Antibodi terhadap Advanced Glycation End Product

TINJAUAN PUSTAKA
Antibodi terhadap Advanced Glycation End Product,
Cara Mutakhir Pencegahan Komplikasi
Diabetes Melitus
Makhyan Jibril Al-Farabi
Rumah Sakit Syaiful Anwar, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya,
Malang, Jawa Timur, Indonesia
ABSTRAK
Penyebab utama kematian pada pasien diabetes adalah komplikasi. Advanced glycation end product (AGE) berperan penting dalam proses dan
peningkatan derajat keparahan komplikasi. AGE adalah molekul bioaktif yang terbentuk dari proses glikasi nonenzimatik protein, lipid dan
asam nukleat. Sejauh ini, kontrol asupan makanan dan konsumsi obat akan sangat berperan menurunkan kadar AGE dalam sirkulasi. Meskipun
demikian, pendekatan ini masih memiliki banyak hambatan. Pendekatan antibodi untuk menghambat berbagai tahap pembentukan AGE
merupakan pendekatan baru yang cukup menjanjikan, tetapi belum banyak penelitian tentang hal tersebut. Tinjauan ini akan membahas
potensi dan mekanisme berbagai antibodi yang mampu menghambat aktivitas AGE dalam perkembangan komplikasi diabetes melitus.
Kata kunci: anti-AGE, anti-KLH, anti-A717, AGE, komplikasi diabetes
ABSTRACT
Diabetic complications were the leading cause of death in diabetic patients. Advanced glycation end product (AGE) holds an important role in the
development of diabetic complications. AGE formed by nonenzymatic glycation process of protein, lipid and also nucleic acid. Food intake control
and drug use are important to control AGE level in diabetic patient. Nevertheless, those methods still have a lot of difficulties. Usage of antibody
to inhibit AGE formation is a new approach which is potentially promising in the future. This review will describe the potency and mechanism
of some of these antibodies in preventing diabetes complications. Makhyan Jibril Al-Farabi. Antibody to Advanced Glycation End Product
Formation as Novel Preventive Measure for Diabetes Complication.
Keywords: anti-AGE, anti-KLH, anti-A717, AGE, complications of diabetes
PENDAHULUAN
Kadar glukosa darah yang tinggi dalam jangka
panjang pada penderita diabetes memicu
terjadinya proses glikasi lipid dan protein yang
mengakibatkan peningkatan AGE (advanced
glycation end-product).1 AGE diproduksi
melalui reaksi Maillard yang ditandai dengan
adanya asam amino teralkilasi, residu
fluoresens, dan ikatan silang (cross linkage)
intra- maupun intermolekul.2 Selama ini,
terapi untuk menurunkan kadar AGE, seperti
aminoguanidin, karnosin, dan piridoksamin
harus dikonsumsi terus-menerus dalam
jangka panjang. Hal ini memerlukan biaya
besar untuk dapat mengontrol komplikasi
vaskuler diabetes seumur hidup.3
AGE memegang peran yang cukup
signifikan dalam proses terjadinya berbagai
komplikasi pada diabetes, baik AGE yang
Alamat korespondensi
berada di jaringan (intraseluler) maupun
di sirkulasi plasma darah (ekstraseluler).2
Interaksi antara AGE dalam sirkulasi dengan
RAGE (receptor for advanced glycation end
product) akan meningkatkan produksi ROS
(reactive oxygen species) intraseluler dan
up-regulation faktor transkripsi NF-κB dan
produknya, yakni endothelin-1, vascular cell
adhesion molecule-1 (VCAM-1), intercellular
adhesion molecule-1 (ICAM-1), E-selectin, tissue
factor, thrombomodulin, vascular endothelial
growth factor (VEGF), sitokin proinflamasi IL
(interleukin)-1α, IL-6, tumor necrosis factor-α,
dan RAGE.1,4-6 ROS juga menginisiasi proses
peroksidasi lipid yang ditandai dengan
peningkatan
MDA
(malondialdehyde),
penurunan aktivitas NO (nitric oxide) in vitro
maupun in vivo, atau meningkatkan regulasi
(up-regulation) iNOS (inducible nitric oxide
synthase) dan menurunkan regulasi (down-
regulation) eNOS (endothelial nitric oxide
synthase).7 Semuanya merupakan faktor yang
memicu terjadinya proses komplikasi vaskuler
pada diabetes melitus.
Pada dasarnya, AGE yang terdiri atas berbagai
jenis bahan protein terglikasi memiliki sifat
antigenik.8 Antibodi anti-AGE dapat dibentuk
dengan induksi berbagai macam jenis
protein yang terglikasi oleh AGE.9 AGE dalam
tubuh mencit mampu menjadi antigen
yang menstimulasi respons imun untuk
memproduksi autoantibodi.10 Namun, peran
antibodi anti-AGE pada penderita diabetes
masih kurang diketahui apakah bersifat
protektif atau justru memperparah komplikasi
vaskuler. Selain anti-AGE, antibodi lain yakni
antibodi A71711 dan anti-KLH (keyhole limpet
hemocyanin)12 juga diduga memiliki peran
pada proses terjadinya komplikasi diabetes
email: [email protected]
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
807
TINJAUAN PUSTAKA
melitus. Pada tinjauan pustaka ini, akan
dijelaskan potensi antibodi sebagai salah
satu pendekatan untuk komplikasi diabetes
melitus.
