Efektivitas Larutan Salin Isotonik dan Hipertonik Terhadap Tingkat

perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
25
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rinosinusitis Kronik
1. Definisi Rinosinusitis Kronik
Sesuai kriteria EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and
Nasal Polyposis) 2012 adalah inflamasi hidung dan sinus paranasal yang
ditandai adanya dua atau lebih gejala, salah satunya termasuk hidung
tersumbat/ obstruksi/kongesti atau pilek (sekret hidung anterior/ posterior),
dengan atau tanpa nyeri wajah/ rasa tertekan di wajah, dengan atau tanpa
penurunan/ hilangnya penghidu, dan salah satu temuan dari temuan
nasoendoskopi (polip dan atau sekret mukopurulen dari meatus medius dan
atau edema/ obstruksi mukosa di meatus medius) dan atau gambaran
tomografi komputer (perubahan mukosa di kompleks osteomeatal dan atau
sinus) (Fokkens et al., 2012).
2. Etiologi dan Patofisiologi Rinosinusitis Kronik
Mekanisme patologi utama dan terpenting pada rinosinusitis kronik
adalah obstruksi ostium sinus. Faktor predisposisi rinosinusitis kronik antara
lain adanya obstruksi mekanik seperti hipertrofi konka media, benda asing di
hidung, polip serta tumor di dalam rongga hidung. Berbagai variasi atau
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
26
kelainan anatomi seperti haller & agger nasi cell yang menonjol ke arah
insersi antero-superior konka media, konka media paradoks, pneumatisasi
konka, dan septum deviasi dapat menyebabkan penyempitan ostiomeatal
secara mekanik. Faktor predisposisi sistemik yang mempengaruhi terjadinya
rinosinusitis kronik adalah malnutrisi, terapi steroid jangka panjang, diabetes
mellitus, , kemoterapi dan defisiensi imun. Faktor predisposisi lingkungan
(antara lain polusi udara, debu, udara dingin dan kering, asap rokok) yang
dapat mengakibatkan perubahan pada mukosa dan kerusakan silia sehingga
mengakibatkan gangguan pada sistem transport mukosilier sinus paranasal
(Bruce et al., 2010).
Rinosinusitis kronik idiopatik biasanya dibagi ke dalam rinosinusitis
kronik dengan polip hidung dan rinosinusitis kronik tanpa polip hidung
berdasarkan temuan endoskopik, CT scan sinus paranasal. Dalam bidang
etiologi dan patogenesis, rinosinusitis kronik dengan polip hidung lebih
berhubungan dengan obstruksi mekanis pada Kompleks Osteo Meatal (KOM)
(Probst, 2006; Payne et al., 2011).
Di antara yang penting peran fisiologis dari sinus adalah
humidifikasi, pemanasan udara inspirasi, dan eliminasi partikel-partikel asing.
Humidifikasi dan pemanasan udara terinspirasi melalui sekresi dari kelenjar
serosa, yang dapat menghasilkan cairan sampai 1-2 liter per hari. Sekresi sel
goblet dan kelenjar mukus memfasilitasi eliminasi dari partikel-partikel asing.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
27
Mukus sangat efektif dalam mengangkut partikel yang lebih besar dari 3-5
mikro hingga 80%, tidak hanya patogen anorganik tetapi juga 75% dari
bakteri yang memasuki hidung. Mucus blanket juga berfungsi sebagai sistem
pertahanan tubuh mempunyai struktur yang sangat dinamis, terus menerus
diperbarui setiap 10-20 menit. Adanya antigen akan merangsang sistem
kekebalan tubuh, pergerakan dari epitel bersilia, mendorong mukus kearah
ostium sinus, kemudian mengalirkan ke rongga hidung. Mukus tersebut
kemudian didorong ke nasofaring untuk ditelan, dan patogen tersebut akan
dihancurkan oleh sekresi asam lambung (Becker,2011).
Mekanisme primer pertahanan sistem imun natural sinonasal adalah
melalui transpor mukosilier. Sekret mukus, yang banyak mengandung
antimikroba dan opsonin, secara terus menerus akan dialirkan ke nasofaring,
hal ini memberikan proteksi non spesifik pada permukaan mukosa sinonasal.
Patofisiologi rinosinusitis kronik terkait tiga faktor: patensi ostium, fungsi
silia dan kualitas sekret. Gangguan salah satu faktor tersebut atau kombinasi
faktor-faktor
tersebut
merubah
fisiologi
dan
menimbulkan
sinusitis
(Becker,2011).
Patofisiologi rinosinusitis kronik dimulai dari blokade akibat udem.
Apabila terjadi udem, mukosa yang berhadapan akan sering bertemu sehingga
silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan, Blokade daerah
kompleks ostiomeatal menyebabkan gangguan drainase dan ventilasi sinuscommit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
28
sinus anterior. Sumbatan yang berlangsung terus menerus mengakibatkan
hipoksia, retensi sekret serta perubahan pH sekret, hal ini merupakan media
yang baik untuk tumbuh kuman patogen. Bakteri juga memproduksi toksin,
toksin akan merusak silia. Hipertrofi mukosa akan memperberat blokade
kompleks ostiomeatal. Siklus ini dapat dihentikan dengan membuka sumbatan
yang terjadi pada kompleks ostiomeatal sehingga drainase dan aerasi sinus
akan menjadi baik. (Jackman dan Kennedy, 2006; Becker,2011).
