HIV and PREGNANCY
advertisement
Penularan HIV dari Ibu ke Bayinya Tujuan Pembelajaran Besar masalah – Dampak – Faktor Risiko Strategi & intervensi untuk menurunkan kemungkinan penularan MTCT Plus Terapi ARV untuk ibu & bayinya Implementasi program T. Delvaux, SCART 2004 Estimasi 7000 anak terinfeksi HIV pada tahun 2003 Sebagian besar ok MTCT - terjadi selama kehamilan, postnatal dan menyusui - 15-30% tanpa menyusui - 30-45% dgn menyusui Tantangan PMTCT di ASIA Negara India China Myanmar Thailand Cambodia Indonesia Malaysia Laos Vietnam Est. HIV+ lahir/thn 500,000 70,000 23,000 18,000 9,000 3,000 1,700 800 600 Estimasi Indonesia 2002 ODHA: 90,000- 130,000 orang ODHA wanita yg hamil (angka kelahiran = 2,5%): 2,250- 3,250 orang merupakan target PMTCT Jumlah bayi HIV (+) yg dilaporkan: 20 orang Penularan HIV pada anak : - 90 % krn MTCT - 10 % krn transfusi Infeksi HIV dari ibu ke anak mengganggu kesehatan anak Penularan dapat ditekan sampai 50% melalui intervensi feasible, affordable Memungkinkan dilakukannya pencegahan primer kepada pasangan, perawatan dan pengobatan keluarga Mengapa PMTCT? Komitmen UNGASS 2001 “Menurunkan angka infeksi karena HIV 15-24 th sebesar 20 % di tahun 2005 dan sebesar 50 % pada tahun 2010. Menjamin 80% ibu hamil yg berkunjung ke ANC mendapat in formasi, konseling dan pelayanan pencegahan HIV MDG( Millenium Development Goal) 2015 menurunkan prevalensi HIV ibu hamil 15-24 th Dampak HIV pada ibu dan anak ANAK Gangguan tumbuh kembang Kematian meningkat Penyakit seumur hidup, isu kepatuhan berobat Stigma sosial Yatim piatu IBU Stigma sosial Kematian meningkat WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK Masa kehamilan 0-14 mg 1% 14-36 mg 4% Persalinan 36 mgSelama kelahiran persalinan 12% 8% Post partum melalui ASI 0-6 bln 6-24 bln 7% 3% Semua tanpa ASI 15-25 % Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln 25-30 % 30-45 % Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82 Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000 Mekanisme Penularan HIV dari Ibu ke Anak / Bayi • Infeksi melewati plasenta • Persalinan • ASI Sumber Infeksi • Darah Ibu • Placenta • Cairan Amnion • Sekresi Cervicovaginal • ASI Simonds RJ, 2000 Rute Infeksi • Sirkulasi Umbilical • Kulit • Mukosa membran – Sal. Pencernaan – Sal. Pernapasan Faktor Risiko Penularan HIV dari Ibu ke Anak Maternal Obstetrik Kelahiran per vaginam vs Sectio Caesarea Ketuban pecah dini yg terbengkalai Perdarahan Intrapartum (Kala II) Chorio amnionitis Prosedur invasif (misal episiotomi, forceps, vakum) Viral load yang tinggi (>5.000copies/ml misal saat terjadi serokonversi) Karakteristik Virus CD4<200/ T limfosit count) Defisiensi imun Infeksi virus, bakteri, parasit spt malaria saat kehamilan Defisiensi vitamin A IDUs Bayi Banyak pasangan seksual Prematuritas (BBLR rendah) < 34 mg ASI/Mastitis Luka dimulut bayi Faktor Maternal viral load Merupakan faktor terpenting Terjadi terutama pada awal infeksi dan pada fase AIDS Risiko tertinggi terjadi ketika – Terinfeksi sewaktu hamil tua/menyusui – Wanita hamil dgn gejala AIDS Kadar HIV ibu menjelang persalinan dan risiko transmisi persentase penularan Women & Infants Transmission Study (WITS) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 <1000 100010.000 1000150000 kadar HIV 50001100000 >100000 Bayi yang terinfeksi HIV Perjalanan penyakit lebih progresif dibanding orang dewasa Dulu : angka harapan hidup 9,4 bulan setelah diagnosis Saat ini ada 2 macam perjalanan penyakit saat dan cara transmisi p24 antigenemia 2/3 perlahan Asimtomatik sampai usia sekolah 1/3 progresif Sudah bermanifestasi 1 tahun pertama Tumbuh kembang terganggu, lebih mudah terinfeksi Strategi Pencegahan Penularan HIV dari Ibu Ke Bayi dan Kegiatan Pendukungnya Cegah Penularan HIV Perempuan Usia Reproduktif HIV Positif Perempuan HIV Positif Cegah Kehamilan Hamil Perempuan Hamil HIV (+) HIV Positif - Konseling; - Sarana Kontrasepsi Tidak Hamil Cegah Penularan ke Bayi Bayi HIV Positif Perempuan Post Partum - HIV Negatif - Penyuluhan HIV/AIDS ; - Pelatihan Perubahan Perilaku ; - Penyebar luasa n Materi Cetak tentang Pencegahan HIV ; - La yanan VCT; dll. - Pemberian ARV; - Konseling Kesehatan Ibu Hamil - Konseling Pemberian Makanan Bayi ; - Pe rsalinan yang Aman Bayi HIV Negatif Dukungan Psikologis, Sosial & Perawatan - Pengobatan ARV; - Pengobatan Infeksi Oportunistik; - Bantuan Pemeriksaan Kesehatan; - Layanan Support Group - Perawatan Anak, Imunisasi; - Bantuan Finansial; dll STRATEGI I (Pencegahan penularan usia produktif/ primary prevention) A Abstinence Absen seks / tidak melakukan hubungan seks B Be faithful Bersikap setia kepada pasangan seks C Condom Cegah HIV dengan memakai kondom D Drug No Kegiatan bisa : penyuluhan, life skill training, konseling bagi masy, remaja, pasangan STRATEGI II (pencegahan kehamilan pada ibu HIV +) MEMBUTUHKAN : Layanan konseling & tes HIV sukarela Sarana kontrasepsi yang aman & efektif (kondom, kontrasepsi oral /implant/KB suntik, sterilisasi) IUD tidak dianjurkan infeksi, perdarahan risiko penularan HIV pada bayi STRATEGI III (Pencegahan penularan HIV dari ibu hamil HIV + ke bayi) 3.1. Layanan kesehatan ibu & anak yg komprehensif 3.2. Layanan konseling & tes HIV sukarela 3.3. Pemberian ARV selama kehamilan, persalinan & setelah melahirkan 3.4. Konseling & pemberian makanan bayi 3.5. Layanan persalinan yang optimal (3.1) Layanan kesehatan ibu & anak yg komprehensif Sejalan dg kebijakan umum KIA melipui ANC, pasca persalinan, kesehatan anak Pintu masuk upaya PMTCT Pemberian informasi pada ibu & pasangan sadar utk konseling & tes sukarela Diintegrasikan dg paket layanan antenatal di puskesmas pada daerah dg tingkat prevalensi HIV yang tinggi (3.2) Layanan konseling & tes HIV sukarela untuk ibu hamil Mengikuti Pedoman Nasional VCT di Indonesia Dapat dilakukan di KIA,di RS, atau Puskesmas Pemeriksaan darah di RS/Puskesmas/BLK (3.3) Pemberian ARV selama kehamilan, persalinan & setelah melahirkan Protokol pemberian ARV mengikuti Pedoman Nasional Pengobatan