PEMBAHASAN
Pembentukan AGE
Faktor kunci dalam pembentukan AGE
ialah kecepatan proses glikosidasi protein,
derajat hiperglikemia dan banyaknya
pemicu stres oksidatif.13,14 Jika salah satu
atau lebih dari kondisi tersebut terpenuhi,
protein intraseluler dan ekstraseluler dapat
mengalami glikasi dan oksidasi. Proses
pembentukan AGE yang disebut sebagai
reaksi Maillard, dimulai dari basa Schiff dan
produk Amadori. 1-amino-1-deoksiketosa
diproduksi dari reaksi antara grup karbonil dari
glukosa tereduksi dengan protein, lipid, dan
asam nukleat.15 Pada saat proses reorganisasi
reaksi Amadori, grup karbonil yang sangat
reaktif yakni α-dikarbonil atau oksoaldehid
yang juga meliputi 3-deoksiglukoson and
metilglioksal terakumulasi; fenomena ini
disebut juga stres karbonil.16 α-dikarbonil
telah dibuktikan mampu bereaksi dengan
amino, sulfhidril dan grup fungsional
guanidin pada protein.17 Reaksi ini berakibat
terjadinya denaturasi, perubahan warna
kecokelatan, dan ikatan silang protein
target.18 Selain itu, α-dikarbonil juga
mampu bereaksi dengan grup fungsional
lisin dan arginin protein yang pada akhirnya
menghasilkan komponen AGE yang stabil,
seperti Nε-(carboxymethyl)lysine (CML), yang
merupakan AGE nonfluoresens.19
Peranan AGE dalam Patogenesis
Komplikasi Diabetes Melitus
AGE merupakan produk akibat glikasi
nonenzimatik protein yang beragam
struktur kimiawinya. 2-furoil-4(5)-(2-furanil)1H-imidazol (FFI), AFPG (1-alkil-2-formil3,4-diglukosil-pirol), N-karboksimetil lisin,
piralin, dan pentosidin adalah contoh AGE.20
Glukosa adalah suatu aldehid reaktif yang
dapat bereaksi secara spontan, walaupun
lambat, dengan protein. Melalui proses yang
disebut glikosilasi non enzimatik, protein
mengalami modifikasi. Gugus aldehid glukosa
bereaksi dengan gugus amino yang terdapat
pada suatu protein, membentuk produk
glikosilasi yang bersifat reversibel21. Produk ini
mengalami serangkaian reaksi dengan gugus
NH2 dari protein dan mengadakan ikatan
silang membentuk AGE.20
808
Glukosa dapat juga menjalankan glikasi secara
langsung, molekul glukosa secara kovalen
berikatan dengan protein membentuk basa
Schiff. Molekul-molekul ini dapat melakukan
penataan ulang membentuk Amadori adduct.
Amadori adduct kemudian mengalami
dekomposisi menjadi deoksiglukon, yang
dianggap lebih reaktif dibanding gula
turunannya. Pembentukan AGE juga disebut
dengan reaksi Maillard, yang merupakan
rangkaian reaksi kimia yang sangat rumit.
Pembentukan AGE melalui jalur klasik, yaitu
lewat reaksi Maillard antara glukosa atau gula
tereduksi lainnya dengan residu N-terminal
amino acid dan atau gugus amino protein
yang dikenal dengan basa Schiff menghasilkan
produk Amadori, seperti fruktosa lisin.20
melalui up-regulation transforming growth
factor-β intermediate.28 AGE mengganggu
ikatan antara noncollagenous domain (NC-1)
dengan helix rich domain pada kolagen tipe IV
membran basal, yang akhirnya menginhibisi
struktur matriks.14 Glikasi laminin, kolagen
tipe I dan IV yang merupakan molekul kunci
pada membran basalis mengakibatkan
inhibisi adhesi pada sel endotel untuk
kedua matriks glikoprotein.29 Penelitian
menunjukkan
bahwa
produksi
AGE
menurunkan kemampuan pembentukan
ikatan antara kolagen dan heparin dengan
molekul matriks vitronektin.14 Selain protein,
AGE mampu mengakibatkan glikasi pada
lipid; pada sampel LDL penderita diabetes,
ditemukan lipid- terglikasi-LDL.
Secara garis besar, peranan AGE dalam
perkembangan
diabetes
meliputi
1)
pembentukan ikatan silang dengan molekul
membran basal matriks ekstraseluler, yang
mengubah struktur seluler; kebanyakan
mekanisme ini diperankan oleh AGE
intraseluler; 2) Interaksi antara AGE dengan
RAGE pada permukaan sel yang mengaktifkan
fungsi seluler patologis, kebanyakan diaktifkan
oleh AGE dalam sirkulasi.22
AGE dalam sirkulasi dapat berinteraksi dengan
RAGE sehingga meningkatkan produksi ROS
intraseluler, menurunkan ekspresi eNOS
dan upregulasi faktor transkripsi NF-κB.5,6
ROS mengakibatkan pengurangan atom
hidrogen PUFA (poly-unsaturated fatty acid)
dan menginisiasi proses peroksidasi lipid.1
Proses lipid ini berperan penting dalam
pembentukan oxLDL yang penting pada
patogenesis aterosklerosis, ditandai dengan
peningkatan MDA,30 sedangkan peningkatan
transkripsi NF-κB akibat interaksi AGE dengan
RAGE yang meningkatkan signaling NAD(P)
H Oksidase, P2, p38, GTPase Cdc42 dan
Rac. Aktivasi NF-κB akan meningkatkan
ekspresi endotelin-1, vascular cell adhesion
molecule-1 (VCAM-1), intercellular adhesion
molecule-1 (ICAM-1), E-selektin, tissue factor,
trombomodulin, vascular endothelial growth
factor (VEGF), sitokin proinflamasi IL-1α, IL-6,
tumor necrosis factor-α, dan RAGE.1,4 Inhibisi
RAGE dengan anti-RAGE IgG atau soluble RAGE
sebagai ligan ekstraseluler akan menginhibisi
aktivasi NF-κB.31
AGE intraseluler merupakan salah satu
faktor penting pada hemostasis vaskuler.23
Pembentukan AGE pada protein intraseluler
relatif lebih lambat pada glukosa dan lebih
cepat dengan fruktosa, gliseraldehid-3fosfat, glukosa-6-fosfat intraseluler, terbentuk
secara signifikan pada sel endotel setelah
satu minggu pada kondisi hiperglikemik.24
