedis
(Rp)
4
110.000
Jasa
Spesialis
(operator)
(Rp)
5
550.000
Kelas II
2
3
115.000
Spesialis
anak
(Rp)
6 = (50 % X 5)
7 = (50 % X
6)
8 = (25 % X
5)
137.500
137.500
1.390.000
143.750
143.750
1.535.000
150.000
150.000
1.700.000
162.500
162.500
1.890.000
175.000
175.000
1.960.000
Jasa spesialis
anastesi
(Rp)
Jasa
penata
Anestesi
(Rp)
Spesialis
anak
(Rp)
6 = (50 % X 5)
7 = (50 % X
6)
8 = (25 % X
5)
275.000
575.000
380.000
120.000
600.000
400.000
130.000
650.000
420.000
140.000
700.000
VIP
Jumlah
(Rp)
9
300.000
325.000
4
5
Jasa
penata
Anestesi
(Rp)
287.500
270.000
Kelas I
Jasa spesialis
anastesi
(Rp)
VIP
Utama
350.000
c. Tarif
Operasi
Besar
Jasa Pelayanan
No
Uraian
1
1
2
3
4
5
2
Kelas III
Jasa
sarana
(Rp)
3
Jasa
Paramedis
(Rp)
4
Jasa
Spesialis
(operator)
(Rp)
5
Jumlah
(Rp)
9
240.000
120.000
600.000
300.000
150.000
150.000
1.560.000
360.000
125.000
625.000
312.500
156.250
156.250
1.735.000
460.000
130.000
600.000
300.000
150.000
150.000
1.790.000
530.000
140.000
700.000
350.000
175.000
175.000
2.070.000
550.000
145.000
750.000
375.000
187.500
187.500
2.195.000
Kelas II
Kelas I
VIP
VIP
Utama
28
d. Tarif Operasi khusus
No Uraian
Jasa
sarana
(Rp)
1
2
3
Jasa Pelayanan
Jasa
Jasa
Jasa
Jasa
Paramedis Spesialis spesialis penata
anastesi
(bila
(Rp)
(operator)
ada)
Anestesi
(Rp)
(Rp)
(Rp)
4
5
1
Kelas
III
300.000
130.000
650.000
2
Kelas II
440.000
135.000
3
4
5
Kelas I
VIP
VIP
Utama
530.000
145.000
6 = (50 %
X 5)
7 = (50 %
X 6)
Spesialis
anak
(Bila
ada)
(Rp)
Jumlah
8 = (25 % X 5)
9
(Rp)
162.500
162.500
1.730.000
675.000
325.000
337.500
168.750
168.750
1.925.000
700.000
350.000
175.000
175.000
2.075.000
187.500
187.500
2.275.000
200.000
200.000
2.395.000
615.000
160.000
750.000
375.000
625.000
170.000
800.000
400.000
Ketentuan lain-lain :
a. Tindakan medic operatif tidak direncanakan (cito) dibayarkan jasa tindakan ditambah 25 %
b. Tindakan medic operatif 2 (dua) atau lebih tempat/region ditambah 50 % dari jumlah jasa tindakan
(kecuali section caesarea dengan tubectomy ditambah 25 % dari jasa tindakan.
c. Tindakan medic pembedahan yang dilakukan oleh 2 (dua) atau lebih spesialistik berbeda, jasa
pelayanan medic ditambah 75 % dengan pembagian jasa yang sama.
Catatan :
Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan
4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
B
1
2
3
4
5
6
7
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Automatik
Darah Rutin
LED / BBS Manual
LED / BBS Automatik
Hemoglobin Manual
Lekosit manual
Eritrisit manual
Trombosit Manual
Hematokrit Manual
Differensial Manual
Apusan darah Tepi
Elektroforesis Hb
Retikulosit
KOAGULASI
Clothing Time (CT)
Blooding Time (BT)
PT (Protrom Time)
APTT
Trombin Owner (TO)
Fibrinogen
Thrombotest Owner (TO)
SARANA
JASA
PARAMEDIS
JASA DOKTER
PENANGGUNG
JAWAB
TOTAL
27.000
21.000
7.200
12.000
7.200
7.200
7.200
9.000
9.000
12.000
30.000
72.200
7.200
11.300
11.500
4.000
6.800
4.000
4.000
4.000
5.100
5.100
6.800
17.000
41.300
4.000
2.700
2.100
800
1.200
800
800
800
900
900
1.200
3.000
7.500
800
45.000
35.000
12.000
20.000
12.000
12.000
12.000
15.000
15.000
20.000
50.000
120.000
12.000
6.000
6.000
48.000
48.000
48.000
48.000
48.000
3.400
3.400
27.200
27.200
27.200
27.200
27.200
600
600
4.800
4.800
4.800
4.800
4.800
10.000
10.000
80.000
80.000
80.000
80.000
80.000
29
8
C
1
2
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
E
1
2
3
4
5
F
1
2
3
4
G
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Agregasi Trombosit
URINALYSA
Urine Rutin
Sedimen Urine
IMMUNOLOGI/SEROLO
GI
Widal
HBSAg
Anti-HBs
HCV
Anti-HCV
Test Kehamilan/Palno Test
Remathoid Factor
Golongan Darah ABO
Golongan Darah Rhesus
DHF
ASTO
PARASITOLOGI
DDR/Malaria
Malaria Strip
Faeces Rutin
Filaria
Darah Samar
BAKTERIOLOGI
Sputum BTA 1x
Sputum BTA 3x
Tuberculosis Rapid
Pewarnaan Gram
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Strip
(Sewaktu, Puasa, 2PP)
Glukosa Darah Automatik
(Sewaktu, Puasa, 2PP)
HBA1C
Gamma GT
Kolesterol Total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida
Bilirium Total
Bilirium Direk
Protein Total
Albumin
Globulin
AST/SGOT
ALT/SGPT
Alkali Fosfatase
Ureum
Creatinin
Ureum Klirens
Kreatinin Klirens
Asam Urat
FEC (Besi)
TIBC
Calsium
Magnesium
48.000
27.200
4.800
80.000
18.000
6.000
10.800
3.400
1.800
600
30.000
10.000
15.000
18.000
42.000
36.000
45.000
15.000
30.000
9.000
9.000
108.000
42.000
8.500
10.200
23.800
20.400
25.500
8.500
17.000
5.100
5.100
61.200
23.800
1.500
1.800
4.200
3.600
4.500
1.500
3.000
900
900
10.800
4.200
25.000
30.000
70.000
60.000
75.000
25.000
50.000
12.500
12.500
180.000
70.000
15.000
39.000
12.000
15.000
15.000
8.500
22.100
6.800
8.500
8.500
1.500
3.900
1.200
1.500
1.500
25.000
65.000
20.000
25.000
25.000
12.000
36.000
42.000
12.000
6.800
20.400
23.800
6.800
1.200
3.600
4.200
1.200
20.000
60.000
70.000
20.000
12.000
6.800
1.200
20.000
18.000
10.200
1.800
30.000
30.000
24.000
18.000
18.000
30.000
18.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
27.000
27.000
18.000
30.000
33.000
18.000
18.000
17.000
13.600
10.200
10.200
17.000
10.200
8.500
8.500
8.500
8.500
8.500
8.500
8.500
8.500
8.500
8.500
15.300
15.300
10.200
17.000
18.700
10.200
10.200
3.000
2.400
1.800
1.800
3.000
1.800
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
2.700
2.700
1.800
3.000
3.300
1.800
1.800
50.000
40.000
30.000
30.000
50.000
30.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
25.000
45.000
45.000
30.000
50.000
55.000
30.000
30.000
30
H
1
2
3
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
J
1
2
3
4
5
6
7
K
1
2
3
L
1
2
3
4
ELEKTROLIT
Kalium
Natrium
Klorida
ANALISA CAIRAN
Rivalta
Nonne
Pandi
Hitung Sel
Hitung Jenis Sel
BJ
Glukosa
Protein
LDH
PEMERIKSAAN LAIN
Jamur
Analisa Sperma
Narkoba (1 Test)
Narkoba (3 Test)
Narkoba (5 Test)
Rumple Leede Test
Analisa Gas Darah
JANTUNG
CK
CK-MB
LDH
BANK DARAH
Whole Blood (Per Bag)
UTD-P / UTD-C
Cross Matching
BDRS
12.000
12.000
12.000
6.800
6.800
6.800
1.200
1.200
1.200
20.000
20.000
20.000
9.000
9.000
9.000
12.000
12.000
7.200
9.000
15.000
30.000
5.000
5.000
5.000
6.800
6.800
4.000
5.000
8.500
17.000
1.000
1.000
1.000
1.200
1.200
800
1.000
1.500
3.000
15.000
15.000
15.000
20.000
20.000
12.000
15.000
25.000
50.000
15.000
51.000
21.000
66.000
105.000
6.000
105.000
8.500
28.900
11.900
37.400
59.500
3.400
59.500
1.500
5.100
2.100
6.600
10.500
600
10.500
25.000
85.000
35.000
110.000
175.000
10.000
175.000
48.000
60.000
30.000
27.200
37.400
17.000
4.800
6.600
3.000
80.000
110.000
50.000
150.000
110.000
36.000
36.000
85.000
62.900
20.400
20.400
15.000
11.100
3.600
3.600
250.000
185.000
60.000
60.000
Keterangan :
 Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40
% untuk analis kesehatan.
 Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.
5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
NO.
Jenis Tindakan
Jasa sarana
Jasa P. Medis / Medik
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1
Foto Kepala (AP / LAT)
51,000
34,000
85,000
2
Foto Faranalisis / Lembar
51,000
34,000
85,000
3
Foto Maxilla (AP / LAT)
48,000
32,000
80,000
4
Foto Mandibula (AP/LAT)
48,000
32,000
80,000
5
Foto Mastoid
51,000
34,000
85,000
6
Foto Os Nasal (AP/LAT)
42,000
28,000
70,000
7
Foto Cervical (AP/LAT)
51,000
34,000
85,000
31
8
Foto Bahu (Shoulder)
45,000
30,000
75,000
9
Foto Thorax / Lembar
39,000
26,000
65,000
10
Foto Polos Abdomen / BNO
- 1 Posisi
45,000
30,000
75,000
- 2 Posisi
58,000
39,000
97,000
- 3 Posisi
99,000
66,000
165,000
- Superior (LAT / AP)
45,000
30,000
75,000
- Inferior (AP / LAT)
45,000
30,000
75,000
- Vertebra Cervicalis (AP / LAT)
54,000
36,000
90,000
- Vertebra Thoracalis (AP / LAT)
54,000
36,000
90,000
- Vertebra Lumbalis (AP / LAT)
54,000
36,000
90,000
13
Foto Sacral
42,000
28,000
70,000
14
Foto sendi Articulatio
42,000
28,000
70,000
15
Foto Genu AP / LAT
42,000
28,000
70,000
16
Foto Pelvis
51,000
34,000
85,000
17
Foto Dental
39,000
26,000
65,000
18
Foto Bone Survey
168,000
112,000
280,000
- Abdomen
54,000
36,000
90,000
- Obstrektrik / Ginekologi
60.000
40.000
100,000
- Mammae
66.000
44.000
110,000
- Thyroid
66.000
44.000
110,000
11
12
Foto Extremitas
Foto Vertebra
PEMERIKSAAN SEDANG
19
Ultrasonografi / USG
PEMERIKSAAN CANGGIH
20
BNO - IVP (Intravenous Pyelografi)
196,000
131,000
327,000
21
OMD
196,000
131,000
327,000
22
Colon Inlop
150,000
100,000
250,000
23
HSG (Histero Salfinografi)
162,000
108,000
270,000
24
Myelografy
239,000
159,000
398,000
25
Fistulografi
208,000
139,000
347,000
26
Restograde Pielografi
110,000
73,000
183,000
32
27
Cor Analisa
93,000
62,000
155,000
28
Uretro Sistografi
202,000
135,000
337,000
29
Arteri Pyelografi
257,000
171,000
428,000
30
Oesofagografi
126,000
84,000
210,000
CT-SCAN
NO JENIS PEMERIKSAAN
1.
2.
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN
TOTAL
CT-Scan Tanpa Kontras
a. CT-Scan Kepala
b. CT-Scan Thyroid
c. CT-Scan Sinus Paranasalis
d. CT-Scan Thorax
e. CT-Scan Abdomen
f. CT-Scan Wholebody
g. CT-Scan 3 Dimensi
h. CT-Scan Vertebrata
i. CT-Scan Tulang
j. CT-Scan Urografi
266.400
266.400
266.400
352.800
352.800
418.800
339.600
286.800
286.800
316.800
177.600
177.600
177.600
235.200
235.200
280.000
226.400
191.200
191.200
211.200
444.000
444.000
444.000
588.000
588.000
698.000
566.000
478.000
478.000
528.000
CT-Scan Dengan Kontras
a. CT-Scan Kepala
b. CT-Scan Thyroid
c. CT-Scan Sinus Paranasalis
d. CT-Scan Thorax
e. CT-Scan Abdomen
f. CT-Scan Wholebody
g. CT-Scan Urografi
485.550
485.550
485.550
577.350
577.350
634.350
607.350
323.700
323.700
323.700
384.900
384.900
422.900
422.900
809.250
809.250
809.250
962.250
962.250
1.057.250
1.057.250
Catatan :
Pemeriksaan
CT-Scan
dengan
kontras, bahan kontras yang
digunakan sudah termasuk dalam
tarif
Keterangan :
Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk
penata rontgen.
6. PERSALINAN
NO.
1
Jenis Tindakan
Jasa sarana
Jasa
Paramedis
Jasa Medik
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Persalinan Normal
- Ditolong bidan
125.000
125.000
100.000
350.000
- Ditolong dokter umum
125.000
100.000
150.000
375.000
33
- Ditolong dokter Ahli
2
3
4
5
125.000
100.000
250.000
475.000
- Ditolong bidan
150.000
150.000
125.000
425.000
- Ditolong dokter umum
150.000
100.000
200.000
450.000
- Ditolong dokter Ahli
150.000
150.000
350.000
650.000
- Ditolong dokter umum
125.000
100.000
200.000
425.000
- Ditolong dokter Ahli
125.000
100.000
350.000
575.000
- Ditolong dokter umum
150.000
100.000
300.000
550.000
- Ditolong dokter Ahli
150.000
100.000
400.000
650.000
75.000
75.000
Persalinan pathologi
Kuret Abortus
Kuret Abortus Provokatus
Mola/Rest/Retensi Plasenta
Jasa Terima Bayi Untuk SC
150.000
Tindakan Kebidanan dan Kandungan
NO.
Jenis Tindakan
1
Pap Smear (Diluar biaya
pemeriksaan spesialis
phatology )
2
Jasa sarana
Jasa
Paramedis
Jasa Medik
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
10.000
10.000
20.000
40.000
Vagina Toucher
4.500
4.500
6.000
15.000
3
Rectal Toucher
4.500
4.500
6.000
15.000
4
Pasang laminaria (Misoprostol)
7.000
8.000
10.000
25.000
5
Pasang / cabut susuk KB 1 biji
35.000
45.000
60.000
150.000
6
Pasang / cabut susuk KB 6 biji
35.000
55.000
65.000
155.000
7
Cabut susuk / penyulit
30.000
70.000
100.000
200.000
8
Pasang / cabut IUD
25.000
50.000
75.000
150.000
9
Cabut IUD / penyulit
25.000
75.000
100.000
200.000
10
JahIt situasi Dehisiensi luka
sampai otot
40.000
50.000
110.000
200.000
34
7. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RUANGAN PERINATOLOGI
NO.
1
Jenis Tindakan
Jasa sarana
Jasa
Paramedis
Jasa Medik
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Perawatan Bayi dengan
Incubator / Fototerapi
a. Fisiologi
b. Patologis
Perawatan Bayi Non Incubator
/ Fototerapi
20.000
40.000
20.000
30.000
30.000
50.000
70.000
120.000
10.000
35.000
5.000
15.000
25.000
6.000
25.000
40.000
4.000
50.000
100.000
15.000
2
a. Fisiologi
b. patologis
3
Perawatan Bayi
4
Injeksi Bayi
5.000
3.000
2.000
10.000
5
Sonde Bayi
5.000
5.000
15.000
25.000
8. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
Jenis tindakan
dan terapi
No
1.
Jasa Pelayanan
Jasa sarana
9,000
Tind. Medik
Fisioterapis
(Rp)
(Rp)
2,000 9.000
Jumlah (Rp)
2
Fisioterapi latihan fisik
ringan (Excersice)
Massage
20,000
10,000
5,000 15.000
30,000
3
Traksi
15,000
5,000 15.000
35,000
4
Diatermi
15,000
5,000 15.000
35,000
5
Hidroterapi
15,000
5,000 15.000
35,000
6
Manual Excersais
15,000
5,000 15.000
35,000
7
Test Fisioterapi
15,000
5,000 15.000
35,000
8
Infra red
15,000
5,000 15.000
35,000
9
Electro terapi
20,000
5,000 15.000
40,000
10
Ultra Sound (US)
20,000
10,000 20.000
50.000
11
Stimulasi/Faradissasi
15,000
10,000 20.000
45.000
12
Senam Hamil
15,000
15,000 15.000
45.000
13
Senam Nifas
15,000
15,000 15.000
45.000
14
Massage Bayi
15,000
15,000 15.000
45.000
35
9. PEMERIKSAAN ELEKTRO MEDIK
No
1
2
3
4
5.
