Ekhokardiografi penyakit katup mitral
advertisement
BAHAN DAN METODE Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di klinik Animal Clinic My Vets Kemang Jakarta Selatan. Penelitian ini berlangsung dari bulan Juni 2010 sampai dengan Juni 2011. Alat Penelitian Alat-alat yang digunakan antara lain alat USG (Sonoscape SSI 1000) (Gambar 6) dengan fungsi B-mode, M-mode dan CFD, scanner transduser tipe phased array dengan small footprint dengan frekuensi 3,5-7 MHz (Gambar 7), stetoskop, tissue, alat cukur, tempat berbaring hewan khusus, dan three lead electrode elektrokardiografi (EKG) yang disambungkan pada mesin USG. Gambar 6 Alat USG (Sonoscape SSI-1000). Gambar 7 Scanner transduser tipe phased array dengan small footprint. Bahan Penelitian Hewan penelitian yang digunakan adalah 8 (nomor 1-8) ekor anjing pasien klinik My Vets, ras Pomeranian dengan umur diatas 2 tahun, terdiri dari 6 ekor jantan dan 2 ekor betina, 7 ekor yang diduga menderita kelainan jantung. Gel 24 USG yang digunakan sebagai media dalam menghantarkan gelombang ultrasound terbuat dari bahan polimer, humectants, air, parfum, dan pengawet yang tidak memberikan efek negatif pada hewan coba (Paramitha 2009). Metode Penelitian Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada 8 ekor anjing. Fokus pemeriksaan auskultasi jantung dilakukan untuk mengetahui ritme jantung dan mendengar ada atau tidaknya suara ikutan murmur. Teknik pemeriksaan auskultasi dilakukan dari sisi kiri hewan dengan handling dan restrain hewan yang baik. Stetoskop diletakkan pada daerah thoraks sebelah kiri tempat jantung berada. Auskultasi harus dilakukan pada empat area prekordial, yaitu wilayah katup aorta, wilayah katup pulmonal, wilayah katup trikuspid, dan wilayah katup mitral. Wilayah katup aorta, diperiksa pada posisi kiri anjing, pada ruang interkostal keempat di perbatasan costochondral junction. Wilayah katup pulmonal, diperiksa pada posisi kiri anjing, antara ruang interkostal kedua dan keempat di perbatasan sternum kiri. Wilayah katup trikuspid, diperiksa pada posisi kanan anjing, antara ketiga sampai kelima ruang interkostal dekat dengan costochondral junction. Wilayah katup mitral, diperiksa pada posisi kiri anjing, dekat apeks jantung, pada ruang interkostal kelima di costochondral junction (Tilley et al. 2008). Frekuensi debar jantung serta ritme jantung harus diketahui juga, sehingga dapat ditemukan suara-suara abnormal jantung, seperti aritmia dan suara ikutan murmur yang khas terdengar. Sistem scoring atau pembobotan nilai digunakan pada penelitian ini untuk memberikan nilai dengan skala tertentu pada tiap-tiap hasil pengamatan. Hasil data pada pemeriksaan keadaan umum diberikan nilai hanya pada data suara ikutan (murmur), dengan skala 0, 1, 2, 3, 4, 5, dan 6. Nilai 0 diberikan untuk jantung yang tidak ada suara murmur, nilai 1 sampai 6, diberikan untuk jantung yang ada suara murmur sistoliknya. Penentuan nilai 1 sampai 6 disesuaikan dengan kelas murmur sistolik, yang terdiri dari 6 kelas, dimana makin tinggi 25 nilainya, semakin tinggi juga derajat keparahan dari suara murmur sistolik. Pada pemeriksaan fisik, diberikan nilai untuk semua data gejala klinis, yaitu dimana nilai 0 diberikan untuk anjing yang tidak memiliki gejala klinis batuk, sering pingsan, dan kehilangan nafsu makan. Nilai 1 diberikan untuk anjing yang gejala klinisnya ada, yaitu nilai 1 untuk anjing dengan batuk, nilai 1 untuk anjing yang sering pingsan, dan nilai 1 untuk anjing yang kehilangan nafsu makan. Pemeriksaan Ultrasonografi Daerah orientasi pemeriksaan ditentukan terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan dengan USG dan dilakukan pencukuran rambut agar didapatkan sonogram yang lebih baik. Pemeriksaan hewan dilakukan tanpa diberikan sedatikum dan anaesthetikum. Hewan dibaringkan pada meja pemeriksaan yang dirancang khusus untuk memudahkan peletakkan transduser. Pengambilan gambar untuk ekhokardiografi B-mode, M-mode dan CFD dilakukan dengan posisi hewan right lateral recumbency untuk pemeriksaan right parasternal long-axis dan right parasternal short-axis view dengan probe yang telah diberikan gel ultrasound (Penninck & d’Anjou 2008). Posisi dan sudut yang dibentuk oleh transduser dipertahankan kurang dari 60o dari permukaan tubuh terhadap jantung (Mannion 2006). Interpretasi Sonogram Pada ekhokardiografi, sebagian pulse dipantulkan, diserap dan sebagian lagi akan diteruskan menembus jaringan