Secara intraseluler, fibroblast growth factor
merupakan salah satu protein yang juga
terglikasi. Modifikasi AGE terhadap fibroblast
growth factor mengakibatkan penurunan
aktivitas mitogenik sitosol sel endotel hingga
70%.25 Pembentukan AGE pada matriks
ekstraseluler terjadi pada protein secara
lambat. Akumulasi AGE pada protein di ECM
akan mengakibatkan terjadinya ikatan silang
yang juga memerangkap makromolekul
lain di sekitarnya.26 AGE mampu mengubah
struktur dan sifat kolagen matriks protein,
vitronektin, dan laminin melalui kovalen
AGE-AGE intermolekul atau ikatan silang.26
Ikatan silang AGE pada kolagen tipe I dan
elastin meningkatkan kekakuan vaskulatur.27
Glikasi
mengakibatkan
peningkatan
sintesis kolagen tipe III, IV, V, VI, laminin,
dan fibronektin pada ECM yang dipicu
Interaksi AGE dengan RAGE pada diabetes
melitus juga dapat meningkatkan ROS yang
merusak endotel.7 Pada diabetes, terjadi
hiperglikemia persisten yang meningkatkan
produksi radikal bebas atau reactive oxygen
species (ROS) di semua jaringan akibat
autooksidasi glukosa, glikosilasi protein, jalur
poliol (sorbitol), aktivasi MAPK, dan aktivasi
protein kinase C.32 Proses pembentukan ROS
dikenal dengan stres oksidatif, meningkat
seiring dengan peningakatan peroksidasi lipid
dan oksidasi protein, baik pada diabetes tipe 1
maupun 2.33
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
TINJAUAN PUSTAKA
2. Mata
Protein kristalin sebagai penyusun utama
lensa pengatur transparensi merupakan
protein yang rentan mengalami glikasi untuk
menjadi AGE.38 Hal ini dibuktikan bahwa
lensa manusia katarak memiliki kadar CML,
pentosidin, dan imidazolon lebih tinggi
dibandingkan lensa manusia normal.39 CML
dan reseptornya, RAGE, meningkat pada
lesi patologis degenerasi makula. Selain itu,
penderita diabetes dengan katarak terbukti
mengalami peningkatan AGE.40
Gambar 1 Peran AGE pada sirkulasi (ekstraseluler) terhadap komplikasi vaskuler pada DM22
ROS mengakibatkan penurunan aktivitas NO
in vitro maupun in vivo, atau menyebabkan
terjadinya peningkatan regulasi (up-regulation)
iNOS dan penurunan regulasi (downregulation) eNOS, hal ini akan mengakibatkan
penurunan bioavaibilitas NO, disebut sebagai
disfungsi endotel.7 Kerusakan sel endotel inilah
yang menyebabkan penurunan kadar eNOS
sehingga bioavailabilitas NO pun berkurang.
Disfungsi endotel pada diabetes melitus terjadi
melalui dua cara, yaitu peningkatan sintesis
endotelin dan/atau gangguan jalur L-argininNO. Pada diabetes melitus, juga akan terjadi
peningkatan advanced glycation end product
yang akan menghilangkan aktivitas NO in vitro
maupun in vivo, atau menyebabkan terjadinya
peningkatan regulasi (up-regulation) iNOS dan
penurunan regulasi (down-regulation) eNOS.7
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
Manifestasi Klinis Akibat AGE
Deposit AGE pada berbagai jaringan dapat
mengakibatkan berbagai komplikasi sebagai
berikut:
1. Otak
Peningkatan AGE pada otak berbanding lurus
dengan bertambahnya usia,34 ditemukan
pada neurofibrillary tangles dan plak senilis
penderita Alzheimer.35 Pada pasien usia lanjut
yang mengalami gangguan serebrovaskuler,
terjadi peningkatan CML pada neuron korteks
dan pembuluh darah otak, hal ini berkorelasi
dengan derajat keparahan kelainan kognitif
pasien.36 Penderita diabetes telah dibuktikan
mengalami peningkatan deposit AGE,
ekspresi RAGE yang akhirnya meningkatkan
risiko penyakit Alzheimer.37
3. Sistem Kardiovaskuler
AGE berperan penting dalam proses
aterosklerosis.1 Sebuah penelitian telah
membuktikan bahwa lesi aterosklerosis
memiliki kandungan AGE tinggi. Reaksi
silang antara AGE dengan matriks protein
pada endotel akan mengakibatkan turunnya
elastisitas, gangguan pada kolagen tipe IV dan
laminin.41 Reaksi silang ini akan mengakibatkan
LDL dapat masuk ke subendotel untuk
dioksidasi oleh monosit.1 Selain itu, interaksi
antara AGE dengan RAGE akan mengakibatkan
peningkatan permeabilitas vaskuler, migrasi
monosit dan limfosit ke dalam intima,
serta gangguan relaksasi vaskuler yang
dipicu endotelium.1 Aktivasi jalur NFĸB akan
meningkatkan ekspresi molekul adhesi.1
Pada pasien diabetes tipe 1, gagal jantung
berkorelasi dengan aterosklerosis koroner,
kontrol glikemik yang buruk, dan peningkatan
AGE.42 Pada penderita diabetes tipe 2, elevasi
AGE serum berkorelasi dengan derajat
keparahan penyakit jantung koroner dan
mikroangiopati.43
4. Eritrosit
AGE mampu berakumulasi di eritrosit
untuk memicu terjadinya deformitas.44
AGE dibuktikan mampu berikatan dengan
RAGE pada endotel vaskuler.20 Deformasi
eritosit akan menurunkan fungsi. Penderita
DM dengan anemia terbukti mengalami
peningkatan AGE.45 Risiko kejadian anemia
juga lebih tinggi pada komunitas dengan
konsumsi CML tinggi.46
5. Ginjal
Ginjal merupakan tempat metabolisme AGE,
sekaligus lokasi akumulasi AGE dan kerusakan
akibat AGE.47 AGE terbukti berperan dalam
patogenesis nefropati diabetes pada pasien
gagal ginjal stadium akhir. AGE meningkatkan
sintesis fibronektin, laminin dan kolagen tipe
809
TINJAUAN PUSTAKA
IV yang mengakibatkan sklerosis glomerulus,
fibrosis dan hipertrofi ginjal.48 Deposit AGE
ditemukan pada penderita nefropati diabetes