Jenis Pemeriksaan
Doppler
Elektrokardiografi (EKG)
Elektro Encephalografi (EEG)
Elektromiografi
Transcranial Doppler (TCD)
Jasa Sarana
15.000
25.000
250.000
250.000
250.000
Jasa Pelayanan
7.000
20.000
150.000
150.000
150.000
Jumlah
22.000
45.000
400.000
400.000
400.000
Keterangan :
 Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan
40 % untuk paramedik.
 Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.
10. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK
Untuk Pelayanan Penunjang Non medik tidak dikenakan tarif pelayanan Kepada pasien
PELAYANAN INSTALASI FARMASI
No
Jenis Pelayanan
1.
Harga Jual Obat dan
Bahan Medis Habis
Pakai adalah Harga
Pembelian ditambahkan
30%
Harga
Pembelian
77%
Harga Jual
Jasa
Pelayanan
20 %
Harga Jual
Jasa sarana
Jumlah
3%
Harga Jual
100%
Harga Jual
Keterangan :

Jasa pelayanan dibagi petugas farmasi 45 % dan dokter pengirim resep 40 %

Jasa pengelola PAD 2 %

Jasa perawat 13 %
11. PELAYANAN PEMULASARAN JENASAH
No
Jenis Pelayanan
Jasa Sarana
Jasa Petugas
( Rp)
Jumlah
1
Tarif Perawatan Jenasah perhari
60,000
90,000
150,000
2
Tarif penyimpanan jenasah dan
Jasa Pelayanan per hari
10,000
15,000
25,000
3
Tarif Penguburan Jenasah terlantar
250,000
750,000
1,000,000
4
Pemeriksaan mayat
25.000
75.000
100.000
36
12.
NO.
PELAYANAN AMBULANCE
Jenis Tindakan
1
Merujuk pasien ke makassar
2
Jasa
sarana
Jasa
Paramedis
Jasa Sopir
Biaya transport
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1 liter / 5 kilo
75,000 meter ( PP )
150.000
75,000
Menjemput pasien dalam
kota
4.000 / KM
2.000 / KM
3,000 / km
1 liter / 5 kilo
meter ( PP )
3
Menjemput / Mengantar
mayat dalam kota
5,000 / km
-
5,000 / km
1 liter / 5 kilo
meter ( PP )
4
Menjemput / mengantar
mayat luar daerah
2,500 / km
-
2,000 / km
1 liter / 5 kilo
meter ( PP )
Catatan : Biaya Transportasi Menyesuaikan Dengan H
13. TARIF PEMERIKSAAN SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT (SKBS)
DAN GENERAL CHEK UP DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :
Jasa
sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
5.000
5.000
10.000
5.000
5.000
10.000
d. Pengangkatan PNS
12.000
6.000
18.000
e. Keperluan Lain
10.000
5.000
50.000
20.000
10.000
65.000
NO.
1
Jenis
Surat Keterangan berbadan sehat :
a. Pencari kerja
b. Pendidikan
c. Keluar Negeri
2
Surat Keterangan bebas narkoba
10.000
5.000
15.000
3
Surat Keterangan buta warna
5.000
5.000
10.000
4
Surat Keterangan Kematian
3.000
12.000
15.000
14. PELAYANAN MEDIKOLEGAL
NO.
1
Jenis Tindakan
PEMBERIAN FORMALIN
Jasa sarana
Jasa
Paramedis
Jasa Medik
Jumlah
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
500.000
200.000
300.000
1.000.000
37
b.
Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Medis di Puskesmas
No
TARIF
Pemeriksaan & Tindakan Medik
1
1
2
3
Retribusi
Jasa
Bahan Habis Pakai /
Medis
Sarana / Prasarana
6
Jumlah
Total
7
8
4
5
1,000
1,000
8,000
9,000
10,000
ADMINISTRASI MEDIK
a. Family Folder
2
Satuan
1 set / KK
b. Kartu Indeks Berobat
1 lbr
500
-
3,500
3,500
4,000
c. Kartu status
1 lbr
500
-
500
500
1,000
3,000
5,000
2,000
7,000
10,000
1x
5,000
25,000
10,000
35,000
40,000
1) ANC
1x
3,000
5,000
2,000
7,000
10,000
2) Penimbangan Bayi
1x
500
-
500
500
1,000
3) Suntik KB 1 bulan
1x
8,000
4,000
8,000
12,000
20,000
4) Suntik KB 3 bulan
1x
5,000
4,000
6,000
10,000
15,000
5) Pasang Implant
1x
15,000
25,000
30,000
55,000
70,000
6) Buka Implant
1x
15,000
25,000
30,000
55,000
70,000
20,000
40.000
40,000
80,000
100,000
RAWAT JALAN
a. POLI UMUM
- Pemeriksaan dasar + Obat dasar
b. POLI SPESIALIS
- Pemeriksaan + Obat dasar
1x
c. POLI KEBIDANAN
7) Buka Pasang Implant
1x
8) Pasang IUD
1x
9,000
15,000
11,000
26,000
35,000
9) Buka IUD
1x
9,000
15,000
11,000
26,000
35,000
10) Buka Pasang IUD
1x
15,000
30,000
15,000
45,000
60,000
11) Imunisasi TT WUS
1x
2,000
4,000
9,000
13,000
15,000
2,000
4,000
9,000
13,000
15,000
b) Preg Test
5,000
3,000
12,000
15,000
20,000
c) Surat Keterangan
2,000
2,000
6,000
8,000
10,000
9,000
9,000
27,000
36,000
45,000
3,000
5,000
2,000
7,000
10,000
1x
500
3,500
1,000
4,500
5,000
1x
2,000
2,000
1,000
3,000
5,000
1 Btg
5,000
8,000
5,000
13,000
18,000
1 Btg
4,500
4,500
3,000
7,500
12,000
1 Btg
7,000
10,000
6,000
16,000
23,000
1 Btg
8,000
11,000
7,000
18,000
26,000
1 Btg
10,000
15,000
10,000
25,000
35,000
12) Imunisasi Caten
a) Suntik TT
1x
d. TINDAKAN MEDIK
1. POLI GIGI
a) Pemeriksaan dan obat dasar
b) Konsultasi
c) Spuling Betadine
1x
d) Extractri
1)
Exo gigi susu dengan Lidoc
2)
Exo gigi susu dengan CE
3)
Exo gigi tetap Anterior
4)
Exo gigi tetap Posterior
5)
Exo Komplikasi
38
e) Tumpatan
1) Tumpatan Sementara
1 lbg
3,000
2,000
5,000
7,000
10,000
1 lbg
7,000
14,000
9,000
23,000
30,000
1 lbg
10,000
15,000
10,000
25,000
35,000
1 lbg
7,000
17,000
11,000
28,000
35,000
1 lbg
10,000
18,000
12,000
30,000
40,000
1 lbg
15,000
27,000
18,000
45,000
60,000
1 lbg
20,000
33,000
22,000
55,000
75,000
1x
5,000
9,000
6,000
15,000
20,000
1x
7,000
11,000
7,000
18,000
25,000
1x
10,000
12,000
8,000
20,000
30,000
1x
15,000
15,000
10,000
25,000
40,000
1x
5,000
6,000
4,000
10,000
15,000
1x
10,000
12,000
8,000
20,000
30,000
1x
15,000
15,000
10,000
25,000
40,000
1x
12,000
14,000
9,000
23,000
35,000
1x
17,000
17,000
11,000
28,000
45,000
1x
5,000
9,000
6,000
15,000
20,000
1 lbg
3,000
7,000
5,000
12,000
15,000
1x
15,000
27,000
18,000
45,000
60,000
1x
30,000
54,000
36,000
90,000
120,000
1x
5,000
15,000
10,000
25,000
30,000
1x
10,000
21,000
14,000
35,000
45,000
1 reg
15,000
27,000
18,000
45,000
60,000
1 reg
20,000
36,000
24,000
60,000
80,000
1 btg
40,000
120,000
40,000
160,000
200,000
1x
3,000
4,500
2,500
7,000
10,000
1x
3,000
4,500
2,500
7,000
10,000
1x
2,000
10,000
3,000
13,000
15,000
1x
1x
2,000
10,000