ARV di Indonesia( pem CD4/Limfosit) Utk PMTCT semua ibu hamil diberi ARV pencegahan tanpa melihat CD4/ Limfosit Pemberian ARV melalui jalur RS Rujukan ODHA yang telah ditentukan Pemerintah PEMBERIAN ARV UNTUK MENGURANGI PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYINYA Kondisi Klinis Ibu Regimen untuk Ibu 1 Odha dengan indikasi pengobatan ARV, dan ada kemungkinan untuk hamil - AZT/d4T + 3TC + NVP (harus hindari EFV) 2 Odha yang sedang menggunakan ARV, dan kemudian hamil - Lanjutkan regimen sebelumnya - Jika pakai EFV, ganti dgn NVP atau PI pada trisemester I - Lanjutkan dgn ARV yang sama selama dan sesudah persalinan 3 Odha hamil dengan indikasi pengobatan ARV - AZT/d4T + 3TC + NVP - Hindari EFV pada trisemester I - Jika memungkinkan, hindari ARV hingga trisemester I 4 Odha hamil dan belum ada indikasi pengobatan ARV - AZT mulai 28 minggu + NVP dosis tunggal di awal persalinan Regimen alternatif: - Hanya AZT mulai 28 minggu - AZT + 3TC mulai 36 minggu, selama persalinan, 1 minggu setelah kelahiran - NVP dosis tunggal di awal persalinan Regimen untuk Bayi - AZT 1 minggu + NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama; atau - AZT 1 minggu; atau - NVP dosis tunggal 72 jam pertama - AZT 1 minggu + NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama; atau - AZT 1 minggu; atau - NVP dosis tunggal 72 jam pertama - AZT 1 minggu + NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama; - AZT selama 1 minggu - AZT selama 1 minggu - NVP dosis tunggal 72 jam pertama Kondisi Klinis Ibu Rejimen untuk Ibu Rejimen untuk Bayi 5 Odha hamil dengan indikasi pengobatan ARV tetapi tidak mulai menggunakan ARV Sesuai skenario 4, tetapi lebih baik menggunakan yang paling efektif dari yang ada 6 Odha hamil dengan TB aktif Bila dipertimbangkan untuk mulai pengobatan ARV, gunakan: OAT yang sesuai untuk perempuan hamil tetap diberikan regimen - AZT + 3TC + SQV/r; atau - d4T + 3TC + SQV/r Bila pengobatan dimulai pada trimester III, gunakan: 7 Odha dalam masa persalinan yang tidak diketahui status HIV - AZT + 3TC + EFV ; atau - d4T + 3TC + EFV Bila tidak akan m enggunakan pengobatan ARV, ikuti skenario 4. Untuk ibu yang belum diketahui status HIV-nya, bila ada waktu, tawarkan pemeriksaan dan konseling, bila tidak, lakukan pemeriksaan dan konseling segera setelah persalinan (dengan persetujuan) dan ikuti skenario 8. Bila hasil tesnya HIV positif: - Berikan NVP dosis tunggal; bila persalinan sudah terjadi jangan berikan NVP tetapi ikuti skenario 8 8 atau atau Odha yang datang pada saat persalinan tetapi belum pernah mendapatkan pengobatan ARV - AZT + 3TC pada saat persalinan dilanjutkan hingga 1 minggu setelah persalinan Bayi lahir dari Odha yang belum pernah mendapat obat ARV - NVP dosis tunggal 72 jam pertama - AZT + 3TC selama 1 minggu - NVP dosis tunggal sesegera mungkin, ditambah - AZT selama 1 minggu (usahakan diberikan sebelum 2 hari) ACTG 076 Protocol Antepartum : AZT 300mg 2x/hr atau 200mg 3x/hr mg 14 sampai melahirkan Intrapartum : AZT