namun tidak pada kontrol.49 Selain itu, pada
pasien diabetes dengan gagal ginjal stadium
akhir terdapat AGE dua kali lipat lebih banyak
dibandingkan penderita diabetes tanpa
gangguan ginjal.50 dan kadar CML tiga hingga
lima kali lebih tinggi dibandingkan manusia
normal.47 Ikatan antara AGE dengan RAGE akan
meningkatkan TGFβ-1 yang berperan dalam
fibrogenesis di tubulus renal48 dan apoptosis
podosit yang mengakibatkan disfungsi renal
dan albuminuria pada diabetes.50
6. Tulang
AGE terbukti mampu berakumulasi di tulang
kortikal dan trabekular, dan berkorelasi negatif
dengan densitas tulang dan mineralisasi.51
Akumulasi AGE pada matriks kolagen tulang
akan mengakibatkan gangguan mekanis
yakni peningkatan kekakuan sehingga tulang
mudah retak. Penderita osteoporosis terbukti
mengalami peningkatan AGE yang signifikan
dibandingkan dengan manusia sehat.52 Lanjut
usia dengan peningkatan pentosidin sebagai
jenis AGE, lebih berisiko patah tulang.53
Sumber AGE eksogen
Pada analisis hasil makanan, penanda CML
paling sering dipakai.untuk mengukur AGE54
Kadar CML akan bervariasi dan bergantung
pada suhu proses pemasakan makanan,
makanan yang sama apabila di masak dengan
suhu tertentu akan mengalami peningkatan
kadar CML hingga 200 kali lipat.55 Kadar CML
berbagai macam makanan yang tidak dimasak
dengan suhu tinggi seperti sayur mentah,
buah mentah, yoghurt bervariasi antara
0,35-0,37 mg CML/kg, kadar CML lebih tinggi
mencapai 11 mg CML/kg pada makanan
yang diproses suhu tinggi seperti susu skim
terpasteurisasi dan mentega. kadar CML pada
daging steak dan crust roti mencapai 37 mg
CML/kg. Susu terpasteurisasi, daging goreng,
mentega dan cookies memiliki kadar AGE
yang paling tinggi.54
Susu terpasteurisasi dan susu tersterilisasi
memiliki kadar CML lebih tinggi dari susu segar
tanpa diproses.56 Peningkatan CML ini diduga
karena tingginya temperatur yang digunakan
dalam pemrosesan susu.54 Hal ini juga dapat
dilihat pada susu formula untuk bayi yang juga
mengandung kadar AGE tinggi, 70 kali lebih
tinggi daripada dalam air susu ibu; akibatnya
810
bayi yang diberi susu formula memiliki kadar
CML plasma lebih tinggi dibandingkan bayi
yang diberi air susu ibu eksklusif.57
Sumber makanan lain yang juga mengandung
AGE tinggi yakni sereal untuk sarapan,58
kacang panggang,59 es krim,60 dan saus
barbekyu.61 Konsentrasi tinggi methylglycoxal
sebagai produk intermediat proses reaksi
Maillard ditemukan pada soft drink yang tinggi
fruktosa62; metilglioksal akan memodifikasi
lisin atau arginin untuk memproduksi
karboksietillisin dan hidroimidazolon.54
Jalur Eliminasi AGE
Eliminasi AGE in vivo dilakukan secara
endositosis oleh beberapa jenis sel. Sebuah
penelitian menunjukkan bahwa protein
termodifikasi AGE secara efisien dieliminasi
dari sirkulasi melalui endositosis sel sinusoidal
hepatosit.63 Selain itu, makromolekul AGE juga
dieliminasi melalui makrofag, sel endotel hati
dan sel Kuppfer melalui reseptor scavenger.64
Hal serupa dialami oleh oxLDL yang juga
diendositosis oleh liver endothelial cell dan
sel Kuppfer.65 Jalur eliminasi AGE melalui
endositosis oleh makrofag meliputi berbagai
reseptor. Diduga dua pertiga endositosis
oleh makrofag dan diperantarai oleh reseptor
macrophage scavenging receptor, sedangkan
sepertiganya difasilitasi oleh FcγRII-B2 CD36,
SR-BI, RAGE dan MARCO reseptor.64,66
Strategi Pencegahan Komplikasi
Diabetes
Selama ini, banyak dikembangkan terapi untuk
mengurangi jumlah AGE dalam tubuh melalui
penggunaan agen farmakologis seperti
aminoguanidin, karnosin, dan piridoksamin
yang mampu menghambat spesies reaktif dari
basa Schiff dan menurunkan stres karbonil3;
pembatasan asupan diet mengandung
AGE terbukti mampu menurunkan secara
signifikan proses aterosklerosis pada
mencit hiperlipidemik dengan defisiensi
apolipoprotein E.67 Hambatan AGE untuk
berikatan dengan reseptornya, seperti
penggunaan RAGE soluble, telah terbukti
menurunkan komplikasi vaskuler hewan
model diabetes.68 Semua model terapi ini
secara ekonomi memerlukan biaya lebih
tinggi seumur hidup untuk terus mengkontrol
komplikasi vaskuler diabetes, sehingga
perlu dikembangkan pendekatan yang
lebih terjangkau dan bertahan dalam jangka
panjang. Salah satu yang berpotensi ialah
pendekatan imunologis dengan vaksinasi.
Antibodi terhadap Advanced Glycation
End-Products (AGE)
AGE yang terdiri atas berbagai jenis bahan
protein yang terglikasi memiliki sifat antigenik.8
Penelitian menunjukkan bahwa AGE dalam
tubuh mencit mampu menjadi antigen
yang menstimulasi respons imun untuk
memproduksi autoantibodi. Autoantibodi
terhadap albumin yang termodifikasi oleh
AGE ditemukan pada manusia sehat maupun
penderita diabetes melitus.69 Antibodi antiAGE dapat dibentuk dengan induksi berbagai
macam jenis protein yang terglikasi oleh
AGE9 meski belum dijelaskan lebih lanjut
struktur yang menjadi epitop terbanyak
dari berbagai jenis bahan AGE. Pembuktian
kualitatif imunohistokimiawi menunjukkan
bahwa anti-AGE satu bahan tertentu mampu
bereaksi dengan AGE yang terbentuk dari AGE
bahan lain.9
Selama ini, peran antibodi anti-AGE pada
penderita diabetes masih kurang diketahui.