Gambar 2.1. Siklus Rinosinusitis Kronik (Fernandez, 2000)
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
29
3. Penatalaksanaan Rinosinusitis Kronik
Penatalaksanaan
rinosinusitis
kronik
dapat
berupa
pemberian
medikamentosa atau tindakan pembedahan. Berdasarkan pedoman terapi
rinosinusitis PERHATIKL Kelompok Studi Rinologi tahun 2007, pengobatan
rinosinusitis kronik adalah pemberian antibiotika lini kedua dari rinosinusitis
akut (Soetjipto, 2007). Terapi tambahan dapat berupa dekongestan
oral/topikal, mukolitik atau pencucian hidung dengan larutan salin isotonik
(Papsin dan McTavish, 2003; Soetjipto, 2007; Yeung, 2011).
Pemakaian antibiotika untuk pengobatan rinosinusitis berdasarkan
antibiotika yang telah terbukti keefektifannya atau berdasarkan hasil kultur
dan sensitivitas. The Food and Drug Administration Amerika Serikat seperti
dikutip dari Thaler (2001) menyatakan beberapa antibiotika berikut dapat
digunakan sebagai pengobatan rinosinusitis kronik yaitu: amoxycillin
clavulanate, cefpodoxime, cefuroxime axetil dan untuk pasien dewasa dapat
digunakan ciprofloxacin, cefditoren, levofloxacin, moxifloxacin. Jika pasien
memiliki riwayat alergi terhadap antibiotik β-lactam atau merupakan
kontraindikasi
penggunaan
fluoroquinolone,
maka
azithromycin
atau
clarithromycin dapat menjadi pilihan alternatif. Pengobatan dengan
antibiotika harus dilanjutkan minimal selama 10-14 hari. Pengobatan yang
lebih singkat dapat menimbulkan kekambuhan infeksi dan kemungkinan
terjadinya resistensi antibiotika (Thaler, 2001; Patorn, 2013).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
30
Pemberian dekongestan memberikan efek vasokonstriksi pada
pembuluh darah hidung, menurunkan aliran darah dan mengurangi odema
pada mukosa hidung. Dekongestan oral golongan adrenergik-α agonis
misalnya:
phenylpropanolamine
dan
pseudoephedrine.
Penggunaan
dekongestan topikal (oxymetazoline) dapat digunakan selama 3-5 hari untuk
mengurangi gejala serta untuk meningkatkan kecepatan drainase sinus.
Penggunaan dekongestan topikal yang lebih lama dapat menyebabkan
terjadinya rinitis medikamentosa oleh karena efek rebound vasodilatation
(Thaler, 2001). Pemberian mukolitik (guanifesin, ambroxol) berfungsi untuk
mengencerkan sekret sehingga membantu fungsi drainase (Thaler, 2001;
Levine, 2005; Patorn, 2013).
Cuci hidung dengan larutan salin terbukti efektif dalam menurunkan
gejala klinis rinosinusitis kronis serta meningkatkan kualitas hidup dari
pasien. Untuk rinosinusitis kronik baik rinosinusitis kronik dengan polip
hidung maupun tanpa polip, cuci hidung digunakan pada algoritma
penatalaksanaan rinosinusitis kronik menurut EPOS 2012 (Fokkens et al,
2012)
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
31
Gambar 2.2. Algoritma penatalaksanaan rinosinusitis kronik berdasarkan
EPOS 2012 (Fokkens et al, 2012)
Penggunaan larutan cuci hidung dengan salin terbukti aman bagi anakanak, orang dewasa, kehamilan maupun usia lanjut (Papsin, 2003). Pencucian
hidung dengan larutan salin isotonik dapat diberikan sebagai terapi tambahan
pada rinosinusitis, rinitis alergi, infeksi saluran napas atas dan pasca
pembedahan sinus. Tidak ada peneliti yang melaporkan adanya efek samping
yang serius terhadap penggunaan larutan salin isotonis ini. Keluhan yang
sering ditemui adalah rasa tidak nyaman dan cemas pada saat penggunaan
awal larutan tersebut (Rabago, 2009).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
32
Tindakan pembedahan diindikasikan pada rinosinusitis kronik yang
gagal dengan terapi konservatif dan rinosinusitis akut dengan komplikasi
intrakranial atau ekstrakranial. Tindakan pembedahan dapat berupa irigasi
sinus atau bedah sinus endoskopi fungsional (Busquets, 2006).
4. Cuci hidung
Pencucian hidung dilakukan dengan mengalirkan larutan salin ke dalam
kavum nasi menggunakan teknik irigasi maupun semprot. Teknik irigasi
dilakukan dengan memanfaatkan gaya gravitasi menggunakan tekanan tangan
dengan syringe atau neti pot , sedangkan teknik pencucian hidung dengan
semprot menggunakan kemasan botol semprot yang bertekanan positif rendah
(Rabago, 2009)
Irigasi salin banyak digunakan oleh banyak ahli THT untuk menangani
rinosinusitis kronik. Variasi dari larutan salin banyak tersedia. Beberapa
dalam bentuk tetes atau spray. Berbagai variasi bentuk cara penggunaan
tersedia. Banyak penelitian membandingkan variasi dari cara penggunaan
cuci hidung, beberapa berpendapat lebih baik mengguakan spray dan
beberapa lain nya berpendapat lebih baik dalam bentuk irigasi. (Gupta, 2010)
Penggunaan
cairan
normal
salin
secara
irigasi
lebih
efektif
dibandingkan secara spray dalam mengurangi gejala rinosinusitis dan tidak
satupun yang menyebabkan lebih banyak efek samping dibandingkan lain
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
33
nya. Pynnonen et al. Membandingkan efektifitas nasal irigasi dan nasal spray
pada 127 pasien dengan rata rata umur 47 tahun yang mengalami gejala
sinonasal empat hari dalam seminggu, lebih dari dua minggu dalam 30 hari.