IV 2mg/kg jam pertama,lalu 1mg/kg/jam sampai melahirkan Postpartum : AZT syrup 2mg/kg tiap 6 jam (3.4) Konseling & pemberian makanan bayi Untuk mengurangi risiko penularan HIV melalui ASI, ibu HIV (+) dapat memberikan susu formula kepada bayinya Pada daerah dimana pemberian susu formula tidak memenuhi persyaratan AFASS (Affordable, Feasible, Acceptable, Sustainable & Safe), bayi dapat diberikan ASI eksklusif selama 4-6 bulan, Pilihan lain ASI melalui manual. Breast pump dan pasteurisasi 65 der Cel selama 35 menit Ibu hamil HIV (+) perlu mendapat konseling sehubungan dg keputusannya untuk menggunakan ASI / susu formula (3.5) Layanan persalinan yg optimal Tindakan persalinan pada ibu hamil HIV (+) operasi caesar terencana pd 38 mg mengurangi transmisi 50-80%. Keputusan SC terencana tergantung individual Hindari ketuban pecah > 4 jam Hindari episiotomi, forceps Pembersihan vagina sebelum dan selama persalinan STRATEGI IV (MTCT Plus) Melakukan sistim rujukan antara layanan kesehatan ibu & anak dengan kegiatan masyarakat untuk menindaklanjuti layanan psikososial & perawatan yang dibutuhkan ibu HIV (+) beserta bayi & keluarganya. MTCT Plus: selamatkan ibu & keluarga 8 negara di Afrika + Thailand Penatalaksanaan HIV secara komprehensif termasuk ART Fokus pada keluarga Perhatikan aspek klinis, psikososial & lingkungan Melibatkan pendamping ODHA & sember daya masyarakat Strategi IV: MTCT Plus Menyediakan Perawatan dan Dukungan kepada Wanita terinfeksi HIV dan keluarganya Perawatan Medis • • • • • VCT Terapi profilaksis Terapi IO HAART Perawatan paliatif Dukungan Psikososial • • • • Konseling Dukungan spiritual Konseling lanjutan Dukungan masyarakat DEWASA, ANAKANAK DAN KELUARGA YG MENGALAMI DAMPAK HIV Dukungan HAM dan Hukum: • Partisipasi ODHA • Mengurangi stigma/diskriminasi Dukungan sosioekonomis • Dukungan material • micro-credit • Dukungan nutrisi Penularan HIV melalui ASI Penularan HIV melalui ASI SERING TERJADI : VL ibu yang tinggi Penyakit tingkat lanjut Defisiensi imun Lama pemberian ASI Adanya infeksi payudara Adanya fissura pada puting susu Jarang terjadi Ibu yang malnutrisi ASI dicampur dg susu formula Luka pada mulut bayi ASI vs Susu Formula Miotti, dkk: ASI meningkatkan risiko transmisi HIV Usia 0-5 bulan 0,7%/bulan usia 6-11 bulan 0,6%/bulan Usia 12-17 bulan 0,3%/bulan Leroy, dkk: risiko melalui ASI 3,2 per 100 anak-tahun Negara maju direkomendasikan menghindari ASI ibu HIV Negara berkembang ? Sulit dilakukan kesulitan dana, air dan botol bersih, norma, pengetahuan ibu < Keadaan ibu Odha yang menyusui risiko kematian tinggi ASI vs Susu Formula Coutsoudis, dkk ASI eksklusif 3 bulan lebih baik daripada ASI + susu formula Rekomendasi WHO, Unicef, UNAIDS menghindari ASI jika alternatif lain(PASI) dapat diterima, terjangkau, dapat berkesinambungan dan aman Bila tidak memungkinkan, ASI eksklusif 6 bulan pertama Bayi terinfeksi in utero ASI eksklusif, kec ibu tak mungkin Pilihan Pemberian Makanan yang lebih aman untuk bayi dari Ibu HIV + Pengganti ASI