Antibodi anti-AGE mampu berikatan dengan
antigen yang termodifikasi oleh AGE untuk
membentuk kompleks imun soluble dalam
tubuh. Selain itu, disebutkan terdapat
korelasi negatif yang sangat erat antara
kadar AGE serum dengan kadar AGE-IC darah
penderita DM (r=-0,8). Padahal kompleks
antibodi-antigen antara IgG dengan antigen
akan dikenali oleh Fcγ reseptor makrofag
sehingga akan meningkatkan kemampuan
fagositosisnya.70
Fenomena penurunan kadar AGE pada
peningkatan antibodi anti-AGE telah
dibuktikan pada sebuah penelitian pada
mencit diabetes yang sebelumnya divaksinasi
dengan AGE-BSA akan mengalami penurunan
kadar AGE dalam sirkulasi dan penurunan
MDA, yakni hasil aktivasi AGE, di hepar.71
Pankreas mencit model diabetes akan
mengalami penurunan berat dan jumlah
sel di dalam islet Langerhans.72 Pankreas
akan rusak akibat aktivasi ROS intraseluler
yang juga dapat diaktivasi oleh AGE7. Mencit
diabetes divaksinasi AGE-BSA terbukti massa
pancreasnya turun lebih sedikit daripada
mencit diabetes tanpa divaksinasi.71 Mungkin
peran antibody anti-AGE yakni menurunkan
kadar AGE dalam sirkulasi melalui terbentuknya
imun kompleks AGE-IC yang nantinya di
eliminasi oleh makrofag melalui FcγRII-B2.66
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
TINJAUAN PUSTAKA
Selain itu, sel kuppfer hepar yang merupakan
jalur eliminasi AGE memiliki FcγRII-B264 yang
diduga akan berperan dalam proses eliminasi
AGE. Eliminasi AGE serum akan menurunkan
terjadinya aktivasi signaling ligan pada RAGE
yang pada akhirnya mencegah terjadinya
ekspresi faktor-faktor yang mengakibatkan
komplikasi pada diabetes melitus.
Anti-KLH
Derajat glikasi, kondisi oksidasi dan berat
molekul merupakan determinan paling
penting dalam proses ikatan silang, ikatan
reseptor dan toksisitas AGE dalam serum.
Kadar LMW-AGE (low molecular weight
advanced glycation end product) akan
meningkat pada sirkulasi dan berpotensi
sitotoksik, fenomena ini juga berkorelasi
erat dengan akumulasinya pada nefron dan
gangguan ginjal.73 Difusi AGE yang banyak
pada mikrovaskuler dan sekat intersisial, rasio
tinggi glikasi, kekebalan terhadap degradasi
proteolitik akan meningkatkan peran AGE
dalam patologi vaskuler. Karena itu, LMW
menjadi kandidat potensial sebagai biomarker
maupun target terapi.74
Inkorporasi spesies karbonil reaktif pada
protein merupakan mekanisme penting
dalam jalur Maillard yang menjadi target
terapi penyakit yang berkorelasi dengan
AGE, selama ini aminoguanidin, carnosin
dan piridoksamine menjadi alternatif untuk
menurunkan komplikasi diabetes.3 KLH
merupakan glikoprotein konjugat yang
diketahui memiliki kesamaan struktur
dengan konjugat karbonil reaktif.75 Antibodi
konvesional yang memiliki rantai L reaktif
terbukti mampu bereaksi dengan struktur
mirip karbohidrat pada AGE, anti-KLH telah
dibuktikan mampu bereaksi silang dengan
berbagai macam struktur karbohidrat.76 Hal ini
merupakan salah satu bukti potensi aplikasi
KLH untuk terapi penyakit yang berhubungan
dengan hiperglikemi maupun karsinoma.77
Inhibisi rantai L dengan KLH menunjukkan
adanya afinitas moderat antara antibodi
dengan KLH. KLH telah dibuktikan imunogenik
dan mampu mengakibatkan produksi
antibodi reaktif terhadap karbonil pada
mencit.12 Sebuah penelitian menunjukkan
bahwa imunisasi aktif menggunakan KLH
mampu menurunkan kejadian komplikasi
nefropati-diinduksi-STZ ginjal mencit dengan
menurunkan albuminuria dan derajat
kerusakan histologis ginjal; efek ini serupa
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
dengan pemberian inhibitor pembentukan
AGE.77 Selain itu, juga terjadi penurunan kadar
AGE dalam sirkulasi maupun AGE matriks
ekstraseluler. Penelitian lain menunjukkan
bahwa terdapat penurunan AGE signifikan
pada mencit diabetes yang divaksinasi KLH,
namun tanpa diikuti peningkatan anti-AGE.71
Hal ini menunjukkan bahwa KLH bekerja pada
tahap yang lebih tinggi dalam reaksi Amadori.
Anti-KLH diduga bereaksi dengan karbonil
reaktif dan menurunkan produksi AGE,
khususnya yang berasal dari IgG terglikasi
yang mengekspresikan rantai L.79
Anti-Glycated Albumin
Penelitian menunjukkan bahwa serum
pasien diabetes yang mengandung albumin
terglikasi menginhibisi replikasi sel mesangial
dan menstimulasi ekspresi gen kolagen tipe
IV.80 Kemampuan tersebut akan dihambat
dengan adanya antibodi monoklonal A717
pada kondisi in vitro. Antibodi monoklonal
A717 akan bereaksi secara spesifik dengan
albumin termodifikasi pada proses Amadori
dan akan menghambat patogenesis nefropati;
kemampuan ini tidak didapatkan pada IgG
non reaktif terhadap albumin terglikasi.
Skema Peran Antibodi Terhadap Komplikasi Diabetes
Gambar 2 Mekanisme berbagai macam antibodi yang berpotensi untuk menghambat pembentukan AGE dan timbulnya
komplikasi pada kondisi diabetes
811
TINJAUAN PUSTAKA
Pada diabetes akan terjadi gangguan ginjal
akibat overproduksi matriks ekstraseluler81.