yang akan menimbulkan bermacammacam echo sesuai dengan jaringan yang dilaluinya (hiperekhoik, hipoekhoik, dan anekhoik). Pencitraan hiperekhoik akan dihasilkan ketika gelombang suara mengenai tulang, udara, dan jaringan ikat, seperti pada endokardium dan katup mitral yang tersusun atas jaringan ikat. Warna yang dihasilkan adalah putih karena echo yang dihasilkan tinggi atau bright. Pencitraan hipoekhoik akan dihasilkan ketika gelombang suara mengenai jaringan lunak, seperti mengenai miokardium dan otot papillari. Warna yang dihasilkan adalah abu-abu karena echo yang dihasilkan rendah. Warna hipoekhoik dapat juga dijadikan acuan dalam mengetahui adanya tumor pada jantung dan adanya cacing pada ruang 26 jantung. Pada pencitraan anekhoik akan dihasilkan ketika gelombang suara mengenai cairan dan darah, seperti aliran darah pada ruang jantung dan pembuluh darah. Warna yang dihasilkan adalah hitam, karena tidak ada echo yang dihasilkan. Teknik pencitraan ekhokardiografi B-mode digunakan untuk mendeteksi adanya efusi pleura, mendeteksi adanya perubahan pada otot jantung, seperti adanya penebalan dinding dan perubahan ruang jantung, serta perubahan pada katup jantung. Teknik pencitraan ekhokardiografi M-mode digunakan untuk mendapatkan nilai dari ketebalan dinding dan dimensi jantung diamati langsung berdasarkan pengukuran melalui ekhokardiografi M-mode. Parameter left ventricular internal dimension (LVID) dan left ventricular posterior wall thickness (LVW) diukur pada saat end-diastole (d) dan saat end-systole (s). Parameter LVIDd diukur saat akhir diastol yang bertepatan dengan dimensi internal di left ventricle (LV) yang terbesar pada ruangan LV, segera setelah onset dari kompleks QRS pada tampilan layar EKG. Parameter LVIDs diukur pada saat akhir sistol bertepatan dengan dimensi internal LV yang terkecil dan dekat dengan akhir dari gelombang T dari tampilan layar EKG. Parameter LVWd dan LVWs diukur pada lokasi yang sama dengan pengukuran LVIDd dan LVIDs, hanya saja dihitung pada dinding ventrikel kiri yang terletak di bagian bawah dari ruang LV. Nilai fraction shortening (FS), dihitung secara otomatis oleh alat USG. Nilai FS berguna untuk penentuan jenis kardiomiopati, yaitu dilated cardiomyopathy atau hypertrophic cardiomyopathy. Pengukuran aortic root dimension at end-diastole (AOD) didapat pada saat akhir diastol, bertepatan dengan jarak maksimal AOD dari tranduser, dan pengukuran left atrial dimension during ventricular systole (LAD) didapat pada saat dimensi maksimumnya terjadi, bertepatan dengan akhir sistol (Paramitha 2009). Diameter aorta (AOD) dan atrium kiri (LAD) dihitung untuk melihat nilai rasio LAD:AOD, sehingga dapat diketahui adanya dilatasi pada atrium kiri. Nilai LAD:AOD yang normal seharusnya 1:1 tetapi apabila ada dilatasi atrium kiri nilai LAD:AOD >1 (Penninck & d’Anjou 2008). Pencitraan ekhokardiografi CFD adalah suatu teknik untuk melihat apakah ada regurgitasi katup mitral, yang ditandai dengan ditemukannya warna turbulensi (Mannion 2006). 27 Sistem scoring digunakan juga untuk pemberian nilai pada hasil data untuk ekhotekstur endokardium, katup mitral dan kelainan pergerakan katup mitral. Cara ini mempermudah untuk menunjukkan adanya kelainan pada daerah endokardium dan katup mitral, dengan menggunakan skala 0, 1, 2, dan 3. Nilai 0 diberikan untuk hasil ekhogenitas endokardium dan katup mitral yang hiperekhoik, karena pencitraan echo pada endokardium dan katup mitral normalnya adalah hiperekhoik. Pada derajat ketebalan dari endokardium dan katup mitral, masing-masing disesuaikan dengan semakin parahnya ketebalan. Nilai 0 diberikan pada endokardium dan katup mitral yang tipis karena tidak ada perubahan, sedangkan nilai 1 untuk ketebalan (+). Nilai 2 untuk ketebalan (++), nilai 3 untuk ketebalan (+++), dan nilai 4 untuk ketebalan (++++). Pergerakan katup mitral yang tidak ada kelainan atau membuka dan menutup sempurna diberikan nilai 0, untuk katup yang memendek diberi nilai 1. Katup yang membuka dan menutup kurang sempurna diberi nilai 2 dan untuk katup yang prolaps diberikan nilai 3 karena keadaan katup yang prolaps berarti katup sudah dalam tahap yang cukup parah mengalami perubahan, sehingga menyebabkan fungsi dari pemompaan darah tidak lagi berjalan sempurna. Pemberian nilai untuk ketebalan otot ventrikel kiri, didasarkan pada hasil dari nilai LVW saat sistol dan diastol, dengan skala 0, 1, 2, dan 3. Nilai LVW saat