Susu formula komersial Formula rumah tangga (seperti susu sapi yang diencerkan) ASI ASI Eksklusif Penyapihan lebih dini ASI dipanasi ASI dari wanita lain yang tidak terinfeksi HIV (masih memerlukan data pendukung) Source: UNICEF, UNAIDS, WHO. “HIV and Infant Feeding: A guide for health care managers and supervisors” IMPLEMENTASI PROGRAM Ibu Hamil Mobilisasi Masyarakat - Pemerintah - Tenaga Kader - Tenaga LSM Partisipasi Pria Layanan ANC untuk Ibu Hamil di Klinik ANC, Puskesmas Penyuluhan Kesehatan & PMTCT di Masyarakat Informasi Konseling & Tes HIV Sukarela (VCT) Tak Bersedia Dikonseling Pre-Test Bersedia di Konseling Pre-Test Tak Bersedia di Test HIV - Petugas Kesh. - Tenaga LSM - Tenaga Kader - Petugas Kesh. - Tenaga LSM - Tenaga Kader Konselor VCT Bersedia di Test HIV Pemeriksaan Laboratorium Konseling Post -Test Hasil Test HIV Negatif Hasil Test HIV Positif Pemberian ARV Konseling Pemberian Makanan Bayi Layanan Persalinan yg Aman Dukungan Psikososial & Perawatan bagi Ibu HIV Positif dan Bayinya Bidan Petugas Lab. Konselor VCT - Konselor VCT - Relawan - Odha - Dokter - Relawan - Konselor - Relawan - Dokter - Bidan - Konselor Relawan Dokter Bidan MOBILISASI MASYARAKAT KEGIATAN : Penyuluhan pada ibu hamil & pasangannya agar mau memeriksakan kehamilannya ke layanan ANC Menyebarluaskan pesan tentang HIV/AIDS untuk meningkatkan kepedulian masyarakat & mengurangi stigma & diskriminasi thd ODHA Memanfaatkan kader (Ibu PKK, tokoh masyarakat) utk memotivasi ibu hamil menghadiri penyuluhan kesehatan PARTISIPASI PRIA Mendukung ibu hamil datang ke layanan ANC Membantu ibu hamil pd saat2 penting : ikut tes HIV, mengambil hasil tes, menggunakan obat ARV, memilih makanan bayi LAYANAN ANC UNTUK IBU HAMIL Diintegrasikan dg paket pelayanan ANC di seluruh jenjang sarana layanan kesehatan Petugas kesehatan juga memberi informasi tentang arti penting konseling & tes HIV sukarela KONSELING & TES HIV SUKARELA Ibu hamil dg kesadaran sendiri menentukan sikap untuk menjalani / tidak menjalani konseling & tes HIV Tidak boleh ada paksaan Perlu ruang khusus utk menjamin kerahasiaan klien Pre tes konseling & post tes konseling PEMBERIAN ARV Di bawah pengawasan dokter Jelaskan efek samping yg dapat terjadi Post partum, ARV dilanjutkan utk meningkatkan kualitas hidup ibu Sebaiknya ada pendamping minum ARV, krn tingkat kepatuhan sangat menentukan efektivitas hasil penggunaan ARV KONSELING PEMBERIAN MAKANAN BAYI Ibu hamil dg HIV(+) perlu dikonseling agar mampu memberi keputusan tentang makanan yang akan diberikan pd bayinya. Pilihan I : susu formula selama 1 th Pilihan II : ASI eksklusif selama 4-6 bln bila susu formula tidak memungkinkan & tidak memenuhi AFASS (Acceptable, Feasible, Affoedable, Sustainable, Safe) Tidak boleh memberikan ASI dicampur susu formula LAYANAN PERSALINAN YANG AMAN Ibu hamil perlu dikonseling agar memiliki informasi yg cukup utk memberi keputusan sendiri tentang cara persalinan yg akan dijalaninya Utk mengurangi risiko penularan HIV, ibu dapat menjalani