Antibodi monoklonal dapat diberikan untuk
terapi mencit diabetes.80 Terapi antibodi
monoklonal A717 pada mencit diabetes db/
db11 akan mencegah terjadinya abnormalitas
glomerulus, histopatologi dan lesi nefropatik
pada diabetes yang ditunjukkan dengan
penurunan ekskresi albumin urin, pencegahan
akumulasi matriks mesangial, pencegahan
kenaikan mRNA dari kolagen tipe IV dan
fibronektin; proteksi tersebut tidak didapatkan
pada mencit yang diterapi IgG yang tidak reaktif
dengan albumin terglikasi. Penurunan mRNA
dari kolagen dan fibronektin akan dihambat
ekspresinya oleh antibodi monoclonal A717
pada tubulointestinum.81
Meskipun hiperglikemia merupakan faktor
utama terjadinya glikasi nonenzimatik,
pemberian antibodi A717 terbukti mampu
memperbaiki efek nefropatogenesis akibat
peningkatan albumin terglikasi in vivo
independen dari terapi antihiperglikemi.11
Kadar albumin plasma terglikasi menurun
signifikan pada 48 jam setelah pemberian
A717.82 Hal ini menunjukkan bahwa antibodi
A717 mampu mengurangi secara langsung
epitope aktif albumin terglikasi, antibodi
A717 akan mengakselerasi bersihan melalui
sistem retikuloendotel11. Selain itu, antibodi
A717 diduga mampu menghambat ikatannya
dengan reseptor polipeptida di sel sehingga
menurunkan aktivasi seluler.83 Ikatan antibodi
A717 dengan albumin terglikasi akan terjadi
di sirkulasi dan bagian kompartemen distal
seluler, seperti pada mesangium glomerulus
yang dilewati serum.11
SIMPULAN
AGE merupakan faktor penting untuk
terjadinya berbagai komplikasi diabetes
melalui jalur aktivasi RAGE. Terapinya akan
membutuhkan konsumsi jangka panjang
obat crosslink breaker. Vaksinasi dengan
pendekatan antibodi A717, anti-AGE maupun
anti KLH berpotensi menjadi modalitas
manajemen komplikasi diabetes berbasis
respons imun dan hambatan pembentukan
AGE dengan efek jangka panjang dan biaya
lebih murah.
SARAN
Perlu dievaluasi lebih lanjut efektivitas masingmasing antibodi tersebut terhadap berbagai
tipe komplikasi diabetes dan perlu evaluasi
efek yang dapat terjadi akibat peningkatan
kompleks imun akibat vaksinasi tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Basta G, Schmidt AM, De Caterina R. Advanced glycation end products and vascular inflammation: implications for accelerated atherosclerosis in diabetes. Cardiovasc Res. 2004; 63:
582–92.
2.
Vlassara H, Cai W, Crandall J, Goldberg T, Oberstein R, Dardaine V, Peppa M, Rayfield EJ. Inflammatory mediators are induced by dietary glycotoxins, a major risk factor for diabetic angiopathy. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99:15596 –601.
3.
Cho SJ, Roman G, Yeboah F, Konishi Y: The road to advanced glycation end products: A mechanistic perspective. Curr Med Chem 2007; 14: 1653–71.
4.
Neumann A, Schinzel R, Palm D, Riederer P, Munch G. High molecular weight hyaluronic acid inhibits advanced glycation end product-induced NF-κB activation and cytokine expres-
5.
Yan SD, Schmidt AM, Anderson GM.. Enhanced cellular oxidant stress by the interaction of advanced glycation end products with their receptors/binding proteins. J Biol Chem 1994;
sion. . 1999; 453: 283–7.
269:9889–97.
6.
Wautier MP, Chappey O, Corda S. Activation of NADPH oxidase by AGE links oxidant stress to altered gene expression via RAGE. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;280:E685–94.
7.
Rosdiana N, Soewoto H. Peranan Nitrogen Oksida dalam Patosiologi Penyakit Vaskular. Jakarta: Bagian Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2008.
8.
Horiuchi S, Araki N, Morino Y. Immunochemical approach to characterize advanced glycationendproducts of the Maillard reaction.. J Biol Chem 1991; 266: 7329-32.
9.
Turk Z, Ljubic S, Turk N, Benko B. Detection of Autoantibodies Against Advanced Glycation End Products and AGE- immune complexes in serum of patients with diabetes mellitus. Clin.
Chim.Acta 2001;303: 105–115.
10. Baydanoff S, Konova E, Ivanova N. Determination of anti-AGE antibodies in human serum. Glycoconj J. 1996; 13: 335-9.
11. Margo P. Cohen, Kumar Sharma, Yulin Jin, Elizabeth Hud, Van-Yu Wu,John Tomaszewski, and Fuad N. Ziyadehtt. Prevention of Diabetic Nephropathy in dbldb Mice with Glycated Albumin
Antagonist. J. Clin. Invest. 1995; 95:,2338-45.
12. Armentano F, Knight T, Makker S, Tramontano A: Induction of covalent binding antibodies. Immunol Lett 2006;103: 51–7.
13. Schmidt AM, Hori O, Brett J, Yan SD, Wautier JL, Stern D. Cellular receptors for advanced glycation end products: implications for induction of oxidant stress and cellular dysfunction in the
pathogenesis of vascular lesions.. 1994; 14: 1521–8.
14. Brownlee M. Advanced protein glycosylation in diabetes and aging.. 1995; 46: 223–34.
15. Takata, K., Horiuchi, S., Araki, N., Shiga, M., Saitoh, M. and Morino, Y. J. Biol. Chem1988;263: 14819–25.
16. Baynes JW, Thorpe SR. Role of oxidative stress in diabetes complications, a new perspective on an old paradigm.Diabetes. 1999;48:1–9.
17. Lo et al., 1994.
18. Frye EB, Degenhardt TP, Thorpe SR, Baynes JW. Role of the Maillard reaction in aging of tissue proteins. . 1998; 273: 18714–9.
19. Ahmed MU, Thorpe SR, Baynes JW. Identification of -ε-carboxymethyllysine as a degradation product of fructoselysine in glycated protein. . 1986; 261: 4889–94.
20. Wautier JL, Wautier MP, Schmidt AM, et al. Advanced glycation end products (AGEs) on the surface of diabetic erythrocytes bind to the vessel wall via a specific receptor inducing oxidant
stress in the vasculature: a link between surface-associated AGEs and diabetic complications. Proc Natl Acad Sci USA 1994;91:7742-6.
21. Halliwell B, Gutteridge J MC. Oxygen-Toxicity, Oxygen Radicals, Transition-Metals and Disease. Biochem. J 1999; 219 (1 ): 1-14.
22. Goldin JA, Beckman AM, Schmidt, M. Creager A. Circulation 2006;114:597– 605.
23. Hudson BI, Hofman MA, Bucciarelli L. Glycation and diabetes: The RAGE connection. Current Sci. 2002:83 (12): 1515–21.
24. McPherson JD, Shilton BH, Walton DJ. Role of fructose in glycation and cross-linking of proteins. . 1988; 27: 1901–7.
25. Giardino I, Edelstein D, Brownlee M. Nonenzymatic glycosylation in vitro and in bovine endothelial cells alters basic fibroblast growth factor activity: a model for intracellular glycosylation
in diabetes. . 1994; 94: 110–7.