Walaupun kedua intervensi ini menghasilkan pengurangan signifikan dalam
neratnya gejala, frekuensi gejala dan jumlah pasien yang harus menggunakan
teapi tambahan, group yang menggunakan irigasi nasal secara nyata
mempunyai hasil yang lebih baik. (Darwin, 2012).
Penggunaan irigasi adalah cara sederhana, yang telah teruji dengan baik
sebagai tatalaksana karena dapat mengenai epitel mukosa sionasal secara
langsung. Telah dibuktikan bahwa spray hidung,tidak memasuki sinus frontal
dan sphenoid. Penggunaan cairan dengan volume lebih dari 100 cc
memastikan akses ke sinus sinus yang tidak terjangkau dengan spray hidung
(Alan, 2014).
Mekanisme kerja larutan salin sebagai larutan pencuci hidung belum
diketahui dengan jelas, namun diperkirakan dapat memperbaiki fungsi
mukosilia hidung melalui efek fisiologisnya yaitu: membersihkan mukosa
hidung dari sekret atau krusta, mengurangi udem mukosa, melembabkan
kavum nasi, mengurangi mediator inflamasi dan risiko perlengketan mukosa
serta mempercepat penyembuhan mukosa pasca pembedahan sinus (Papsin,
2003; Hauptman, 2007; Rabago, 2009; Yeung, 2011).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
34
Cuci hidung dilakukan dengan melakukan penyemprotan cairan ke
bagian superolateral kavum nasi dalam posisi duduk atau posisi berdiri,
dengan kepala condong ke kanan atau kekiri dengan sudut sekitar 450
sehingga satu lubang hidung berada di atas lubang hidung sisi lain. Hidung
dicuci dengan cara mengalirkan cairan cuci hidung pada lubang hidung yang
berada di atas sehingga cairan keluar dari lubang hidung sisi lain. Pada saat
proses cuci hidung berlangsung, dianjurkan bernafas melalui mulut. Alat cuci
hidung difiksasi pada bagian superior dari lubang hidung. Buang napas
perlahan melalui kedua lubang hidung setelah proses pencucian selesai untuk
membersihkan sisa-sisa cairan dan (Cervin, 2009; Miwa M., 2007).
Gambar 2.3.Tehnik pencucian hidung
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
35
Penggunaan larutan salin sebagai pencuci hidung juga dapat
mengurangi waktu penggunaan antibiotika sehingga dapat mening-katkan
kepatuhan pasien dan berkurangnya biaya pengobatan (Papsin, 2003). Sediaan
larutan salin berupa larutan salin hipotonik (NaCl 0,45%), isotonik (NaCl
0,9%) dan hipertonis (NaCl 3%, 5%, 7%). Larutan cuci hidung salin isotonik
dan hipertonik sama-sama dapat memperbaiki waktu transpor mukosilia
hidung (Boek et al., 1999; Ural et al, 2009). Kedua larutan tersebut berbeda
dalam hal kekuatan osmotik dan gradien konsentrasinya (Hauptman , 2007).
Larutan salin isotonik adalah larutan yang tidak memiliki gradien osmotik
(Garavello et al., 2003) dan diyakini sebagai larutan yang paling fisiologis
terhadap morfologi seluler epitel hidung (Kim et al., 2005), sehingga aman
dan nyaman digunakan pada bayi, ibu hamil maupun usia lanjut (Healtley et
al., 2001). Pada larutan salin hipertonik, kondisi hiperosmolar di saluran
pernapasan menyebabkan pelepasan kalsium dan prostaglandin E2 dari
intraseluler, peningkatan availabilitas adenosine triphosphate pada aksonema
silia sehingga terjadi peningkatan ciliary beat frequency (Daviskas et al.,
1996; Shoseyov et al., 1998). Larutan salin hipertonis juga dapat menginduksi
respon neural yang akan menyebabkan perubahan vaskuler pada mukosa
hidung dan menimbulkan rasa tidak nyaman berupa sensasi terbakar dan
iritasi pada mukosa hidung sehingga akan mempengaruhi kepatuhan pasien
dalam penggunaannya (Hauptman, 2007).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
36
B. Fisiologi transport cairan dan elektrolit di mukosa saluran nafas
Proses transportasi ion dan cairan epitel saluran napas menentukan
komposisi dan volume cairan permukaan saluran napas (airway surfaceliquid/ ASL)
yang merupakan suatu lapisan tipis cairan yang melapisi sel-sel epitel saluran
pernapasan. ASL sangat penting dalam proses transportasi mukosilier, pertahanan
bawaan terhadap patogen, dan memberikan fungsi humidifikasi pada udara inspirasi.
Gerakan cairan transepitel terjadi mengikuti transport aktif ion, terutama ion Na+, Cldan bikarbonat (Suarez, 2012).
Transport elektrolit oleh sel epitel : mekanisme dan regulasi
Secara umum, ion-ion dan molekul kecil
dapat masuk dan ke luar sel
melalui dua cara, yaitu transpor pasif dan transpor aktif. Transpor pasif tergantung
pada gradien kadar elektrolit antara intraselular dan ekstraselular. Jika suatu molekul
lebih tinggi kadarnya di dalam sel, maka arah transpor ion akan terjadi dari dalam
menuju ke luar sel. Transpor pasif ion-ion selain dipengaruhi kadar elektrolit, juga
dipengaruhi perbedaan muatan antara kedua sisi membran (gradien elektrokimia)
sehingga transpor pasif tidak memerlukan energi. Pada transpor aktif,
ion-ion
berpindah melawan gradien kadar elektrolit. Tak sama dengan transpor pasif, transpor
aktif memerlukan energi. Transpor aktif tidak akan terjadi tanpa tersedianya energi
dalam sel(Suarez, 2012).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
37
Transpor lintas membran tanpa bantuan protein membran, hanya tergantung
pada gradien kadar disebut dengan difusi biasa/ simple diffusion (merupakan transpor
pasif), sedangkan jika dengan bantuan protein membran dan tergantung gradien kadar
(pasif) disebut dengan difusi terfasilitasi (facilitated diffusion). Transpor aktif
memerlukan bantuan protein membran (protein carrier) dan energi, karena melawan
gradien.. Perubahan konformasi protein carrier akan memindahkan ion/molekul dari
satu sisi ke sisi lain membran (King, 2005;Halperin, 2009).