3,000
13,000
15,000
2) Tumpatan Tetap
2.1) Amalgam

Kls I

Kls II
2.2) Glass Ionomer


Kls I
Kls II
2.3) Light Cure
 Kls I
 Kls II
f)
Perawatan Saluran Akar
1) Open Bur
a) gigi anterior
b) gigi posterior
2) Extirpasi, reaming, filling
a) gigi anterior
b) gigi posterior
3) Ganti Obat
4) Pengisian Saluran Akar
a) Pengisian Saluran
Akar Konvensional
 gigi anterior
 gigi posterior
b) Pengisian Saluran
Akar dengan 3 mix
 gigi anterior
 gigi posterior
g) Pulp Capping
h) Bongkar Tambalan
Permanen
i) Scalling
1) rahang ( RA / RB )
2) rahang ( RA & RB )
j)
Incisi Abses
1) Intra Oral
2) Extra Oral
k) Uperculektomi
l) Alveolektomi
m) Odontektomi
n) Kontrol pasca bedah
o) Buka jahitan
2. UNIT GAWAT DARURAT
a. Pemeriksaan dokter umum +
administrasi
b. Pemeriksaan dokter gigi +
administrasi
c. Pemeriksaan dokter
39
spesialis + administrasi
5,000
20,000
5,000
25,000
30,000
d. Tindakan Medik Anak
1) Imunisasi
1x
5,000
4,000
11,000
15,000
20,000
2) Mantaux Test
1x
10,000
20,000
90,000
110,000
120,000
3) Resusitasi
4) Sircumsisi bayi
perempuan
1x
10,000
20,000
15,000
35,000
45,000
1x
5,000
15,000
10,000
25,000
30,000
5) Tindik
1x
5,000
15,000
10,000
25,000
30,000
1x
5,000
5,000
5,000
10,000
15,000
1x
8,000
7,000
5,000
12,000
20,000
1x
5,000
10,000
10,000
20,000
25,000
1x
1,000
1,000
1,000
2,000
3,000
1x
2,500
7,500
5,000
12,500
15,000
1x
500
500
500
1,000
1,500
5) Ekstraksi kuku
1x
10,000
25,000
15,000
40,000
50,000
6) Sirkumsisi dewasa
1x
25,000
250,000
75,000
325,000
350,000
7) Sirkumsisi anak
8) Pemasangan ransel
vrband
1x
25,000
200,000
75,000
275,000
300,000
1x
10,000
30,000
10,000
40,000
50,000
9) Eksisi tumor
1x
10,000
35,000
15,000
50,000
60,000
10) Incisi abces
1x
5,000
10,000
10,000
20,000
25,000
11) Imobilisasi dg spalk
1x
10,000
15,000
15,000
30,000
40,000
12) Eksplorasi luka
1x
5,000
15,000
10,000
25,000
30,000
13) Perawatan Luka
14) Debridement luka bakar
< 20%
1x
4,000
8,000
8,000
16,000
20,000
1x
5,000
15,000
15,000
30,000
35,000
15) Debridement luka bakar
> 20%
1x
10,000
20,000
20,000
40,000
50,000
16) Reposisi Mandibula
1x
5,000
25,000
15,000
40,000
45,000
17) Bilas Lambung
1x
5,000
25,000
10,000
35,000
40,000
18) Rendan Bokong
1x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
19) Pasang Kateter
1x
5,000
10,000
10,000
20,000
25,000
1x
500
1,500
1,000
2,500
3,000
2) Suntikan 2-5x/hari
3) Pengambilan sampel
darah
1x
1,000
2,500
1,500
4,000
5,000
1x
500
2,500
2,000
4,500
5,000
4) Pemasangan Infus
1x
5,000
7,000
8,000
15,000
20,000
1x
1x
1,000
3,000
1,000
4,000
5,000
e. Tindakan Medik bedah
1) Ganti balutan < 10 cm
2) Ganti balutan > 10 cm
3) Jahit luka
a) 5 jahitan pertama
b) Selanjutnya
penjahitan
4) Buka jahitan < 5 jahitan
- Selanjutnya penjahitan
f. Tindakan Keperawatan
1) Suntikan 1x/hari
5) Pencabutan Infus
6) Klisma
40
7)
2,500
7,500
5,000
12,500
15,000
Suction/hari
1x
5,000
15,000
10,000
25,000
30,000
8) Pemasangan NGT
g. Tindakan Medis Anastesi
1x
10,000
25,000
15,000
40,000
50,000
(dokter umum)
1x
10,000
40,000
10,000
50,000
60,000
Penanggulangan nyeri
1x
5,000
15,000
10,000
25,000
30,000
1x
7,500
12,500
10,000
22,500
30,000
2) Irigasi / Spooling
1x
5,000
10,000
5,000
15,000
20,000
3) Test ishihara
1x
2,500
2,500
5,000
7,500
10,000
4) Ganti Verband mata
1x
5,000
7,500
7,500
15,000
20,000
1x
5,000
5,000
10,000
15,000
20,000
1x
5,000
15,000
10,000
25,000
30,000
2) Tampon telinga
3) Ekstraksi corpus alienum
di telinga
1x
5,000
7,500
7,500
15,000
20,000
1x
5,000
12,500
12,500
25,000
30,000
4) Pasang tampon anterior
1x
5,000
10,000
10,000
20,000
25,000
5) Cabut tampon anterior
1x
5,000
10,000
10,000
20,000
25,000
6) Pasang tampon posterior
1x
5,000
10,000
10,000
20,000
25,000
7) Cabut tampon posterior
1x
5,000
10,000
10,000
20,000
25,000
8) Beloq tampon
9) Ekstraksi corpus alienum
di hidung
1x
5,000
10,000
10,000
20,000
25,000
1x
5,000
15,000
10,000
25,000
30,000
10) Tindik (dewasa)
k. Tindakan Medik Kulit
Kelamin
1) Clavus kecil
1x
5,000
10,000
10,000
20,000
25,000
1x
5,000
30,000
15,000
45,000
50,000
2) Clavus Besar
1x
10,000
40,000
20,000
60,000
70,000
3) Papiloma
1x
15,000
45,000
25,000
70,000
85,000
4) Larva migran
1x
5,000
10,000
5,000
15,000
20,000
l. Keracunan
1x
10,000
20,000
30,000
50,000
60,000
m. Digigit Binatang
1x
5,000
15,000
10,000
25,000
30,000
1x
50,000
200,000
100,000
300,000
350,000
1x
50,000
200,000
125,000
325,000
375,000
1x
50,000
400,000
150,000
550,000
600,000
1x
75,000
200,000
125,000
325,000
400,000
1x
75,000
275,000
100,000
375,000
450,000
1x
75,000
500,000
125,000
625,000
700,000
1)
2)
Resusitasi jantung paru
h. Tindakan Medik Mata
1) Ekstraksi copus
alienum di mata
i. Tindakan Medik Paru
j.
Inhalasi/Nebulizer
Tindakan Medik THT
1) Ekstraksi serumen
3. TINDAKAN KEBIDANAN
1. Partus normal
a) Bidan
b) Dokter Umum
c) Dokter Spesialis
2. Partus dengan induksi
a) Bidan
b) Dokter Umum
c) Dokter Spesialis
41
3. Partus dengan penyulit
a) Bidan
1x
100,000
200,000
100,000
300,000
400,000
1x
100,000
300,000
100,000
400,000
500,000
1x
100,000
600,000
100,000
700,000
800,000
1x
10,000
30,000
10,000
40,000
50,000
b) Grade I - III ( Dokter Umum )
c) Grade I - III ( Dokter
Spesialis )
1x
15,000
45,000
15,000
60,000
75,000
1x
20,000
60,000
20,000
80,000
100,000
d) Grade IV ( dokter Spesialis )
5. Eksplorasi Vagina
1x
25,000
150,000
25,000
175,000
200,000
1x
15,000
50,000
10,000
60,000
75,000
b) Dokter Umum
1x
20,000
65,000
15,000
80,000
100,000
c) Dokter Spesialis
Manual plasenta
1x
30,000
150,000
25,000
175,000
205,000
1x
20,000
110,000
20,000
130,000
150,000
30,000
190,000
30,000
220,000
250,000
40,000
270,000
40,000
310,000
350,000
b) Dokter Umum
c) Dokter Spesialis
4. Episiotomi
a) Grade I - III ( Bidan )
a) Bidan
3
6.