CS, walaupun tindakan persalinan per vaginam dapat juga dijalani. Tenaga kesehatan perlu menerapkan KU DUKUNGAN PSIKOSOSIAL & PERAWATAN Ibu hamil perlu terus mendapat dukungan psikologis & sosial stl melahirkan, apalagi ia membutuhkan ARV jangka panjang Perlu ada hubungan kerja yg baik antara RS dg LSM dalam memberikan layanan rujukan medis & psikososial DIAGNOSIS DINI INFEKSI HIV PADA BAYI Bayi < 18 bulan - Biakan Virus , wkt lama ( 2-4mg) Umur 2 mg sensitivity 33%, 1-2 bl sens 70%, 5-7 bl sens. 100% - Pemeriksaan PCR DNA umur 1 mg sens. 30-35%, 1 bl sens. 100% HIV RNA PCR Monitor efficacy T/ - HIV p 24 antigen sensitivity 60-98 %, false pos after birth Bayi > 18 bulan Seperti di atas atau dengan pemeriksaan IgG anti HIV Elisa HIV + 3 reagen yg berbeda HIV – bila hanya 1 atau 2 positif dari 3 reagen Kesimpulan AIDS pada anak merupakan masalah kes. masy. dalam tahun mendatang MTCT merupakan jalan utama dari HIV Anak yang didapat Ada 3 mekanisme utama yg penting utk mencapai pengurangan MTCT yg efektif yaitu: 1. Mengurangi VL ibu dgn ARV 2. Mampu menghindari/mencegah pajanan virus HIV dari ibu melalui perbaikan praktek persalinan 3. Mengurangi pajanan HIV melalui ASI Penekanan harus berimbang utk seluruh komponen Program PMTCT : IEC & konseling, promosi kondom, VCT, Pengobatan IMS, Pencegahan penularan dg ARV, Praktek persalinan aman, konseling & dukungan pemberian makanan bayi yg aman, ANC yg baik, partisipasi masy mengurangi stigma Ibu dan suami harus partisipasi aktif dalam PMTCT Startegi intervensi PMTCT di integrasi dgn MCH yg ada sebagai satu paket seperti skrining IMS, Imunisasi rutin, suplemen Fe, pendidikan gizi, perawatan dasar persalinan, informasi pencegahan HIVdan pelayanan, VCT, Konseling pasangan, makanan bayi yg sesuai, & pemilihan KB, pemb Vit A, desinfeksi Vagina, Mobilisasi sumber daya oleh institusi & pelayanan kesehatan Pemerintah harus sepakat bhw PMTCT prioritas Kasus 1 Wanita, 34 tahun, lama berpisah dengan suami dan baru 6 bulan ini bergabung kembali dengan suaminya G6P5A0, hamil 20 minggu Seminggu yl didiagnosis HIV (+) Suami : HIV (-) Kasus 1 (lanjutan) Konseling dasar untuk risiko penularan perinatal dan menurunkan risiko menjadi < 2 % : • AZT tunggal atau AZT sbg bagian dari HAART • AZT IV selama CS / persalinan per vaginam • AZT sirup untuk bayi selama 6 minggu • Tanpa ASI Kasus 1 (lanjutan) Status medis wanita ini : Anamnesis : tidak ada riwayat penyakit yang terkait dg HIV pada masa lalu & saat ini tidak ada keluhan Pemeriksaan fisik : tidak ada tanda / simptom yang berhubungan dg HIV Pemeriksaan ginekologik : PAP smear (N), PCR Chlamydia Trachomatis (-), kultur (-) X-Foto toraks : t.a.k. Kasus 1 (lanjutan) Status medis wanita ini : Darah : biokimia, darah lengkap, tiroid, serologi (sifilis, HBV, HCV, CMV, toksoplasmosis, rubella), CD4, VL Hasil : rubella: antibodi (+) HBV : antibodi (+) CD4: 420/µl, VL : 12700 copy/ml rest - Kasus 1 (lanjutan) Rekomendasi : Tidak ada gejala terkait HIV, status imun relatif baik, VL