Kadar ion-ion dan molekul intraselular tidak selalu sama dengan
ekstraselular. Kadar ion potasium (K+) cairan intraselular dipertahankan lebih besar
dibanding kadarnya dalam cairan ekstraselular. Sedangkan kadar ion sodium (Na +),
klorida (Cl-), dan kalsium (Ca2+) lebih tinggi di cairan ekstraselular. Dengan keadaan
tersebut ion potasium cenderung ke luar sel dan ion sodium (juga ion klorida dan
kalsium) cenderung masuk ke sel melalui protein channel (pasif) (King, 2005).
Untuk mempertahankan kadar ion potasium tetap tinggi dan pada kisaran
kadar tertentu di intraselular dan sodium tetap tinggi di ekstraselular, protein
membran Na+K+-ATPase (sodium potassium ATPase/ sodium potassium pump)
mengkatalisis ATP (adenosin triphosphate) menjadi ADP (adenosin diphosphate),
yang dijadikan sebagai sumber energi untuk mengeluarkan kelebihan ion sodium ke
ekstraselular dan mengambil kekurangan potasium dari ekstraselular ke intraselular
secara aktif karena melawan gradien elektrokimia. Tiap mentranspor 3 ion Na+ ke
luar sel, pompa sodium memasukkan 2 ion K+ ke dalam sel (Lobo, 2013)
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
38
Didalam saluran nafas, transport elektrolit dan cairan dapat terjadi dengan
cara sekresi, absorpsi dan resirkulasi ion Na + (King, 2005;Lobo, 2013)
a. Sekresi
Proses ini terjadi karena adanya proses transport anion secara aktif.
Proses ini terjadi karena adanya perbedaan gradien elektrik di intra dan ekstra
sel sehingga mengaktifkan sistem Na+_K+pumps dan mengaktifkan transporter
yang tersebar di bagian basal dan lateral membran sel (King, 2005; Lobo,
2013).
Dibagian basolateral sel epitel terdapat co-transporter NKCC-1 yang
secara aktif berikatan dengan Na
+
_ K+ dan Cl -. Transporter ini bersifat
isoelektrik dan dapat bergerak aktif membawa ion-ion kedalam dan keluar sel
karena adanya perbedaan gradien konsentrasi (King, 2005; Lobo, 2013).
Transporter lain yang berperan penting dibagian basolateral adalah
NBC-1 yang berikatan dengan Na+ , bikarbonat dan ion karbonat kedalam sel
sehingga memiliki peran yang penting dalam regulasi keseimbangan asam dan
basa didalam sel saluran pernapasan (King, 2005; Lobo, 2013)
b. Absorpsi
Ion Na+ masuk ke dalam sel melalui channel spesifik, diantaranya
adalah Epithelial Na+ channel (EnaC) dengan aktifasi Na+ _ K+ ATP ase,
dimana untuk setiap 3 ion Na+ yang masuk ke intrasel akan diikuti oleh
keluarnya 2 ion K+ keluar sel. Masuknya ion Na+ juga menarik ion Cl- ke
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
39
dalam intrasel dengan tujuan untuk tetap mempertahankan keadaan isoelektrik.
Proses perpindahan elektrolit ini bersifat menarik cairan untuk tetap
mempertahankan muatan listrik normal dan juga agar keadaan isotonis tetap
terjaga selama proses transpor ion, maka proses absorpsi ini kemudian diikuti
oleh proses re-sirkulasi Na+.Proses ini merupakan kelanjutan dari proses
absorpsi dimana ion Na + _ K+ dan Cl- akan dibawa oleh transporter spesifik
di basal membran dan di re-absorpsi dibagian basolateral dimana Na+ yang
diambil dari basal membran akan keluar melalui saluran di basolateral menuju
ruangan intraselular bagian lateral yang diikuti dengan penarikan cairan
sehingga keadaan isotonis tetap terjaga(King, 2005; Lobo, 2013).
Gambar 2.2. Transpor elektrolit dan cairan di sel epitel saluran nafas
(King, 2005)
c. Na+K+-ATPase ( Na+/K+ pumps )
Na+ pumps berada di bagian basolateral membran sel epitel. Apabila
terdapat perbedaan gradien elektrik di dalam dan luar sel, maka pompa ini
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
40
akan menyediakan energi yang akan digunakan untuk mengaktifkan
transporter yang ada di membran sel untuk mengangkut Na+ dari luar sel
kedalam sel melalui saluran EnaC (King, 2005; Lobo, 2013)
Kecepatan kerja Na+_ K+ pumps dipengaruhi oleh konsentrasi Na+
didalam sel dan meningkat secara drastis dengan peningkatan konsentrasi Na+
(King, 2005; Lobo, 2013).