812
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
TINJAUAN PUSTAKA
26. Schmidt AM, Hori O, Brett J, Yan SD, Wautier JL, Stern D. Cellular receptors for advanced glycation end products: implications for induction of oxidant stress and cellular dysfunction in the
pathogenesis of vascular lesions. ArteriosclerThromb. 1994; 14: 1521–28.
27. Haitoglou et al., 1992.
28. Kushiro M, Shikata K, Sugimoto H, Ikeda K, Horiuchi S, Makino H. Accumulation of -Σ-(carboxy-methyl)lysine and changes in glomerular extracellular matrix components in Otsuka LongEvans Tokushima fatty rat: a model of spontaneous NIDDM. . 1998; 79: 458–68.
29. Paul RG, Bailey AJ. The effect of advanced glycation end-product formation upon cell-matrix interactions. . 1999; 31: 653–60.
30. Nakhjavanin et al, 2010.
31. Schmidt AM, Yan SD, Wautier JL, Stern D. Activation of receptor for advanced glycation end products: a mechanism for chronic vascular dysfunction in diabetic vasculopathy and atherosclerosis. . 1999; 84:489–97.
32. Lawrence A. Loeb, Douglas C. Wallace and George M. Martin. The mitochondrial theory of aging and its relationship to reactive oxygen species damage and somatic mtDNA mutations.
PNAS December 27, 2005 vol. 102no. 52 18769-70.
33. Cederberg J, Simán Cm, Eriksson Uj: Combined treatment with vitamin E and vitamin C decreases oxidative stress and improves foetal outcome in experimental diabetic pregnancy.
Pediatr Res 49: 755-762, 2001.
34. Kimura T, Takamatsu J, Ikeda K, Kondo A, Miyakawa T, Horiuchi S. Accumulation of advanced glycation end products of the Maillard reaction with age in human hippocampal neurons.
Neurosci Lett 1996;208:53-6.
35. Castellani RJ, Harris PLR, Sayre LM, et al. Active glycation in neurofibrillary pathology of Alzheimer disease: Nε-(carboxymethyl) lysine and hexitol-lysine. Free Radic Biol Med 2001;31:17580.
36. Southern L, Williams J, Esiri MM. Immunohistochemical study of N-epsilon-carboxymethyl lysine (CML) in human brain: relation to vascular dementia. BMC Neurol 2007;7:35.
37. Valente T, Gella A, Fernàndez-Busquets X, Unzeta M, Durany N. Immunohistochemical analysis of human brain suggests a pathological synergism of Alzheimer’s disease and diabetes
mellitus. Neurobiol Dis 2010;37:67-76.
38. Kumar PA, Kumar MS, Reddy GB.Effect of glycation on α-crystallin structure and chaperone-like function. Biochem J 2007;408:251-8.
39. Franke S, Dawczynski J, Strobel J, Niwa T, Stahl P, Stein G. Increased levels of advanced glycation end products in human cataractous lenses. J Cataract Refract Surg 2003;29:998-1004.
40. Gul A, Rahman MA, Salim A, Simjee SU.Advanced glycation end products in senile diabetic and nondiabetic patients with cataract. J Diabetes Complications 2009;23:343-8.
41. Nerlich AG, Schleicher ED. Nε-(carboxymethyl)lysine in atherosclerotic vascular lesions as a marker for local oxidative stress. Atherosclerosis 1999;144:41-7.
42. Steine K, Larsen JR, Stugaard M, Berg TJ, Brekke M, Dahl-Jørgensen K. LV systolic impairment in patients with asymptomatic coronary heart disease and type 1 diabetes is related to coronary atherosclerosis, glycaemic control and advanced glycation endproducts. Eur J Heart Fail 2007;9:1044-50.
43. Kiuchi K, Nejima J, Takano T, Ohta M, Hashimoto H. Increased serum concentrations of advanced glycation end products: a marker of coronary artery disease activity in type 2 diabetic
patients. Heart 2001;85:87-91.
44. Ando K, Beppu M, Kikugawa K, Nagai R, Horiuchi S. Membrane proteins of human erythrocytes are modified by advanced glycation end products during aging in the circulation. Biochem
Biophys Res Commun 1999;258:123-7.
45. Thomas MC, Tsalamandris C, MacIsaac R, Low-molecular-weight AGEs are associated with GFR and anemia in patients with type 2 diabetes. Kidney Int 2004;66:1167-72.
46. Semba RD, Patel KV, Sun K. Association of serum carboxymethyl-lysine, a dominant advanced glycation end product, with anemia in adults: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J
Am Geriatr Soc 2008;56:2145-7.
47. Schinzel R, Münch G, Heidland A, Sebekova K. Advanced glycation end products in end-stage renal disease and their removal. Nephron 2001;87:295-303.
48. Oldfield MD, Bach LA, Forbes JM. Advanced glycation end products cause epithelial-myofibroblast transdifferentiation via the receptor for advanced glycation end products (RAGE). J Clin
Invest 2001;108:1853-63.
49. Makita Z, Radoff S, Rayfield EJ, et al. Advanced glycosylation end-products in patients with diabetic nephropathy. N Engl J Med 1991;325:836-42.
50. Chuang PY, Yu Q, Uribarri J, He JC. Advanced glycation endproducts induce podocyte apoptosis by activation of the FOXO4 transcription factor. Kidney Int 2007;72:965-876.
51. Odetti P, Rossi S, Monacelli F, et al. Advanced glycation end-products and bone loss during aging. Ann N Y Acad Sci 2005;1043:710-7.
52. Hein G, Wiegand R, Lehmann G, Stein G, Franke S. Advanced glycation end-products pentosidine and Nε-carboxymethyllysine are elevated in serum of patients with osteoporosis. Rheumatology 2003;42:1242-6.
53. Schwartz AV, Garnero P, Hillier TA, et al. Pentosidine and increased fracture risk in older adults with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2380-6.
54. Assar SH, Moloney C, Lima M, Magee R, Ames JM. Determination of Nε-(carboxymethyl)lysine in food systems by ultra performance liquid chromatography-mass spectrometry. Amino
Acids 2009;36:317-26.
55. Richard D. Semba1, Emily J. Nicklett and Luigi Ferrucci. Does Accumulation of Advanced Glycation End Products Contribute to the Aging Phenotype?. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci (2010) 65A (9): 963-75.