rendah belum perlu terapi Tetapi VL > 1000 • rekomendasi HAART selama kehamilan : zidovudine + lamivudine + nevirapine • mungkin HAART dapat dihentikan setelah melahirkan • bila VL tidak terdeteksi pada usia kehamilan 36 mg : melahirkan per vaginam Kasus 1 (lanjutan) Tindak Evaluasi efektivitas : lanjut selama kehamilan : Stl mulai HAART : tiap bulan dalam 3 bulan pertama, lalu setiap 2 bulan dan terakhir pada kehamilan 36 mg ( untuk menentukan persalinan per vaginam / SC ) Evaluasi efek samping : tiap 2 minggu di 2 bulan pertama (anemia, hati, rash), tiap bulan di semester ketiga terutama untuk fungsi hati, asidosis laktat (elektrolit), GD Bila Hb ↓ 2 g/dl stl 1 bulan >>> zidovudine digantikan dg stavudine Kasus 1 (lanjutan) Tindak lanjut setelah kehamilan : Si ibu dapat menghentikan HAART pada hari ia melahirkan • Perhatian khusus : • stavudine & efavirens harus dilanjutkan beberapa hari setelah nevirapine dihentikan; • stavudine & zidovudine IV sebaiknya diberikan berkelanjutan • Pemeriksaan berikut 1 bulan post partum • Kontrasepsi menjadi bahan pemikiran • Tindak lanjut bayi : PCR pada usia 1 mg, 1 bln, 3 bln dan 6 bln Kasus 2 Wanita, 28 th, didiagnosis HIV (+) 5 th yl, ingin memiliki anak. Status medis : Cerebral toxoplasmosis 2 th yl dan sembuh dg baik dan responsif pada HAART. Profilaksis sekunder sudah dihentikan Ia mulai terapi dg Combivir+Kaletra, dan diganti dg Combivir+Stocrin CD4 terakhir 320/µl & VL tidak terdeteksi Pasangannya HIV (-) Kasus 2 (lanjutan) Konseling dasar untuk risiko penularan perinatal & menurunkan risiko menjadi < 2% : • AZT tunggal / AZT sbg bagian dari HAART • AZT IV selama SC / persalinan per vaginam • AZT sirup untuk bayi selama 6 minggu • Tanpa ASI Kasus 2 (lanjutan) Rekomendasi : Efavirens sebaiknya diganti (bisa dg Nevirapine) krn menyebabkan kelainan teratogenik. TIDAK direkomendasikan untuk berhenti HAART pada trimester pertama krn : riwayat OI yg agak parah, CD4-nadir 54/µl, VL > 750.000 copies/ml Kasus 2 (lanjutan) Cara untuk bisa hamil : Pasangan di cek kembali untuk HIV dan PMS Informasi tentang masa subur Informasi tentang inseminasi buatan di rumah (jarum suntik, kondom tanpa spermisid) Bila ada masalah : klinik fertilitas Kasus 3 Wanita, 24 th, hamil 36 mg, kemarin didiagnosis HIV (-) G2P0A1 Ayah si janin tinggal di luar negeri dan tidak diketahui status HIV nya Kasus 3 (lanjutan) Konseling dasar untuk risiko penularan perinatal & menurunkan risiko menjadi < 2% : • • • • AZT tunggal atau AZT sbg bagian dari HAART AZT IV selama SC / persalinan per vaginam AZT sirup untuk bayi selama 6 minggu Tanpa ASI Kasus 3 (lanjutan) Status Medis Wanita tsb : Anamnesa : negatif Pemeriksaan klinis : oral candidiasis & oral hairy leukoplakia Pemeriksaan ginekologis : ditunda Rontgen thorax : ditunda Kasus 3 (lanjutan) Status Medis Wanita tsb : Darah : biokimia, darah lengkap, serologi, tiroid, CD4, VL Hasil: tidak diketahui sebelum terapi dimulai Kasus 3 (lanjutan) Rekomendasi : HIV stadium 3 : perlu HAART untuk