C. Transport cairan dan elektrolit pada rinosinusitis kronik
Dari banyak penelitian telah diketahui bahwa infeksi menyebabkan
perubahan transport elektrolit dan cairan di dalam sel epitel saluran nafas. Perubahan
ini terjadi karena adanya peningkatan kadar ATPase di ekstraselul,er sehingga kadar
ATP ekstrasel menurun. Keadaan ini menyebabkan meningkatkan absorpsi Na+ dari
ASL ke mukosa diikuti dengan perpindahan air dari ASL ke mukosa. Perubahan ini
menyebabkan keadaan dehidrasi di ASL dan sebaliknya menimbulkan udem mukosa
karena cairan mengisi mukosa di daerah sub mukosa dan tunika adventitia.Pada
kondisi ini, pergerakan silia terhambat sehingga menyebabkan gagalnya proses
mucocilliary clearance (Suarez, 2012)
Pada inflamasi epitel saluran nafas terjadi Upregulation ENaC, sehingga
terjadi peningkatan absorbsi Na+ dan diikuti absorbsi Cl- transepitel jika
dibandingkan mukosa sinus normal. Pasali et al (2000) melakukan penelitian dengan
menggunakan preparat mukosa sinus paransal dari pasien dengan rinosinusitis kronik,
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
41
didapatkan peningkatan absorbsi Na+ meningkat 20%. (Pasali, 2005; Kenji et al,
2006)
Pada rinosinusitis kronik terjadi peningkatan absorbsi Na+ mengakibatkan
terjadinya peningkatan regulasi pada epitel sinus paranasal. Terjadi mekanisme
kompensasi untuk membersihkan cairan residu. Hiperabsorbsi dari Na+, menginduksi
terjadinya inflamasi dan berkurangnya air permukaan sinus yaitu air surface Liquid,
sehingga transport mukosiliar menjadi terganggu, terjadi blokade ostium sinus dan
penebalan mukus (Pasali, 2005; Kenji et al, 2006).
Gambar 2.4. Transpor ion dan cairan pada mukosa normal dan pada
rinosinusitis kronik (Kenji et al, 2006)
D. Sumbatan Hidung Pada Rinosinusitis Kronik
Keluhan sumbatan hidung menggambarkan adanya kelainan pada rongga
hidung baik anatomis, fisiologis maupun patologis. Gejala sumbatan hidung kronis
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
42
terjadi akibat edema mukosa, peningkatan permeabilitas vaskuler dan pelebaran
sinusoid di submukosa baik parsial maupun total (Laynaert et al, 2002).
Pada
rinosinusitis kronik yang di awali dengan gangguan kompleks
osteomeatal menyebabkan hidung tersumbat karena di pengaruhi proses inflamasi
pada mukosa hidung dan sinus paranasal (Robert, 2010 ; Fokkens et al ., 2012).
Hidung tersumbat pada rinosinusitis kronik akibat respon akut inflamasi
pada pembuluh darah hidung dan inflamasi pada mukosa hidung yang disebabkan
oleh bentuk iritasi hidung , dan oleh infeksi dan alergi. Mekanisme patologi utama
dan terpenting rinosinusitis kronik adalah obstruksi ostium. Obstruksi ostium sinus
menyebabkan sumbatan hidung yang di sebabkan oleh inflamasi mukosa hidung dan
terganggunya ventilasi dan drainase sinus anterior, dan menyebabkan gangguan
transpor mukosiliar pada sinus paranasal (Robert, 2010)
E. Pemeriksaan Sumbatan Hidung
Diagnosis dari gejala sumbatan hidung berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang untuk pengukuran sumbatan hidung. Skor sumbatan
hidung merupakan salah satu parameter untuk menilai suatu sumbatan hidung.
Diperlukan pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk mendiagnosis dan
mengevaluasi gejala sumbatan hidung. Antara lain adalah spatula lidah ,peak nasal
inspiratory flow meter ( PNIF ), rinomanometri (John 2010 ; Chmielik , 2011; Walsh,
2012).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
43
1. Spatula lidah
Spatula lidah merupakan alat yang paling sederhana yang bisa
mengukur sumbatan hidung. Ketika alat lain tidak tersedia alat ini bisa di
gunakan. Dengan meletakkan spatula di depan hidung
kemudian pasien
disuruh bernafas seperti biasa dan mulut tertutup, maka dapat dilihat
hembusan nafas dari salah satu lubang hidung di bandingkan yang lain (Wals,
2012).
2. Peak nasal inspiratory flow meter (PNIF)
Pada tahun 1980, Youlten memperkenalkan alat PNIF ini yang
kemudian di modifikasi oleh wright dengan menambahkan sungkup hidung
(Ottaviano, 2006; Rodrigo, 2011).
Penggunaan PNIF relatif mudah, bisa diulang bila diperlukan, mudah
dibawa karena berukuran kecil dan mempunyai harga yang murah. Pasien
perlu diberikan penjelasan tentang pemakaian alat Peak nasal inspiratory flow
meter (PNIF). Alat ini digunakan dengan meletakan “face mask” menutupi
hidung dan mulut. Udara inspirasi di hembuskan melalui hidung dengan
memastikan mulut tertutup(Rodrigo, 2011).
Pengukuran skor sumbatan hidung
secara objektif dapat dinilai
menggunakan alat ini, termasuk menilai gangguan sumbatan hidung pada
penderita rinosinusitis
kronik (Ottaviano, 2006).
Alat ini bisa juga di
gunakan untuk mengetahui adanya sumbatan hidung dengan memperkirakan
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
44
volume aliran udara pada penderita rinosinusitis kronik (Rodrigo, 2011;
Fokkens , 2012).
Nilai PNIF akan menurun pada penyakit saluran nafas bawah
seperti asma dan penyakit paru obstruksi kronis (Tabel 1)
Nilai
Intepretasi
<50 l/min
Obstruksi hidung berat
50-80 l/min
Obstruksi hidung moderat/sedang
80-120 l/min
Obstruksi hidung ringan
>120 l/min
Tidak ada obstuksi
Tabel 2. 1. Nilai sumbatan hidung pada PNIF ( Ottaviano, 2006)
Gambar 2.5. Peak nasal inspiratory flow meter (PNIF) (Ottaviano, 2006 )
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
45
3.