56. Ahmed MU, Thorpe SR, Baynes JW. Identification of N-ε-carboxymethyllysine as a degradation product of fructoselysine in glycated protein. J Biol Chem. 1986; 261: 4889–94.
57. Šebeková K, Saavedra G, Zumpe C, Somoza V, Klenovicsová K, Birlouez-Aragon I. Plasma concentration and urinary excretion of Nε-(carboxymethyl)lysine in breast milk- and formula-fed
infants. Ann N Y Acad Sci 2008;1126:177-80.
58. Delgado-Andrade C, Rufián-Henares JA, Morales FJ. Study on fluorescence of Maillard reaction compounds in breakfast cereals. Mol Nutr Food Res 2006;50:799-804.
59. Yaacoub R, Saliba R, Nsouli B, Khalaf G, Birlouez-Aragon I. Formation of lipid oxidation and isomerization products during processing of nuts and sesame seeds. J Agric Food Chem
2008;56:7082-90.
60. Drusch S, Faist V, Erbersdobler HF. Determination of Nε-carboxymethyllysine in milk products by a modified reversed-phase HPLC method. Food Chem 1999;65:547-53.
61. Chao PC, Hsu CC, Yin MC. Analysis of glycative products in sauces and sauce-treated foods. Food Chem 2009;113:262-6.
62. Tan D, Yang Y, Lo CY, Sang S, Ho CT. Methylglyoxal: its presence in beverages and potential scavengers. Ann N Y Acad Sci 2008;1126:72-5.
63. Tanaka S, Avigad G, Brodsky B, Eikenberry EF. Glycation induces expansion of the molecular packing of collagen. J Mol Biol. 1988; 203: 495–505.
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013
813
TINJAUAN PUSTAKA
64. Bård J, Norie H, Seiko H. Advanced glycation end products are eliminatedby scavenger-receptor-mediated endocytosis in hepatic sinusoidal Kupffer and endothelialcells. Biochem. J.
1997;322:567–73.
65. VanBerkel TJC, de RijkeYB, Kruijt, J K..J. Biol. Chem. 1991;226: 2282–9.
66. Stanton LW, White RT, Bryant CM, Protter AA, Endelmann G. A macrophage Fe receptor for IgG is also a receptor for oxidized low density lipoprotein. J Biol Chem 1992; 267: 22446-51.
67. Lin RY, Reis ED, Dore AT,. Lowing of dietary advanced glycation endproducts (AGE) reduces neointimal formation after arterial injury in genetically hypercholesterolemic mice. Atherosclerosis. 2002;163: 303–11.
68. Park L, Raman KG, Lee KJ, Lu Y, Ferran LJ Jr, Chow WS, Stern D, Schmidt AM: Suppression of accelerated diabetic atherosclerosis by the soluble receptor for advanced glycation end products. Nat Med 1998; 4 : 1025–31.
69. Vay D, Vidali M, Allochis G, Cusaro C, Rolla R, Mottaram E, Bellomo G, Albano E. Antibodies against advanced glycation end product Nepsilon-(carboxymethyl)lysine in healthy controls and
diabetic patients. Diabetologia 2000; 43:1385-8.
70. Skogh T, Blomhoff R, Eskild W, Berg T.Immunology 1985;55:585–94.
71. Al-Farabi MJ, Laili F, Lidia M, Sri W, Fetreo N. Induksi Vaksinasi AGE-BSA-KLH dalam Menghambat Komplikasi Mencit Model Diabetes.Dipresentasikan pada PKM Dikti 2012.
72. Al-Farabi. M J, Aditya SN, Durrotul I, Annisa A, Dicky SZ. Ekstrak Jamur Tiram (Pleurotus ostreatus) Meregenerasi Sel Islet Langerhans Pankreas Mencit Model DM. Dipresentasikan pada
PIMNAS Makassar 2011.
73. Verbeke P, Perichon M, Borot-Laloi C, Schaeverbeke J, Bakala H. Accumulation of advanced glycation endproducts in the rat nephron: Link with circulating AGEs during aging. J Histochem
Cytochem 1997; 45: 1059–68,
74. Monnier VM, Sell DR, Genuth S: Glycation products as markers and predictors of the progression of diabetic complications. Ann N Y Acad Sci 2005; 1043: 567–81.
75. Wagner J, Lerner RA, Barbas CF 3rd. Efficient aldolase catalytic anti- bodies that use the enamine mechanism of natural enzymes. Science 1995; 270:1797–800.
76. May RJ, Beenhouwer DO, Scharff MD. Antibodies to keyhole limpet hemocyanin cross-react with an epitope on the polysaccharide cap sule of Cryptococcus neoformans and other carbohydrates: Implications for vaccine development. J Immunol 2003; 171: 4905–12.
77. Harris JR, Markl J. Keyhole limpet hemocyanin (KLH): A biomedical review. Micron 1999:30: 597–623.
78. Shcheglova T, Makker S, Tramontano A. Reactive Immunization Suppresses Advanced Glycation and Mitigates Diabetic Nephropathy. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1012–9.
79. Gugliucci A, Menini T. Circulating advanced glycation peptides in streptozotocin-induced diabetic rats: Evidence for preferential modification of IgG light chains. Life Sci 1998; 62: 2141–
50.
80. Cohen MP, Ziyadeh FN. Amadori glucose adducts modulate mesangial cell growth and collagen gene expression. Kidney Int. 1994; 45:475-84.
81. Lane PH, Steffes MW, Fioretto P, Mauer SM. Renal interstitial expansion in insulin-dependent diabetes mellitus. Kidney Int. 1993;43:661-7.
82. Cohen MP, Hud E, Wu VY. Amelioration of diabetic nephropathy by treatment with monoclonal antibodies against glycated albumin. Kidney Int. 1994;45:1673-9.
83. Wu VY, Cohen MP. Receptors specific for Amadori- modified glycated albumin on murine endothelial cells. Biochem Biophys Res Commun. 1994; 198:734-9.
84. Ziyadeh FN, Cohen MP. Effects of glycated albumin on mesangial cells: evidence for a role in diabetic nephropathy. Mol Cell.Biochem 1993; 125:19-25.
814
CDK-210/ vol. 40 no. 11, th. 2013