a) Bidan
b) Dokter Umum
c) Dokter Spesialis
1x
1x
PENUNJANG DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
a) Hematologi
1) Hematokrit
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
2) Hb
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
3) Leucocyt
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
4) Diff Count / Hitung Jenis
1x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
5) BBS / LED
1x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
6) Malaria
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
7) Erytrocyt
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
8) Trombocyt
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
9) Blooding Time
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
10) Chlothing Time
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
11) Golongan Darah
1x
3,000
5,000
12,000
17,000
20,000
1x
1,000
2,000
1,500
3,500
4,500
b) Urine Analis
1) Protein
2)
Reduksi
1x
1,000
2,000
1,500
3,500
4,500
3)
Bilirubin
1x
1,000
2,000
1,500
3,500
4,500
4)
Sedimen
1x
1,000
2,000
1,500
3,500
4,500
5)
Preg Test
1x
5,000
3,000
12,000
15,000
20,000
6)
Morfin
1x
3,000
10,000
37,000
47,000
50,000
7)
THC / Ganja
1x
3,000
10,000
37,000
47,000
50,000
8)
9)
Amfetamine
Cocaine
1x
1x
3,000
10,000
37,000
47,000
50,000
42
3,000
10,000
37,000
47,000
50,000
1x
3,000
10,000
37,000
47,000
50,000
1x
3,000
10,000
37,000
47,000
50,000
1) Makroskopis
1x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
2) Mikroskopis
1x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
1x
2,000
10,000
3,000
13,000
15,000
2) Secret Vagina
1x
2,000
10,000
3,000
13,000
15,000
3) KOH
1x
2,000
10,000
3,000
13,000
15,000
e) Kimia Darah
1) Gula Darah
1x
3,000
4,000
23,000
27,000
30,000
2) Cholesterol
1x
3,000
4,000
23,000
27,000
30,000
3) Trigliserid
1x
3,000
4,000
23,000
27,000
30,000
4) Uric Acid
1x
3,000
4,000
23,000
27,000
30,000
1x
5,000
5,000
25,000
30,000
35,000
2. PELAYANAN MEDICOLEGAL
Pemberian formalin
1x
100,000
500,000
400,000
900,000
1,000,000
3. MEDICAL CHECK UP
a) KIR Kesehatan Biasa
1) Anamnese & Pemeriksaan
Fisik
 Poli Umum
1x
3,000
5,000
2,000
7,000
10,000
 Poli Gigi
2) Laboratorium
2.1) Darah rutin (Hb,
Leukosit, Trombosit)
2.2) Urin rutin (Protein,
Bilirubin, Reduksi, pH )
1x
500
3,500
1,000
4,500
5,000
1x
3,000
6,000
3,000
9,000
12,000
1x
4,000
6,000
4,500
10,500
14,500
2.3) Golongan darah
3) Surat
1x
3,000
5,000
12,000
17,000
20,000
1x
2,000
2,000
6,000
8,000
10,000
15,500
27,500
28,500
56,000
71,500
1x
3,000
5,000
2,000
7,000
10,000
1x
500
3,500
1,000
4,500
5,000
2) Pemeriksaan Visus
1x
1,000
3,000
1,000
4,000
5,000
3) Pemeriksaan Buta Warna
1x
500
1,500
1,000
2,500
3,000
4) Thorax foto
5) Laboratorium
5.1) Darah rutin
1x
15,000
10,000
30,000
40,000
55,000
1x
3,000
6,000
3,000
9,000
12,000
5.2)Urin rutin
1x
4,000
6,000
4,500
10,500
14,500
5.3) Golongan darah
1x
3,000
5,000
12,000
17,000
20,000
1x
2,000
2,000
6,000
8,000
10,000
32,000
42,000
60,500
102,500
134,500
10) Benzodiazepin
11) Opium
c) Faeces
d) Mikrobilogi
1) BTA
f) Serologi
1) Dengue Test
Pemeriksaan Cyto / Diluar jam kerja
tarif ditambah : 25% x tarif dasar
keterangan/administrasi
b) Pemeriksaan Medical Standar
1) Anamnese & Pemeriksaan
Fisik
1.1) Poli Umum
1.2) Poli Gigi
6) Surat keterangan /
administrasi
43
c) Pemeriksaan Medical Calon
KaryawanPegawai
1) Pemeriksaan medical
standar
2) Laboratorium
2.1) Darah
 Hitung Jenis
1x
32,000
42,000
60,500
102,500
134,500
1x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000

Laju Endap Darah
1x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000

Blooding Time (BT)
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
 Chlothing Time (CT)
2.2) Urine
 Makroskopis
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
1x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000

1x
4,000
4,000
6,000
10,000
14,000
1x
10,000
10,000
40,000
50,000
60,000
1x
3,000
10,000
37,000
47,000
50,000
 Amfetamine
1x
3,000
10,000
37,000
47,000
50,000
 Benzodiazepin
1x
3,000
10,000
37,000
47,000
50,000
 THC / Ganja
1x
3,000
10,000
37,000
47,000
50,000
1x
5,000
15,000
15,000
30,000
35,000
71,000
130,000
280,500
410,500
481,500
1x
5,000
30,000
15,000
45,000
50,000
2) Pemeriksaan penunjang
2.1) Laboratorium
(i) Darah
• HB
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
• LED
1x
2,000
3,000
2,000
5,000
7,000
• Leuco
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
• Golongan darah
1x
2,000
3,000
4,000
7,000
9,000
• GDS
1x
3,000
4,000
23,000
27,000
30,000
3,000
4,000
23,000
27,000
30,000
Mikroskopis
• Erytrosit
• Leococyt
• Epitel
• Kristal
2.3) Serologi
 Hepatitis B
2.4) Narkoba
 Morfin
3) EKG
d) Pemeriksaan Medical Calon
Jamaah Haji
1) Anamnese & pemeriksaan
fisik, jiwa & Barthel index
• Kholesterol
(ii) Urine
• Makroskopis
• Mikroskopis
1x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
1x
1x
4,000
4,000
6,000
10,000
14,000
• Protein
1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
• Test Kehamilan
1x
5,000
3,000
7,000
10,000
15,000
2.2) EKG
1x
5,000
15,000
15,000
30,000
35,000
2.3) Radiologi (Thorax)
1x
15,000
10,000
30,000
40,000
55,000
2,000
5,000
7,000
3) Administrasi
1x
14,000
12,000
LAIN - LAIN
Pemeriksaan Kesehatan dalam
rangka
pemberian
Surat
Keterangan
1) Kelahiran
1x
3,000
3,000
9,000
12,000
15,000
2) Sakit
1x
1,000
1,500
2,500
4,000
5,000
3) Dirawat
1x
2,000
3,000
5,000
8,000
10,000
4) Kematian
1x
2,000
3,000
5,000
8,000
10,000
4.
44
RAWAT INAP
1) Akomodasi
1 hr
20,000
15,000
10,000
25,000
45,000
2) Visite Dokter
a) Dokter spesialis
1 hr
-
30,000
10,000
40,000
40,000
1 hr
-
20,000
10,000
30,000
30,000
35,000
-
35,000
35,000
50,000
-
50,000
50,000
30,000
-
30,000
30,000
5.
b) Dokter Umum
3) Cyto konsul
1x
a) Dokter spesialis
1x
b) Dokter Umum / Gigi
1x
-
7. PELAYANAN AMBULANCE
NO.
Jenis Tindakan
1
Merujuk pasien ke Rumah
sakit/Kabupaten
2
Menjemput pasien dalam Wil
Kerja puskesmas
3
Menjemput / Mengantar mayat
dalam Wil. Kerja Puskesmas
4
Menjemput / mengantar mayat
luar daerah/Wil.Kerja
Puskesmas
Jasa
sarana
Jasa
Paramedis
Jasa Sopir
Biaya transport
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
5.000 / km
50.000,-
25,000,-
4.000 / km
25.000/km
1 liter / 5 kilo
3,000 / km meter ( PP )
-
1 liter / 5 kilo
5,000 / km meter ( PP )
-
1 liter / 5 kilo
2,000 / km meter ( PP )
5,000 / km
2,500 / km
1 liter / 5 kilo
meter ( PP )
Catatan : Biaya Transportasi Menyesuaikan Dengan H
BAB IV
RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN
Bagian Kesatu
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 8
(1) Dengan
nama
Retribusi
Pelayanan
Persampahan/Kebersihan
dipungut retribusi atas pelayanan persampahan/kebersihan.
(2) Objek
Retribusi
Pelayanan
Persampahan/Kebersihan
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah meliputi :
yang
45
a. Pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya kelokasi
pembuangan sementara;
b. Pengangkutan
sampah
dari
sumbernya
dan/atau
lokasi
pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan
akhir sampah; dan
c. Penyedian lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.
(3) Dikecualikan
dari
objek
Retribusi
pelayanan
persampahan/kebersihan adalah pelayanan kebersihan jalan umum,
taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat yang dapat digunakan oleh
masyarakat umum lainnya.
Pasal 9
Subjek Retribusi pelayanan persampahan/kebersihan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh pelayanan persampahan/kebersihan.
Bagian Kedua
Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 10
(1) Tingkat penggunaan jasa Retribusi pelayanan Persampahan /
Kebersihan diukur berdasarkan jenis dan volume sampah.
(2) Jenis sampah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sampah
organik dan non organik.