Rinomanometri
Rinomanometri digunakan untuk mengukur hambatan aliran udara
hidung dengan pengukuran kuantitatif pada aliran dan tekanan udara hidung.
Tes ini berdasarkan prinsip bahwa aliran udara melalui suatu tabung hanya
bila terdapat perbedaan tekanan yang melewatinya. Perbedaan ini dibentuk
dari usaha respirasi yang mengubah tekanan ruang posterior nasal relatif
terhadap atmosfir eksternal dan menghasilkan aliran udara masuk dan keluar
hidung ( Zhang , 2008).
Pada tahun 1984, the European Committee for Standardization of
Rhinomanometry menetapkan rumus aliran udara nasal : R = ΔP:V pada
tekanan 150 P.
R = Tahanan terhadap aliran udara (Pa/cm/det)
P = Tekanan transnasal (Pa atau CmH2O)
V = Aliran udara (Lt/det atau CmH2)
Dengan adanya standarisasi ini diharapkan memberikan perbandingan
hasil dan perbandingan rentang normal (Zhang , 2008).
Rinomanometri dapat dilakukan secara aktif atau pasif dan dengan
pendekatan anterior (melalui lubang hidung) atau posterior (melalui mulut ).
Rinomanometri anterior aktif lebih sering digunakan dan lebih fisiologis.
Tekanan dinilai pada satu lubang hidung dengan satu kateter yang
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
46
dihubungkan dengan pita perekat, sementara aliran udara diukur melalui
lubang hidung lain yang terbuka ( Zhang ,2008).
Rinomanometri relatif membutuhkan waktu mencapai 15 menit.
Rinomanometri tidak bisa digunakan jika terjadi sumbatan hidung yang berat
atau ketika terdapat perforasi septum (Zhang ,2008).
Pada rinomanometri posterior aktif, kateter dimasukkan melalui mulut
dengan bibir ditutup agar dapat mengukur tekanan faring. Aliran melalui
kedua rongga hidung diukur secara bersamaan. Digunakan sungkup hidung
transparan yang sama dengan rinomanometri anterior. Teknik ini kurang
invasif dan cenderung mendistorsi rongga hidung (Zhang ,2008).
Rhinometri akustik memberikan nada suara yang dapat didengar (15010000 hz) yang dihasilkan oleh klik elektronik dan dibangkitkan oleh tabung
suara. Alat ini dimasukan ke hidung dan aliran udara hidung direfleksikan
oleh perubahan local pada akuistik impedansi. Bunyi yang direfleksikan
ditangkap oleh mikrofon, diteruskan ke komputer dan dianalisa (Grymer,
1996; Kim, 2007).
Terdapat berbagai ukuran “nosepiece” untuk menghubungkan tabung
suara ke hidung. Sangat perlu untuk menyesuaikan “nosepiece” dengan
lubang hidung tanpa menyebabkan deformitas. Pemeriksaan diulang lima kali
dan dihitung nilai rata-ratanya (Grymer, 1996; Kim, 2007).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
47
F. Larutan Salin
Larutan garam telah banyak digunakan pada terapi rinosinusitis kronik.
Larutan garam ini dapat digunakan sebagai pelarut obat, atau digunakan sendiri
sebagai mukolitik. Jenis larutan garam yang paling banyak digunakan adalah larutan
garam fisiologis 0,9%, tetapi akhir-akhir ini semakin banyak penelitian yang meneliti
penggunaan larutan garam hipertonis pada penderita rinosinusitis kronik (Robago,
2006).
Larutan isotonik adalah suatu larutan yang mempunyai konsentrasi zat
terlarut yang sama (tekanan osmotik yang sama) dengan konsentrasi didalam sel.
Dikarenakan tidak ada perbedaan gradien antara ekstrasel dan intrasel maka tidak
terjadi pergerakan jaringan molekul yang melewati membran sel. Pergerakan molekul
terjadi secara difusi pada dua arah dengan kecepatan yang sama sehingga sel tidak
mengalami kehilangan ataupun kelebihan cairan (Halperin, 2009).
Larutan hipotonik adalah suatu larutan dengan konsentrasi zat terlarut lebih
rendah (tekanan osmotik lebih rendah) dari pada yang lain sehingga air bergerak ke
dalam sel. Dengan menempatkan sel dalam lingkungan hipotonik, tekanan osmotik
menyebabkan jaringan mengalirkan air ke dalam sel, sehingga menyebabkan sel
mengalami pembengkakan (Halperin, 2009).
Larutan hipertonik adalah larutan yang mempunyai konsentrasi zat terlarut
yang lebih tinggi daripada didalam sel. Dikarenakan ada perbedaan konsentrasi,
sehingga secara fisiologis larutan didalam sel akan bergerak ke luar sel untuk
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
48
menyeimbangkan konsentrasi zat didalam dan luar sel. Sebagai akibatnya, sel secara
morfologis dapat mengkerut dikarenakan kehilangan sejumlah cairan (Halperin,
2009).
Atas dasar fisiologis inilah, para peneliti kemudian mulai menggunakan
NaCl hipertonik dengan hipotesis dapat mempercepat proses mucocilliary clearance.
Larutan hipertonik yang paling banyak digunakan untuk terapi irigasi adalah NaCl
3%. Untuk penggunaan NaCl dengan konsentrasi yang lebih tinggi masih dihindari
oleh karena dapat menyebabkan cell injury (Jongejan, 1991).