sistol apabila didalam kisaran normal (6-10 mm) diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan otot sudah menebal saat sistol, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LVWs (10-12 mm). Nilai 2 untuk nilai LVWs (12-14 mm), dan nilai 3 untuk nilai LVWs lebih dari 14 mm. Pada nilai LVW saat diastol yang berada dalam kisaran normal (4-6 mm) diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan otot sudah menebal saat diastol, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LVWd (6-8 mm). Nilai 2 untuk nilai LVWd (810 mm), dan nilai 3 untuk nilai LVWd lebih dari 10 mm. Pemberian nilai untuk dimensi ruang ventrikel kiri, didasarkan pada hasil dari nilai LVID saat sistol dan diastol, dengan skala 0, 1, 2, dan 3 dimana apabila nilai LVID saat sistol didalam kisaran normal (8-16 mm) diberi nilai 0. Nilai LVIDs yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan dimensi ruang sudah membesar saat sistol, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LVIDs (16-18 mm), nilai 28 2 untuk nilai LVIDs (19-20 mm), dan nilai 3 untuk nilai LVIDs lebih dari 20 mm. Pada nilai LVID saat diastol yang berada dalam kisaran normal (16-28 mm) diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan dimensi ruang sudah membesar saat diastol, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LVIDd (28-30 mm), nilai 2 untuk nilai LVIDd (30-32 mm), dan nilai 3 untuk nilai LVIDd lebih dari 32 mm. Pada hasil dari FS dapat diketahui, hasil yang berada pada kisaran normal (25-45)% diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan keadaan kelainan jantung, yaitu kardiomiopati hipertropik, dimana otot menebal tetapi lumen jantung mengecil. Nilai 1 diberikan dengan FS (45-55)%, nilai 2 dengan FS (55-65)%, dan nilai 3 untuk FS lebih dari 65%. Sistem scoring diberikan sesuai dengan semakin parahnya derajat kardiomiopati hipertropik. Pemberian nilai untuk ukuran diameter aorta, didasarkan pada hasil dari nilai AOD, dengan skala 0, 1, 2, dan 3 dimana apabila nilai AOD didalam kisaran normal (8-13 mm) diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan lumen aorta sudah berdilatasi, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai AOD (13-15 mm), nilai 2 untuk nilai AOD (15-17 mm), dan nilai 3 untuk nilai AOD lebih dari 17 mm. Hasil dari ukuran diameter ruang atrium kiri diberikan juga sistem scoring yang mana pemberian nilai untuk ukuran diameter ruang atrium kiri, didasarkan pada hasil dari nilai LAD, dengan skala 0, 1, 2, dan 3 dimana apabila nilai LAD didalam kisaran normal (8-18 mm) diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan ruang atrium kiri sudah berdilatasi, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LAD (18-20 mm), nilai 2 untuk nilai LAD (20-22 mm), dan nilai 3 untuk nilai LAD lebih dari 22 mm. Pemberian nilai untuk perbandingan LAD:AOD digunakan untuk menunjukkan derajat keparahan dari keadaan atrium kiri yang membesar (left atrial enlargement), dengan skala 0, 1, 2, dan 3 dimana apabila nilai perbandingan LAD:AOD didalam kisaran normal yaitu 1:1, maka diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan telah terjadi dilatasi atrium kiri, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai perbandingan LAD:AOD = 1:1 sampai 1:1.5. Nilai 2 untuk nilai perbandingan LAD:AOD = 1:1.5 sampai 1:2, dan nilai 3 untuk nilai perbandingan LAD:AOD = 1:2 sampai 1:2.5. 29 Hasil dari regurgitasi katup mitral diberikan nilai yang tinggi, dengan kata lain skalanya bukan 0, 1, 2, dan 3, melainkan dengan skala 0, 2, 4, dan 6, hal ini dikarenakan keparahan katup mitral sudah berada dalam derajat yang tinggi dengan adanya bukti yang terlihat bahwa aliran balik sudah terjadi pada area katup mitral. Katup yang tidak ada regurgitasinya diberi nilai 0, sedangkan nilai 2 untuk katup dengan regurgitasi derajat ringan (+). Nilai 4 untuk katup dengan regurgitasi derajat sedang (++), dan nilai 6 untuk katup dengan regurgitasi derajat berat (+++). Derajat keparahan penyakit endokardiosis dapat diketahui dari penjumlahan semua nilai pada tiap-tiap data penelitian yang didapatkan pada penelitian ini. Jumlah total nilai keseluruhan dari 1 sampai 15 diberikan untuk tipe endokardiosis derajat ringan. Nilai 15 sampai 30 diberikan untuk tipe endokardiosis derajat sedang, dan nilai 30 sampai 45 diberikan untuk tipe endokardiosis derajat parah. Analisis Data Analisa data yang digunakan adalah analisa secara deskriptif.