(3) Dalam hal volume sampah sulit diukur, maka volume sampah
dimaksud dapat ditaksir dengan berbagai pendekatan, antara lain
berdasarkan luas lantai bangunan rumah tangga, perdagangan dan
industri.
Bagian Ketiga
Struktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 11
(1) Besarnya tarif digolongkan berdasarkan pelayanan yang diberikan,
jenis, serta volume sampah yang dihasilkan sebagai berikut:
46
No.
1.
Uraian/Obyek
Tarif
Volume
Rumah Tempat Tinggal :
a.
b.
c.
d.
Kelas I dengan luas ≥ 201 m2
Kelas II dengan luas 71 m2 – 200 m2
Kelas III dengan luas 22 m2 – 70 m2
Kelas IV dengan luas ≤ 21 m2
5.000,3.000,2.500,2.000,-
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
Hotel :
a. Hotel berbintang;
b. Hotel melati;
c. Wisma, penginapan dan mess; dan
d. Rumah Kos
150.000,100.000,100.000,75.000,-
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
Restoran, Bar, Rumah Makan, Warung/Kios:
a. Restoran
b. Bar dan sejenisnya
c. Rumah Makan
d. Warung/Kios
150.000,100.000,75.000,50.000,-
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
4.
Rumah Sakit/Puskesmas :
a. Rumah Sakit Umum;
b. Rumah Sakit Bersalin;
c. Puskesmas; dan
d. Poliklinik/Balai Pengobatan.
250.000,200.000,150.000,100.000,-
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
5.
6.
7.
8.
9.
Apotik
Toko/Kios Obat
Gudang/Ruang Penyimpan Beras
Gedung Pertemuan/Resepsi dipersewakan
Perkantoran :
a. Bangunan bertingkat luas ≥ 50 m2
b. Bangunan permanen luas 25 m2 – 50 m2;
dan
c. Bangunan permanen luas ≤ 25 m2
35.000,20.000,25.000,50.000,-
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
2.
3.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Toko dengan klasifikasi :
a. Supermaket/swalayan;
b. Rumah Toko perpetak;
c. Kios/Gardu/Los
Pedagang kaki lima/tenda
Salon Kecantikan
Tukang Cukur
Tukang Jahit
Bengkel reparasi, dengan klasifikasi :
a. Kelas I (Kendaraan roda empat ke atas);
b. Kelas II (Kendaraan roda dua dan
sejenisnya menyatu dengan toko dan
rumah tinggal); dan
c. Kelas III (Kendaraan roda dua khusus
servis/reparasi).
Perusahaan, pertukangan, pengeringan,
pengelolaan/sortir
bahan-bahan
perdagangan/industri
100.000,- Per-bulan
75.000,- Per-bulan
50.000,- Per-bulan
50.000,25.000,15.000,500,20.000,10.000,10.000,-
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
Per-hari
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
100.000,- Per-bulan
75.000,- Per-bulan
50.000,- Per-bulan
50.000,- Per-bulan
17.
Bioskop
150.000,- Per-bulan
18.
Pertunjukan/show pada lapangan terbuka
250.000,- Per-1 kali
Pesta Perkawinan/hajatan
50.000,- Per-1 kali
47
(2). Penggunaan tempat pembuangan akhir sampah milik Pemerintah
Daerah oleh swasta baik pribadi maupun Badan yang berasal dari
wilayah Kabupaten Jeneponto dikenakan Retribusi pembuangan
sebesar Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah ) / m3.
BAB V
RETRIBUSI PENGANTI BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK
DAN AKTA CATATAN SIPIL
Bagian Kesatu
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 12
(1) Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda
Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut retribusi atas pelayanan
cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil.
(2) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan
Akta Catatan Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
Pelayanan :
a.
Kartu Tanda Penduduk
b.
Kartu Keterangan bertempat tinggal
c.
Kartu Identitas kerja
d.
Kartu penduduk sementara
e.
Kartu identitas penduduk musiman
f.
Kartu keluarga, dan
g.
Akta
catatan
sipil yang
meliputi
akta
perkawinan,
akta
perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti
nama bagi warga negara asing, dan akta kematian
Pasal 13
Subyek Retribusi Pengganti Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) adalah
Orang Pribadi atau Badan yang memperoleh pelayanan cetak kartu tanda
penduduk dan akta catatan sipil.
48
Bagian Kedua
Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 14
Tingkat penggunaan jasa pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta
catatan sipil diukur berdasarkan jenis pelayanan/kartu.
Bagian Ketiga
Struktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 15
1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu
Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah sebagai berikut :
Pelayanan
a. Kartu Keluarga
1. Warga Negara Indonesia
2. Warga Negara Asing
3. Bila terlambat melapor, dikenakan biaya tambahan
sebesar 25 % dari tarif pokok
b. Kartu Tanda Penduduk :
1. Warga Negara Indonesia
2. Warga Negara Asing
Tarif
Rp. 15.000,Rp. 50.000,-
Rp. 65.000,Rp. 200.000,-
3.Bila terlambat melapor, dikenakan biaya tambahan
sebesar 25 % dari tarif pokok
4.Untuk usia lanjut umur 60 tahun ke atas dibebaskan
dari pembiayaan
c. Kartu Identitas Penduduk Sementara
d. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal Bagi Warga
Negara Asing
Rp. 20.000,Rp. 100.000,-
2) Struktur dan Besarnya tarif Pelayanan Catatan Sipil adalah sebagai
berikut :
Pelayanan
1.
1. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Kematian
a. WNI
b. WNA
Tarif
Rp. 0/Gratis
Rp. 50.000,-
49
2. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan
a. Warga Negara Indonesia
a. Didalam Kantor
b. Diluar Kantor.
Rp. 10.000,Rp. 100.000,-
b. Warga Negara Asing
a. Didalam Kantor.
Rp. 25.000,-
b. Diluar Kantor.
Rp. 100.000,-
3. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Peceraian
a. Warga Negara Indonesia
.
b. Warga Negara Asing
.
4. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Pengakuan
dan pengesahan Anak :
a. Warga Negara Indonesia
b. Warga Negara Asing
Rp. 10.000,Rp. 20.000,Rp. 50.000,Rp. 100.000,-
5. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Ganti Nama
a. Warga Negara Asing
Rp.200.000,-
BAB VI
RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
Bagian Kesatu
Objek, dan Subjek Retribusi
Pasal 16
(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
dipungut retribusi atas penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan
umum.
(2) Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan parkir di tepi jalan umum
yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 17
Subjek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh pelayanan parkir di tepi jalan umum.
50
Bagian Kedua
Tingkat Pengguna Jasa Retribusi
Pasal 18
Tingkat penggunaan jasa pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur
berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi pelayanan.
Bagian Ketiga
Struktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 19
Besarnya tarif Retribusi Parkit di Tepi Jalan Umum ditetapkan sebagai
berikut :
a. Parkir Biasa :
JENIS
TARIF
a. Kendaraan tidak bermotor
Rp. 200 / sekali parkir
b. Kendaraan bermotor roda dua dan tiga
Rp. 500 / sekali parkir
c. Kendaraan bermotor roda empat jenis sedan,
pick up, jeep, mini bus dan sejenisnya
Rp. 1000 / sekali parkir
d. Kendaraan Bus
Rp. 2500 / sekali parkir
e. Kendaraan Mobil Barang Roda Empat
Rp. 2500/ sekali pakir
f. Kendaraan Mobil Barang Roda Enam
Rp. 3000 / sekali parkir
b. Parkir Berlangganan
JENIS
TARIF
a. Kendaraan tidak bermotor
Rp. 15.000 / Tahun
b. Kendaraan bermotor roda dua dan tiga
Rp. 18.000 / Tahun
c. Kendaraan bermotor roda empat jenis
sedan,
pick
up, jeep,
mini bus dan Rp. 20.000 / Tahun
sejenisnya
d. Kendaraan Bus
Rp. 35.000 / Tahun
e. Kendaraan Mobil Barang Roda Empat
Rp. 50.000/ Tahun
f.
Rp. 60.000/ Tahun
Kendaraan Mobil Barang Roda Enam
BAB VII
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
Bagian Kesatu
Nama,Objek dan Subjek Retribusi
51
Pasal 20
(1)
Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas
pelayanan fasilitas pasar.
(2)
Objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)
adalah
pelayanan
penyediaan
fasilitas
pasar
tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola
Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang.
(3)
Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) adalah pelayanan fasilitas pasar yang
dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Pasal 21
Subjek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal
19 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh
pelayanan fasilitas pasar.
Bagian Kedua
Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 22
Tingkat penggunaan jasa pelayanan fasilitas pasar diukur berdasarkan
luas tempat dan jangka waktu sewa tempat.