kesehatannya sendiri Bila pada trimester terakhir kehamilan, CD4 dan VL tidak diketahui : • Direkomendasikan untuk segera mulai HAART : zidovudine + lamivudine + nelfinavir + nevirapine • HAART harus dilanjutkan post partum • Direkomendasikan untuk CS terencana Kasus 3 (lanjutan) Tindak lanjut selama kehamilan : Evaluasi efektifitas : • Stl 2 mg (sebelum CS) VL tidak terdeteksi mulai dari 725.000 copy/ml, CD4 dari 68 – 124 /µl Evaluasi efek samping : • Stl 2 mg (sebelum CS) : no AE in CBC, biokimia Kasus 3 (lanjutan) Tindak lanjut setelah kehamilan : Ibu meneruskan HAART : cek kesehatan tiap bulan selama 3 bulan pertama, selanjutnya tiap 3 bulan • Kontrasepsi menjadi pemikiran utama • Bila VL tak terdeteksi selama 6 bulan : sederhanakan terapi Tindak lanjut neonetus : PCR (+) pada mg pertama, HAART dimulai secepatnya Rekomendasi HIV & kehamilan (1) WANITA HAMIL & SUDAH MENDAPAT HAART : Selama kehamilan : • Pertimbangkan untuk hentikan terapi pada trimester pertama • Pertimbangkan penggantian bila obat2 tidak diterima atau VL tidak terdeteksi • Bila mungkin, termasuk zidovudin (AZT) Saat persalinan : AZT IV neonatus: • AZT sirup • Tanpa ASI Rekomendasi HIV & kehamilan (2) WANITA HAMIL YG BELUM DAPAT TERAPI, TP BUTUH HAART UTK KESEHATANNYA : Selama kehamilan : • Bila mungkin, tunda HAART sampai usia kehamilan (akhir masa gestasi) (kehamilan 14 mg) • Termasuk zidovudine (AZT) • HAART diteruskan post partum Saat persalinan : AZT IV neonatus: AZT sirup, tanpa ASI Rekomendasi HIV & kehamilan (3) WANITA HAMIL YG BELUM MENDAPAT & TIDAK BUTUH HAART UTK KESEHATANNYA : Selama kehamilan : • Tunda sampai 14 – 28 mg AM (setidaknya 12 mg sebelum melahirkan) • VL < 1000 copy/ml: AZT monoterapi + CS terencana sbg alternatif yg dapat diterima • Mungkin HAART dapat dihentikan post partum Saat persalinan : AZT IV neonatus: AZT sirup, tanpa ASI Rekomendasi HIV & kehamilan (4) WANITA YG MULAI MENDAPAT TERAPI SETELAH HAMIL TUA (mis. 36 mg) : Selama kehamilan : • Segera mulai HAART, termasuk zidovudine & nevirapine Saat persalinan : AZT IV neonatus: AZT sirup dan tanpa ASI Sangat dianjurkan utk CS Terencana Rekomendasi HIV & kehamilan (5) Tindak lanjut selama kehamilan : Evaluasi untuk efektivitas & efek yg merugikan seperti pada ODHA yang tidak hamil Perhatian khusus pada trimester ketiga : fungsi hati, asidosis laktat (elektrolit) VL pada mg ke 36 : penting untuk pengambilan keputusan CS Terencana / persalinan per vaginam Rekomendasi HIV & kehamilan (6) Operasi Caesar Terencana : Bila : • Penekanan VL dengan HAART kurang optimal hingga 36 mg • AZT tunggal selama kehamilan • Tidak mendapat ART selama kehamilan • Tidak ada data tentang CD4/VL (datang setelah kehamilan lanjut) • (anak pertama) ART pada Wanita • Diagnosis HIV pada perempuan dgn indikasi ART yg mungkin bisa hamil - Ikuti pedoman ART pd perempuan tidak hamil - Regimen lini pertama: d4T + 3TC+NVP atau ZDV+3TC+NVP - Bila ada TBC EFV dipertimbangkan pengganti NVP pd perempuan usia subur bila dpt dijamin KB efektif