Elektrolit (mEq/L)
Na +
Cl -
mOsm/L
NaCl 0,9%
154
154
308
NaCl
513
513
1026
3%
Tabel 2.2. Perbedaan cairan NaCl isotonik dan hipertonik ( NaCl 3%).
Pada rinosinusitis kronik terjadi dehidrasi di ASL dan sebaliknya
menimbulkan udem mukosa karena cairan mengisi mukosa di daerah sub mukosa
dan tunika adventitia.Pada kondisi ini, pergerakan silia terhambat sehingga
menyebabkan gagalnya proses mucocilliary clearance. Untuk mengatasi keadaan
tersebut maka diperlukan terapi yang dapat mengembalikan status hidrasi ASL,
mengurangi udem sub mukosa dan memperbaiki reologi mukus agar proses
pembersihan mukosilier dapat berjalan dengan optimal (Suarez, 2012, Ater, 2012).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
49
Cuci hidung NaCl terbukti efektif dalam menurunkan gejala klinis
rinosinusitis kronis serta meningkatkan kualitas hidup dari pasien. Mekanisme pasti
terjadinya belum diketahui, namun dikatakan cuci hidung dapat memperbaiki fungsi
mukosa sinonasal melalui beberapa efek fisiologis, yaitu; pencucian langsung koloni
mikroorganisme patogen dan zat iritan pada permukaan mukosa hidung, pengurangan
mediator inflamasi, pengurangan udem pada mukosa, pengurangan sekresi musin,
peningkatan fungsi mukosiliar dengan meningkatkan frekuensi gerakan silia, dan
perbaikan gejala klinis (Culiq, 2010; Arnold, 2011).
Pada saat partikel salin yaitu Na+ dan Cl - bertemu dengan partikel molekul
mukus, maka ion Na+ dan Cl- akan memutus ikatan ion yang menyusun mukus
menyebabkan peregangan struktur makromolekul mukus sehingga lapisan mukus
berkurang ketebalannya(King, 2005; Halperin, 2009).
Selanjutnya ion Na+ _ Cl- akan sampai ke permukaan membran mukosa
epitel. Karena ada perbedaan gradien elektrik di dalam dan luar sel, maka terjadi
penarikan cairan sub mukosa ke ASL, sehingga akan mengurangi udem mukosa
sekaligus mengembalikan hidrasi ASL (King, 2005; Halperin, 2009).
G. Patofisiologi Larutan Salin Isotonik pada Rinosinusitis Kronik
Larutan salin telah banyak digunakan pada terapi rinosinusitis kronik. Jenis
larutan salin yang paling banyak digunakan adalah larutan salin isotonik 0,9%.
Larutan salin isotonik adalah suatu larutan yang mempunyai konsentrasi zat terlarut
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
50
yang sama (tekanan osmotik yang sama) dengan konsentrasi didalam sel (Hernandez,
2007; Robago, 2009).
Cuci hidung dengan larutan salin isotonik terbukti efektif dalam menurunkan
gejala klinis rinosinusitis kronik. Mekanisme pasti terjadinya belum diketahui, namun
dikatakan cuci hidung dapat memperbaiki fungsi mukosa sinonasal melalui beberapa
efek fisiologis, yaitu; pencucian langsung koloni mikroorganisme patogen dan zat
iritan pada permukaan mukosa hidung, pengurangan mediator inflamasi, pengurangan
udem pada mukosa, pengurangan sekresi musin, peningkatan transpormukosilia
dengan meningkatkan frekuensi gerakan silia. Cuci hidung dengan larutan salin
isotonik digunakan sebagai terapi tambahan beberapa penyakit sinonasal (termasuk
rinosinusitis akut, rinosinusitis kronis, rinitis alergi, dan penyakit sinonasal lainnya)
(Culig, 2010, Wei et.al. 2011, Satdhabudha., 2012).
H. Patofisiologi Larutan salin Hipertonik pada Rinosinusitis Kronik
Larutan hipertonik adalah larutan yang mempunyai konsentrasi zat terlarut
yang lebih tinggi daripada didalam sel. Dikarenakan ada perbedaan konsentrasi,
sehingga secara fisiologis larutan didalam sel akan bergerak ke luar sel untuk
menyeimbangkan konsentrasi zat didalam dan luar sel. Sebagai akibatnya, sel secara
morfologis dapat mengkerut dikarenakan kehilangan sejumlah cairan (Halperin,
2009).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
51
Larutan salin hipertonik merupakan larutan alkali ringan. Suasana alkali
menyebabkan palut lendir berada dalam fase sol sehingga sekret bersifat
kurangviskus. Pemberian larutan salin hipertonis menyebabkan keadaan hiperosmolar
disaluran pernapasan sehingga terjadi pelepasan kalsium dan prostaglandin E2
dariintraseluler, peningkatan availabilitas adenosine triphosphate pada aksonema
siliadan peningkatan ciliary beat. Larutan hipertonis juga memiliki efek
mukolitikpada konsentrasi NaCl 7%. Larutan salin hipertonik memiliki efek
antibakteri serta dapat mengurangi udema mukosa (Garavello, et al.,2003; Lee, et al.,
2003).
Pengangkutan aktif terjadi pada penggunaan cairan hipertonik, dimana
substansi melewati membran sel dari daerah yang berkonsentrasi rendah ke daerah
yang berkonsentrasi tinggi (Hernandez, 2007).