Bagian Ketiga
Struktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 23
(1) Setiap pedagang yang melakukan usaha perdagangan di kawasan
pasar tradisional diberikan Surat Penunjukan Tempat Usaha (SPTU)
dan dikenakan Retribusi Pelayan Pasar
(2) Besarnya tarif rertibusi Pelayanan Pasar ditetapkan sebagai berikut :
No.
Jenis Bangunan
Luas
Tarif Bulanan
Tarif Harian
1
2
3
4
5
1.
Kios
3x4m
Rp. 35.000,-/bulan
Rp. 2.000,-/hari
3x3m
Rp. 30.000,-/bulan
Rp.2.000,-/hari
2x3m
Rp. 25.000,-/bulan
Rp. 2.000,-/hari
2x2m
Rp. 20.000,-/bulan
Rp. 2.000,-/hari
2.
Lods
-
Rp. 20.000,-/bulan
Rp. 2.000,-/hari
3.
Gardu
-
Rp. 20.000,-/bulan
Rp. 2.000,-/hari
4.
Tendanisasi
-
Rp. 15.000,-/bulan
Rp. 2.000,-/hari
5.
Pelataran
-
-
Rp. 2.000,-/hari
52
BAB VIII
RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
Bagian Kesatu
Nama, Objek, dan Subjek Retribusi
Pasal 24
(1) Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut
retribusi atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk
kendaraan bermotor di air.
(2) Objek
Retribusi
Pengujian
Kendaraan
Bermotor
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pengujian kendaraan
bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangundangan, yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Daerah.
Pasal 25
Subjek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 23 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh pelayanan pengujian kendaraan bermotor.
Bagian Kedua
Tingkat Penguna Jasa Retribusi
Pasal 26
Tingkat penggunaan jasa pengujian
berdasarkan jenis kendaraan.
kendaraan
bermotor
diukur
Bagian ketiga
Struktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 27
Besarnya tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan, ditetapkan
sebagai berikut:
53
NO
JENIS PELAYANAN
JUMLAH
TARIF (Rp.)
1
Biaya Administrasi dan Emplasement
2.000
2
Buku Uji
10.000
3
Plat Uji/pasang
10.000
4
Stiker / Tanda Samping
13.000
5
Jasa Pemeriksaan :
23.000
e. Uji Berkala
f.
1. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat ≤ 9
23.000
2. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat < 11
25.000
3. Mobil Bis 9 seat s/d 28 seat
30.000
4. Mobil Bis > 28 seat sebesar
30.000
5. Pick Up, Light Truck < 5.500 Kg
25.000
6. Truck, Dump Truck 5.500 – 15.000 Kg
35.000
7. Tronton JBB > 15.000 Kg
50.000
8. Mobil Tanki
25.000
9. Tractor Head
50.000
10. Kereta Tempelan
35.000
11. Kereta Gandengan
35.000
12. Tiga Roda
20.000
Uji Pertama / Kendaraan baru :
1. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat ≤ 9
33.000
2. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat < 11
33.000
3. Mobil Bis 9 seat s/d 28 seat
35.000
4. Mobil Bis > 28 seat sebesar
40.000
5. Pick Up, Light Truck < 5.500 Kg
35.000
6. Truck, Dump Truck 5.500 – 15.000 Kg
45.000
7. Tronton dengan JBB > 15.000 Kg
60.000
8. Mobil Tanki
35.000
9.
Tractor Head
60.000
10. Kereta Tempelan
45.000
11. Kereta Gandengan
45.000
12. Tiga Roda
30.000
6.
Penggantian Buku Uji hilang / rusak
15.000
7.
Penggantian Tanda Uji hilang / rusak perkeping
15.000
54
BAB IX
RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN
Bagian Kesatu
Nama,Objek, dan Subjek Retribusi
Pasal 28
(1)
Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
dipungut
retribusi atas pelayanan pemeriksaan alat pemadam
kebakaran.
(2)
Objek
Retribusi
sebagaimana
Pemeriksaan
dimaksud
pada
Alat
ayat
Pemadam
(1)
Kebakaran
adalah
pelayanan
pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat
penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh
Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat
penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang
dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.
Pasal 29
Subjek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh pelayanan pemeriksaan alat pemadam kebakaran.
Bagian Kedua
Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 30
Tingkat penggunaan jasa pelayanan pemeriksaan alat pemadam
kebakaran diukur berdasarkan jenis alat pemadam kebakaran.
Bagian Ketiga
Struktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 31
(1) Besarnya
tarif
ditetapkan
dengan
mempertimbangkan
biaya
penyelenggaraan pengujian dan jenis alat pemadam kebakaran.
(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), terdiri atas belanja operasi, biaya pemeliharaan, dan belanja
modal yang berkaitan dengan pelayanan pengujian alat pemadam
kebakaran.
55
(3)
Belanja operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi :
a. biaya pemeriksaan dan pengecekan;
b. biaya pengadaan racun api;
c. biaya pengadaan segel;
d. biaya transportasi;
e. biaya label (tanda uji);
f.
stiker (tingkat ancaman); dan
g. pembayaran bunga pinjaman.
(4) Belanja modal sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi :
a. tanah dan bangunan;
b. pengadaan alat uji; dan
c. pengembalian pokok pinjaman.
(5) Belanja modal untuk pengadaan tanah sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) huruf a dihitung berdasarkan nilai sewa untuk 1 (satu) tahun
anggaran.
(6) Belanja modal untuk pengadaan bangunan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) huruf a dan peralatan uji sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) huruf b dihitung berdasarkan pembebanan tahunan nilai
bangunan dan peralatan tersebut.
(7) Besaran tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :
a. Sarana Proteksi Kebakaran, Sarana Penyelamatan Jiwa dan
Ancaman Bahaya Kebakaran :
Jenis
Tarif
1. Hidran Kebakaran
Rp.10.000,-/titik/tahun
2. Pemercik/Spinkler
Rp. 1.000,-/titik/tahun
3. Alaram Kebakaran
a. Otomatis
Rp. 2.500,-/titik/tahun
b. Manual
Rp. 5.000,-/titik/tahun
4. Alat Pemadam Api Ringan
a. Jenis Air Bertekanan:
1) Isi/ s.d 9 liter
Rp. 7.500,-/tahun
2) Isi lebih dari 9 liter
Rp.15.000,-/tahun
b. Jenis Busa Kimia (Chemical)
1.
Isi/ s.d 9 liter
Rp. 7.500,-/tahun
2.
Isi lebih dari 9 liter
Rp.15.000,-/tahun
a. Jenis Busa Mekanik
Isi lebih dari 6 Kg
Rp.15.000,-/tahun
56
(8)
Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (7), tidak
termasuk biaya bahan racun api dan atau bahan lain yang
dibutuhkan.
BAB X
RETRIBUSI PENGGANTI BIAYA CETAK PETA
Bagian Kesatu
Nama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 32
(1)
Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta dipungut
retribusi atas penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah.
(2)
Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah penyediaan peta yang dibuat oleh
Pemerintah Daerah.
Pasal 33
Subjek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 31 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh cetak peta.
Bagian Kedua
Tingkat Pengunaan Jasa, Masa dan Prinsip
Pasal 34
Tingkat penggunaan jasa penggantian
berdasarkan jenis dan ukuran peta.
biaya
cetak
peta
diukur
Bagian Ketiga
Struktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 35
Besaran tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan pergantian biaya
cetak peta, ditetapkan sebagai berikut :
No
Jenis
Cetak (ukuran)
A0
A1
A2
A3
1.
Peta Foto
Rp. 850.000
Rp. 500.000
Rp. 250.000
Rp. 125.500
2.
Peta Tematik
Rp. 800.000
Rp. 490.000
Rp. 245.000
Rp. 122.500
3.
Peta Teknis
Rp. 150.000
Rp. 100.000
Rp. 50.000
Rp. 25.000
57
BAB XI
RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELKOMUNIKASI
Bagian Kesatu
Nama, Objek dan Subyek Retribusi
Pasal 36
(1)
Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi
dipungut retribusi atas pengendalian menara telekomunikasi.
(2)
Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pemanfaatan ruang untuk menara
telekomunikasi
dengan
memperhatikan
aspek
tata
ruang,
keamanan, dan kepentingan umum.
Pasal 37
Subjek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 39 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memanfaatkan ruang untuk menara telekomunikasi.
Bagian Kedua
Tingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 38
Tingkat penggunaan jasa pengendalian menara telekomunikasi diukur
berdasarkan pengawasan dan pengendalian atas menara telekomunikasi.
Bagian Ketiga
Struktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 39
Besaran tarif retribusi ditetapkan 2% (dua persen) dari nilai jual objek
pajak yang digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan
bangunan menara telkomunikasi yang besarnya retribusi dikaitkan
dengan Frekuensi pengawasan dan pengendalian menara telkomunikasi
tersebut.