Penambahan
salin
hipertonik
pada
epitel
telah
diuji
secara
eksperimentalhasilnya adalah terjadi peningkatan ASL kembali normal dalam waktu
singkat.Natrium dan
Klorida memasuki sel sebagai respon pemberian salin
hipertonik. Menginduksi sejumlah konsentrasi Na dan Cl keluar dari sel melalui
daerah basolateral. Salin hipertonik yang menginduksi peningkatan konsentarasi
NaCl pada permukaan ASL menghasilkan perbedaan grandien sehingga air dapat
bergerak transepitelial dan pada arah yang berlawanan yang dibangkitkan oleh ion
transpor aktif, yaitu secara osmotik air berpindah melalui submukosa ke ASL. Aliran
air terjadi terue menerus selama kurang lebih 30-40 detik mengikuti aliran
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
52
hiperosmotik dan selama periode equilibrasi NaCl diserap dengan arah yang
berlawanan melalui transeluler dan paraseluler. Terdapat mekanisme elektrochemical
yang mendorong Cl- diserap melalui apikal membran. Sehingga Cl- masuk melalui
paraseluler dan transeluler melalui Cl cahnnel untuk menyeimbangkan Na+ yang
masuk melalui transeluler. Mekanisme ini berusaha untuk menyeimbangkan tingkat
absorbsi Cl- melalui transepitel dengan absorbsi Na+ yang relatif tinggi. Sehingga
penyerapan air menjadi lebih tinggi pada ASL (Beule AG., 2010; Zhang S., et al,
2011).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
53
I. Kerangka Teori
Faktor Predisposisi:
Faktor etiologi:
Mukosa hidung dan sinus
paranasal
- Faktor lingkungan
(iritan, polutan)
- Usia
- Malnutrisi
- Defisiensi imun
- Obstruksi mekanik
(variasi anatomi)
- Infeksi (bakteri,
virus)
- Infeksi odontogen
- Alergi
Peningkatan aktivitas ENaC
Absorbsi Na+ berlebihan
Larutan Salin
Peningkatan transport ion dan air
melewati epitelium
Larutan Salin
Isotonik
Hipertonik
Membilas
Rehidrasi ASL
(+)
Gradien Elektrokimia
partikel iritan
(+)(+)
(+)(+)(+)
(+)(+)
(+)
(+)
Berkurang nya ASL
Penebalan mukus
Udem Submukosa
(+)(+)
Vasodilatasi
Mediator inflamasi
pembuluh darah
berkurang
Gangguan gerak silia
berkurang
Blokade ostium sinus
Rinosinusitis Kronik
Terapi konservatitf (medikamentosa,
cuci hidung dengan larutan salin)
commit to user
Sumbatan Hidung
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
54
Keterangan gambar
: proses akibat
: efek larutan salin isotonik
: efek larutan salin hipertonik
Keterangan Kerangka Teori :
Akibat infeksi bakteri dan virus, infeksi odontogen, atau non infeksi
(tersering adalah alergi) serta adanya faktor predisposisi yaitu adanya kelainan
anatomi, iritan dan polutan, usia, malnutrisi, dan defisiensi imun, terjadi
perubahan transport ion pada mukosa sinus paranasal.
Pada inflamasi epitel mukosa sinus paranasal terjadi Upregulation
ENaC, sehingga terjadi peningkatan absorbsi Na+ dan diikuti absorbsi Cltransepitel jika dibandingkan mukosa sinus normal. Keadaan ini diikuti dengan
perpindahan air dari ASL ke mukosa.
Perubahan ini menyebabkan keadaan dehidrasi di ASL, penebalan
mukus dan sebaliknya menimbulkan udem
mukosa karena cairan mengisi
mukosa di daerah sub mukosa dan tunika adventitia.Pada kondisi ini, pergerakan
silia terhambat sehingga menyebabkan gagalnya proses mucocilliary clearance
Akibat udem mukosa yang di pengaruhi proses inflamasi pada mukosa
hidung dan sinus paranasal timbul Gejala sumbatan hidung. Gangguan sumbatan
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
55
hidung merupakan gejala untuk rinosinusitis kronik dengan maupun tanpa polip
hidung.
Patofisiologi rinosinusitis kronik terkait tiga faktor: patensi ostium,
fungsi silia dan kualitas sekret. Penatalaksanaan rinosinusitis kronik dapat berupa
pemberian medikamentosa antibiotik dan terapi tambahan dapat berupa
dekongestan oral/topikal, mukolitik atau pencucian hidung dengan larutan salin.
Diperlukan terapi yang dapat mengembalikan status hidrasi ASL,
mengurangi udem submukosa dan memperbaiki reologi mukus agar proses
pembersihan mukosilier dapat berjalan dengan optimal
Larutan salin isotonik maupun hipertonik yang mengandung ion Na+
dan Cl- dapat memperbaiki proses mucocilary clearance dengan merehidrasi
airway surface liquid (ASL), sehingga mengurangi udem mukosa, dan
memperbaiki reologi mukus.
Pada pemberian cairan hipertonik, terjadi rehidrasi ASL dan juga
pembersihan dari partikel iritan. Sedangkan pada pemberian larutan salin
hipertonis, terjadi pengurangan udem karena adanya gradien elektrokimia.
Patofisiologis ini berperan penting dalam perbaikan tingkat sumbatan hidung
pada pasien dengan rinosinusitis kronik.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
56
J. Kerangka Konsep
Rinosinusitis Kronik
Pemeriksaan tingkat sumbatan
Pemeriksaan tingkat sumbatan
hidung sebelum terapi
hidung sebelum terapi
Terapi cuci Hidung dengan larutan
Terapi cuci Hidung dengan larutan
Isotonik
Hipertonik
Pemeriksaan tingkat sumbatan
Pemeriksaan tingkat sumbatan
hidung sesudah terapi
hidung sesudah terapi
Dibandingkan
K. Hipotesis Penelitian
Terdapat perbedaan efektivitas antara penggunaan cuci hidung dengan
larutan salin isotonik dan hipertonik terhadap tingkat sumbatan hidung pada
rinosinusitis kronik
commit to user