58
BAB XII
PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF
Pasal 40
(1)
Prinsip dan sasaran penetapan tarif retribusi jasa umum ditetapkan
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan,
kemampuan
masyarakat,
aspek
keadilan,
dan
efektifitas
pengendalian atas pelayanan.
(2)
Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil dan Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta hanya
memperhitungkan biaya pencetakan dan pengadministrasian.
BAB XIII
PEMUNGUTAN RETRIBUSI
Bagian Kesatu
Tata Cara Pemungutan
Pasal 41
(1) Retribusi dipungut di wilayah Kabupaten Jeneponto.
(2) Retribusi dipungut berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
(3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan pemungutan
Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
Bagian Kedua
Tata Cara Pembayaran
Pasal 42
(1) Pembayaran retribusi menggunakan SSRD dan dilakukan sekaligus
atau lunas;
(2) Pembayaran retribusi harus dilunasi dalam jangka waktu 1 (satu)
hari setelah SKRD ditetapkan.
(3) Setiap pembayaran retribusi diberikan tanda bukti pembayaran dan
dicatat dalam buku penerimaan.
(4) Tata cara pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
59
Bagian Ketiga
Tata Cara Penagihan
Pasal 43
(1) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41
ayat (2) retribusi tidak dilunasi, maka kepada Wajib Retribusi
diberikan Surat Teguran yang dikeluarkan oleh Pejabat yang
berwenang setelah lewat saat jatuh tempo pembayaran retribusi;
(2) Dalam jangka waktu 7 hari sejak Surat Teguran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Wajib Retribusi harus melunasi retribusi
yang terutang.
(3) Tunggakan retribusi yang terutang ditagih dengan menggunakan
STRD.
(4) Bentuk, jenis, dan isi Surat Teguran, serta penerbitan STRD diatur
dengan Peraturan Bupati.
Bagian Keempat
Sanksi Administrasi
Pasal 44
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar pada waktunya atau kurang
membayar dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2%
(dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang
dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB XIV
KEBERATAN
Pasal 45
(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada
Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain
yang dipersamakan.
(2)
Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan
disertai alasan-alasan yang jelas.
(3)
Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga)
bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi
tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat
dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
60
(4)
Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau
kekuasaan Wajib Retribusi.
(5)
Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi
dan pelaksanaan penagihan Retribusi.
Pasal 46
(1)
Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak
tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas
keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan
Keberatan.
(2)
Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk
memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa
keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.
(3)
Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima
seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya
Retribusi yang terutang.
(4)
Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang
diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
Pasal 47
(1)
Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya,
kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah
imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama
12 (dua belas) bulan.
(2)
Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung
sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.
BAB XV
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 48
(1)
Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat
mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.
61
(2)
Bupati, dalam jangka waktu paling lama 12 (dua belas) bulan, sejak
diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan
keputusan.
(3)
Bupati, dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak
diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan
keputusan.
(4)
Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan
ayat (3) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu
keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi
dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka
waktu paling lama 1 (satu) bulan.
(5)
Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya,
kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang
Retribusi tersebut.
(6)
Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama
2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
(7)
Jika pengembalian kelebihan pembayaran
Retribusi dilakukan
setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga
sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran
kelebihan pembayaran Retribusi.
(8)
Tata
cara
pengembalian
kelebihan
pembayaran
Retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan
Bupati.
BAB XVI
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 49
(1)
Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa
setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat
terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak
pidana di bidang Retribusi.
62
(2)
Kedaluarsa Penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tertangguh jika:
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik
langsung maupun tidak langsung.
(3)
Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal
diterimanya Surat Teguran tersebut.
(4)
Pengakuan
utang
Retribusi
secara
langsung
sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan
kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan
belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5)
Pengakuan
utang
Retribusi
secara
langsung
sebagaimana
dimaksud ayat (2) huruf b Pasal ini dapat diketahui dari pengajuan
permohonan angsuran atau atau penundaan pembayaran dan
permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.
Pasal 50
(1)
Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk
melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2)
Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang
sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3)
Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa
diatur dengan Peraturan Bupati
BAB XVII
TATA CARA PENGURANGAN, KERINGANAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 51
(1) Bupati
dapat
memberikan
pengurangan,
keringanan,
dan
pembebasan retribusi.
(2) Pengurangan
sebagaimana
dan
keringanan
dimaksud
pada
dan
ayat
pembebasan
(1)
diberikan
retribusi
dengan
memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
(3) Pembebasan
retribusi sebagaimana dimaksud
diberikan dengan melihat fungsi objek retribusi.
pada
ayat (1)
63
(4) Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi diatur
dengan Peraturan Bupati.
BAB XVIII
PEMANFAATAN
Pasal 52
(1) Pemanfaatan
dari
penerimaan
masing-masing
jenis
retribusi
diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung
dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan.
(2) Ketentuan mengenai alokasi pemanfaatan penerimaan Retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan
Daerah.
BAB XIX
PEMERIKSAAN
Pasal 53
(1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan
pemenuhan kewajiban
Retribusi dalam rangka melaksanakan
peraturan perundang-undangan Perpajakan Daerah dan Retribusi
Daerah.
(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib:
a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan,
dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang
berhubungan dengan objek Retribusi yang terutang;
b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan
yang dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran
pemeriksaan; dan/atau
c. memberikan keterangan yang diperlukan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Retribusi
diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XX
INSENTIF PEMUNGUTAN
Pasal 54
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberikan
insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana pada ayat (1) ditetapkan melalui
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
64
(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
BAB XXI
KETENTUAN KHUSUS
Pasal 55
(1)
Setiap pejabat dilarang memberitahukan kepada pihak lain segala
sesuatu yang diketahui atau diberitahukan kepadanya oleh Wajib
Retribusi
dalam
rangka
jabatan
atau
pekerjaannya
untuk
menjalankan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan
daerah;
(2)
Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku juga
terhadap tenaga ahli yang ditunjuk oleh Bupati
untuk membantu
dalam pelaksanaan ketentuan peraturan perundang-undangan;
(3)
Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) adalah :
a. Pejabat dan tenaga ahli yang bertindak sebagai saksi atau saksi
ahli dalam sidang pengadilan;
b. Pejabat dan/atau tenaga ahli yang ditetapkan oleh Bupati untuk
memberikan keterangan kepada pejabat lembaga negara atau
instansi Pemerintah yang berwenang melakukan periksaan
dalam bidang keuangan daerah.
BAB XXII
PENYIDIKAN
Pasal 56
(1)
Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah
Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan
penyidikan
tindak
pidana
di
bidang
Retribusi,
sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
(2)
Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat
pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang
diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
65
(3)
Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan
atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang
Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih
lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai
orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang
dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau
Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi
Daerah;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan
tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti
pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan
penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f.
meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan
ruangan
atau
tempat
pada
saat
pemeriksaan
sedang
berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau
dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak
pidana
Retribusi Daerah;
i.
memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa
sebagai tersangka atau saksi;
j.
menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana di bidang
Retribusi Daerah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4)
Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan
dimulainya penyidikan dan
menyampaikan hasil penyidikannya
kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara
Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
66
BAB XXIII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 57
(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga
merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3
(tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah
Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
(2) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan
negara.
BAB XXIV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 58
Pada saat mulai berlakunya Peraturan Daerah ini, maka :
a. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 5 Tahun 1999
tentang Retribusi Persampahan/Kebersihan
b. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 8 Tahun 1999
tentang Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum
c. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 9 Tahun 1999
tentang Retribusi Pasar
d. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 11 Tahun 1999
tentang Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
e. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 12
Tahun 1999
tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta
f. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor
14 Tahun 2001
tentang Retribusi Persampahan/Kebersihan
g. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 9 Tahun 2002
tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
h. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 13 Tahun 2002
tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor
4 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
i. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 11 Tahun 2005
tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tnda Penduduk,
Kartu Keluarga, dan Akta Catatan Sipil.
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi
67
Pasal 59
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang
mengenai bentuk, jenis, dan tata cara pelaksanaannya akan diatur lebih
lanjut dengan Peraturan Bupati.
Pasal 60
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan menempatkannya dalam Lembaran
Daerah Kabupaten Jeneponto.
Ditetapkan di Jeneponto
pada tanggal 30 Januari 2012
BUPATI JENEPONTO
ttd
RADJAMILO
Diundangkan di Jeneponto
pada tanggal 30 Januari 2012
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN JENEPONTO
ttd
IKSAN ISKANDAR
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO TAHUN 2012 NOMOR 212
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
DAN PERUNDANG-UNDANGAN,
HAL SYAMSI, SH
Pangkat : Pembina
NIP.19600113 198103 1 010